Insektengiftallergie interaktiv Oliver Hausmann Löwenpraxis, Luzern Uniklinik für Rheumatologie, Immunologie und Allergologie, Inselspital ADR-AC GmbH, Bern Allergo J 2013; 22 (4) 265 73 1
Anteil an Insektengiftallergie an allen spitalpflichtigen Anaphylaxien beträgt ca. 5% ca. 10% ca. 15% ca. 20% Anteil an Insektengiftallergie an allen spitalpflichtigen Anaphylaxien beträgt ca. 10% 208 Pat. (55.8% weiblich) Nahrungsmittel(29.6%), Insekten(11.1%) Medikamente(22.2%), andere(7.4%) und unbekannt(29.6%) Manivannan V. Ann All Asthm Immunol 2009;103:395-400 2
Welche Aussage zu Insekten(gift) ist richtig? Nur weibliche Insekten haben Giftstachel Gifte aller Wespenarten sind kreuzreaktiv Giftmenge bei Bienen-/Wespenstich ident <50% der Pat. identifizieren Insekt korrekt Welche Aussage zu Insekten(gift) ist richtig? Nur weibliche Insekten haben Giftstachel Ovipositor Legebohrer Bilder: www.wikipedia.org 3
Welche Aussage zu Insekten(gift) ist richtig? Nur weibliche Insekten haben Giftstachel Wespenstachel Bilder: www.wikipedia.org Welche Aussage zu Insekten(gift) ist richtig? Gifte aller Wespenarten sind kreuzreaktiv Kurz- und Langkopfwespen(Vespinae) Vespinae und Polistes <50% Kreuzreaktivität 4
Welche Aussage zu Insekten(gift) ist richtig? Giftmenge bei Bienen-/Wespenstich ident Bienenstich 50μg vs. Wespenstich 3-5μg Welche Aussage zu Insekten(gift) ist richtig? n=640 m:f=51:49 mittl. Alter 35 J. [18-81] 91% Stich in Vorgeschichte <50% der Pat. identifizieren Insekt korrekt Baker TW. Ann All Asthm Imm 2014;113:267-70 5
Dolichovespula Polistes Honigbiene Vespula spp. 55% 51% 91% 72% 6
Studien zur Anaphylaxie-Akuttherapie sprechen gegen eine Relevanz von Liegender Lagerung Antihistaminika i/v Steroid i/v Adrenalin i/m Studien zur Anaphylaxie-Akuttherapie sprechen gegen eine Relevanz von n=2 701 Notfallkons. wg. Allergie (n=473 Anaphylaxie) in zwei Notfallstationen in Vancouver/CAN Steroid i/v Grunau BE. Ann Emerg Med. 2015;66(4):381-9 7
Studien zur Anaphylaxie-Akuttherapie sprechen gegen eine Relevanz von n=2 701 Notfallkons. wg. Allergie (n=473 Anaphylaxie) in zwei Notfallstationen in Vancouver/CAN mit Steroid ohne Steroid Verteilung 48 % 52 % n.s. Erneute Notfallkons. 5,8 % 6,7 % n.s. Biphasischer Verlauf 4 1 n.s. NNT=176 [39- ] Keine Todesfälle Grunau BE. Ann Emerg Med. 2015;66(4):381-9 positiven Resultaten bestimme ich rapim1, rvesv5, CCD rapim1, rapim10, rvesv5, CCD rapim1, rapim10, rvesv1, CCD rapim1, rapim10, rvesv1, rvesv5, CCD 8
positiven Resultaten bestimme ich Komponenten der Giftextrakte sind stark glykosyliert, bes. Bienengift rekombinante Allergene nicht! neben rapi m1 sind verfügbar seit 06/15 rapi m10 whs. 06/16 rapi m3 (m2, m5) rapim1, rapim10, rvesv1, rvesv5, CCD positiven Resultaten bestimme ich rapim1, rapim10, rvesv1, rvesv5, CCD Blank S. Allergy 2011;66:1322-9 9
positiven Resultaten bestimme ich rapim1, rapim10, rvesv1, rvesv5, CCD n=20 Bienen VIT 12-48 Mon. Köhler J. JACI 2014;133:1383-9 positiven Resultaten bestimme ich n=115, retrospektive Analyse rapim1, rapim10, rvesv1, rvesv5, CCD Involvierte Zentren: Bern, Freiburg, München, Marburg, Tübingen, Hannover Frick M. Allergo J Int. 2015;24:233 10
positiven Resultaten bestimme ich IgE ratio= Apim10 Whole bee venom(i1) rapim1, rapim10, rvesv1, rvesv5, CCD Frick M. Allergo J Int. 2015;24:233 positiven Resultaten bestimme ich IgE ratio rapim1, rapim10, rvesv1, rvesv5, CCD Frick M. Allergo J Int. 2015;24:233 11
positiven Resultaten bestimme ich rapim1, rapim10, rvesv1, rvesv5, CCD Frick M. Allergo J Int. 2015;24:233 positiven Resultaten bestimme ich BAT (Basophilen Aktivierungstest) rapim1, rapim10, rvesv1, rvesv5, CCD Blank S. Allergy 2011;66:1322-9 12
Basophilen Aktivierungstest (BAT) Basophilen Aktivierungstest (BAT) 13
BAT Befund Zell-gebundenes IgE Alle Allergene negativen Resultaten bestimme ich Wdh. Hauttestund Serologienach4 Wo. rapim1, rapim10, rvesv1 rapim1, rapim10, rvesv1, Vesv5 BAT 14
negativen Resultaten bestimme ich rapim1, rapim10, rvesv1, Vesv5 Wespengift (i3) gespiked mit Ves v5 bei doppelt neg. Resultat genügt neben Apim1/10 Messung von Vesv 1 Bei erhöhter Serumtryptase in der Erstabklärung veranlasse ich Kontrollein 1 Monat Bestimmung der heterophilen Antikörper 2-5% der erhöhten Tryptase 15
Bei erhöhter Serumtryptase in der Erstabklärung veranlasse ich Kontrollein 1 Monat Bestimmung der heterophilen Antikörper F AB (recombinant, für Kalibration) Bei erhöhter Serumtryptase in der Erstabklärung veranlasse ich Kontrollein 1 Monat Bestimmung der heterophilen Antikörper 16
Bei erhöhter Serumtryptase in der Erstabklärung veranlasse ich Kontrollein 1 Monat Bestimmung der heterophilen Antikörper 200.0 200.0 150.0 150.0 Old test 100.0 Old test 100.0 50.0 50.0 0.0 0.0 50.0 100.0 150.0 200.0 Updated test 0.0 0.0 50.0 100.0 150.0 200.0 Updated test «100er» «250er» Bei erhöhter Serumtryptase in der Erstabklärung veranlasse ich Kontrolle in 1 Monat noch erhöht Verdächtige Klinik (Haut, systemisch) Tryptase > 20 μg/l KIT D816V Mutation im peripheren Blut Hämatologische Mitbeurteilung: wann? 17
Bei erhöhter Serumtryptase in der Erstabklärung veranlasse ich 78/83 systemische MZ (94%) 3/4 kutane MZ (75%) Spezifität 100% getestet: 20 Gesunde, 85 Eosinophilie, 80 Mastozytose-Verdacht Sensitivität beinahe 100% bei Pat. mit Tryptase >20μg/l Kristensen T. Am J Hematol. 2014;89:493 498 Zur Erfolgskontrolle der Immuntherapie eignet sich BAT IgG4 (Insektengift-spezif. ) IgE/IgG4 Ratio (Insektengift-spezif.) Reexposition (Stich durch lebendes Insekt) 18
Zur Erfolgskontrolle der Immuntherapie eignet sich Reexposition (Stich durch lebendes Insekt) Zur Erfolgskontrolle der Immuntherapie eignet sich BAT pilot phase n=29 27/29 sting challenge tolerant 2/29 sting challenge positive (grade I + III) Abstract EAACI congress 2008 Barcelona n=15 Basophil Activation Test Sting challenge 1 st year 2 nd year 3 rd year 4 th year 5 th year n=26 23/26 sting challenge tolerant 3/26 sting challenge positive (grade IV) Follow-up Abstract EAACI congress 2014 Copenhagen 19
EC50 (ng/ml) 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Zur Erfolgskontrolle der Immuntherapie eignet sich p<0.0001 BAT Prior Reex Group %CD63 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 95% CI Notched Outlier Boxplot Outliers > 1.5 and < 3 IQR Outliers > 3 IQR prior SIT after SIT PC PC max pri max aft Flow CAST with IL-3 anti-ccr3 / anti-cd63 bee venom (ng/ml) Sting EC50 ZurChallenge Erfolgskontrolle Ratio der Immuntherapie eignet sich Patient 10 tolerant 24 11 tolerant 17.5 16 tolerant 2 18 tolerant 5 31 tolerant 2500 33 tolerant 0.01 BAT 34 tolerant 0.875 35 reactive 0.7 37 tolerant 6.7 41 tolerant 8 45 tolerant 5.3 57 tolerant 18.8 60 tolerant 12.9 61 tolerant 4 62 tolerant 1 64 tolerant 44.4 65 tolerant 55.6 66 tolerant 13.3 67 reactive 0.02 69 tolerant 5.7 70 tolerant 1.6 71 tolerant 1032 73 tolerant 5 75 reactive 1.2 76 tolerant 66.7 Sting Challenge EC50 Ratio reactive tolerant Total Positive test < 1.6 3 3 6 Negative test 1.6 0 20 20 Total 3 23 26 Sensitivity 100% Specificity 87% PPV 50% NPV 100% EC50 > 1.6 als cut-off Keinen reaktiven Patient verpasst 3/23 toleranten Patienten positiv Sens. 100% / Spez. 87% 20
Fragen? Anteil an Insektengiftallergie an allen spitalpflichtigen Anaphylaxien beträgt 10% Nur weibliche Insekten stechen Patienten erkennen Insekten besser als gedacht Steroide whs. kein MUST in der Anaphylaxie Api m10 / m3 unterrepräsentiert im IT-Lösungen Ratio Api m10 / i1 als Vorhersage für IT-Ansprechen BAT als Zusatzdiagnostik in schwierigen Fällen Neuer Tryptase assay mit minimaler hak-interferenz Zukunftsmusik: KIT D816V Mutationssuche im PB, Api m10 / m3 gespikteit Lösungen für Biene Danke hausmann@loewenpraxis.ch www.adr-ac.ch 21