Takayasu-Arteriitis. 1 Definition und Klassifikation. 2 Pathophysiologie. 3 Epidemiologie

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1 Takayasu-Arteriitis Wolfgang A. Schmidt* Klinik f ur Innere Medizin, Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie, Immanuel Krankenhaus Berlin, Berlin, Deutschland 1 Definition und Klassifikation Die Takayasu-Arteriitis gehört ebenso wie die Arteriitis temporalis zu den primären Vaskulitiden großer Gefäße. Die histologischen Befunde beider Erkrankungen sind ähnlich. Es finden sich mononukleäre Zellinfiltrate, Riesenzellen und/oder Granulome der Gefäßwand. Dennoch unterscheiden sich beide Krankheiten häufig bez uglich ihres klinischen Bildes und des Krankheitsverlaufs. Die Takayasu-Arteriitis ist charakterisiert durch eine Vaskulitis der Aorta und ihrer primären Äste mit der Folge von Stenosen und Verschl ussen dieser Gefäße. Tabelle 1 listet die Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology von 1990 auf (Arend et al. 1990). Das Vorliegen von mindestens drei dieser sechs Kriterien macht die Präsenz einer Takayasu-Arteriitis wahrscheinlich. Es besteht eine Sensitivität von 91 % und eine Spezifität von 98 % f ur die Abgrenzung zu anderen Vaskulitiden. Die Klassifikationskriterien beschreiben vorwiegend Befunde von Stenosen und Verschl ussen und sind f ur die Fr uhdiagnostik der Erkrankung nutzlos. 2 Pathophysiologie Histologischer Befund und Pathophysiologie sind bei Arteriitis temporalis/riesenzellarteriitis und Takayasu-Arteriitis ähnlich. Die Pathomechanismen sind bei der Arteriitis temporalis besser untersucht. Einzelheiten dazu finden sich im Kap. Arteriitis temporalis. 3 Epidemiologie Etwa % der Patienten sind Frauen. Fast alle Patienten sind j unger als 40 Jahre bei Krankheitsbeginn. Die Erkrankung kann bereits im Kindesalter auftreten. Die meisten Patienten sind zu Beginn ihrer Erkrankung zwischen 20 und 30 Jahre alt. In westeuropäischen Ländern ist die Erkrankung sehr selten, im östlichen Mittelmeerraum und in Mittel- und S udamerika etwas häufiger und besonders häufig in S udostasien und Indien. Die Inzidenz in der europäischen Bevölkerung wird auf 2 pro 1 Million Einwohner pro Jahr geschätzt. * w.schmidt@immanuel.de Seite 1 von 5

2 Tab. 1 Klassifikationskriterien der Takayasu-Arteriitis 1 Alter bei Krankheitsbeginn 40 Jahre 2 Claudicatio intermittens der Extremitäten (bewegungsabhängige Muskelbeschwerden mindestens einer Extremität, insbesondere der Arme) 3 Abgeschwächte Pulsation der Arteria radialis und/oder Arteria ulnaris 4 Systolische Blutdruckdifferenz 10 mmhg zwischen beiden Armen 5 Auskultierbare Strömungsgeräusche uber der Arteria subclavia (ein- oder beidseits) oder uber der Aorta abdominalis 6 Arteriographischer Nachweis typischer Gefäßveränderungen der Aorta, der aortalen Äste oder großer Arterien der proximalen oberen oder unteren Extremitäten (meist fokalsegmentale, stenosierende oder okkludierende Veränderungen), die nicht auf Arteriosklerose oder fibromuskuläre Dysplasie oder ähnliche Ursachen zur uckzuf uhren sind 4 Klinik 4.1 Krankheitsphasen Der klinische Verlauf der Erkrankung kann in drei Phasen eingeteilt werden: 1. Prästenotische Phase: Die Patienten haben unspezifische Allgemeinsymptome wie Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Cephalgien, Myalgien und Arthralgien. Entz undungswerte wie BSG und CRP sind deutlich erhöht. In dieser Phase wird die Erkrankung selten diagnostiziert, da es noch nicht zu Gefäßstenosen oder Verschl ussen gekommen ist. Die erste Phase kann Monate bis Jahre dauern. 2. Stenotische entz undliche Phase: Neben den entz undlichen Veränderungen treten Symptome durch die Stenosen oder Verschl usse auf wie Armclaudicatio, Schwindel, apoplektische Insulte und renalarterieller Hypertonus. Klinisch finden sich in betroffenen Regionen oft Strömungsgeräusche. Häufig kommt es zur Blutdruckdifferenz bzw. zur beidseitigen Pulsabschwächung. Diese Phase hält in der Regel uber viele Jahre an. Die Erkrankung verläuft meistens schubweise. 3. Stenotische postentz undliche Phase: Durch die immunsuppressive Therapie können Vaskulitis und Fortschreiten der Stenosen verhindert werden. Alternativ kann die Erkrankung auch nach vielen Jahren ohne Therapie inaktiv werden. Es bestehen noch Stenosen oder Verschl usse und ggf. Folgeerscheinungen der Erkrankung. 4.2 Gefäßbefallsmuster Am häufigsten ist die linke Arteria subclavia betroffen, an zweiter Stelle die linke Arteria carotis communis (Grayson TM et al. 2012). Je nach der Verschlusslokalisation werden f unf Typen unterschieden (Tab. 2) (Moriwaki et al. 1997). Am häufigsten ist Typ I. Typ I, II und V f uhren zum Pulsverlust am Arm durch Stenosen oder Verschl usse der Arteria subclavia. In diesen Fällen lässt sich der Blutdruck nicht mehr korrekt messen, und ein Hypertonus kann jahrelang unentdeckt bleiben. Dieser kann im Rahmen der Grunderkrankung bei Typ III, IV und V durch den Befall der Nierenarterien renovaskulär verursacht sein. Bei Typ I und II können außerdem Symptome einer zerebralen Ischämie auftreten: Schwindel und Synkopen durch ein Subclavian-Steal-Syndrom, fokal-neurologische Erscheinungen (TIA, Hirninsult) durch Befall des Truncus brachiocephalicus und der Karotiden. Bei Typ III, IV und V kann neben Symptomen seitens der großen Viszeralarterien eine typische Claudicatio intermittens beobachtet werden. Bei etwa 10 % der Patienten kommt es zusätzlich zum Befall der Pulmonalarterien (P+), sodass sich eine pulmonale Hypertonie entwickeln kann. Ebenfalls kann es zu Angina pectoris und Myokardinfarkten bei Seite 2 von 5

3 Tab. 2 Einteilung des pathologischen Befallsmusters bei der Takayasu-Arteriitis nach der Konsensuskonferenz Singapur 1995 Typ Befallsmuster I Supraaortale Äste IIa Supraaortale Äste und Aortenbogen IIb Supraaortale Äste, Aortenbogen und Aorta thoracica III Deszendierende Aorta thoracica, Aorta abdominalis mit großen Ästen IV Aorta abdominalis mit großen Ästen V Alle Abschnitte der Aorta und ihrer großen Äste P+ Zusätzlich Pulmonalarterien befallen C+ Zusätzlich Koronararterien befallen Beteiligung der Aorta ascendens mit den Abgängen der Koronararterien bzw. zu Koronaritis (C+) kommen. Im Verlauf der Erkrankung können Aneurysmen entstehen, insbesondere im Bereich der Aorta thoracica. 5 Diagnostik Entz undungsparameter wie BSG und CRP sind bei unbehandelter aktiver Erkrankung fast immer erhöht. Sie sind unspezifisch. Bei adipösen und sonst gesunden Frauen findet sich beispielsweise häufig eine leichte CRP-Erhöhung. Es gibt keine spezifischen Laborparameter f ur die Takayasu-Arteriitis. Histologische Präparate sind meist nicht verf ugbar, sollten aber bei einer notwendigen Operation falls möglich entnommen werden. Somit haben bildgebende Methoden die größte Bedeutung f ur die Diagnosestellung. Die Sonographie zeigt an den betroffenen Arteriensegmenten eine homogene, bei perakuter Entz undung echoarme, sonst echogleiche, im Querschnitt konzentrische Verbreiterung der Gefäßwand und glatt begrenzte Stenosen. Sie erlaubt mit hoher Auflösung eine Beurteilung der supraaortalen Äste, der Bauchaorta und Viszeralarterien (Nierenarterienstenose) sowie der Becken- und Beingefäße. Durch die hohe räumliche Auflösung können Fr uhveränderungen schon in der entz undlichen Phase der Erkrankung dargestellt werden. Ein therapeutisches Ansprechen auf die Behandlung ist oft an einem R uckgang der Wandverbreiterung innerhalb von Monaten bis Jahren abzulesen. Der Vorteil der Methode liegt in der guten Verf ugbarkeit, Wiederholbarkeit und niedrigen Belastung. Die meisten Abschnitte der thorakalen Aorta lassen sich transthorakal sonographisch nicht darstellen, allerdings ist dieser Bereich selten ausschließlich befallen. Eine gute Alternative zur Sonographie ist die Magnetresonanztomographie (MRT) bzw. die MR-Angiographie (MRA). Sie bietet einen hervorragenden Überblick uber den Gefäßbefall einschließlich der abdominellen Arterien, verpasst allerdings geringe Wandschwellungen aufgrund der schlechteren Auflösung und uberinterpretiert häufig den Stenosegrad. Die Positronenemissionstomographie (PET) wird in Verbindung mit 18-Fluorodesoxyglukose als Marker der Zellaktivität in der Gefäßwand eingesetzt. So können entz undliche von arteriosklerotischen Wandveränderungen abgegrenzt und Differenzialdiagnosen wie Lymphome ausgeschlossen werden. Ihre Bedeutung f ur eine Verlaufsbeurteilung der Erkrankung ist noch unklar. Das Auflösungsvermögen beschränkt die Methode (wie die Angio-Computertomographie) auf die Darstellung der Aorta und ihre abgangsnahen Äste. Tabelle 3 gibt einen Überblick uber die bildgebenden Verfahren (Schmidt 2013). Die transthorakale Echokardiographie sollte mit der Frage nach Linksherzhypertrophie, Aortenklappeninsuffizienz, pulmonaler Hypertonie und Dilatation der Aorta ascendens durchgef uhrt werden. Mit der Seite 3 von 5

4 Tab. 3 Vergleich verschiedener bildgebender Verfahren in der Diagnostik der Takayasu-Arteriitis Verfahren Preiswert Nicht invasiv Abbildung der Arterienwand Abbildung der Aorta Intervention Angiographie Sonographie (+) ++ Computertomographie (CT) CT-Angiographie Magnetresonanztomographie (MRT) MR-Angiographie (MRA) Positronenemissionstomographie + ++ Kleine Arterien transösophagealen Echokardiographie können Teile der thorakalen Aorta mit hoher Auflösung eingesehen werden. 6 Differenzialdiagnostik Bildgebende Verfahren sind meistens wegweisend f ur die Diagnose, insbesondere bei der Abgrenzung zu anderen entz undlichen Erkrankungen wie Malignome (Lymphome) und Infektionen. Bei Nachweis von Stenosen oder Gefäßverschl ussen ist die Abgrenzung zur Arteriosklerose und zur fibromuskulären Hyperplasie wichtig. Beide gehen nicht mit Entz undungszeichen einher. Die Arteriosklerose ist häufig asymmetrisch, und es finden sich Verkalkungen. Die fibromuskuläre Hyperplasie ist meist lokalisiert. Takayasu-Arteriitis und Riesenzellarteriitis großer Gefäße lassen sich primär durch das Alter bei Krankheitsbeginn unterscheiden. Die Takayasu-Arteriitis ist eher asymmetrisch, und häufiger sind Arteria subclavia und Arteria carotis communis befallen. Bei der Riesenzellarteriitis ist eher die Arteria axillaris auf beiden Seiten betroffen. Die Temporalarterien sind bei der Takayasu-Arteriitis nicht befallen. Der Krankheitsverlauf der Riesenzellarteriitis ist in der Regel weniger problematisch, k urzer, und es gibt seltener Verschl usse großer Arterien. Dennoch gibt es Patienten, bei denen Charakteristika beider Krankheitsbilder bestehen. So kann beispielsweise eine isolierte Aortitis zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr auftreten. Die Therapie beider Krankheitsbilder ist ähnlich. 7 Therapie Die Behandlung im floriden Stadium erfolgt mit Kortikosteroiden. Begonnen wird mit 1 mg/kg Körpergewicht Prednisolon/Tag oder mit 70 mg/tag, wobei die Dosis unter Beachtung des klinischen Verlaufes, der BSG und der Gefäßveränderungen schrittweise reduziert und in niedriger Dosis uber mindestens ein Jahr fortgef uhrt wird (Caspary et al. 2015). Ähnlich wie bei der Arteriitis temporalis soll zunächst um 10 mg wöchentlich reduziert werden, bis eine Tagesdosis von 20 mg erreicht ist, dann wöchentlich um 2,5 mg bis zu einer Tagesdosis von 10 mg. Anschließend kann die Dosis monatlich um 1 mg monatlich reduziert werden. Zu kortikoidsparenden Langzeitmedikamenten wie Methotrexat (15 25 mg/woche), Azathioprin ( mg/tag), Leflunomid (20 mg/tag), Cyclophosphamid, Mycophenolat-Mofetil sowie Tumorne- Seite 4 von 5

5 krosefaktor(tnf)-alpha-inhibitoren gibt es jeweils nur kleine, unkontrollierte Fallserien mit weniger als 20 Patienten. Dennoch wird bei den meisten Patienten im klinischen Alltag eine der oben genannten Substanzen mit Glukokortikoiden kombiniert mit dem Ziel, die Glukokortikoiddosis reduzieren zu können. Der Nutzen von Thrombozytenaggregationshemmern ist nicht gesichert, ihr Einsatz wird aber uberwiegend empfohlen. Im entz undlichen Akutstadium sind interventionelle Eingriffe häufig durch Komplikationen oder Fr uhrezidive belastet und daher nur bei vitaler Indikation (Aortenaneurysma, Aortitis mit Aorteninsuffizienz, hochgradige Karotisstenosen) indiziert (Miyata et al. 2003). Eine revaskularisierende Therapie richtet sich im chronischen Stadium bei gut beherrschter Entz undungsaktivität nach den Kriterien, die zur Behandlung einer chronischen peripher-arteriellen Verschlusskrankheit g ultig sind. Nach chirurgischen Eingriffen ist neben Fr uhverschl ussen auch mit einer hohen Zahl von Anastomosenaneurysmen zu rechnen. 8 Verlauf und Prognose Rezidive sind häufig. Sie können sich mit einer wieder aufflammenden klinischen Allgemeinsymptomatik manifestieren, einer erneuten laborchemischen Entz undungsaktivität und/oder dem Auftreten neuer Wandinfiltrationen und Stenosen. Neben einer regelmäßigen klinischen und laborchemischen Überwachung sind daher bildgebende Verlaufskontrollen, insbesondere mittels Sonographie, sinnvoll, um den Verlauf der entz undlichen Wandschwellung zu beurteilen. Im chronischen Stadium bestimmen zusätzlich die klassischen arteriosklerotischen Probleme die Therapie. Von diesen wird der arterielle Hypertonus bei Vorliegen von Subclaviastenosen und -verschl ussen oft unterschätzt. Der Blutdruck sollte an den Knöchelarterien gemessen werden, wenn die unteren Extremitäten nicht befallen sind. Literatur Arend WP et al (1990) The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu arteriitis. Arthritis Rheum 33: Caspary L, Stiegler H, Schmidt WA, Specker C. Vaskulitiden (2015) In: Jung N, Mayet WJ, Mertens PR, Meyer J, M uller OA, Pfeifer M, Schellinger P, Weiss N, Wendtner CM. (Hrsg.). Rationelle Diagnostik und Therapie in der Inneren Medizin, 41. Lieferung, M unchen: Elsevier; Beitrag E9 Grayson PC, Maksimowicz-McKinnon K, Clark TM et al (2012) Distribution of arterial lesions in Takayasu s arteritis and giant cell arteritis. Ann Rheum Dis 71: Miyata T, Sato O, Koyama H et al (2003) Long-term survival after surgical treatment of patients with Takayasu s arteritis. Circulation 108: Moriwaki R, Noda M, Yajima M (1997) Clinical manifestations of Takayasu arteritis in India and Japan new classification of angiographic findings. Angiology 48: Schmidt WA (2013) Imaging in vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 27:107 Seite 5 von 5