Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe für: (Name, Vorname)

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1 Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe für: (Name, Vorname) gewünschte Hilfe: Hilfe zum Lebensunterhalt Kapitel III Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Kapitel IV Hilfe zur Gesundheit Kapitel V Eingliederungshilfe Kapitel VI Hilfe zur Pflege Kapitel VII Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten Kapitel VIII Hilfe in anderen Lebenslagen Kapitel IX ausgehändigt am : Eingangsstempel: Begründung für den Hilfebedarf im Einzelfall: (z.b. Behinderung, Tod Familienangehöriger, Erwerbsunfähigkeit) Wichtiger Hinweis: Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen. Die geforderten Angaben sind zur Bearbeitung des Antrags erforderlich, die Datenerhebung erfolgt aufgrund von 35 und 60 ff. Sozialgesetzbuch Teil I (SGB I) in Verbindung mit 67 ff. Sozialgesetzbuch Teil X (SGB X). Es ist sichergestellt, dass Ihre Sozialdaten nur Befugten der Dienststelle zugänglich sind. Ich bin auf den Schutz und die Übermittlung meiner Sozialdaten hingewiesen worden. Ich bin auch darauf hingewiesen worden, dass ich der Übermittlung meiner schutzwürdigen Sozialdaten bereits jetzt widersprechen muss, wenn ich damit nicht einverstanden bin ( 76 SGB X). I. persönliche Verhältnisse Familienname Vorname Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Geburtsland Wohnort (mit PLZ) Ortsteil, Straße, Haus-Nr. Telefon mit Vorwahl Familienstand (ledig, verheiratet, Lebenspartnerschaft, getrennt lebend, geschieden, verwitwet) Antragsteller Anzahl der in Haushalt lebenden Personen Aussiedler/Spätaussiedler Staatsangehörigkeit bei Ausländern: ausl.rechtl. Status Pers.-Ausw./Pass-Nr. ausgestellt am/vom höchster Schulabschluss erlernter Beruf wenn ohne: Wurde eine Berufsausbildung begonnen? höchster Berufsabschluss zuletzt ausgeübter Beruf Beteiligung am Erwerbsleben seit: des Ehegatten, n (auch geschiedene, getrennt lebende, verstorbene ) falls : Grund der Nichterwerbstätigkeit arbeitslos gemeldet seit (Monat/Jahr) seit (Monat/Jahr) Arbeitgeber seit: Seite 1 von 8

2 II. weitere Personen, mit denen der Antragsteller in einer Haushaltsgemeinschaft lebt (z.b. Kinder, Eltern) persönliche Verhältnisse Name Vorname Geburtsdatum Geburtsort Geburtsland Ist der Haushaltsangehörige mit d. Antragsteller/in verwandt? wenn : Verwandtschaftsverhältnis wenn : Grund der Aufnahme in die Haushaltsgemeinschaft Familienstand seit: seit: seit: seit: (ledig, verheiratet, Lebenspartnerschaft, getrennt lebend, geschieden, verwitwet) Aussiedler/Spätaussiedler Staatsangehörigkeit bei Ausländern ausl.rechtl. Status Pers.-Ausw./Pass-Nr. ausgestellt am/vom höchster Schulabschluss erlernter Beruf höchster Berufsabschluss zuletzt ausgeübter Beruf Beteiligung am Erwerbs- leben falls : Grund der Nichterwerbstätigkeit arbeitslos gemeldet Arbeitgeber seit (Monat/ Jahr) seit (Monat/ Jahr) seit (Monat/ Jahr) seit (Monat/ Jahr) III. Unterhaltspflicht gemäß 94 SGB XII Der Unterhaltspflicht unterliegen Angehörige ersten Grades geschiedene oder getrennt lebende Ehepartner, geschiedene oder getrennt lebende Eltern, Kinder Angaben zu Unterhaltspflichtigen Name Vorname Geburtsdatum Familienstand Verwandtschaftsverhältnis zum/zur Antragsteller/in Wohnort (mit PLZ) Straße, Haus-Nr. Unterhaltspflichtiger 1 Unterhaltspflichtiger 2 Unterhaltspflichtiger 3 Unterhaltspflichtiger 4 Art und Höhe des monatlichen Einkommens Seite 2 von 8

3 IV. Sonstige Angaben für die/den nachfragende Person/Antragsteller Betreuer/Vormund/Bevollmächtigter Aktenzeichen Amtsgericht: Name, Vorname Anschrift Wirkungskreis der Betreuung Fügen Sie eine Kopie des Betreuerausweises/Vollmacht bei! berufsunfähig/erwerbsunfähig/ Erwerbsminderung (Nachweise beifügen!) festgestellt durch schwerbehindert Grad der Behinderung (GdB) festgestellt durch Fügen Sie eine Kopie des aktuell gültigen Schwerbehindertenausweises mit Merkzeichen bei! Aufenthalt in den letzten sechs Monaten von bis in in einer Einrichtung derzeitiger Aufenthalt dauernd besuchsweise bis folgende Anträge auf andere Sozialleistungen wurden gestellt, aber noch nicht entschieden (z. B. ALG II, Renten, Kindergeld, Wohngeld, Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz, Versorgungsleistungen) folgende Anträge auf Sozialleistungen wurden abgelehnt (Bescheide beifügen) folgende Anträge auf Sozialleistungen wurden bewilligt (Bescheide beifügen) V. Wohnverhältnisse des Antragstellers und der in Haushaltsgemeinschaft lebenden Personen Wohnverhältnis Mietwohnung Untermieter Eigentumswohnung eigenes Haus freies Wohnrecht bei Mietwohnung Grundmiete: Betriebskosten: Heizkosten: Gesamtmiete: Der Mietvertrag und die Mietbescheinigung sind als Anlage beizufügen! bei Wohneigentum monatliche Gesamtkosten: monatliche Heizkosten: Die Erklärung zu den Kosten der Unterkunft und Heizung bei Wohneigentum ist als Anlage beizufügen! Seite 3 von 8

4 VI. monatliche Einkommensverhältnisse des Antragstellers, seines nicht getrennt lebenden Ehegatten, Lebenspartners bzw. n und der in Haushaltsgemeinschaft lebenden Personen sowie bei unverheirateten Minderjährigen auch der Eltern (Belege beifügen!) Einkünfte (netto) in EUR Antragsteller Ehegatte, 1 Arbeitsverdienst 2 Einkünfte aus selbstständiger Arbeit/Gewerbebetrieb 3 Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft 4 Einkünfte aus Vermietung, Verpachtung, Untervermietung 5 Arbeitslosengeld/ALG II, Unterhaltsgeld 6 Konkursausfallgeld 7 Altersrente o. ä. 8 Berufsunfähigkeitsrente Erwerbsunfähigkeitsrente Erwerbsminderungsrente 9 Unfallrente (anerkannte Erwerbsminderung %) 10 Witwen-/Waisen-/Halbwaisenrente 11 sonstige Rente, Kriegsopferversorgung 12 Krankengeld, Leistungen der Krankenversicherung 13 Kindergeld nach EStG oder BKKG 14 Mutterschaftsgeld 15 Erziehungsgeld 16 Unterhalt, Unterhaltsvorschuss nach dem UVG 17 Unterhaltssicherungs leistungen (USG) für Wehr- und Zivildienstleistende 18 BAföG, BAB, Erziehungsbeihilfen 19 Altersfürsorge, Zusatzversorgung, Altersgeld, Altenteillstg. 20 Einkünfte aus Kapital vermögen (Zinsen,...) 21 Blindengeld 22 Pflegekassenleistungen 23 Rente aus einer Versicherung (z. B. Riester, Rürup) 24 sonstige Einkünfte. Nr. 1 Nr. 2 Nr. 3 Nr. 4 Seite 4 von 8

5 VII. vom Einkommen absetzbare Beträge (Policen und aktuelle Zahlbeträge beifügen.) Angaben in EUR Antragsteller Ehegatte, 1 Hausratversicherung Nr. 1 Nr. 2 Nr. 3 Nr. 4 2 Privathaftpflichtversicherung 3 Unfallversicherung VIII. besondere Belastungen/Mehrbedarf durch (ggf. als Anlage formlos erläutern) Angaben in EUR Antragsteller Ehegatte, 1 Krankheiten Nr. 1 Nr. 2 Nr. 3 Nr. 4 2 Behinderungen 3 notwendige Unterstützung von Angehörigen 4 krankheitsbedingte kostenaufwendige Ernährung 5 Sonstiges IX. Krankenversicherungsverhältnisse krankenversichert bei: (Name der Krankenkasse) dort versichert als (Zutreffendes bitte ankreuzen): Antragsteller Ehegatte, Nr. 1 Nr. 2 Nr. 3 Nr. 4 Pflichtmitglied Rentner Rentenantragsteller freiwillig versichert familienversichert Wenn familienversichert, mit/bei wem? Seite 5 von 8

6 X. Vermögensverhältnisse gemäß 90 SGB XII Vermögenswert im Sinne von 90 SGB XII Antragsteller Ehegatte, Höhe des Bargeldbestandes in EUR Girokonto, wenn, bei Kreditinstitut IBAN BIC Bestand in EUR Name, Vorname Name, Vorname Name, Vorname Fügen Sie die Kopien der Kontoauszüge der letzten drei Monate lückenlos bei! Sparbuch, wenn : Kreditinstitut, Kontonummer und Guthaben in EUR angeben Festgeldkonto, wenn : Kreditinstitut, Kontonummer und Guthaben in EUR angeben (Raten-) Sparvertrag, wenn : Kreditinstitut, Kontonummer und Guthaben in EUR angeben Bausparvertrag, wenn : Kreditinstitut, Kontonummer und Guthaben in EUR angeben Wertpapiere (Aktien, Pfandbriefe usw.), wenn : Kreditinstitut, Depotnummer und Wert in EUR angeben Forderung aus dinglichen Rechten, wenn : genaue Bezeichnung der Rechte Kraftfahrzeuge (Pkw, Lkw, Motorrad, Wohnwagen, Boot) Kapitalbildende Versicherungen (z.b. Lebensversicherung, Unfallversicherung, Rentenversicherung), wenn : monatliche Rate(n) in EUR Versicherungssumme(n) in EUR Rückkaufswert(e) in EUR Versicherungsgesellschaft(en) Bestattungsvorsorgevertrag mit Angabe des Bestattungsunternehmens Kaufdatum: Kaufpreis: Kaufdatum: Kaufpreis: Kaufdatum: Kaufpreis: Seite 6 von 8

7 Vermögenswert im Sinne von 90 SGB XII Immobilien, Grundvermögen (bebaut, unbebaut), wenn : Lage, Größe Bebauung Verkehrswert in EUR (soweit bekannt) sonstige Anmerkungen sonstiges Vermögen und Ansprüche gegen Dritte (z.b. Pflichtteilsansprüche, Genossenschaftsanteile, Mietkaution, Erbausgleichansprüche, Zugewinnausgleich, Schadenersatzforderungen o.ä.), wenn : Art und Wert des sonstigen Vermögens oder des Anspruchs in EUR angeben verwertbares sonstiges Vermögen (Münzsammlung, Gemälde, ), wenn : Art des Sachvermögens und seinen Wert in EUR angeben Wurde in den letzten 10 Jahren eine der genannten Vermögensarten übertragen (Schenkung/ Überlassung)? wenn : Art des übertragenen Vermögens und Wert in EUR angeben Antragsteller Ehegatte, Die entsprechenden Nachweise sind aktuell in Kopie beizufügen! Ist ein Verbraucherinsolvenzverfahren anhängig? (Wenn, bitte Nachweise zur Einsichtnahme beifügen.) XI. Bankverbindung, auf die die Sozialhilfe bei Anspruch überwiesen werden soll: Kreditinstitut IBAN BIC Kontoinhaber Seite 7 von 8

8 XII. Erklärung des Antragstellers Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und dass ich nichts Wesentliches verschwiegen habe. Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht erhaltene Hilfe zurückzahlen muss und dass meine Ansprüche gegen Drittverpflichtete (z. B. auf Unterhalt) auf den Träger der Sozialhilfe übergehen und Erstattungsansprüche gegen andere Leistungsträger geltend gemacht werden können. Ich bestätige ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse, vorübergehende Abwesenheit vom Wohnort oder Wegzug vom bisherigen Wohnort, Krankenhausaufenthalt usw. (auch von Haushaltsangehörigen), unverzüglich und unaufgefordert dem Träger der Sozialhilfe mitzuteilen habe. Die Aufnahme jeder Arbeit, auch Gelegenheitsarbeit usw., werde ich vor Aufnahme der Arbeit ebenfalls sofort anzeigen. Nach Aufklärung über den Umfang, den Zweck und die Tragweite meiner Erklärungen erteile ich die Einwilligung zu allen erforderlichen Maßnahmen, soweit diese für die Entscheidung über meinen Antrag erforderlich sind. Ich entbinde meine behandelnden Ärzte - auch die während meines letzten Krankenhausaufenthaltes - von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber dem Träger der Sozialhilfe, soweit dies für die Entscheidung über die beantragte Hilfe erforderlich ist. Ich ermächtige den Träger der Sozialhilfe, Akten anderer Sozialleistungsträger einzusehen, von denen ich Leistungen erhalte, erhalten oder beantragt habe. Außerdem erhielt ich davon Kenntnis, dass bei Leistungsbezug der Sozialhilfeträger zur Vermeidung missbräuchlicher Inanspruchnahme von Sozialhilfe gemäß 118 SGB XII in Verbindung mit der Sozialdatenabgleichsverordnung vom befugt ist, Informationen über meine wirtschaftlichen und persönlichen Verhältnisse durch Auskunftsersuchen bei der Auskunftsstelle der Bundesagentur für Arbeit, dem Jobcenter, der Wohngeldstelle und der Bundesknappschaft sowie bei der Deutschen Post für die übrigen Träger der Rentenversicherung und Unfallversicherung einzuholen. Ort, Datum Unterschrift des Hilfesuchenden/Antragstellers oder des/r gesetzlichen Vertreters/in Unterschrift des Ehegatten, Lebenspartner oder n RÜCKSENDUNG AN: Landratsamt Erzgebirgskreis Abteilung 2 Arbeit, Jugend, Soziales und Gesundheit Referat Soziale Hilfen / Sachgebiet SGB XII Paulus-Jenisius-Straße Annaberg-Buchholz Seite 8 von 8