Universitätsklinik für Chirurgie, Salzburg Management der Colondivertikelblutung endo linz 2013 J. Holzinger, P.M.Heinerman, D.Öfner Universitätsklinik für Chirurgie PMU Salzburg
Ursachen der unteren gastrointestinalen Blutung Colondivertikel 15 55 % Angiodysplasien 3 37 % Ischaemische Colitis 6 18 % Radiogene Proktitis 1 3 % Infektiöse Colitis 3 29 % IBD 2 4 % Neoplasien 3 11 % Haemorrhoiden 6 16 % Ulcus recti 0 13 % Unklare Ursache 6 23 % Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 2
Haematochezie und Blutungslokalisation Colon 74 % Oberer GI-Trakt 11 % Dünndarm 9 % Unklar 6 % n = 80 Patienten mit anhaltender, schwerer Haematochezie Jensen, DM, Gastroenterology.1988 Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 3
Pathogenese der Colondivertikelblutung Divertikelhals Kuppe Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 4
Colondivertikelblutung Natürlicher Verlauf 15 % aller Patienten mit Diverticulose 1/3 davon mit schwerer Blutung 24/100.000 Inzidenz - USA 75 90 % spontaner Blutungsstillstand, abhängig vom Schweregrad der Blutung 50 90 % Blutung im rechten Hemicolon 14 38 % Rezidivblutung 21 50 % Weitere Rezidivblutungen 2 5 % Mortalität Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 5
Divertikelblutung Selbstlimitiert Intermittierend Rezidivierend Kontinuierlich Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 6
Management der akuten unteren gastrointestinalen Blutung Klinische Untersuchung: Blutungsanamnese Schmerzen Relevante Vorerkrankungen Relevante Medikation Vitalfunktionen Abdominelle Untersuchung Rectal-digitale Untersuchung ( Sonographie ) Blutbild Elektrolyte PZ, PTT, INR CRP Erstmaßnahmen: Volumen Sauerstoff Blutersatz ( Hb > 7 g/dl bzw. 10 g/dl bei Comorbiditäten) Gerinnungskorrektur ev. ICU American College of Gatroenterology / Guidelines / Management of the Adult Patient with Acute Lower Gastrointestinal Bleeding Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 7
Prediktion des Schweregrades der unteren gastrointestinalen Blutung Haemodynamische Instabilität Persistierende rectale Blutung Signifikante Komorbidität Alter GIB in der Vorgeschichte Thrombozytenaggregationshemmung Anaemie Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 8
Diagnose - Modalitäten Technik Vorteile Nachteile Coloskopie Inaktive Blutung Präzise Diagnose Präzise Lokalisation Therapie / Überprüfung Vorbereitung Sedierung CT-Angiographie Nicht invasiv Gute Lokalisation Aktive Blutung (0,3-0,5ml/Min.) Ungenaue Diagnose Keine Therapie Strahlenbelastung KM i.v. Angiographie Präzise Lokalisation Therapie Keine Vorbereitung Aktive Blutung (1-1,5ml/Min.) Komplikationen Strahlenbelastung KM i.v. Verfügbarkeit Szintigraphie Nicht invasiv Aktive Blutung (0,5-1ml/Min.) Keine Therapie Ungenaue Lokalisation Verfügbarkeit Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 9
Acute lower gastrointestinal bleeding in 1,112 patients admitted to an urban emergency medical center 1112 Pat. mit unterer gastrointestinaler Blutung, 1988 2006 Coloskopie 100 % Gastroskopie 62 % Szintigraphie 2,4 % 40 % positiv Angiographie 2 % 50 % positiv / 20% therapeutisch Divertikelblutung 33,5 % Haemorrhoidenblutung 22,5 % Carcinom 12,7 % Dünndarmblutung 1 % Spontaner Blutungsstillstand 77,6 % 1988-1997 1998 2006 Endoskopische Blutstillung 1 % 4,4 % Operation 22,6 % 16,6 % Notfall OP 3,4 % 4,8 % Gayer C, Surgery 2009 Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 10
Arteriography in the Evaluation of Lower GI Bleeding Series Number of Patients Average Age Diagnostic Yield (%) Complication Rate (%) Most Common Bleeding Lesion Colacchio 1982 98 64 41 4 Diverticular disease Leitman 1989 68 63 40 NR Diverticular disease Koval 1987 63 58 78 2 Vascular ectasia Browder 1986 50 67 72 NR Diverticular disease Britt 1983 40 64 58 NR Diverticular disease Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 11
Transarterial embolization in acute colonic bleeding Review of 11 years of experience and long term results Retrospektiv n = 24 Pat. 1998-2010 Divertikelblutung 41,9 % Post-Polypektomie-Blutung 16,7 % Malignom 8,2 % Haemorrhoidenblutung 4,1 % Angiodysplasie 4,1 % Blutungskontrolle 95,8 % OP wegen Colonischaemie 16,7 % Mortalität 4,1 % Rosetti A, Int J Colorectal Dis., 2012 Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 12
Can Superselective Embolization be Definitive for Colonic Diverticular Hemorrhage? An Institution`s Experience over 9 Years Retrospektiv n = 23 Pat. 2000 2009 Aktive Divertikelblutung Rechtes Hemicolon 19 82,6 % Linkes Hemicolon 4 17,4 % Technischer Erfolg 23 100 % Ischaemie 0 0 % Rezidivblutung 5 21,7 % OP 7 30,4 % Mortalität 1 4,3 % Spätrezidivblutung 4/16 25 % Tan KK, J Gastrointest Surg, 2010 Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 13
Coloskopie bei Unterer GIB Autor Jahr N Positive Diagnose % Endosc. Haemostase % Kompl. % Jensen 1988 80 74 39 5 Richter 1995 78 90 13 - Geller 1997 524 42 17 0,5 Kok 1998 190 78 5 0 Prakash 1998 30 60 6 0 Chaudry 1998 85 97 31 3,5 Ohyama 2000 345 89 14 11 Schmulewitz 2003 415 89 10 0,002 Strate 2003 144 90 10 - Pilichos, W J Gastroenterol, 2008 Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 14
Coloskopische Blutstillung bei Divertikelblutung Autor Jahr Studie N Therapie Rezidive Kompl. Follow up Johnston 1986 CR 4 C 0 0 - Bertoni 1990 CR 1 Adr 0 0 - Kim 1993 CR 1 Adr 0 0 - Savides 1994 CR 3 C 0 0 - Foutch 1996 CR 4 C 1 0 - Ramirez 1996 CR 4 Adr 0 0 - Hokama 1997 CR 3 Clip 0 0 - Prakash 1999 CR 3 C 0 0 - Jensen 2000 Prosp. 10 Adr. + C 0 0 - Ohyama 2000 Retrosp. 6 Adr.+C+Clips 0 0 - Bloomfeld 2001 Retrosp. 13 Adr. + C 5 0 35 Mon Smoot 2003 Retrosp. 7 Adr,C,Clip 0 0 - Cuilerier 2003 CR 2 Adr. 0 0 18 Mon Simpson 2004 CR 2 Adr,Clip 0 0 30 Mon Total 63 6 (9,5%) 0 C = Koagulation Adr. = Adrenalin Pilichos, W J Gastroenterol 2008 Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 15
Urgent Colonoscopy for the Diagnosis and Treatment of Severe Diverticular Hemorrhage 121 Pat. mit schwerer Haematochezie und Diverticulose Coloskopie innerhalb 6 12 Stunden Aktive Divertikelblutung 22 % Inaktive Divertikelblutung 28 % Andere Blutungsursache 50 % Hemicolektomie 5 % Endoskopische Blutstillung 8 % Suprarenin / Koagulation Rezidivblutung 0 % Jensen DM, N Engl J Med. 2000 Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 16
Urgent Colonoscopy for Evaluation and Management of Acute Lower Gastrointestinal Hemorrhage: A Randomized Controlled Trial 100 Patienten mit unterer gastrointestinaler Blutung Diagnose der Blutungsquelle: Notfall-Coloskopie Szintigraphie +/- nach Lavage Angiographie +/- Elektive Coloskopie n = 50 n = 50 Divertikel 13 8 Angiodysplasie 4 0 Colitis 4 3 Interventionelle Therapie 17 10 OP 7 6 KH Aufenthalt 5,8 d 6,6 d ICU-Aufenthalt 1,8 d 2,4 d Rezidivblutung 22 % 30 % Mortalität 2 % 4 % Green BT, Am J Gastroenterol, 2005 Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 17
Emergency subtotal colectomy for lower gastrointestinal haemorrhage 58 Patienten mit nicht lokalisierbarer unterer gastrointestinaler Blutung 1998 2005 Retrospektive Analyse Blutungsursache : Divertikel 68 % Angiodysplasie 12 % Divertikel + Angiodyspl. 12 % Colitis 8 % Outcome : Komplikationen 20 % Anastomoseninsuffizienz 14 % Mortalität 17 % Plummer JM, Int J Cin Pract, 2009 Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 18
Endoskopische Therapie der Divertikelblutung Suprarenin Injektion Clips Fibrinklebung Koagulation Gummibandligatur Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 19
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Suprarenin + Clips Suprarenin + Fibrinkleber Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 21
Zeitpunkt der Coloskopie Vorteile Nachteile Akut keine Vorbereitung Blutung häufig noch aktiv Früher Blutungsstopp Anatomische Eingrenzung Verfügbarkeit Elektive Kontrolle erforderlich Frühelektiv in 4 6 Stunden rasche Lavage (MS) vorher ÖGD Frühe Diagnose Vollständige Ileocoloskopie evt. blutungsfreies Intervall Lavage inkomplett Aspirationsgefahr Elektiv Standardlavage mit ÖGD Vollständige Ileocoloskopie unter optimierter Sicht meist blutungsfreies Intervall Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 22
Algorithmus untere gastrointestinale Blutung Erstversorgung / Haemodynamische Stabilisierung Coloskopie +/- ÖGD Blutungskontrolle persistierende Blutung Wiederholte Coloskopie Angiographie Blutungskontrolle OP OP Blutungskontrolle Universitätsklinik für Chirurgie Management der Colondivertikelblutung Endo Linz 2013 J.Holzinger 23
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