Perlen aus der Entzündungssprechstunde

Transkript

1 Klinik und Poliklinik für Innere Medizin 12. April 2018 Lunch-Symposium Medizin kompakt Fall-basierte Praxis-Fortbildungen mit Lunch-Apéro im Dick and Davy Perlen aus der Entzündungssprechstunde Prof. Dr. Dominik Schaer Klinik und Poliklinik für Innere Medizin, USZ

2 Ø FUO: Fieber > 38.3 C, > 3 Wochen trotz diagnostischem Work-up Ø IUO: Temp. < 38.3 ; CRP > 7 mg/l u./o. BSR Männer > (Alter)/2, BSR Frauen > (Alter+10/)2 * Standarddiagnostik: Anamnese Körperliche Untersuchung Standardlabor ANA, anti-dsdna, ANCA, RF, anti-ccp Blutkulturen Urinkulturen Röntgen-Thorax Abdomen-Ultraschall Echokardiographie

3 Endgültige Diagnose wurde in 190 Patienten (79.2%) gefunden.

4 PET/CT hilfreich bei 56.7% aller Patienten und bei 71.6% der Patienten mit Diagnose auch isoliert Knochenmark isolierte Arteritis temporalis!

5 Bei welchen Patienten ist das FDG-PET/CT am hilreichsten?

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7 Riesenzellarteriitis, eine vielfältige Präsentation Kategorie Symptome durch Beteiligung der kraniellen Gefässe Symptome durch Beteiligung grosser Gefässe (Aorta und Aortenäste) Symptome durch systemische Entzündung Polymyalgia rheumatica Symptome Kopfschmerzen Kauclaudicatio (Kauschmerzen) Überempfindlichkeit der Kopfhaut Visusverlust Auffälligkeiten an der Arteria temporalis (Schmerzen, Knoten, Pulslosigkeit) Claudicatio der Extremitäten (vor allem obere Extremität) Fieber, Nachtschweiss, Gewichtsverlust proximal betonte Myalgien und Steifigkeit im Nacken, Schulter- und Beckengürtel

8 Klassifikationskriterien (ACR) Erkrankungsalter > 50 Jahre Neu aufgetretene lokalisierte Kopfschmerzen Druckschmerz oder verminderte Pulsation der A. temporalis Erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit >50 mm ( in der ersten Stunde nach Westergren) Pathologische Arterienbiopsie (Vaskulitis mit mononukleärem Zellinfiltrat oder granulomatöser Entzündung mit mehrkernigen Riesenzellen) Ø Für die Klassifizierung als RZA benötigt es mindestens 3 dieser 5 Kriterien. Ø Ø Das Vorliegen von 3 oder mehr Kriterien ergibt eine Sensitivität von 93,5% und eine Spezifität von 91,2 %. Neue Kriterien (DCVAS) kommen und werden CRP und Bildgebung beinhalten

9 Relative Inzidenz innerhalb von 30 Tagen nach der Steroidverordnung: Sepsis: 5.3 Thromboembolie: 3.3 Frakturen: 1.9

10 Effekt von MTX auf Rezidive +MTX besser +MTX weniger gut Steroidsparender Effekt von MTX weniger Pred. mehr Pred

11 Randomisierte Doppelblinde Studie Ø Tocilizumab wöchentlich (s.c.) + Prednison 26 Wochen (N=100) Ø Tocilizumab alle 2 Wochen (s.c.) + Prednison 26 Wochen (N=50) Ø Placebo wöchentlich + Prednison 26 Wochen (N=50) Ø Placebo wöchentlich + Prednison 52 Wochen (N=51) Prednison (mg/d) langsames (mg/d)woche rasches Tapering langsames Tapering Woche NEJM, 2017 July; 377:

12 FAZIT: Zulassung wird erwartet, FDA 2017, EMA 2018 NEJM, 2017 July; 377:

13 Arthritis & Rheumatology, 2016) Tocilizumab: lower GI-Perforation 1.26 pro Patientenjahr (Mortalität 16%)

14 Koronararterien Aneurysma in Tocilizumab-behandelten Kindern mit Kawasaki Nozawa T et al. N Engl J Med 2017;377:

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19 Step 5 higher level care and/or add-on treatment STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Low dose ICS STEP 3 Low dose ICS/LABA** Med/high ICS/LABA Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,* anti-ige, anti-il5/5r* Other controller options RELIEVER Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta 2 -agonist (SABA) Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add tiotropium* Med/high dose ICS + LTRA (or + theoph*) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol # Add low dose OCS *Not for children <12 years **For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS #For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients 12 years with a history of exacerbations GINA 2018, Box 3-5, Step 5 (8/8)

20 Step 5 higher level care and/or add-on treatment STEP 5 STEP 4 PREFERRED CONTROLLER CHOICE STEP 1 STEP 2 Low dose ICS STEP 3 Low dose ICS/LABA** Med/high ICS/LABA Refer for add-on treatment e.g. tiotropium,* anti-ige, anti-il5/5r* Other controller options RELIEVER Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* As-needed short-acting beta 2 -agonist (SABA) Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) Add tiotropium* Med/high dose ICS + LTRA (or + theoph*) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol # Add low dose OCS *Not for children <12 years **For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS #For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients 12 years with a history of exacerbations GINA 2018, Box 3-5, Step 5 (8/8)

21 Study design Pharmacodia.com

22 Asthma Exacerbations Pharmacodia.com

23 Dove Medical Press

24 Change from baseline in oral glucocorticoid dose Time to first asthma exacerbation

25 Biologika in der Asthmatherapie Sensibilisierung (Hauttest oder in vitro) Eos > 150 Zellen/µL bei Therapiebeginn Mindestens 2 Exazerbationen in den letzten 12 Monaten unter Standardtherapie oder Systemische Steroide nötig Eos > 400 Zellen/µL Mindestens eine Exazerbation in den letzten 12 Monaten unter hochdosierten inhalativen Steroiden plus + weiteres Antiasthmatikum

26 Decision chart based on the current knowledge of (proven or suspected) efficacy of add-on therapies in the most prevalent endo/phenotypes of severe asthma. Antoine Froidure et al. Eur Respir J 2016;47: by European Respiratory Society

27 Study design

28 Relapse