Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

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1 Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Intensivkurs Innere Medizin 2017 Matthias Treiber, Klinik für Innere Medizin II, Klinikum rechts der Isar

2 Epidemiologie M. Crohn Colitis ulcerosa Inzidenz: 1,6-20/ /Jahr Prävalenz: / Altersgipfel: Jahre Geschlecht: / = 1,3:1 Inzidenz: 9-24/ /Jahr Prävalenz: / Altersgipfel: Geschlecht: 1:1 Torres et al.: Lancet 2016, Ordás et al.: Lancet 2012, Molodecky et al.: Gastroenterology

3 Epidemiologie Colitis ulcerosa Molodecky et al.: Gastroenterology

4 Epidemiologie M. Crohn Molodecky et al.: Gastroenterology

5 Epidemiologie M. Crohn Molodecky et al.: Gastroenterology

6 Epidemiologie Colitis ulcerosa Molodecky et al.: Gastroenterology

7 Risikofaktoren für CED M. Crohn Colitis ulcerosa Familiäre Prädisposition für MC Rauchen Höchste Prävalenz in Nordamerika und Nordeuropa ( industrialized lifestyle ) Antibiotika während Kindheit NSAR, Kontrazeptiva Protektiv: Faserreiche Kost Familiäre Prädisposition für CU Ex-Raucher Höchste Prävalenz in Nordamerika und Nordeuropa ( industrialized lifestyle ) NSAR, Kontrazeptiva Protektiv: Rauchen Appendizitis/Appendektomie in Kindheit Torres et al.: Lancet 2016, Cornish et al.: Am J Gastroenterol. 2008, Ananthakrishnan et al.: Ann Intern Med 2012, Ananthakrishnan et al.: Gastroenterology 2013, Ungaro et al.: Am J Gastroenterol

8 Klinische Beschwerden von CED M. Crohn Colitis ulcerosa Diarrhoe (teilweise mit Blut) Bauchschmerzen Analfistel Gewichtsverlust Fieber Extraintestinale Manifestationen Diarrhoe (häufig mit Blut oder Schleim) Bauchschmerzen (Tenesmen) Imperativer Stuhldrang Inkontinenz Gewichtsverlust Fieber (bei schwerem Verlauf) Extraintestinale Manifestationen 8

9 Klinische Beschwerden von CED Extraintestinale Manifestationen, Häufigkeit Arthritis Haut Auge M. Crohn Colitis ulcerosa Peripher Typ % 2,7-3,6% Peripher Typ2 2-4% 2-4% Axiale Arthritis 10 3 Erythema nodosum 10-15% 3-10% Pyoderma gangraenosum 1-2% 1-2% (Epi-)Skleritis 2-3% 2-3% Uveitis (Iritis, Iridozyklitis) 2-6% 2-6% Leber PSC 1-2% 2-4% Blut Thrombembolien 1,2-6,7% 1,2-6,7% Lakatos et al.: Digestion

10 Befallsmuster M. Crohn Diskontinuierlicher Befall Ösophagus, Magen, Duodenum: 3-5% Nur Dünndarm: 25-30% Dünndarm und Dickdarm: 40-55% Nur Dickdarm: 20-25% Beteiligung des Rektums: 11-26% Anorektale Erkrankung (Analfisteln, Analfissuren, periproktitische Abszesse): 30-40% Abbildung aus Praxismanual CED, Dr. Falk 10

11 Befallsmuster Colitis ulcerosa Kontinuierlicher Befall ~40% ~30-40% ~20% Proctitis: Rektale Blutung, Tenesmen, Stuhldrang Linksseitencolitis: zusätzlich Diarrhoe, Bauchkrämpfe Pancolitis: zusätzlich Fieber, Abgeschlagenheit Sondersituationen: backwash-ileitis rectal sparing Silverberg et al.: Can J Gastroenterol

12 Diagnostik Labor M. Crohn 12

13 Diagnostik Endoskopie M. Crohn Aphten Ulcera ( landkartenartig ) Fisteln Stenosen, Pflastersteinrelief 13

14 Diagnostik Darmwandsonographie M. Crohn Verdickte Darmwand >3 mm Hyperperfusion Aszites Lymphknoten mesenterial 14

15 Diagnostik Labor Colitis ulcerosa CRP ist nicht geeignet zur Abschätzung der Aktivität einer Colitis ulcerosa 15

16 Diagnostik Endoskopie Colitis ulcerosa Remission (unauffällige Schleimhaut) Verwaschene Gefäßzeichnung Aufgehobene Gefäßzeichnung, kleine Ulcera Große Ulcera, Spontane Blutungen 16

17 Diagnostik Darmwandsonographie Colitis ulcerosa Verdickte Colonwand, verminderte Haustrierung Hyperperfusion Lymphknoten mesenterial 17

18 Diagnostik Patient mit Verdacht auf CED Anamnese: chronische Diarrhoe +/- Blutauflagen, rezidiv. Bauchschmerzen Sonographie: verdickte Darmwandabschnitte, Hyperperfusion? Fäkales Calprotectin >50 mg/g? Keine (aktive) CED Endoskopie mit Stufen-PEs: Crohn/Colitis? MRT-Sellink zum Ausschluss eines (endoskopisch nicht bzw. schwer erreichbaren) Dünndarmbefalls Nachweis CED 18

19 Diagnostik Histologie Kritischer Befundbericht:... Kein Nachweis von Kryptenabszessen oder epitheloidzelligen Granulomen. Die histologischen Veränderungen in Einsendung 2-4 passen zu einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, in Einsendung 2 mit ausgeprägter entzündlicher Aktivität. Das histologische Bild passt zu einem Morbus Crohn, ist hierfür jedoch letztendlich nicht beweisend. Kein Nachweis einer intraepithelialen Neoplasie. Es existiert kein Goldstandard für die Diagnose einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung Bei der Diagnosestellung müssen immer anamnestische, klinische, radiologische, endoskopische und histologische Kriterien mit einbezogen werden 19

20 Diagnostik Patient mit nachgewiesener CED Bildgebung: hochauflösende Darmwandsonographie, MRT-Sellink (bei M. Crohn) Labor: Calprotectin (Verlaufsparameter) Blutbild (Anämie?) Eisenstatus Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff (Diarrhoe) Ggf. Vitamin B12, Eiweiß Stuhl-Bakeriologie auf darmpathogene Keime inkl. C. diff. CMV (aus Histologie nachfordern) Impfstatus überprüfen, ggf. auffrischen (keine Lebendimpfstoffe unter immunsuppressiver Therapie) 20

21 Therapie Substanzklassen Aminosalicylate: Mesalazin, Sulfasalazin (Co-Drug: Sulfapyridin + Mesalazin) Topisch wirksame Steroide: Budesonid Systemisches Kortison: Prednisolon Immunmodulatoren Azathioprin, 6-Mercaptopurin (Purinanaloga) MTX (Folsäureantagonist) Calcineurininhibitoren (Cyclosporin A, Tacrolimus) Biologicals TNF-a Antikörper: Infliximab, Adalimumab, Golimumab (Certolizumab) Integrin-Antikörper: Vedolizumab IL-12/23 Antikörper: Ustekinumab 21

22 Therapie Chirurgisch, Endoskopisch Chirurgisch M. Crohn: Resektion (z.b. Ileozökalresektion, Colonsegmentresektion) Strikturoplastik bei langstreckigen Stenosen (Heinecke-Mikulicz) Fistulotomie Abszessspaltung und -drainage Colitis ulcerosa: Colectomie mit J-Pouch Protektive Stoma-Anlage (z.b. bei komplizierten Fisteln, Perforation) Endoskopisch Ballondilatation von kurzstreckigen Stenosen (bis 5 cm) Fisteltherapie (Fadeneinlage, Verschluss mit Clip) 22

23 Therapie: Strategie step-up vs. top-down OP, Biologicals Immunmodulatoren (Azathioprin, MTX) Systemische Steroide Mesalazin, Budesonid 23

24 Schädigung am Darm Therapie Therapiestrategien Strikturen, Stenosen Prävention? Fisteln /Abszesse Operation Entzündungsaktivität Initialisierung der Erkrankung, Zunahme der autoimmunen Entzündung Subklinische Entzündung Diagnos e Frühstadium der Erkrankung Spätstadium der Erkrankung Colombel et al.: Gastroenterology

25 Therapie M. Crohn mild Befall Ileum oder IC- Übergang: Budesonid 9mg Befall Colon: Prednisolon 1mg/kg KG Befall oberer GI-Trakt: PPI moderat (keine prognostisch ungünstigen Faktoren vorhanden) Prednisolon 1mg/kg KG, dann Azathioprin oder MTX zur Remissionserhaltung moderat (prognostisch ungünstige Faktoren vorhanden) schwer Biologicals: TNF-a Antikörper (Infliximab, Adalimumab) Integrin-Antikörper (Vedolizumab) IL-12/23 Antikörper Ustekinumab) Bei unzureichendem Ansprechen: Therapiewechsel, Chirurgie immer mit erwägen Prognostisch ungünstige Faktoren: Rauchen, junges Alter bei ED, ausgedehnter Dünndarmbefall, perianaler Befall Angelehnt an Torres et al.: The Lancet 2016, Leitlinie ECCO

26 Therapie Colitis ulcerosa: Applikationsformen von Mesalazin und Budesonid Proctitis: Mesalazin Supp. 1g/d Befall Rektum und Sigma: Mesalazin Rektalschaum 1g/d Budesonid Rektalschaum 2mg/d Linksseitencolitis: Mesalazin Klysma 2g/d Budesonid Klysma 2,3mg/d Pancolitis: Mesalazin p.o. 3g/d + topisches Mesalazin Budesonid MMX 9mg/d 26

27 Therapie Colitis ulcerosa Proctitis, Linksseiten - colitis Pancolitis mild/moderat Mesalazin Proctitis: 1g Supp. Linksseitencolitis: 1-2g Klysma + Mesalazin 3g p.o. Budesonid topisch nur bei Unverträglichkeit von Mesalazin oder refraktärem Verlauf Mesalazin 3g oral + Mesalazin topisch Budesonid MMX 9mg p.o. nur bei Unverträglichkeit von Mesalazin oder refraktärem Verlauf Bei unzureichender Wirkung: Prednisolon 1mg/kg KG p.o. Wenn steroidrefraktär: TNF-a Antikörper Wenn steroidabhängig: Azathioprin, Vedolizumab oder TNF-a Antikörper schwer Stationäre Behandlung: Steroidresponsibel: weiter Prednisolon, Umsetzen auf oral, Ausschleichen, bei steroidabhängigem Verlauf: Vedolizumab, Azathioprin oder TNF-a Antikörper Prednisolon 1mg/kg KG i.v. Tag 3 Steroidrefraktär: Chirurgen informieren, Wechsel auf TNF-a Antikörper oder Ciclosporin i.v. Weiterhin refraktär: Colectomie 27

28 Therapie Remissionserhaltung Colitis ulcerosa: Remissionserhaltung immer indiziert Steroide zur Remissionserhaltung unbedingt vermeiden Reduktion des Karzinomrisikos durch Mesalazin Falls Mesalazin nicht ausreichend Azathioprin oder Biologicals M. Crohn: bei lokalisierter Erkrankung kann nach Erreichen der Remission ein Versuch ohne Erhaltungtherapie erwogen werden Bei steroidabhängigem Verlauf Remissionserhaltung mit Azathioprin, MTX oder Biologicals 28

29 Verlaufskontrollen bei CED Anamnese Stuhlfrequenz Stuhlkonsistenz Blutauflagen Bauchschmerzen Extraintestinale Manifestationen: Hautveränderungen Arthralgien, Schwellung, Rötung, Morgensteifigkeit Entzündungen am Auge Fieber Ungewollter Gewichtsverlust Medikamente vertragen bzw. regelmäßig eingenommen? 29

30 Verlaufskontrollen bei CED Klinische Untersuchung Abdomen: Druckschmerz? Resistenzen? Hochgestellte Darmgeräusche? Peritonismus? Rektal: Fistel? Hinweis auf Abszess? Haut: extraintestinale Manifestationen? Fisteln? Gelenke: Arthropathie? Erguss? 30

31 Verlaufskontrollen bei CED Scores M. Crohn: Klinisch: CDAI (Crohn s disease activity index) Endoskopisch: SES-CD (simple endoscopic score for Crohn s disease) Colitis ulcerosa: Klinisch: Truelove & Witts Klinisch und endoskopisch: Mayo-Score, Rachmilewitz-score 31

32 Verlaufskontrollen bei CED Labor Entzündungsparameter Calprotectin im Stuhl: gute Sensitivität, Darmspezifität (nicht CEDspezifisch), Vorsicht bei Befall ausschließlich im terminalen Ileum CRP: korreliert mit Entzündungsaktivität bei Morbus Crohn, nicht bei Colitis ulcerosa, weniger Sensitiv als Calprotectin, nicht darmspezifisch Leukozyten: oft nicht sinnvoll da Interferenz mit Therapie (Leukopenie bei Azathioprin, Leukozytose bei Steroiden) BSG: verspätete Reaktion bei Veränderung der CED-Aktivität Blutbild (Anämie) Eisenstatus Vitamin B12 bei Z.n. Ileum-Resektion Cholestaseparameter (PSC) Stuhl-Bakteriologie bei V.a. Infektion 32

33 Verlaufskontrollen bei CED Labor Unter Therapie mit Azathioprin: Ausschluss einer Azathioprin-Toxizität: Lebertoxizität: Transaminasen Nierentoxizität: Kreatinin, Harnstoff Knochenmarkstoxizität: Differentialblutbild (Dosisreduktion bei Leukozyten <3000/mL oder Lymphozyten <6000/mL) Lipase nur bei V.a. (Azathioprin-induzierte) Pankreatitis Zusätzlich dermatologische Kontrollen 1x jährlich (erhöhtes Risiko für Basaliom und Spinaliom), konsequenter UV-Schutz Bei gleichzeitiger Medikation von Allopurinol: Dosisreduktion Azathioprin um 75% 33

34 Verlaufskontrollen bei CED Bildgebung Hochauflösende Darmwandsonographie: Aktivitätsbeurteilung Komplikationen (Fistel, Abszess, Stenose, Ileus, PSC) MRT (Sellink): Wenn Darmwandsonographie nicht eindeutig V.a. perianaler Befall (Fistel, Abszess) V.a. Komplikationen an sonographisch schwer zugänglichen Lokalisationen (Flexuren, Rektum) Prä-OP V.a. extraintestinale Manifestationen (Arthropathie, PSC) CT: so selten wie möglich, Notfallindikation bei V.a. Perforation 34

35 Verlaufskontrollen bei CED Endoskopie Aktivitätsbeurteilung Abklärung von Fisteln (ggf. unter Durchleuchtung) Endoskopische Therapie: Ballondilatation von narbigen Stenosen <5 cm Fistelverschluss (OTSC), Fadeneinlage, Vessel-loop Vorsorge-Koloskopie (erhöhtes Karzinomrisiko bei Colitis ulcerosa und Colitis Crohn) 35

36 Verlaufskontrollen bei CED Vorsorge- / Surveillancekoloskopie Colitis ulcerosa: Erste Vorsorgekoloskopie 8 Jahre nach Symptombeginn (außer Proctitis) Weitere Surveillance-Koloskopien nach Risikostratifizierung Hochrisiko: nächste Koloskopie nach 1 Jahr Z.n. Striktur oder Dysplasie, PSC, schwere Pancolitis ulcerosa Intermediäres Risiko: nächste Koloskopie nach 2-3 Jahren Pancolitis mit geringer bis moderater Aktivität, Vorhandensein postentzündlicher Polypen, positive Familienanamnese für kolorektale Karzinome (Verwandte/r 1. Grades, <50 Jahre bei ED) Geringes Risiko: nächste Koloskopie nach 5 Jahren Keine Hochrisiko- oder Intermediärrisikokriterien Colitis Crohn: analoges Vorgehen zur Colitis ulcerosa Technik: Chromoendoskopie oder Quadrantenbiopsien alle 10 cm Leitlinien ECCO 36

37 Verlaufskontrollen bei CED Verbündete bei der Betreuung von Patienten Rheumatologe Dermatologe Augenarzt Psychosomatiker Ernährungsberatung 37