Moderne Bildgebung beim Mammakarzinom

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1 S. Metz 1, T. Vag 2, I. Lämmer-Skarke 1, 1 Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie der Technischen Universität München, Klinikum rechts der Isar, 2 Nuklearmedizini 28. Mai 2014 Moderne Bildgebung beim Mammakarzinom Zu den Standardverfahren der modernen Mammadiagnostik zählen als komplementäre Modalitäten die digitale Mammographie, der Ultraschall und die Kernspintomographie. Technische Verbesserungen konnten die diagnostische Genauigkeit bereits erhöhen und insbesondere auf dem Gebiet der digitalen Mammographie gab es in den letzten Jahren grundlegende Weiterentwicklungen wie die 3D-Brust-Tomosynthese (DBT) und die Kontrastmittel-verstärkte spektrale Mammographie (CESM). Molekulare bildgebende Verfahren wie die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und das PET/MRT Hybrid-System können weitere Aspekte der Tumorbiologie erfassen, um die Diagnostik, das Staging und die Therapieverlaufskontrolle zu verbessern. Digitale Mammographie In den letzten 10 Jahren hat sich der Übergang von der analogen Film-Folien-Mammographie zu den digitalen Systemen vollzogen. Hierbei konnten zunächst Kassetten-basierte Speicherfoliensysteme (CR-Systeme) anstelle der analogen Film-Folien-Systeme eingesetzt werden. Als neueste Generation der digitalen Vollfeldmammographie (engl. "full field digital mammography", FFDM) stehen Systeme mit integrierten digitalen Bildempfangssystemen (engl. "direct radiography", DR) zur Verfügung. Hierbei können Systeme mit einem hochauflösenden Flachdetektor und sog. Photonen-zählende, scannende Systeme (engl. "slot-scanning digital mammography", SSDM) unterschieden werden. Basierend auf der digitalen DR-Technologie konnten die digitale Brust-Tomosynthese (engl. "digital breast tomosynthesis", DBT) und die Kontrastmittel-verstärkte Mammographie weiterentwickelt werden (Abb. 1).

2 Abb. 1: Digitale Vollfeldmammographie (Senographe Essential, General Electric (GE Healthcare)) mit Tomosynthesefunktion (SenoClaire). Dargestellt ist die bogenförmige Rotation der Röntgenröhre bei stationärem Detektor in MLO-Projektion. Ebenso ist für dieses Gerät die Kontrastmittel-verstärkte spektrale Mammographie (SenoBright) verfügbar. Flachdetektor-basierte digitale Vollfeldmammographie Die digitale Vollfeldmammographie wird die analoge Mammographie und die CR-Systeme verdrängen und zeichnet sich durch einen weiten Dynamikbereich, eine sehr gute Kontrastauflösung und eine hohe effektive Quantenausbeute aus (1), so dass auch bei Frauen mit mammographisch dichtem Drüsengewebe eine gute Bildqualität gewährleistet wird. Gegenüber der analogen Mammographie konnte u.a. im Screening eine höhere Sensitivität bei Frauen unter 50 Jahren und mammographisch dichteren Brüsten nachgewiesen werden (2). Flachdetektor-basierende digitale Tomosynthese Die DBT ist als Schichtverfahren eine Weiterentwicklung und 3D-Transformation der Flachdetektor-basierenden FFDM (3). Von der komprimierten Brust werden mehrere 2D-Einzelaufnahmen während einer bogenförmigen Rotation der Röntgenröhre aus unterschiedlichen Projektionswinkeln angefertigt und erlauben eine "quasi" 3D- Darstellung der Brust (aus den Einzelbildern werden z.b. 0,5 mm dicke Schichten rekonstruiert, bei einer Kompressionsdicke von z.b. 5 cm entspricht das 100 rekonstruierten Bildern). Die Systeme der Flachdetektor- Tomosynthese arbeiten mit einer partiell isozentrischen Bewegungsgeometrie. Dabei rotiert die Röntgenröhre in einem Bogenwinkel über den stationären Detektor. Die Strahlenexposition aller Niedrigdosis-Einzelaufnahmen entspricht ungefähr der Dosis der 2D-Mammographie. Variablen der Tomosynthese sind je nach Hersteller u.a. der Aufnahmemodus (kontinuierliche Belichtung oder "step-and-shoot" Technologie), der Winkelbereich (bis zu 50, d.h. -25 bis +25 ) sowie die Anzahl der Einzelaufnahmen. Die Aufnahmezeit wird mit bis zu 20 Sekunden angegeben, der kontinuierliche Aufnahmemodus ist anfälliger für Bewegungsartefakte. Gegenstand der Forschung ist, ob die DBT als additive oder sogar alternative Untersuchungsmethode zur digitalen 2D-Mammographie eingesetzt werden kann. Theoretisch kann die DBT die Sensitivität und/oder Spezifität gegenüber der 2D-Mammographie erhöhen: die DBT reduziert im Gegensatz zur 2D-Mammographie als Projektionsverfahren die Überlagerung des Brustgewebes und kann somit Herdbefunde überlagerungsfrei darstellen (Abb. 2) und die Anzahl falsch-positiver Befunde (Verdichtungen, die durch Überlagerung von Drüsengewebe entstehen) reduzieren, was zu einer Verminderung der sog. Recall-Rate beim Mammographie- Screening führt (4).

3 Abb. 2: 69-jährige Patientin mit einer tastbaren Raumforderung der Mamma links oben. Die Größe des Tumors und der maligne Charakter lässt sich in der Tomosyntheseschicht (rechts) deutlich besser erkennen als auf dem synthetischen 2D-Bild (links). 3 Monate zuvor war die Mammographie der Patientin beim Deutschen Mammographie Screening als unauffällig bewertet worden. Bisherige Studien zum klinischen Stellenwert der DBT ergeben Hinweise, dass die zusätzlich zur 2D- Mammographie durchgeführte DBT die Genauigkeit der mammographischen Bildinterpretation verbessert. So lassen vorläufige Daten der groß angelegten, Populations-basierten Screeningstudien vermuten, dass die Integration von DBT mit 2D-Mammographie die Brustkrebserkennungsrate beim Mammographie-Screening wesentlich verbessern könnte (4), wobei die endgültigen Ergebnisse noch ausstehen. Die reine Addition der DBT zur 2D-Mammographie erhöht natürlich die Strahlenbelastung und eine wichtige Fragestellung wird sein, ob die DBT u.a. durch die Verwendung von sog. synthetischen 2D-Bildern (rekonstruierte 2D-Bilder aus der DBT- Aufnahme) die digitale 2D-Mammographie teilweise oder ganz ersetzen kann (5, 6). Scannende Systeme (SSDM) Für die digitale Mammographie stehen neben den Flachdetektorsystemen Scansysteme zur Verfügung, bei denen sich eine linear angeordnete Reihe von Detektorelementen über die komprimierte Brust bewegen und die Röntgenstrahlung durch einen Schlitz auf die Breite des Zeilendetektors kollimiert wird (7). Die hierauf basierende "slot-scan"-tomosynthese arbeitet mit einem voll isozentrischen Aufbau, d.h. die Röntgenröhre und Detektor bewegen sich gleichsinnig. Digitale Kontrastmittelmammographie Wie bei der MRT-Untersuchung der Brust ist die zugrunde liegende Pathophysiologie die vermehrte Angio-genese (Vaskularisation) von Karzinomen. Kommerziell erhältlich ist von der Firma General Electric (GE Healthcare) das Produkt SenoBright, bei welchem es sich um ein Zwei-Energie-Subtraktionsverfahren (engl. "dual energy subtraction") handelt. Bei dieser Kontrastmittel-verstärkten spektralen Mammographie (engl. "contrast-enhanced spectral mammography", CESM) wird der Patientin wie bei einer CT-Untersuchung jodhaltiges Kontrastmittel appliziert (z.b. 1,5 ml/kg eines jodhaltigen Kontrastmittels (300 mg/ml)). Anschließend (ca. 2 Minuten nach Beginn der Kontrastmittelinjektion) werden die Brüste alternierend jeweils in 2 Ebenen mammographisch untersucht, so dass die gesamte Untersuchungszeit bei etwa 5 bis 6 Minuten liegt. Hierbei wird jeweils zunächst ein niederenergetisches Bild (Röhrenspannung bei etwa kv), vergleichbar zur normalen (morphologischen)

4 Mammographie, angefertigt und unmittelbar danach ein höherenergetisches Bild (Röhrenspannung bei etwa kv). Bei dem höherenergetischen Bild liegt die mittlere Photonenenergie oberhalb der Absorptionskante des Jods, welche bei einer Photonenenergie von 33,2 kev liegt. Dadurch ist in dem höherenergetischen Bild die Schwächung durch das Jod deutlich erhöht. Aus beiden Bildern wird dann das sog. "Jod-Bild" berechnet, in welchem das nicht kontrastmittelaufnehmende Brustdrüsengewebe (Hintergrund), unterdrückt wird (Abb. 3). Die Strahlenbelastung liegt für alle Aufnahmen etwa 20% über der digitalen 2D-Mammographie. Abb. 3: 49-jährige Patientin mit einem histologisch gesicherten Mamma-CA links oben (Tastbefund). In der digitalen Mammographie (links) ist der Tumor bei mammographisch dichten Drüsengewebe kaum zu erahnen, in dem Jod-Bild der CESM (rechts) sehr gute Erkennbarkeit eines unifokalen Herdbefundes (Größe etwa 2 cm). In der Literatur konnte bereits eine Überlegenheit der Kontrastmittel-verstärkten Mammographie gegenüber der digitalen 2D-Mammographie nachgewiesen werden (8, 9). In einer der ersten Studien zum Vergleich der CESM mit der MR-Mammographie konnten keine signifikanten Unterschiede bzgl. der Erkennbarkeit von Indextumoren und der Größenausdehnung nachgewiesen werden (10). Für die CESM könnten sich folgende Indikationen ergeben: Prä-therapeutische Ausdehnungsdiagnostik (Größe des Indextumors, Abklärung bzgl. Multifokalität und Multizentrizität, Beurteilung der kontralateralen Brust) Primär im Rahmen der Nachsorge bei schwierig zu beurteilender Brust und/oder ausgedehnter Narbenbildung Primär zur Abklärung bei symptomatischer Patientin Einordnung der "biologischen Aktivität" Mikrokalk-assoziierter Veränderungen. Grundsätzlich sollte wie bei der MRT-Untersuchung auf einen zyklusgerechten Zeitpunkt (2. Zykluswoche) der Untersuchung geachtet werden. Sonographie Die Kombination von Mammographie und Ultraschall stellt eine gegenseitige Ergänzung dar und der Stellenwert der Ultraschalluntersuchung nimmt mit der mammographischen Dichte des Brustdrüsengewebes zu, auch als Screening-Methode.

5 Die Ultraschalluntersuchung der Brust ist Untersucher-abhängig und eine interaktive, dynamische Modalität. Realtime-Scanning ist notwendig, um Malignitäts-assoziierte subtile Veränderungen zu erfassen. Die diagnostische Aussagekraft wird erhöht, indem die Informationen aus Mammographie und Kernspintomographie mit dem Ultraschallbefund zusammengebracht werden. Für die moderne B-Bild-Sonographie der Mamma stehen hochauflösende Linearschallköpfe mit einem Multifrequenzspektrum von bis zu 18 MHz und einer axialen Auflösung von ca. 0,1 mm zur Verfügung. Zudem können Softwareoptionen wie die harmonische Bildgebung (engl. "tissue harmonic imaging", THI), die Spatial- Compounding und Speckle-Reduction Technik, die kombiniert angewendet werden können (Abb. 4), die Sensitivität und die Spezifität für die Detektion und Charakterisierung von Mammaläsionen erhöhen (11). Abb. 4: Dargestellt ist ein Fibroadenom der rechten Mamma oben innen bei 15 MHz und Kombination von THI, Spatial- Compounding und Speckle-Reduction Technik (links). Rechts der Bildeindruck bei 15 MHZ ohne THI, Spatial- Compounding und Speckle-Reduction Technik. Tissue Harmonic Imaging THI macht sich die innerhalb des Gewebes entstehenden harmonischen Frequenzen zu Nutze, verringert das niederfrequente Rauschen hoher Amplitude und verbessert die Nahfeldauflösung, wodurch sich Gewebestrukturen deutlicher abgrenzen lassen. Spatial-Compounding Technik Bei dieser Technik wird ein einzelnes Bild aus mehreren, koplanaren Aufnahmen aus unterschiedlichen Steuerungswinkeln zusammengesetzt. Das zusammengesetzte Bild weist weniger Flecken auf, ist geordneter und bietet die Kontinuität von Spiegelreflektoren, wodurch Artefakte reduziert werden und die Kontrastauflösung verbessert wird. Speckle-Reduction Technik Es handelt sich um einen adaptiven Algorithmus zur Reduktion unerwünschter Speckle-Muster (körnige Textur in ansonsten gleichförmigen Gewebebereichen) oder Strukturechos. Hierdurch werden Areale im B-Bild geglättet und homogenisiert.

6 Doppler-Ultraschall Mit dieser Methode kann die Vaskularität von Brusttumoren dargestellt werden. Die Power-Doppler-Methode ist hierbei im Vergleich zu der Farb-Doppler-Methode generell sensitiver für die für Brustläsionen typischen niedrigen Flussvolumen. Das Ultraschall BI-RADS Lexikon empfiehlt die Doppler-Untersuchung, aber sie wird nicht als zwingend notwendig angesehen. Grundsätzlich scheint der Doppler auf Grund einer großen Überlappung bei benignen und malignen Läsionen die Spezifität jedoch nicht zu erhöhen (12). Ultraschall-Elastographie Mit der Elastographie wird die relative Gewebesteifigkeit erfasst. Derzeit sind zwei Formen verfügbar: die Kompressions- (engl. "strain") und die Scherwellen- (engl. "shear wave") Elastographie. Hierbei werden akustische Informationen über die Steifigkeit einer Läsion in ein schwarz-weiß oder ein farbkodiertes Bild konvertiert, welches dem B-Bild überlagert werden kann. Die Elastographie könnte nützlich sein, um die Spezifität von BI-RADS 3 und 4A Läsionen zu erhöhen (13, 14). Magnetresonanz (MR-) Mammographie Die Kernspintomographie der Brust hat sich neben der Mammographie und dem Ultraschall als Standardverfahren in der Mammabildgebung etabliert. Für die Untersuchung an einem 1,5 oder 3 Tesla Scanner stehen dedizierte Brust-Oberflächen-Mehrkanalspulen zur Verfügung mit einem in die Spule integrierten Kompressorium, welches die Bewegungsartefakte minimiert. Ziel der Untersuchung ist die Anfertigung von Bildern mit einer hohen räumlichen Auflösung, um insbesondere die Morphologie von Veränderungen zu charakterisieren. Hierfür stehen 3D-Gradienten-Echo-Sequenzen (in axialer oder coronarer Ausrichtung) zur Verfügung mit einer räumlichen inplane Auflösung von 1x1 mm und einer geforderten Schichtdicke von 3 mm. Das Messprotokoll umfasst zunächst eine T2 gewichtete Sequenz, gefolgt von der dynamischen T1-w Akquisition (eine native Sequenz, gefolgt von repetitiven Aufnahmen bis 5 Minuten nach Kontrastmittelapplikation). Die zeitliche Auflösung einer T1-w Sequenz sollte 90 Sekunden liegen. Indikationen für die MRT-Untersuchung der Brust sind: In der Nachsorge zur Differenzierung von narbigen Veränderungen und zum Ausschluss eines Rezidivs oder Zweit-CA Bei histologisch gesicherten Lymphknotenmetastasen eines Mamma-CA und nicht erkennbarem Primarius (CUP) Intensivierte Früherkennung bei Frauen mit einem definierten Hochrisikoprofil im Rahmen des Konsortiums familiärer Brustkrebs Präoperativ oder prätherapeutisch als Ausdehnungsdiagnostik sowie im Verlauf unter primär systemischer Therapie Zur weiterführenden Abklärung bei symptomatischen Patientinnen oder nicht eindeutigen Befunden in der konventionellen Bildgebung Zur Beurteilung von Brustimplantaten. Die MR-Mammographie weist eine besonders hohe Sensitivität (90-91%) für invasive Mammakarzinome auf (Abb. 5) bei einer Spezifität von 72-75% (15). Auch in der Diagnostik des DCIS ist die MRT den konventionellen Verfahren überlegen (16).

7 Abb. 5: 57-jährige Patientin mit einem im Screening gesicherten Mamma-CA rechts, invasiv tubulär, G1 (nicht abgebildet), welche sich zur brusterhaltenden Therapie vorstellt. Die prä-operativ angefertigte MRT-Untersuchung findet einen 6 mm kleinen Herdbefund links. (A) Subtraktion; (B) T1-w Bild mit Kontrastmittel, der in der gezielten Sonographie (C) dargestellt und als invasives Mamma-CA gesichert werden kann, NST, G3. Insbesondere der Nutzen der präoperativen MRT wurde in den letzten Jahren kontrovers diskutiert, und eine aktuelle, auf individuellen Personendaten basierende Meta-Analyse kommt zu dem Ergebnis, dass die präoperative MRT der befallenen Brust das Risiko für ein Lokalrezidiv oder eine Fernmetastasierung nicht senkt (17). Auch für die Evaluation einer pathologischen kompletten Remission (pcr) nach primär systemischer Therapie (PST) ist die Mamma MRT nur bedingt geeignet (18), so dass derzeit eine Operation mindestens des ehemaligen Tumorlagers unumgänglich ist. Positronen-Emissions-Tomographie (PET)/MRT-Hybridbildgebung Durch die Entwicklung neuer, Magnetfeld-insensitiver PET-Detektoren wurde in den letzten Jahren die Herstellung von integrierten PET/MRT-Systemen ermöglicht, die neue Aspekte in der multimodalen Bildgebung eröffnen. Insbesondere in der Mammadiagnostik wurde die Hoffnung geweckt, dass die Darstellung des Glukosemetabolismus in der 18F-Fluordeoxy-glukose (FDG)-PET in Kombination mit dem exzellenten Weichteilkontrast in der MRT und damit die simultane Akquisition molekularer und morphologischer Bildinformationen die Erkennbarkeit und Charakterisierung von Brusttumoren verbessert (Abb. 6). Während jede Modalität für sich genommen Vor- und Nachteile aufweist, könnte eine Kombination beider Methoden einen synergistischen Effekt haben. So weist die 18F-FDG-PET hinsichtlich Detektion von Mammakarzinomen insgesamt eine durch limitierte räumliche Auflösung bedingte niedrige Sensitivität bei jedoch hoher Spezifität auf (19). Avril und Kollegen zum

8 Beispiel errechneten anhand von 144 Patientinnen mit konventionell mammographisch detektierten Brustläsionen eine Sensitivität und Spezifität von 64% bzw. 94% für die additiv durchgeführte PET-Untersuchung (20). Obwohl größere Studien bezüglich der diagnostischen Genauigkeit der Brustbildgebung in Hybrid-PET/MRT- Systemen noch nicht publiziert wurden, weisen vorläufige Ergebnisse auf eine mögliche Überlegenheit dieser Modalität hin. So haben Pinker-Domenig und Kollegen bei der Detektion von Mammakarzinomen anhand von fusionierten PET/MRT-Bilddaten eine signifikant höhere Spezifität von 68% auf 80% im Vergleich zur Mamma-MRT allein erreicht (21). Abb. 6: 48-jährige Patientin mit einem histologisch gesicherten invasiv-duktalen Karzinom der rechten Brust. (A) Subtraktionsaufnahme nach 90 Sekunden post Gadolinium; (B) Maximum Intensity Projektion (MIP); (C) PET-Aufnahme; (D) PET/MRT-Fusion. Als ein weiteres potentielles Einsatzgebiet der Hybrid-PET/MRT-Bildgebung wäre die Prädiktion und das Therapiemonitoring einer neoadjuvanten Chemotherapie vorstellbar. Mehrere Studien weisen darauf hin, dass dies auch mittels alleiniger MRT bzw. 18F-FDG-PET/CT möglich wäre, aber auch hier scheint sich der synergistische Effekt beider Modalitäten mit entsprechender Erhöhung der dia-gnostischen Genauigkeit abzuzeichnen, wie eine Studie von Tateishi und Kollegen belegt (22). Ausblick Neben den beschriebenen Modalitäten stehen für die Mammabildgebung bereits weitere Verfahren zur Verfügung, bzw. sind in der Erprobung oder Entwicklung. Im Bereich der Sonographie kommen automatisierte Brust-Ultraschallgeräte wie der "automated breast volume scanner" (ABVS) zum Einsatz, die eine standardisierte 3D-Volumendarstellung der Brust ermöglichen, sowie der Kontrastmittel-verstärkte Ultraschall (engl. "contrast enhancend ultrasound", CEUS), der über die hiermit mögliche Erfassung der Perfusion zur Charakterisierung von Brusttumoren eingesetzt wird. In der MRT können

9 anstelle der routinemäßig durchgeführten dynamischen kontrastverstärkten Aufnahmen mit hoher räumlicher Auflösung auch Sequenzen mit sehr hoher zeitlicher Auflösung eingesetzt werden (DCE-MRT), die eine Quantifizierung von verschiedenen Tumor-spezifischen Parametern wie Perfusion und Permeabilität erlauben. Weitere Parameter können z.b. mit Diffusions-gewichteten Sequenzen (engl. "diffusion weighted imaging", DWI) gewonnen werden, die die Molekularbewegung der Wasserprotonen im extrazellulären Raum erfassen und durch die Berechnung des "Apparent Diffusion Coefficient" (ADC) Wertes einen semi-quantitativen Wert für die Zellularität liefern. Die MR-Spektroskopie kann dagegen aufgrund der umgebungsabhängigen chemischen Verschiebung der Resonanzsignale von Protonen verschiedene Metabolite quantifizieren. In der Mammographie gab es bereits in den letzten Jahren weitreichende Neuerungen, eine von der Absorptionsradiologie abweichende Röntgenuntersuchung ist die Phasenkontrast-Mam-mographie, welche Informationen über die Elektronendichte liefert. Die Phasenkontrastbildgebung macht sich dabei die Phasenverschiebung von Röntgenstrahlen zunutze, die an Materialgrenzen mit unterschiedlichen Brechungsindizes entsteht. Die Technik bietet bei geringerer Dosis somit einen potenziell verbesserten Weichgewebekontrast für Gewebe mit geringen Absorptionsunterschieden wie die weibliche Brust (23). Als neue Modalität wird bereits die optische und als Hybrid-Technologie die photoakustische Bildgebung erprobt mit der Entwicklung von photo-akustischen Mammographen (PAM) (24). Bei dieser Methode wird durch Rot- und Infrarotlicht die Hämoglobinverteilung und der Oxygenierungsstatus im Gewebe visualisiert. Als weitere nuklearmedizinische Methode gibt es neben der PET-Untersuchung die Brust-spezifische Gammakamerabildgebung (engl. "breast specific gamma imaging", BSGI), die den Radiotracer 99mTc-Sestamibi visualisiert, welcher sich in tumorösen Veränderungen der Brust anreichert. Für diese Methode wird eine Sensitivität von 95%, eine Spezifität von 80%, eine räumliche Auflösung von 3 mm und ein hoher negativer prädiktiver Wert angegeben (25). Sehr interessant ist zudem die Entwicklung von zielgerichteten Imaging Tracern, die selektiv an Targets wie z.b. den Her2-Rezeptor binden können (26). Fazit Auch zukünftig wird die Bildgebung der Brust ein multimodaler Ansatz sein und Fusionsverfahren sollen die unterschiedlichen Informationen vereinen, um eine multiparametrische Sicht zu erleichtern. Im Fokus steht insbesondere die Erfassung funktioneller und molekularer Aspekte der Tumorbiologie, um die Diagnostik, das Staging und die Therapieverlaufskontrolle zu verbessern. Dr. med. Stephan Metz Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie der Technischen Universität München Klinikum rechts der Isar Ismaninger Straße München

10 Tel.: 089/ Abstract S. Metz 1, T. Vag 2, I. Lämmer-Skarke 1, 1 Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie der Technischen Universität München, Klinikum rechts der Isar, 2 Nuklearmedizinische Klinik und Poliklinik der Technischen Universität München, Klinikum rechts der Isar. Standard diagnostic procedures of state-of-the-art breast imaging comprise as complementary modalities digital mammography, ultrasound, and magnetic resonance imaging (MRI). Technical improvements already elevated the diagnostic accuracy and based on the digital mammography technique fundamental derivatives such as 3D breast tomosynthesis (DBT) and contrast-enhanced spectral mammography (CESM) were developed. Molecular imaging procedures such as positron emission tomography (PET) and as PET/MRI hybrid systems can detect additional aspects of tumor biology, leading to an improved diagnosis, staging and therapy control. Keywords: digital breast tomosynthesis (DBT), contrast-enhanced spectral mammography (CESM), PET/MRI Literaturhinweise: (1) Marshall NW. Early experience in the use of quantitative image quality measurements for the quality assurance of full field digital mammography x-ray systems. Phys Med Biol 2007; 52(18): (2) Souza FH et al. Is full-field digital mammography more accurate than screen-film mammography in overall population screening? A systematic review and meta-analysis. Breast (Edinburgh, Scotland) 2013; 22(3): (3) Kopans DB. Digital Breast Tomosynthesis From Concept to Clinical Care. American Journal of Roentgenology 2014; 202(2): (4) Skaane P et al. Prospective trial comparing full-field digital mammography (FFDM) versus combined FFDM and tomosynthesis in a population-based screening programme using independent double reading with arbitration. European Radiology 2013; 23(8): (5) Skaane P et al. Two-View Digital Breast Tomosynthesis Screening with Synthetically Reconstructed Projection Images: Comparison with Digital Breast Tomosynthesis with Full-Field Digital Mammographic Images. Radiology 2014; 0(0): (6) Zuley ML et al. Comparison of Two-dimensional Synthesized Mammograms versus Original Digital Mammograms Alone and in Combination with Tomosynthesis Images. Radiology 2014; 0(0): (7) Tesic MM, Fisher Piccaro M, Munier B. Full field digital mammography scanner. European journal of radiology 1999; 31(1):2-17. (8) Dromain C et al. Dual-energy contrast-enhanced digital mammography: initial clinical results of a multireader, multicase study. Breast Cancer Res 2012; 14(3):R94. (9) Dromain C et al. Dual-energy contrast-enhanced digital mammography: initial clinical results. Eur Radiol 2011; 21(3): (10) Fallenberg EM et al. Contrast-enhanced spectral mammography versus MRI: Initial results in the detection of breast cancer and assessment of tumour size. Eur Radiol 2014; 24(1): (11) Athanasiou A et al. How to optimize breast ultrasound. Eur J Radiol 2009; 69(1):6-13.

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