Vulvakarzinom: Radio(chemo)therapie

AGO State of the Art 2017 Vulvakarzinom: Radio(chemo)therapie Prof. Dr. med. Simone Marnitz Klinik für Strahlentherapie und CyberKnife Centrum Uniklinik Köln Sitzung der AGO-Kommission Freitag, 07.04.2017

Vorbemerkung Adjuvante Radiatio Tumorbett Adjuvante Radiatio der Lymphabflusswege Radiochemotherapie Ausblick Zusammenfassung

Interdiziplinarität Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Vulvakarzinoms und seiner Vorstufen Versorgungsstrukturen 3.2.2 Zentrumsbegriff Interdisziplinäre Tumorkonferenz Konsensbasier te Empfehlung 3.E4 Expertenkonsens Konsensusstärke ++ Alle Patientinnen mit Vulvakarzinom sollen in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt werden. Die interdisziplinäre Tumorkonferenz ist das zentrale Element für die erforderliche Koordination verschiedenen Versorgungsstufen und patientinnenbezogenen Entscheidungen zu Diagnostik Therapie, an der die verschiedenen Behandlungspartner beteiligt sind. Hier werden die Entscheidun über die diagnostischen und therapeutischen Behandlungsabläufe der Patientinnen festgelegt. Festlegung des interdisziplinär abgestimmten Behandlungskonzeptes für eine Patientin Erstmanifestation oder neu aufgetretenem Rezidiv/Metastasen eines Vulvakarzinoms im Rahmen die

Postoperative Radiatio Tumorbett Eine generelle postoperative Strahlentherapie der Prima rtumorregion bei ausreichenden Resektionsra ndern auf der Basis anderer Faktoren (Lymphknotenbefall, Lymphgefa ßinvasion, Ha mangioinvasion, Grading, Alter etc.) ist nicht indiziert.

Adjuvante Radiatio Tumorbett Margin < versus 3 mm: Unabhängiger prognostischer Faktor? HPV- 56% HPV+ 14% Unbekannt 30% Wölber L et al. Prognostic Role of Lymph Node Metastases in Vulvar Cancer and Implications for Adjuvant Treatment. Int J Gynecol Oncol 2012;22: 503-508.

Überleben und adjuvante lokale Therapie bei positiven Rändern Chapman BV, et al. Adjuvant Radiation Therapy for Margin-Positive Vulvar Squamous Cell Carcinoma: Defining the Ideal Dose-Response Using the National Cancer Data Base. IJROBP 2016

Dosis bei R1-Resektion? No survival benefit was seen with >60 Gy compared with 54.0 to 59.9 Gy. Chapman BV, et al. Adjuvant Radiation Therapy for Margin-Positive Vulvar Squamous Cell Carcinoma: Defining the Ideal Dose-Response Using the National Cancer Data Base. IJROBP 2016

Postoperative Radiatio Tumorbett nach R1/R2-Resektion. wenn die Resektionsgrenzen zum gesunden Gewebe 3 mm (im histologischen Pra parat) oder weniger betragen und eine Nachresektion nicht mo glich oder/und funktionell nicht sinnvoll erscheint bzw. von der Patientin nicht gewu nscht wird.

unauffällige Leisten (n=52) Stehman 1992: ing. LNE versus RT T1-3 Vulvarkarzinom (FIGO 1971) Radiatio (n=27) 5/27 (18.5%) Leistenrezidive Radiatio:2-50 Gy: 4-6 MV+12 MeV in 3 cm Tiefe OS 63% LNE (n=25) (pn+: RTX) 0% Leistenrezidive 5/25 (20%) lebensgefährliche kardiovaskuläre Events, Komplikationen; längerer KH-Aufenthalt; 1 Grad 5 OS 88%

Leistenbestrahlung: GOG#37 Patienten mit mind. 1 positiven inguinalen LK nach OP und inguinofemoraler LNE 53 Pat.: 1.8/2.0-45/50 Gy Pelvis + Leisten (2-3 cm Tiefe) 4 pelvine Rezidive 1 Leistenrezidiv 55 Pat.: pelvine LNE (iliakal intern, extern, obturatorisch) 1 pelvines Rezidiv 13 Leistenrezidive 2yOS 68% 6yOS 36% 2yOS 54% (sign.) 6yOS 13% (n.s.) Homesley HD et al. Radiation therapy versus pelvic node resection for carcinoma of the vulva with positive groin nodes. Obstet Gynecol 1986;68.733-40. Kunos C et al. Radiation therapy compared with pelvic node resection for node-positive vulvar cancer: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2009;114:537-46.

Einfluss der adjuvanten Therapie Mahner S, et al. Adjuvant Therapy. JNCI J Natl Cancer Inst (2015) 107(3): dju426 in Lymph Node Positive Vulvar Cancer: The AGO-CaRE-1 Study

Personalisierung der Therapieempfehlung 70% Übertherapie Patientenklientel 70+ Pelvine Radiato Kleiner Tumor 2cm Risiko für pelvine LKM 2% Keine pelvine LNE Positive Leisten- LK Vulva- Ca. Risiko für pelvine LKM 28% Risiko für pelvine LKM ca. 10%

Postoperative Radiatio der Leiste(n) Die postoperative Strahlentherapie der befallenen Leiste(n) sollte durchgefu hrt werden: bei 2 befallenen inguinalen Lymphknoten, unabha ngig von der Gro ße der Metastasen; schon ab 1 befallenen Lymphknoten, wenn die Metastase mindestens 5 mm oder gro ßer ist; immer, wenn extrakapsula res Wachstum vorliegt; immer bei fixierten/exulzerierten Lymphknoten.

Postoperative Radiatio: Becken Die postoperative Strahlentherapie der pelvinen Lymphabflusswege sollte zur Vermeidung von U berbehandlung und unno tigen therapiebedingten Toxizita ten Patientinnen mit histologisch gesicherten Lymphknotenmetastasen im Becken vorbehalten bleiben.

Lymphabflusswege-Paradigmenwechsel Nur im Falle positiver Lymphknoten sollte eine Bestrahlung der pelvinen Lymphabflusswege indiziert werden. Es wird deshalb empfohlen, bei Nachweis von 2 befallenen inguinalen Lymphknoten, unabhängig von der Größe der Metastasen; von einem befallenen inguinalen Lymphknoten, wenn mindestens 5 mm oder größer ist; von extrakapsuläres Wachstum im inguinalen Lymphknoten vorliegt FIGO IIIC); bei fixierten/exulzerierten inguinalen Lymphknoten (FIGO IVAii) eine laparoskopische oder extraperitoneale pelvine Lymphonodektomie durchzuführen, um den Lymphknotenstatus histologisch zu sichern.

Moderne radioonkologischetechniken Chapman BV, et al. Adjuvant Radiation Therapy for Margin-Positive Vulvar Squamous Cell Carcinoma: Defining the Ideal Dose-Response Using the National Cancer Data Base. IJROBP 2016

Neoadjuvante Radiochemotherapie

Neoadjuvante Radiochemotherapie Hohe komplette Remissionsraten Wert der OP bei pcr nicht belegt Wert der OP ohne pcr gesichert bzgl. lokaler Kontrolle Vermeidung der Exenteration Bischoff A, et al. Complete Remission after Neoadjuvant Chemo- radiation in a Stage IV Vulvar Cancer Patient. Strahlentherapie Onkologie 2008

Dosis und Chemotherapie sind wichtig Σ 2040 Patientinnen However, with doses >55Gy and concurrent chemotherapy, nonoperative approaches had comparable survival compared with preoperative CRT+ S. Primary Versus Preoperative Radiation for Locally Advanced Vulvar Cancer. Int J Gynecol Cancer 2017

Ausblick Neoadjuvante Radiochemotherapie: exzellente Responseraten. Stellenwert der primären Radiochemotherapie (Dosisunterschied ggf. gering): unklar und zu prüfen. Ggf. Rescue oder Salvage-OP, wenn keine pcr erreicht wird.

Deutschland Keine Phase-III Studie Retrospektiv: AGO Care I AGO Care II: pn1 Leisten RTX versus RCTX- Stand der Studie? Interessierende Fragen T2 pn0: OP versus Radiochemotherapie Pos. pelvine LK: Radiochemo versus? Zielvolumina? Dosis?

GOG Keine einzige Studie

EORTC PHASE II CLINICAL TRIAL ON TAXOL AS SINGLE AGENT IN LOCALLY ADVANCED AND/OR METASTATIC OR RECURRENT VULVA CANCER NOT AMENABLE FOR SURGERY AND/OR RADIOTHERAPY - EORTC trial 55985 Phase II Study Of Bleomycin, Methotrexate And CCNU In Locally Advanced, Radically Inoperable Squamous Cell Carcinoma Of The Vulva

RTOG Phase II Study of Chemoradiation in Patients with Locally Extensive Epidermoid Carcinoma of the Vulva Protocol Documents Protocol Current Version Date: 12/16/1996 Principal Investigator: Anthony Russell, M.D. Primary Objective: To assess the efficacy of chemoradiation targeted to the inguino-femoral nodes as an alternative to groin dissection in patients with clinically uncontaminated groin nodes who will be undergoing preoperative or definitive chemoradiation for locally extensive epidermoid cancer of the vulva. To confirm, in the context of a larger, multi-institutional investigation, the favorable results of such therapy reported in a limited number of patients from single institution studies.

Zusammenfassung Interdisziplinarität- notwendige Voraussetzung für optimale Ergebnisse Insgesamt wenig Evidenz Reduktion der Gesamttoxizität der Therapie durch personalisierte Konzepte je nach Lymphknotenbefall Radiochemotherapie mit hohen Remissionsraten Junge Patientinnen mit ungünstiger Lokalisationneue organerhaltende therapeutische Konzepte?

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit