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1 Berliner Zentrum Public Health Deutschland im Strukturvergleich von Gesundheitssystemen: Der Vergleich staatlicher und marktwirtschaftlicher Gesundheitssysteme am Beispiel Deutschlands, Großbritanniens, den Niederlanden und der Schweiz Dr. A. Mühlbacher, Prof. Dr. K.-D. Henke, Dr. K. Knabner, B. Mackenthun, Dr. J. Schreyögg Blaue Reihe Berliner Zentrum Public Health ISSN

2 Blaue Reihe Berliner Zentrum Public Health ISSN Deutschland im Strukturvergleich von Gesundheitssystemen: Der Vergleich staatlicher und marktwirtschaftlicher Gesundheitssysteme am Beispiel Deutschlands, Großbritanniens, den Niederlanden und der Schweiz 1 Dr. A. Mühlbacher, Prof. Dr. K.-D. Henke, Dr. K. Knabner, B. Mackenthun, Dr. J. Schreyögg Berlin, Mai 2004 Berliner Zentrum Public Health Geschäftsstelle Ernst-Reuter-Platz Berlin Tel.: (030) Fax: (030) Der vorliegende Gesundheitssystemvergleich entstand in Zusammenarbeit mit der Berlin-Brandenburgischen Akademie der Wissenschaften. Diese interdisziplinäre Arbeitsgruppe aus 12 renommierten Wissenschaftlern unterschiedlicher Disziplinen (u.a. Mediziner, Rechtswissenschaftler, Philosophen, Ökonomen) befasst sich seit zwei Jahren intensiv mit den Grundlagen und der Zukunft unseres Gesundheitssystems. Im Sommer 2004 wird die Arbeitsgruppe ihre Ergebnisse und Empfehlungen für eine verantwortungsbewusste Gesundheitspolitik publizieren. Die Autoren danken Frau N. Schröter und Herrn S. Berhanu für ihre ausgezeichnete Unterstützung. 2

3 Inhalt Abbildungsverzeichnis... 5 Tabellenverzeichnis Gesundheitssystemvergleich Ziele, Methoden und Daten Die Ziele Die Methodik Wirtschaftliche und demografische Rahmenbedingungen Zentrale Analyseparameter des Ländervergleichs Übergreifende Parameter des Ländervergleichs Die Datenquellen Zukünftige Herausforderungen im internationalen Vergleich Die Situation in Deutschland Wirtschaftliche und demografische Rahmenbedingungen Grundstruktur des Gesundheitswesens Mittelaufbringung im Gesundheitswesen Leistungserbringung und Inanspruchnahme im Gesundheitswesen Mittelverwendung und Vergütung der Leistungserbringer Qualitätssicherung der Gesundheitsversorgung Wettbewerb und Eigenverantwortung: Mündigkeit und Autonomie der Versicherten und Patienten Zwischenfazit: Anforderungen an zukünftige Reformen Die Gesundheitssysteme in Großbritannien, der Schweiz und den Niederlanden Das staatliche Gesundheitssystem in Großbritannien Wirtschaftliche und demografische Rahmenbedingungen in Großbritannien Grundstruktur des Gesundheitssystems Mittelaufbringung im Gesundheitswesen Leistungserbringung und Inanspruchnahme im Gesundheitswesen Mittelverwendung und Vergütung der Leistungserbringer Qualitätssicherung der Gesundheitsversorgung Wettbewerb und Eigenverantwortung: Mündigkeit und Autonomie der Versicherten und Patienten Zwischenfazit: Was kann man von Großbritannien lernen?

4 4.2 Ausgeprägte marktwirtschaftliche Strukturen in der Schweiz Wirtschaftliche und demografische Rahmenbedingungen Grundstruktur des Gesundheitssystems Mittelaufbringung im Gesundheitswesen Leistungserbringung und Inanspruchnahme im Gesundheitswesen Mittelverwendung und Vergütung der Leistungserbringer Qualitätssicherung der Gesundheitsversorgung Wettbewerb und Eigenverantwortung: Mündigkeit und Autonomie der Versicherten und Patienten Zwischenfazit: Was kann man von der Schweiz lernen? Das beitragsfinanzierte Sozialversicherungsmodell in den Niederlanden Wirtschaftliche und demografische Rahmenbedingungen Grundstruktur des Gesundheitssystems Mittelaufbringung im Gesundheitswesen Leistungserbringung und Inanspruchnahme im Gesundheitswesen Mittelverwendung und Vergütung der Leistungserbringer Die Qualitätssicherung in der Gesundheitsversorgung Wettbewerb und Eigenverantwortung: Mündigkeit und Autonomie der Versicherten und Patienten Zwischenfazit: Was kann man von den Niederlanden lernen? Ländervergleich Deutschland, Großbritannien, Schweiz und Niederlande: Reformoptionen in Deutschland Der Status Quo des Gesundheitszustands und der Zufriedenheit im internationalen Vergleich Gesundheitszustand im Ländervergleich Zufriedenheit der Bevölkerung im Ländervergleich Optionen der Mittelaufbringung: Grundversorgung und Wahlleistungen Optionen der Leistungssteuerung und der Qualitätssicherung Fazit: Optionen für eine Reform des deutschen Gesundheitssystems Literatur Über die Autoren

5 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Gesundheitssysteme aus ökonomischer Sicht 9 Abbildung 2: Gesamtausgaben Pro-Kopf für Administration und Versicherung, in US$ Wechselkurs 21 Abbildung 3: Anteil der Bevölkerung über 65 Jahre 22 Abbildung 4: Pharmaproduktion (2000), in Mio. 22 Abbildung 5: Entwicklung der Gesundheitsausgaben , in % des Bruttoinlandsprodukts 26 Abbildung 6: Ausgabenträger im deutschen Gesundheitswesen, Abbildung 7: Entwicklung der Anzahl praktizierender Allgemeinärzte in Deutschland, je Einwohner 30 Abbildung 8: Entwicklung der Anzahl praktizierender Fachärzte in Deutschland, je Einwohner 31 Abbildung 9: Entwicklung der Bettenanzahl in der stationären Versorgung in Deutschland, je Einwohner 32 Abbildung 10: Entwicklung der Anzahl praktizierender Ärzte in Deutschland, je Einwohner 33 Abbildung 11: Beziehungen zwischen Kompetenz, Partizipation, Nutzerverhalten, Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringer 37 Abbildung 12: Entwicklung der Anzahl der stationären Einweisungen in Großbritannien, je Einwohner 43 Abbildung 13: Entwicklung der Anzahl praktizierender Ärzte in der Schweiz, je Einwohner 53 Abbildung 14: Entwicklung des Gesamtinlandsarzneimittelabsatzes Pro-Kopf in der Schweiz, in US$ Wechselkurs 55 Abbildung 15: Entwicklung der Anzahl der akut stationären Betten in den Niederlanden, je Einwohner 64 Abbildung 16: Entwicklung der Lebenserwartung bei der Geburt, Frauen und Männer 72 Abbildung 17: Entwicklung der Säuglings- und Kleinkindersterblichkeit, Fälle je Lebendgeborene 74 Abbildung 18: Verlorene Lebensjahre durch akuten Myokardinfarkt 75 Abbildung 19: Verlorene Lebensjahre durch bösartige Neubildungen der weiblichen Brust 76 Abbildung 20: Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem 78 Abbildung 21: Wunsch nach grundsätzlichen Änderungen im Gesundheitssystem 79 Abbildung 22: Wunsch nach mehr Staatsausgaben für das Gesundheitssystem 80 5

6 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Tabelle zum Reformbedarf gemessen am Prototypen des idealen Gesundheitssystems 11 Tabelle 2: Zur Durchführung von Gesundheitssystemvergleichen herangezogene Vergleichsparameter 14 Tabelle 3: Die Entwicklung von Pro-Kopf Gesundheitsausgaben im internationalen Vergleich, in US$ Kaufkraftparitäten 20 Tabelle 4: Wirtschaftliche und demografische Rahmenbedingungen in Deutschland 25 Tabelle 5: Mitglieder der Gesetzlichen Krankenversicherung nach Versicherten 29 Tabelle 6: Eckdaten der Krankenhausstatistik 2001/ Tabelle 7: Strukturdaten des stationären Bereichs in Deutschland 33 Tabelle 8: Struktur der Leistungserbringer 34 Tabelle 9: Zur Definition von Über-, Unter- und Fehlversorgung 35 Tabelle 10: Wirtschaftliche und demografische Rahmenbedingungen Großbritanniens 41 Tabelle 11: Strukturdaten des stationären Bereichs in Großbritannien 44 Tabelle 12: Struktur der Leistungserbringer in Großbritannien 44 Tabelle 13: Wirtschaftliche und demografische Rahmenbedingungen der Schweiz 50 Tabelle 14: Struktur der Leistungserbringer in der Schweiz 53 Tabelle 15: Strukturdaten des stationären Bereichs in der Schweiz 54 Tabelle 16: Wirtschaftliche und demografische Rahmenbedingungen der Niederlande 60 Tabelle 17: Struktur der ambulanten Versorgung und Apotheken 64 Tabelle 18: Strukturdaten der stationären Versorgung in den Niederlanden 65 Tabelle 19: Lebenserwartung bei der Geburt 73 Tabelle 20: Säuglings- und Kleinkindersterblichkeit 73 Tabelle 21: Häufigste Todesursachen 74 Tabelle 22: Zufriedenheit mit dem Gesundheitssystem in den 15 EU-Mitgliedstaaten 77 6

7 1 Gesundheitssystemvergleich Ziele, Methoden und Daten Die strukturelle Ausgestaltung der aktuellen Gesundheitssysteme ist das Ergebnis spezifischer politischer, historischer, kultureller und sozioökonomischer Gegebenheiten. Bei der Betrachtung unterschiedlicher Gesundheitssysteme zeigen sich Unterschiede in der Organisation, der Finanzierung oder bei der Bereitstellung von Ressourcen. 2 Damit verbunden sind spezifische Stärken aber auch Schwächen dieser Gesundheitssysteme. Der Vergleich eines Gesundheitssystems mit den Ausprägungen anderer Staaten unterstützt einen gegenseitigen Lernprozess. Dieser Lernprozess kann zu einer Verbesserung der systemischen Ausgestaltung führen, dabei wird angestrebt, die gesundheitliche Situation der Bevölkerung zu verbessern Die Ziele Das Ziel von Gesundheitssystemvergleichen ist es, einen Überblick über die Entwicklung wichtiger Merkmale und Kenngrößen von den Gesundheitssystemen anderer Länder zu geben. 4 Dieser Vergleich der Gesundheitssysteme in Deutschland, Großbritannien, der Schweiz und den Niederlanden dient als Grundlage zur Beurteilung des Entwicklungstandes und zukünftiger Reformmaßnahmen des deutschen Gesundheitssystems. Gegenstand der Gesundheitssystemforschung ist die analytische Bewertung von: 5 Bedarf, Inanspruchnahme, Ressourcen, Strukturen, Prozessen, Ergebnissen und zuordenbaren Resultaten (Outcomes) von Gesundheitssystemen. Die wesentlichen thematischen Fragestellungen beziehen sich neben dem wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn auch auf anwendungsorientierte Informationen für staatliche, parastaatliche oder private Entscheidungsträger. Die folgenden inhaltlichen Fragestellungen können Gegenstand eines Gesundheitssystemvergleichs sein: Vgl. Europäisches Parlament, 1998, S. 5. Vgl. Europäisches Parlament, 1998, S. 6. Vgl. Schneider, M. et al., 1998a, S. 21. Vgl. Schwartz, F.W., Busse, R., 1998, S Vgl. Schwartz, F.W., Busse, R., 1998, S

8 Wie verteilen sich die Leistungen und Kosten auf Institutionen und Personen bzw. Personengruppen? Wie verteilen sich die Lasten und Nutzen auf die Bevölkerung unter den Gesichtspunkten der Verteilungsgerechtigkeit und Solidarität? Welche Zugangsmöglichkeiten bzw. -barrieren zu den Leistungen des Gesundheitssystems gibt es? Welche Anreize wirken auf die Leistungsanbieter und welche Präferenzen haben die Leistungsnachfrager? Welche Wirksamkeit (Effektivität) und Wirtschaftlichkeit (Effizienz) erreichen die einzelnen Systeme, Subsysteme und Institutionen des zu untersuchenden Gesundheitssystems? Aufgrund der vorherrschenden Komplexität der Versorgungs- und Finanzierungsaspekte in den verschiedenen Gesundheitssystemen dienen Gesundheitssystemvergleiche als ein Hilfsmittel zur effizienteren Erreichung von Zielen. 7 Darüber hinaus bieten Gesundheitssystemvergleiche die Möglichkeit, den Stellenwert der medizinischen Versorgung und der Gesundheit in einem Land zu ermitteln. 8 Damit gewinnt der Gesundheitssystemvergleich auch für die Beurteilung der Effizienz und Effektivität eines Gesundheitssystems immer mehr an Bedeutung. 9 Die systematische Ausgestaltung der Versorgung und Finanzierung des Gesundheitswesens kann durch drei Hauptakteure und zwei Märkte beschrieben werden (Abbildung 1). Auf dem Markt für Gesundheitsversorgung stehen sich die Patienten und die Leistungsanbieter gegenüber. Hinzu treten Institutionen, welche die finanziellen Folgen des Krankheitsrisikos abdecken die so genannten privaten oder sozialen Drittfinanzierer. Anhand der jeweiligen Ideologie kann ein System nach drei unterschiedlichen Organisationstypen charakterisiert werden: 10 Das marktwirtschaftliche System: Die Finanzierung durch Dritte entfällt ganz oder beschränkt sich auf private Versicherungen, die lediglich die Kosten erstatten. Das Sozialversicherungsmodell: Im so genannten Bismarck-System spielen gesetzliche Pflichtversicherer eine zentrale Rolle neben der sozialen Absicherung auch in der Finanzierung des Leistungsangebotes. Das staatliche Gesundheitssystem: Das Beveridge-System kombiniert die Drittfinanzierung und das Leistungsangebot innerhalb eines nationalen Gesundheitsdienstes Vgl. Arnold, M., 1998, S Vgl. Arnold, M., 1998, S Vgl. Hurst, J., Jee-Hughes, M., 2001; World Health Organisation, 2000, S. 23ff. 10 Vgl. Leidl, R., 1999, S

9 Regulierung von Struktur und Ablauf Soziale und private Drittfinanzierer externe angebotsseitige Determinanten Humanressourcen Gesundheitstechnologie Markt für Gesundheitsversorgung Leistungsanbieter, verschiedene Sektoren Markt zur Abdeckung der finanziellen Folgen des Krankheitsrisikos externe nachfrageseitige Determinanten Demografie Epidemiologie -Lebensstile -Umwelt - Genetik (Sozio-) Ökonomie -Einkommensniveau - Bildung - Arbeitsbedingungen Patienten/ Versicherte Abbildung 1: Gesundheitssysteme aus ökonomischer Sicht 11 Anhand dieser idealtypischen Ausgestaltung der Gesundheitssysteme können die organisatorischen Grundstrukturen beschrieben werden. Trotz vielfältiger Ausdifferenzierungen der idealtypischen Konzepte, wie z.b. in den Teilsektoren des Gesundheitssystems wie der Krankenhausfinanzierung, dem Arzneimittelmarkt sowie den einzelnen Finanzierungs- und Steuerungsmechanismen, bietet dieser Ansatz eine häufig angewendete Basis für den Vergleich von unterschiedlichen Gesundheitssystemen. Zudem können Veränderungen aufgrund von Reformen analysiert werden. Neuere Organisationsformen, die als Gegenstand jüngster Reformen an Bedeutung gewonnen haben, können so systematisch dargestellt werden. Leidl (1999) nennt zwei wichtige organisatorische Innovationen. Zum einen das System des regulierten Wettbewerbs zwischen Krankenversicherungen, dass als Weiterentwicklung des Sozialversicherungssystems bezeichnet werden kann. Zum anderen werden die privatwirtschaftlichen Formen der Integration von Finanzierung und Leistungsangebot, mit dem Ziel der direkten Steuerung der Versorgung unter medizinischen und ökonomischen Gesichtspunkten als wichtig erachtet. In diesem Kontext werden Managed Care Konzepte, sowie Ansätze einer Integrierten Versorgung, diskutiert. Die darauf aufbauenden Dienstleistungen wie das Disease- und Case Management und alternative Vergütungsmodelle, wie z.b. Kopf- und Fallpauschalen zeigen alternative Aspekte der Neugestaltung eines Gesundheitssystems. 1.2 Die Methodik Bei der Durchführung eines Gesundheitssystemvergleichs sind eine Reihe von Gesichtspunkten zu beachten. Nicht der Vergleich von möglichst großen Datenmengen, 11 Vgl. Leidl, R., 1999, S

10 sondern die Beschreibung wesentlicher Komponenten und ihrem Zusammenspiel sind für einen Vergleich von großer Bedeutung. Damit kann die Komplexität reduziert und ein genaueres Abbild der realen Gegebenheiten aufgezeigt werden. 12 Deshalb gilt es zu beachten, dass eine klare Vorstellung darüber herrscht, welche Sachverhalte verglichen werden können, um zu gewährleisten, dass Kenngrößen und Zahlen auch vergleichbar sind. 13 Dies gilt im Besonderen, wenn aus den Vergleichen weitreichende Schlüsse für Reformoptionen nationaler Gesundheitssysteme gezogen werden sollen. In einem Aufsatz zu Systemvergleichen verweisen Blanke et al. (1995) auf die folgenden Probleme: 14 Daten werden oft nicht nach gleichen Standards und Klassifikationen erhoben. Die institutionellen Strukturen müssen hinreichend genau beschrieben werden. Die eingesetzten Methoden müssen der Komplexität der Beziehungen Rechnung tragen. Es ist zu berücksichtigen, dass die gesundheitliche Lage der Bevölkerung auch von Determinanten außerhalb des Gesundheitswesens abhängt. Als ein älteres Standardwerk des Gesundheitssystemvergleichs gilt die Veröffentlichung von Hoffmeyer et al. (1994). Bereits 1994 entwickelten die Autoren ein Idealsystem des Sozialversicherungskonzepts mit Leistungswettbewerb bei Wahlleistungen und sozialer Grundleistungsabsicherung einschließlich Risikostrukturausgleich (im Prinzip nach dem niederländischen Dekker-Plan). Unter anderen wurden auch Deutschland, Großbritannien, Schweiz und die Niederlande auf die Übereinstimmung mit dem idealtypischen Zielsystem überprüft und beschrieben. 12 Vgl. Arnold, M., 1998, S Vgl. Arnold, M., 1998, S. 869: Aufgrund der geringen Ärztedichte in der kanadischen Provinz Manitoba verfügen Krankenschwestern in dieser Region über ein anderes Funktionsspektrum als in Deutschland. 14 Vgl. Blanke, B. et al., 1995, S

11 Reformbedarf gemessen am idealen System, ca Ger NL CH UK Abdeckung Struktur Finanzierung Anreize (Re-) Definition Basispaket umfassende Pflichtversicherung Prämienvereinheitlichung Risikostrukturausgleich Einrichtung von Einkäufern Ausgabenerhöhung Trennung der Beiträge von Steuern prospektive Fallfinanzierung im KH umfassende Selbstbeteiligung Legende Schattierung: grau: wurde als künftige Aufgabe gesehen, weiß: war vorhanden. Tabelle 1: Tabelle zum Reformbedarf gemessen am Prototypen des idealen Gesundheitssystems 15 Die Tabelle zeigt Gesundheitssysteme, die anhand einer einheitlichen Systematik verglichen werden. Es ist unschwer zu erkennen, dass in den vergangenen zehn Jahren wesentliche Bewegungen in Richtung auf das Hoffmeyersche Idealsystem stattfanden (in Deutschland z.b. Änderungen in den Feldern Prämienvereinheitlichung durch Kassenwettbewerb, RSA durch Einführung desselben, prospektive Fallfinanzierung im Krankenhausbereich durch die DRGs, lediglich die Ausweitung der Selbstbeteiligung wurde wieder zurückgenommen). Das Hoffmeyersche Idealssystem zeigt, dass sich Gesundheitssysteme nicht hinreichend mit Hilfe einfacher Effizienzkriterien beschreiben oder sogar bewerten lassen. Normative Vorstellungen sind von großer Relevanz und die Komplexität des Zusammenspiels der Faktoren, die Einfluss auf die Effektivität der Versorgung haben, verlangt ein differenziertes Bewertungssystem. 16 Studien bzw. Publikationen zu Gesundheitssystemvergleichen bedienen sich zur Durchführung von Vergleichen so genannter Vergleichsparameter. 17 Eine Orientierung an diesen vorab definierten Vergleichsparametern verhindert eine willkürliche Auswahl von Kennzahlen und Kenngrößen. 18 Aus diesem Grund soll hier kurz auf die sinnvollen Vergleichsparameter und ihre Indikatoren eingegangen werden. Für den vorliegenden Gesundheitssystemvergleich soll eine Auswahl der folgenden zentralen Vergleichsdimensionen zur Beschreibung der Grundlagen und des Vergleichs der wirtschaftlichen und demografischen Ausgangsbasis, der zentralen Analyseparameter des Ländervergleichs und einer übergreifenden Beurteilung der zuordenbaren Ergebnisse herangezogen werden. 15 Hoffmeyer, U.K. et al., 1994, S Vgl. z.b. Abel-Smith, B., Mossialos, E., 1994, S Vgl. u.a. Schneider, M. et al., 1998a; Baur, R. et al., 2000; European Observatory on Health Care Systems, 2000a. 18 Vgl. Arnold, M., 1998, S

12 Zur Durchführung von Gesundheitssystemvergleichen herangezogene beispielhafte Vergleichsparameter aus der Literatur Angewendet bei 1) Wirtschaftliche und demografische Rahmenbedingungen Wirtschaftliche Rahmenbedingungen Gesamtgesundheitsausgaben als Anteil am Bruttoinlandsprodukt (BIP), Pro-Kopf Ausgaben für Gesundheitsversorgung, Ausgabenverteilung BIP, Zivile Erwerbstätigkeit, Arbeitslosenquote, Preisindex, Konsumentenpreisindex, Kaufkraftparitäten, Devisenkurs Pharmaindustrie, Pharmaimport, Pharmaexport, F&E-Ausgaben der Pharmaindustrie (S1), (S9) (S5) (S2) Bevölkerungsstruktur/Demografie Altersstruktur, Geschlechterstruktur, Geburtenziffer, Todesfälle (S1), (S5), (S7), (S9) 2) Zentrale Analyseparameter des Ländervergleichs Grundstruktur des Gesundheitssystems Struktur des Gesundheitssystems, Planung, Regulierung und Management, Dezentralisierung des Gesundheitssystems, Grundstruktur der Leistungserbringer, etc. (S6) Mittelaufbringung im Gesundheitswesen Struktur des Finanzierungssystems Betrachtung des Krankenversicherungssystems (KV-Form, Prämienfestsetzung, Beteiligung, Zuschüsse) Staatsanteil, Sozialbeiträge, Selbstzahlung, Privatversicherungsbeiträge, Sonstige Finanzierung und Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung, zusätzliche Finanzierungsquellen Finanzierungsart, Umfang der solidarisch finanzierten Grundsicherung, Bedeutung von Zusatzversicherung und Selbstzahlung (S1) (S3) (S5) (S6) (S7) 12

13 Zur Durchführung von Gesundheitssystemvergleichen herangezogene beispielhafte Vergleichsparameter aus der Literatur Angewendet bei 2) Zentrale Analyseparameter des Ländervergleichs (Fortsetzung) Leistungserbringung und Inanspruchnahme im Gesundheitswesen Versorgungsformen, Krankenhausbetten, durchschnittliche Verweildauer, Behandlungsfälle und Pflegetage in stationärer und ambulanter Versorgung, Beschäftigte im Gesundheitswesen Arztkonsultationen, Zahnarztkonsultationen, Arzneimittelverordnungen, Krankenhausfälle, Akutkrankenhausfälle, Krankenhaustage, Akutkrankenhaustage, Verweildauer Ressourcen (Anzahl): Ärzte, niedergelassene Ärzte, Zahnärzte, Apotheken, Apotheker, Krankenhausbetten, Akutbetten, Bettenauslastung, Krankenhauspersonal, Krankenschwestern, Krankenpfleger, Hebammen Öffentlicher Gesundheitsdienst, ambulante haus- und fachärztliche Versorgung, stationäre Versorgung, Pflege und Langzeitversorgung, Personelle Ressourcen und Ausbildung, Arzneimittel, Technologiebewertung im Gesundheitssystem (Health Technology Assessment) Struktur und Organisation der Anbieterseite, Zulassung, Leistungshonoration, etc. Maßnahmen der Prävention (S1) (S5) (S5) (S6) (S7) (S8) Mittelverwendung und Vergütung der Leistungserbringer Ausgaben für ambulante ärztliche Leistungen und zahnärztliche Leistungen, Arznei-, Heil- und Hilfsmittelausgaben, Krankenhausleistungen, Pflegeleistungen, Sonstige Kosten und deren Entwicklung, Ursachen der Kostenentwicklung, etc. (S5) (S7) Qualitätssicherung der Gesundheitsversorgung Ärzteausbildung, Medizinstudium, Facharztausbildung, etc. Weiterbildung, Qualitätsbewertung, etc. (S3) (S7) Wettbewerb und Eigenverantwortung: Mündigkeit und Autonomie der Versicherten und Patienten Wahlmöglichkeiten bezüglich Versicherung, Leistungserbringer, etc. (S1), (S4), (S7) 13

14 Zur Durchführung von Gesundheitssystemvergleichen herangezogene beispielhafte Vergleichsparameter aus der Literatur Angewendet bei 3) Übergreifende Parameter des Ländervergleichs (Fortsetzung) Gesundheitszustand Lebenserwartung, altersstandardisierte Mortalitätsrate, Verlust potentieller Lebensjahre durch die Haupttodesursachen (ischämische Herzkrankheiten, Krankheiten des zerebrovaskulären Systems und Krebserkrankungen), Indikatoren für Zahnerkrankungen, Alkoholkonsum, Tabakkonsum Lebenserwartung, Säuglingssterblichkeit, Muttersterblichkeit, Arbeitsunfähigkeit, Tödliche Arbeitsunfälle, Straßenverkehrstote Lebenserwartung, Mortalitätsrate, Morbidität, beschwerdefreie Lebensjahre Zufriedenheit der Bevölkerung (S1) (S5) (S9) (S1), (S4) Verwendete Studien: S1: Europäisches Parlament, S2: Arzneimittel Zeitung, S3: Österreichische Ärztekammer, S4: Brettenthaler, R., Wallner, F., S5: Schneider, M., Beckmann, M., Biene-Dietrich, P., Gabanyi, M., Hofmann, U., Köse, A., Mill, D., Späth, B., 1998a. S6: European Observatory on Health Care Systems, Deutschland, S7: Baur, R., Heimer, A., Wieseler, S., S8: Kupsch, S., Kern, A.O., Klas, C., Kressin, B.K.W., Vienonen, M., Beske, F., S9: World Health Organisation, World Health Report Tabelle 2: Zur Durchführung von Gesundheitssystemvergleichen herangezogene Vergleichsparameter Wirtschaftliche und demografische Rahmenbedingungen Anhand des Bedarfs von und der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen können die Aufgaben des Gesundheitswesens in Gegenwart und Zukunft analysiert werden. 20 Ein wichtiger Bestimmungsfaktor für die Nachfrage nach Versorgungsleistungen eines Gesundheitssystems ergibt sich aus der Alters- und Geschlechtsstruktur der Bevölkerung. 21 Deshalb sind Angaben zu demografischen Rahmendaten eines Landes für Studien zum Gesundheitssystemvergleich unerlässlich. 22 Mögliche Vergleichsparameter sind die Bevölkerungszahl, die Alters- und Geschlechterstruktur sowie die Zahl der Geborenen und Gestorbenen im Zeitverlauf und die Arbeitslosenrate. Daten aus der Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung dienen als Indikatoren für die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen. Dabei kann es sich z.b. um das Bruttoinlandsprodukt, die Arbeitslosenquote, die Erwerbstätigenquote und die Kaufkraftparitäten handeln. 23 Die Pharmaindustrie ist ein herausragender Wirtschaftsfaktor inner- 19 Eigene Darstellung. 20 Vgl. Europäisches Parlament, 1998, S Vgl. Europäisches Parlament, 1998, S Vgl. Schneider, M. et al., 1998a; OECD, 1994; World Health Organisation Regional Office for Europe, 1999; Europäisches Parlament, 1998; Weltbank, Vgl. Schneider, M. et al., 1998a, S

15 halb des Gesundheitsmarktes. Deshalb können anhand der Kennzahlen zu den Exund Importen, den Ausgaben für die Forschung und Entwicklung Aussagen über deren relative Größe und Wirtschaftskraft getroffen werden Zentrale Analyseparameter des Ländervergleichs Grundstruktur des Gesundheitssystems Wie lässt sich das betreffende Gesundheitssystem übersichtlich skizzieren? Einleitend ist es sinnvoll die Organisationsstruktur der einzelnen Gesundheitssysteme darzustellen. Für jedes Gesundheitssystem soll dargestellt werden, welche Finanzierungsform vorliegt, ob es sich um ein marktliches, ein sozialversicherungsfinanziertes oder steuerfinanziertes System handelt. Es werden auch einzelne Akteure und ihre Interaktionen dargestellt. Unter der Überschrift Struktur und Management des Gesundheitssystems nimmt das European Observatory on Health Care eine detaillierte länderspezifische Analyse mit diesen Vergleichsparametern vor. 24 Eine Darstellung der Organisationsstruktur wird im Rahmen des Ländervergleichs deskriptiv abgehandelt werden. Außerdem werden der einbezogene Bevölkerungskreis, die Finanzierungsart, der Umfang der solidarisch finanzierten Grundsicherung und die Bedeutung von Zusatzversicherungen und Selbstbeteiligung kurz skizziert. Des Weiteren wird die Grundstruktur der Leistungserbringung dargestellt. Mittelaufbringung im Gesundheitswesen Wie und aus welchen Quellen werden die finanziellen Mittel im Gesundheitssystem aufgebracht? Mit diesem Vergleichsparameter erfolgt eine Auseinandersetzung mit den vorherrschenden Finanzierungsarten in den einzelnen Gesundheitssystemen. Von Interesse sind hierbei die einzelnen Finanzierungsträger und die Höhe ihres Anteils an den Gesamtausgaben. Darüber hinaus wird die Kalkulation von Beiträgen oder Prämien betrachtet. Eventuelle Zuschüsse, Selbstbeteiligungen und zusätzliche Finanzierungsquellen werden ebenfalls miteinbezogen. Der Vergleichsparameter Finanzierung des Gesundheitswesens ist ein wichtiger Bestandteil zur Durchführung eines Ländervergleichs und wird für die meisten Studien 25 herangezogen. Rösler (1998) betont, dass die Zusammensetzung der Finanz- und Leistungsströme ein wichtiges Merkmal darstellt, anhand dessen ein Gesundheitssystem beschrieben werden kann. 26 So finden sich in Länderberichten zu Deutschland Übersichten über die verschiedenen Ausgabenträger des deutschen Sozialversicherungssystems mit ihrer jeweiligen Finanzierungsform. 27 Leistungserbringung und Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung Welche Leistungserbringer gibt es und wie sieht deren Inanspruchnahme aus? Innerhalb dieser Vergleichskategorie wird die Anzahl, Organisation und Struktur der Versorgungseinrichtungen analysiert und verglichen. Wer sind die Leistungserbringer (Ärzte, Krankenschwestern, Pfleger, Apotheker, etc.) und welche Ressourcen (Krankenhausbetten, Akutbetten, Arzneimittel, etc.) werden eingesetzt? Im Vordergrund stehen die Struktur und die Organisation der Anbieterseite. Wer wird zur Leistungs- 24 Vgl. European Observatory on Health Care Systems, 2000a, S Vgl. Rösler, A., 1999; Schneider, M. et al., 1995; OECD, 1994; Europäisches Parlament, 1998; Arzneimittel Zeitung, 1998; European Observatory on Health Care Systems, 2000a. 26 Vgl. Rösler, A., 1999, S Siehe z.b. Henke, K.-D., 2003,

16 erbringung zugelassen, wie werden die Leistungen honoriert, gibt es eine Kapazitätsplanung, gibt es Wettbewerb unter den Leistungserbringern? Des Weiteren wird die Frage der Integration der einzelnen Leistungsbereiche erörtert. Eine aussagefähige Datengrundlage ist derzeit nicht gegeben, es herrscht vielmehr ein Mangel an zuverlässigen und aktuellen Vergleichsdaten der Gesundheitsversorgung. 28 So ist z.b. die Bereitstellung und die Inanspruchnahme der stationären Versorgung einzelner EU-Mitgliedsstaaten bis zu sechs mal höher als in anderen Ländern, dabei sind die länderspezifischen Daten aus den unterschiedlichen Quellen jedoch sehr widersprüchlich. 29 Mittelverwendung und Vergütung der Leistungserbringer Wie verteilen sich die finanziellen Ressourcen auf die Leistungserbringer? Seit den 60er Jahren besteht ein großes Interesse an einem Vergleich von Gesundheitsausgaben verschiedener Länder. 30 Wichtige Indikatoren sind dabei die Gesamtausgaben als Anteil am Bruttoinlandsprodukt (BIP) bzw. der Pro-Kopf Ausgabenanteil am BIP. Danach können die Werte der Ausgaben nach der Verteilung auf die Leistungserbringer und der Leistungserbringung gegenüber gestellt werden. Neben den Ausgaben kann auch die Kostenentwicklung bzw. ihre Ursachen aufgezeigt werden. So zeigen die Studien des European Observatory on Health Care (2000) die Trends der Gesundheitsausgaben für mehrere Staaten. 31 Qualitätssicherung der Gesundheitsversorgung Welche Maßnahmen werden für Qualitätsverbesserungen ergriffen? Wie erfolgt die Bewertung der Qualität und ihre Sicherung? Welche Aus-, Weiter- und Fortbildungsprogramme existieren? Ein wichtiger Aspekt sind die systematischen Ansätze der Qualitätsbewertung und Qualitätssicherung. Ein weiterer Aspekt in diesem Zusammenhang ist die Qualitätssicherung durch evidenz-basierte Medizin bzw. Diagnoseund Therapieleitlinien. Die Auseinandersetzung mit diesen Fragen und mit neuen Ansätzen von Qualitätsmanagementkonzepten kann mit Hilfe der Indikatoren Medizinstudium, Ärzteausbildung und Facharztausbildung erfolgen. Wettbewerb und Eigenverantwortung: Mündigkeit und Autonomie der Versicherten und Patienten Als Folge des Wettbewerbs gilt die Eigenverantwortung der Patienten und Versicherten als wesentliches Element eines funktionierenden Gesundheitssystems. Insofern stellt sich die Frage wie die Autonomie und Mündigkeit gefördert wird. Weiterhin soll dargestellt werden, welche Wahlmöglichkeiten es für den Versicherten bzw. Patienten in der Wahl der Versicherung bzw. des Umfangs der Absicherung oder in der Wahl der Leistungserbringer gibt. Patientenautonomie ist ein schwer abgrenzbarer Sachverhalt, hier wird sich auf die Darstellung der kodifizierten Patientenrechte beschränkt. Abseits deskriptiver Analysen können hier nur wenig länderübergreifende Parameter herangezogen werden. 28 Vgl. Europäisches Parlament, 1998, S Vgl. Europäisches Parlament, 1998, S Vgl. Kanavos, P., Mossialos, E., 1996, S Vgl. z.b. European Observatory on Health Care Systems, 2000a, S

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