Diplomarbeit. eingereicht von. Simona Vogt. zur Erlangung des akademischen Grades. Doktor(in) der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.

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1 Diplomarbeit Validität von Scoring Systemen zur Beurteilung der Cardiotokographie (CTG) bei auffälligen intrapartualen Herztonkurven ein Vergleich mit dem fetalen Säure Basen Status eingereicht von Simona Vogt zur Erlangung des akademischen Grades Doktor(in) der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe unter der Anleitung von Dr.med.univ. Philipp Reif Ao.Univ.-Prof.Dr.med.univ. Wolfgang Schöll Graz,

2 Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am Simona Vogt eh i

3 Danksagung Ein besonders großes Dankeschön gebührt meinem Diplomarbeitsbetreuer Dr. Philipp Reif, der mich während der langwierigen Verfassung dieser Arbeit immer unterstützt und damit sehr viel Geduld bewiesen hat. An dieser Stelle möchte ich mich auch bei Univ. Prof. Dr. Wolfgang Schöll bedanken, der sich als Zweitbetreuer dieser Arbeit zur Verfügung gestellt hat. Ein weiteres Dankeschön gilt darüber hinaus vor allem Univ. Prof. Dipl. Ing. Dr. techn. Josef Haas, der mich bei der statistischen Auswertung der Ergebnisse unterstützt hat. Ich wäre heute nicht an diesem Lebenspunkt angelangt, hätte ich nicht meine Eltern immer an meiner Seite gehabt. Sie haben es mir ermöglicht, diesen Weg zu gehen und haben mich während meines gesamten Studiums sowohl finanziell als auch mit ihrer Liebe und ihrem Glauben an mich unterstützt. Ihnen gilt mein allergrößter Dank! ii

4 Zusammenfassung Einleitung: Die Cardiotokographie (CTG) stellt bereits seit Jahrzehnten die am häufigsten eingesetzte intrapartale Überwachungsmethode im klinischen Alltag dar. Die Beurteilung eines CTGs kann mit Hilfe verschiedener Scoring Systeme erfolgen. Ergänzend zur Aufzeichnung der fetalen Herzfrequenz und der mütterlichen Wehentätigkeit, besteht bei auffälligen CTG Mustern die Möglichkeit der Durchführung einer Mikroblutanalyse (MBU), welche der Verifizierung einer möglichen fetalen Azidose dient. Material und Methode: Ziel dieser retrospektiven Studie ist es, einen möglichen Zusammenhang zwischen CTGs, bewertet nach vier verschiedenen Scoring Systemen (Fischer, FIGO, Gießener, RCOG), und den gemessenen MBU ph Werten zu finden. Dazu erfolgte die Auswertung eines Kollektivs von Patientinnen (n=642), bei welchen in den Jahren 2008 und 2009 im Zuge der Geburt an der Universitätsklinik für Gynäkologie und Geburtshilfe eine oder mehrere MBUs durchgeführt wurden. Ergebnisse: Im Zuge der Datenauswertung konnten wir in unserer Studie keine signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen CTG Scores bezogen auf die gemessenen MBU ph Werten herausfinden. Es zeigte sich aber, dass die MBUs am häufigsten aufgrund von Dezelerationen durchgeführt wurden und dass bei der Durchführung von mehr als zwei MBUs die Rate an operativen Eingriffen während der Geburt ansteigt. Conclusio: Da weder das CTG alleine, noch in Ergänzung mit der MBU ein zufriedenstellendes Ergebnis als Prädiktoren für eine fetale Azidose lieferten, sollten bei zukünftigen Fällen weitere ergänzende Verfahren, wie beispielsweise die zusätzliche Bestimmung von Laktat, in den klinischen Alltag miteinbezogen werden. Dadurch könnte es eine Häufigkeitsreduktion vermeidbarer operativer Eingriffe geben und das Risiko für Mutter und Kind möglicherweise herabgesetzt werden. iii

5 Abstract Introduction: Since the last decades, CTG has been the most frequently used clinical intrapartual surveillance methods. With the help of various scoring systems, CTGs can be evaluated. In addition to the monitoring of the fetal heart rate and maternal contractions records, performing fetal scalp blood samples is an opportunity in cases of non reassuring CTG patterns. This enables the verification of possible fetal acidosis. Material and methods: The purpose of this retrospective study is to find a correlation between CTG patterns assessed by four different scoring systems (Fischer, FIGO, Gießener and RCOG) and the measured MBU ph levels. 642 cases of women who delivered at the University Clinic of Obstetrics and Gynaecology in Graz, in the years 2008 and 2009 were evaluated. All patients underwent at least one MBU during labour. Results: The results showed no significant differences between the CTG scores and the measured MBUs. However, the data revealed that fetal scalp blood sampling is performed due to decelerations in the majority of cases. Further, an increasing number of MBUs is going along with a higher rate of operative deliveries. Conclusion: As neither CTG on its own, nor in addition with a MBU could reliably predict a fetal acidosis, future cases should include additional assessment methods. Fetal scalp sampling for lactate could be one of these methods. This could lead to a reduction of avoidable operative deliveries and minimizing the risk for mother and child. iv

6 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Die Cardiotokographie und ihre Entwicklung Durchführung der Cardiotokographie Externes CTG Intern abgeleitetes CTG Parameter des CTG Grundfrequenz/Baseline Oszillation/Variabilität Akzelerationen Dezelerationen Auswertung von CTGs FIGO Score Score des Royal College of Obstetrics & Gynaecology (RCOG) Fischer Score Gießener Intrapartum Score Ergänzende Maßnahmen zum CTG sub partu Fetaler Säure Basen Haushalt Die fetale Blutgasanalyse Durchführung der MBU Komplikationen Beurteilung Material und Methoden Primäres Ziel der Studie Datenerfassung Charakteristika der Patientinnen Untersuchte Größen und Auswertung der CTGs Statistische Verfahren Ergebnisse Zeitliche Parameter im Zusammenhang mit der MBU Dauer von CTG Veränderungen bis zur Durchführung der ersten MBU Verhältnis der Dauer zwischen MBU und Geburt v

7 3.1.3 Dauer der CTG Aufzeichnung bis zur ersten MBU Zusammenhang zwischen der Dauer der CTG Veränderung und dem ph Wert der ersten MBU Einfluss von Einzelkomponenten der Scores auf den MBU ph Einfluss der Baseline/Grundfrequenz auf den MBU ph Einfluss der Variabilität/Oszillationsamplitude auf den MBU ph Einfluss der Nulldurchgänge im Fischer Score Einfluss der Akzelerationen auf den MBU ph Einfluss von Dezelerationen auf den MBU ph Betrachtung der Gesamtscores in Zusammenhang mit den MBU ph Werten Fischer Gesamtscore FIGO Gesamtscore Gießener Gesamtscore RCOG Gesamtscore Zusammenhang der MBU ph Wert Verteilung in der Beurteilung der Gesamtscores Beurteilung Fischer Score Beurteilung FIGO Score Beurteilung Gießener Gesamtscore RCOG Gesamtbeurteilung Der Gesamtscore als Einflusskomponente auf den Geburtsmodus Häufigkeit der MBUs und Geburtsmodus Betrachtung des Outcome der Feten anhand des Nabelschnur ph Wertes Einfluss der Dauer zwischen erster MBU und Geburt auf den arteriellen Nabelschnur ph Die Gesamtscores als Einflussgrößen auf den Nabelschnur ph Wert Veränderungen der einzelnen CTG Parameter als Indikationen zur MBU Diskussion Das CTG als Prädiktor für den fetalen Zustand Die Scores vi

8 4.1.2 Die Einzelkomponenten Die MBU Stärken und Schwächen der Studie Conclusio Literaturverzeichnis Tabellenverzeichnis Tabelle 1 FIGO Score... 8 Tabelle 2 RCOG Score... 9 Tabelle 3 Fischer Score Tabelle 4 Gießener Score Tabelle 5 MBU ph Einteilung Tabelle 6 Charakteristika der Patientinnen Tabelle 7 Dauer der CTG Veränderungen die zur ersten MBU führten Tabelle 8 Dauer zwischen erster MBU und Geburt Tabelle 9 Dauer der CTG Aufzeichnung bis zur ersten MBU Tabelle 10 Zusammenhang Dauer der CTG Veränderung (welche zur MBU führten) und ph Wert der ersten MBU Tabelle 11 Einfluss der Grundfrequenz auf den MBU ph Tabelle 12 Einfluss der Variabilität auf den MBU ph Tabelle 13 Einfluss Nulldurchgänge Fischer Score Tabelle 14 Einfluss Akzelerationen auf MBU ph Tabelle 15 Einfluss Dezelerationen auf MBU ph Tabelle 16 Aufschlüsselung Gießener Dezelerationen im Zusammenhang mit dem MBU ph Tabelle 17 Aufschlüsselung Fischer Gesamtscore Tabelle 18 Aufschlüsselung FIGO Gesamtscore Tabelle 19 Aufschlüsselung Gießener Gesamtscore Tabelle 20 Aufschlüsselung RCOG Gesamtscore Tabelle 21 Beurteilungsschema der Scores Tabelle 22 Ergebnisverteilung Fischer Beurteilung Tabelle 23 Ergebnisverteilung FIGO Beurteilung Tabelle 24 Ergebnisverteilung Gießener Beurteilung Tabelle 25 Ergebnisverteilung RCOG Beurteilung vii

9 Tabelle 26 Verteilung der Geburtsmodi innerhalb der Gesamtscores Tabelle 27 Verteilung der NSpH Werte im entsprechenden Zeitintervall bis zur Geburt Tabelle 28 Einteilung der Nabelschnur ph Werte Tabelle 29 Einzelkomponenten und deren prozentuelle Verteilung in den beurteilten Gesamtscores Abbildungsverzeichnis Abbildung 1 Prozess der Patinnenauswahl Abbildung 2 Dauer der CTG Veränderungen die zur ersten MBU führte Abbildung 3 Dauer zwischen erster MBU und Geburt Abbildung 4 Dauer der CTG Aufzeichnung bis zum Durchführen der ersten MBU Abbildung 5 Verteilung der MBU ph Werte in Abhängigkeit von der Dauer der CTG Veränderung welche zur MBU führte Abbildung 7 Verteilung der MBU ph Werte in Abhängigkeit der Grundfrequenz im Fischer Score Abbildung 8 Verteilung der MBU ph Werte in Abhängigkeit der Grundfrequenz im FIGO Score Abbildung 9 Verteilung der MBU ph Werte in Abhängigkeit der Grundfrequenz im Gießener Score Abbildung 10 Verteilung der MBU ph Werte in Abhängigkeit der Grundfrequenz im RCOG Score Abbildung 11 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit der Bandbreite im Fischer Score Abbildung 12 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit der Oszillationsamplitude im FIGO Score Abbildung 13 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit der Oszillationsamplitude im Gießener Score Abbildung 14 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit der Variabilität im RCOG Score Abbildung 15 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit den Nulldurchgägen des Fischer Scores viii

10 Abbildung 16 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit Akzelerationen im Fischer Score Abbildung 17 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit Akzelerationen im FIGO Score Abbildung 18 Abbildung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit Akzelerationen im Gießener Score Abbildung 19 Abbildung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit Akzelerationen im RCOG Score Abbildung 20 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit Dezelerationen im Fischer Score Abbildung 21 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit Dezelerationen im FIGO Score Abbildung 22 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit Dezelerationen im RCOG Score Abbildung 23 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit Dezelerationstiefe im Gießener Score Abbildung 24 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit Dezelerationsdauer im Gießener Score Abbildung 25 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit Dezelerationshäufigkeit im Gießener Score Abbildung 26 Verteilung der MBU ph Werte im Fischer Gesamtscore Abbildung 27 Verteilung der MBU ph Werte im FIGO Gesamtscore Abbildung 28 Verteilung der MBU ph Werte im Gießener Gesamtscore Abbildung 29 Verteilung der MBU ph Werte im RCOG Gesamtscore Abbildung 30 Verteilung der MBU ph Werte in der Fischer Gesamtbeurteilung.. 47 Abbildung 31 Verteilung der MBU ph Werte in der FIGO Gesamtbeurteilung Abbildung 32 Verteilung der MBU ph Werte in der Gießener Gesamtbeurteilung 49 Abbildung 33 Verteilung der MBU ph Werte in der RCOG Gesamtbeurteilung Abbildung 34 Fischer Gesamtscore mit Geburtsmodus Abbildung 35 FIGO Gesamtscore mit Geburtsmodus Abbildung 36 Gießener Gesamtscore mit Geburtsmodus Abbildung 37 RCOG Gesamtscore mit Geburtsmodus Abbildung 38 Geburtsmodus mit Anzahl der durchgeführten MBUs ix

11 Abbildung 39 Verteilung der Nabelschnur ph Werte in Zusammenhang mit der Dauer zwischen der MBU und Geburt Abbildung 40 Einfluss des Fischer Gesamtscores auf den Nabelschnur ph Wert 57 Abbildung 41 Einfluss des FIGO Gesamtscores auf den Nabelschnur ph Wert.. 57 Abbildung 42 Einfluss des Gießener Gesamtscores auf den Nabelschnur ph Wert Abbildung 43 Einfluss des RCOG Gesamtscores auf den Nabelschnur ph Wert 58 Abbildung 44 Prozentuelle Verteilung der Baseline im beurteilten Gesamtscore. 61 Abbildung 45 Prozentuelle Verteilung der Variabilität im beurteilten Gesamtscore Abbildung 46 Prozentuelle Verteilung der Akzeleraitonen im beurteilten Gesamtscore Abbildung 47 Prozentuelle Verteilung der Dezelerationen im beurteilten Gesamtscore Abbildung 48 Prozentuelle Verteilung der Dezelerationen im beurteilten Gießener Gesamtscore x

12 Abkürzungen Bpm CTG EKG FHF FIGO FSB/FBA MBU NICE NSpH RCOG SpM SSW beats per minute Cardiotocographie Elektrokardiographie fetale Herzfrequenz Fédération Internationale de Gynécologie et d Obstétrique fetal scalp blood sampling/fetale Blutgasanalyse Mikroblutanalyse National Institute for clinical excellence Nabelschnur ph Royal College of Obestetrics & Gynaecology Schläge pro Minute Schwangerschaftswoche xi

13 1 Einleitung 1.1 Die Cardiotokographie und ihre Entwicklung Als Cardiotokographie (CTG) bezeichnet man in der Geburtshilfe das Aufzeichnen der fetalen Herzfrequenz zeitgleich mit der mütterlichen Wehentätigkeit [1]. Seit den frühen 1960er Jahren kommt diese Art der Überwachung vor und während der Geburt routinemäßig zum Einsatz [2-4]. Die ersten akustischen Nachweise der fetalen Herzfrequenz gehen auf Mayor im Jahr 1818 zurück[5]. Das Pinard -Holzstethoskop war bis vor ungefähr 60 Jahren noch das einzige Instrument zur Ermittlung der fetalen Herztöne gelang Hammacher der endgültige Durchbruch bei der Aufzeichnung der kindlichen Herzfrequenz mittels Phonokardiographie [5]. Aufgrund der großen Störanfälligkeit der externen Ultraschalldopplerregistrierung zur damaligen Zeit entwickelte schließlich Hon 1963 die fetale Skalpelektrode zur direkten EKG (Elektrokardiographie) Ableitung [5]. Durch die schnelle technische Weiterentwicklung wurde schon bald die externe nicht invasive Ableitung der fetalen Herzfrequenz und der mütterlichen Wehentätigkeit möglich, die auch heute noch im alltäglichen geburtshilflichen Gebrauch ist. Durch den Einsatz dieser Methode war es schließlich in den letzten Jahren möglich, die intrapartuale kindliche Sterblichkeit massiv zu senken. So sterben heute in der westlichen Welt nur noch 0,4 der Kinder im Zuge der Geburt [5]. In der gegenwärtigen Geburtshilfe besteht zusätzlich auch die Möglichkeit der computerisierten CTG Registrierung, welche auf Dawes et al zurückgeht [5]. Diese wird allerdings hauptsächlich antepartual eingesetzt, während intrapartual die EKG basierte ST Streckenanalyse mit Hilfe einer Kopfschwartenelektrode eine Ergänzung zum konventionellen trans abdominalen CTG darstellt [5,6]. 1

14 1.2 Durchführung der Cardiotokographie Externes CTG Es existieren verschiedene Möglichkeiten der externen CTG Registrierung. Die heute am häufigsten verwendete ist die Ultrasonokardiographie. Diese Technik beruht auf dem Dopplereffekt. Die fetalen Herzwand und Herzklappenbewegungen werden registriert, die daraus resultierende Schlag zu Schlag Variabilität berechnet und in Schlägen pro Minute (SpM) angegeben. Piezzokristalle dienen als Sender und Empfänger der Ultraschallsignale. Durch elektrische Impulse kommt es zum Aussenden der Ultraschallwellen, welche anschließend reflektiert werden und dadurch die Kristalle wiederum in Schwingung versetzen. Diese Schwingungen werden dann in ein elektrisches Signal umgewandelt, auch Puls Echo Verfahren genannt. Um Störsignale zu unterdrücken und die Eingangssignale zu verstärken, erfolgt eine so genannte Triggerung im Gerät. Eine weitere Methode der externen Ableitung ist die Phonokardiographie, die mit Hilfe eines Mikrofons auf der maternalen Bauchdecke erfolgt, oder das abdominale EKG, wobei es sich um die Ableitung elektrischer Aktionspotenziale ebenfalls über die Bauchdecke der Mutter handelt. Die externe Tokographie zeichnet die Wehentätigkeit über die maternale Bauchdecke auf. Auf Höhe des Fundus Uteri wird der Tokodynamometer angebracht, welcher über einen Stift verfügt. Dieser verändert bei Kontraktionen der Bauchdecke durch die Wehen seine Lage. Diese Lageänderung wird dann über einen Dehnungsstreifen in ein elektrisches Signal verwandelt und anschließend aufgezeichnet. Die Aufzeichnung der Kontraktion ist allerdings erst möglich, wenn ein Mindestdruck von 20mmHg überschritten wird. Dauer, Frequenz und Intensität der Wehen können dadurch nur begrenzt beurteilt werden [5-7] Intern abgeleitetes CTG Die Methode eines intern abgeleiteten fetalen EKGs kommt vor allem bei einer unzureichenden externen Ableitung zum Einsatz. Sie hat den Vorteil, dass eine sehr exakte und zuverlässige Bestimmung der fetalen Herzfrequenz (FHF) möglich ist. Nachteile sind die Notwendigkeit der Öffnung des Muttermundes von 1 2

15 2cm und die gesprungene oder durch eine Amniotomie eröffnete Fruchtblase. Zur Anbringung der Schraub- oder Clipelektroden erfolgt eine Befestigung am kindlichen Kopf. Mit einer Führungshilfe wird dazu die Elektrode vorgeschoben und im Falle der häufig verwendeten Schraubelektroden durch Drehung am kindlichen Kopf befestigt. Durch die Ermittlung des R R Intervalls aus dem QRS Komplex erfolgt die Berechnung der kindlichen Herzfrequenz. Durch Filterung der miterfassten mütterlichen Herzfrequenz werden Überlagerungen vermieden. Ebenso wie für das fetale EKG besteht auch die Möglichkeit der internen Ableitung der mütterlichen Wehentätigkeit. Ein wassergefüllter Schlauch wird zur Druckmessung nach erfolgter Amniotomie oder spontanem Blasensprung in das Cavum uteri eingeführt [5,6,8]. 1.3 Parameter des CTG Das CTG setzt sich aus verschiedenen Parametern zusammen. Je nach verwendetem Scoring System werden diese auch unterschiedlich beurteilt. Auch die jeweiligen Grenzwerte der Einzelparameter unterscheiden sich in den verschiedenen Scoring Systemen. In dieser Übersicht über die verschiedenen Parameter werden die am häufigsten verwendeten Scores beschrieben. Diese sind der Score des Royal College of Obstetricis & Gynaecology (RCOG) und der FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d Obstétrique) Score. Bei der Beschreibung der einzelnen Scores wird näher auf die jeweiligen Unterschiede eingegangen Grundfrequenz/Baseline Als Grundfrequenz oder auch Baseline wird die mittlere fetale Herzfrequenz, gemessen über einen Zeitraum von 5 10 Minuten ohne Berücksichtigung von Akzelerationen oder Dezelerationen bezeichnet. Im Gegensatz dazu wird gelegentlich auch die Floatingline beschrieben, die als mittlere fetale Herzfrequenz unter Berücksichtigung aller kurz-, mittel- und langfristigen Änderungen definiert wird. Angegeben wird die Baseline in SpM (Schläge pro Minute) bzw. in bpm (beats per minute). Normal ist eine Grundfrequenz zwischen SpM am Ende der Gravidität. In jedem 10-Minuten-Segment sollte diese Baseline für mindestens 2 Minuten ersichtlich sein [5,6,9,10]. 3

16 Eine Tachykardie definiert sich durch das Ansteigen der fetalen Herzfrequenz für mindestens 10 Minuten über 160 SpM. Die Ursachen der Tachykardie umfassen maternale Infektionen, Medikamente, Schwangerschafts bzw. Geburtskomplikationen im Sinne von fetalen Blutverlusten und fetalen Tachyarrhythmien. Tachykardien alleine sind eher schlechte Prädiktoren für eine fetale Hypoxämie oder Azidose. Andere Parameter, ins besonders die Variabilität müssen mit beachtet werden [11]. Von einer Bradykardie spricht man bei einem Abfall der fetalen Herzfrequenz auf unter 110 SpM für ein Minimum von 10 Minuten. Klar zu unterscheiden ist die Bradykardie von einer prolongierten Dezeleration, welche einen Abfall der Herzfrequenz von mindestens 15 SpM unter die Baseline, eine Mindestdauer von 2 Minuten und eine maximale Dauer von 10 Minuten hat. Ursachen einer Bradykardie können unter anderen eine maternale Hypotonie, ein Nabelschnurvorfall, eine Kompression der Nabelschnur, eine Uterusruptur oder eine vorzeitige Plazentalösung sein [7,11] Oszillation/Variabilität Unter der Variabilität oder Oszillation versteht man die Fluktuationen innerhalb der Baseline von Schlag zu Schlag [12,13]. Man unterteilt sie in vier Gruppen: undulatorisch (normal) zwischen 6 25 SpM, eine eingeengte Variabilität ist zwar registrierbar aber 5 SpM, silente Oszillation < 5 SpM, nicht mehr klar erkennbar anhand der Aufzeichnung und saltatorische Form mit > 25 SpM [10,11,13,14]. Die Variabilität der fetalen Herzfrequenz wird stark von kindlichen Faktoren, wie etwa dem Schlaf Wach Rhythmus beeinflusst. So sollte beispielsweise eine verminderte Variabilität, also ein eingeengtes CTG, das Überprüfen möglicher Einflussfaktoren wie einer maternale Medikation, zum Beispiel mit Opioiden, einer fetalen Schlafphase, oder einer fetalen Azidose nach sich ziehen. Ein fetaler Schlafzyklus dauert in etwa Minuten, danach sollte die Oszillation wieder in den undulatorischen Bereich zurückkehren [11]. Als pathologisch zu werten ist ein silentes CTG. Es geht zumeist mit einer fetalen Kreislaufzentralisation bzw. einem fetalen Schockzustand aufgrund einer Hypoxie einher. Die Variabilität ist massiv eingeschränkt (<5 SpM). Es kommt zu einem Blutdruckabfall, wobei eine Einschränkung der Blutdruckamplitude vorliegt. Durch 4

17 die resultierende Erhöhung der fetalen Herzfrequenz kommt es meist zu einer Einschränkung der Oszillationsamplitude [6]. Das saltatorische CTG Muster ist vor allem bei noch vorhandenem fetalen Kompensationsmechanismus, wie etwa aufgrund einer Nabelschnurkompression, zu beobachten, kann aber auch in einem zeitlich begrenzten Abschnitt kindlicher Hyperaktivität detektiert werden. Eine spezielle Form der Oszillation stellt das sinusoidale Muster dar. Hier kommt es zu zyklischen, Sinus Wellen förmigen Verrundungen der Umkehrpunkte, zu einer Reduktion der Oszillationsfrequenz auf 3 5 Zyklen pro Minute und einer Amplitude von 5 15 SpM abwechselnd über und unter der Baseline. Genannt wird dieses Phänomen auch Vogelschwingen CTG. Es gilt allgemein als prognostisch äußerst ungünstiges Zeichen und wird bei präterminalen Feten beobachtet [9,14] Akzelerationen Der abrupte, sichtbare Anstieg der FHF wird als Akzeleration bezeichnet. Dabei darf der Anstieg bis zum höchsten Punkt der Akzeleration maximal 30 Sekunden dauern. Ab der 32. Schwangerschaftswoche muss es sich um einen Anstieg von mindestens 15 SpM oder mehr und um eine Dauer von mindestens 15 Sekunden aber maximal 2 Minuten handeln, damit man von ein Akzeleration spricht. Vor der 32. Schwangerschaftswoche muss der Anstieg mindestens 10 SpM und die Dauer ein Minimum von 10 Sekunden haben. Eine prologierte Akzeleration liegt vor, wenn die Dauer zwischen mindestens 2 und höchstens 10 Minuten liegt. Hält die Akzeleration länger als 10 Minuten an, spricht man von einem Anstieg der Grundfrequenz [10,12]. Die Aussagekraft über die Abwesenheit von Akzelerationen bei ansonsten normalem CTG ist noch unklar [15], allerdings spricht das sporadische Auftreten von Akzelerationen, wie sie etwa bei fetalen Bewegungen zustande kommen, für ein intaktes sympathisch parasympathisches Regelsystem[6]. Regelmäßige Wehen - synchrone Akzelerationen können hingegen Hinweis auf eine fetale Kompensation bedingt durch einen O2 Mangel sein. Sie werden meistens durch eine Stimulation der Chemorezeptoren ausgelöst, bedingt durch eine Hypoxämie. Im Gegensatz dazu werden steil ansteigende und abfallende Akzelerationen durch Stimulation von 5

18 Pressorezeptoren bedingt, welche durch die Kompression der V.umbilicalis zustande kommt, wobei es durch Vorliegen eines O2 - Mangels zu einem Blutdruckabfall kommt, der durch einen Anstieg der Herzfrequenz kompensiert wird [5] Dezelerationen Dezelerationen sind Abfälle der kindlichen Herzfrequenz um mindestens 15 SpM, für eine Dauer von mindestens 15 Sekunden. Die Beurteilung sollte vor allem anhand der Dauer, Tiefe, Häufigkeit und des gesamten klinischen Bildes vorgenommen werden [16]. Grundsätzlich unterscheidet man drei verschiedene Formen von Dezelerationen: frühe, späte und variable [17]. Frühe Dezelerationen treten regelmäßig und wehensynchron auf, das heißt, der Abfall der FHF beginnt mit der Wehe, erreicht seinen tiefsten Punkt (Nadir) an der Wehenakme (höchster Punkt der Wehe), bis schließlich die Herzfrequenz mit Ende der Wehe wieder auf Niveau der Baseline zurückkehrt [9,12]. Für gewöhnlich handelt es sich um ein symmetrisches und allmähliches Absinken der FHF. Zwischen Beginn der Dezeleration bis zum Erreichen des tiefsten Punktes sollten mindestens 30 Sekunden liegen [18]. Zustande kommt diese frühe Dezeleration in erster Linie durch die wehenbedingte fetale Kopfkompression. Dabei kommt es zu einem Anstieg des intrakraniellen Drucks, welcher wiederum eine verminderte cerebrale Durchblutung verursacht. Dies führt zu einem Überwiegen des Vagustonus, welcher für die verminderte FHF verantwortlich ist. Mit dem Sinken des Drucks gegen Ende der Wehe steigt auch die fetale Herzfrequenz wieder an [5]. Späte Dezelerationen spiegeln in den meisten Fällen eine uteroplazentare Minderversorgung wider. Es ist davon auszugehen, dass vor allem Feten mit eingeschränkter Reservekapazität nicht fähig sind, das so entstehende O2 Defizit ausreichend zu kompensieren. Dies trifft umso eher zu, wenn die Dezelerationen zusätzlich von einer eingeschränkten Variabilität und dem Fehlen von Akzelerationen begleitet werden [16]. Ebenso wie bei frühen Dezelerationen besteht auch bei späten Dezelerationen ein Zusammenhang mit der Wehentätigkeit, der Dezelerationsbeginn ist jedoch zeitlich versetzt. Die Dezeleration beginnt verzögert, ungefähr in der Mitte bis Ende der Wehe. Der 6

19 Tiefpunkt ist etwa 20 Sekunden nach der Wehenakme. Das Dezelerationsende liegt nach dem Kontraktionsende [15]. Bei diesem Dezelerationstyp kommt es zu einer Stimulation der Chemorezeptoren (vor allem im Aortenbogen), oder im Zuge einer metabolischen Azidose direkt zu einer myokardialen Gewebshypoxie, welche durch eine uteroplazentare Minderperfusion ausgelöst wird. Da die zentralen Chemorezeptoren verzögert reagieren, treten auch die Dezelerationen mit Verzögerung ein (Nadir > 20 Sekunden nach Akme der Wehe) [5,13]. Variable Dezelerationen sind die häufigsten FHF Abnormitäten während der Geburt. Verantwortlich für ihr Auftreten ist meistens eine umbilikale Perfusionsstörung. Initial wird dabei nur die V.umbilicalis komprimiert, was durch eine Stimulation der Barorezeptoren zu einer Aktivierung des Sympathikus führt und damit zu einer Akzeleration. Mit steigendem intrauterinem Druck kommt es schließlich auch zu einer Kompression der Nabelschnurarterien. Über Pressorezeptoren wird der folgende Abfall der FHF ausgelöst [5]. Variable Dezelerationen treten abrupt (<30 Sekunden vom Beginn bis zum Nadir) und intermittierend auf, mit einem Minimum des Abfalles der Herzfrequenz von 15 SpM und einer Mindestdauer von 15 Sekunden, jedoch einer maximalen Dauer von 2 Minuten. Oft erfordern sie keinerlei Handlung und gehen mit einem normalen perinatalen Outcome einher. Das Beurteilen variabler Dezelerationen sollte unbedingt unter Berücksichtigung ihrer Dauer, Tiefe und Häufigkeit als auch der weiteren Parameter des CTGs erfolgen. Bei Vorkommen variabler Dezelerationen jedoch ansonsten guter Variabilität und dem Vorhandensein sporadischer Akzelerationen ist demnach nicht von einer kindlichen Bedrohung durch eine fetale Azidose auszugehen [11,18]. Eine Sonderform stellen die prolongierten Dezelerationen dar. Sie haben einen Abfall der Herzfrequenz um mindestens 15 SpM wie alle anderen Formen auch, dauern jedoch mindestens 2 Minuten bis maximal 10 Minuten an. Dauert die Dezeleration länger als 10 Minuten, wird hingegen definitionsgemäß analog zur anhaltenden Akzeleration von einer Änderung der Baseline gesprochen [10,11]. 1.4 Auswertung von CTGs Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Beurteilung von CTGs. Sie kann beispielsweise mithilfe verschiedener Scores erfolgen. Diese sollen eine 7

20 standardisierte Auswertung der intrapartualen Überwachung ermöglich, indem alle Einzelparameter der FHF bepunktet und zu einem Summenscore addiert werden. Bei allen vier Scores, die im folgenden Abschnitt vorgestellt werden, erfolgt auf Basis eines Summenscores eine Einteilung in normale, suspekte und pathologische Muster der kindlichen Herzfrequenz. So soll eine fetale Gefährdung möglichst frühzeitig erkannt werden und die Entscheidung für das weitere Vorgehen erleichtert werden [5]. Eine weitere Möglichkeit besteht in der computergesteuerten Auswertung. Im Gegensatz zu der, bei der klassischen Beurteilung sehr hohen Inter und Intraobservervariabiliät [19-21], liefert die Auswertung mittels Computer bei ausreichender Kenntnis der physiologischen und pathophysiologischen Vorgänge des fetalen Herz-Kreislauf -Systems häufig eine zuverlässigere Klassifizierung der FHF Muster [22] FIGO Score Der FIGO Score wurde 1986 vom FIGO Subkomitee für Perinatal Medizin unter dem Namen Guidelines for the use of Fetal Monitoring veröffentlicht. Anzuwenden ist der Score prinzipiell ab der 34. Schwangerschaftswoche, ante-, als auch subpartual [9,22]. Der FIGO Score beurteilt vier Kriterien: Baseline, Oszillation, Akzeleration und Dezeleration. Tabelle 1 FIGO Score Grundfrequenz SpM Oszillation SpM Akzelerationen Dezelerationen 2 Punkte (normal) 1 Punkt (suspekt) SpM 5 25 SpM Sporadisch vorhanden (> 2/20 Min) Keine, eventuell sporadische DIP , SpM 5 10 SpM > 40 Min, > 25 SpM Periodisch mit jeder Wehe Frühe, variable Dezelerationen 0 Punkte (pathologisch) < 100 und > 170 SpM, < 80 SpM gilt als Bradykardie < 5 SpM > 40 Min Keine Akzelerationen > 40 Min Atypische variable, späte Dezelerationen Unter der Oszillation wird die Fluktuation der fetalen Herzfrequenz um die Baseline verstanden und hier als Langzeitvariabilität bezeichnet. Unter 8

21 physiologischen Bedingungen sollte es auch eine geringe Schlag- zu Schlag Variabilität geben, welche dann Kurzzeitvariabilität genannt wird. Als sinusiodales Muster bezeichnet der Score weniger als 6 zyklische Änderungen der Herzfrequenz pro Minute mit einem sinuswellenartigen Muster von mindestens 10 SpM um die Baseline und einem Anhalten von mindestens 20 Minuten. Eingestuft wird dies als pathologisch [5,9]. Anhand dieser nun genannten Einteilung erfolgt dann die Klassifikation des CTGs. Ist einer der Parameter als suspekt oder pathologisch einzustufen, so gilt dies für das gesamte CTG. Sind zwei Kriterien als suspekt einzuteilen, so ergibt dies für das Gesamt CTG die Beurteilung pathologisch. Erwiesen ist für eine pathologische Bewertung eine erhöhte postnatale Morbidität [22] Score des Royal College of Obstetrics & Gynaecology (RCOG) Der RCOG Score wurde speziell für das intrapartuale Monitoring entwickelt. Die für die Studie verwendete Einteilung basiert auf den Grundlagen der NICE Guidelines 2014 (National Institute for Clinical excellence). Tabelle 2 RCOG Score Baseline SpM Variabilität SpM Akzelerationen 2 Punkte (normal) 1 Punkt (suspekt) SpM 5 SpM Sporadisch auftretend und SpM < 5 SpM für Min Fehlen von Akzelerationen Dezelerationen Keine Variable und frühe 0 Punkte (pathologisch) > 180 und < 100 SpM < 5 SpM und > 90 Min Späte und variable mit ungünstigen Zusatzkriterien Das sinusoidale Muster wird ebenfalls beachtet. Die sinuswellenartigen Veränderungen dauern mindestens 10 Minuten an, haben 3 5 Zyklen pro Minute und ein Amplitude von 5 15 SpM über und unter die Baseline. Die Variabilität in der Baseline fehlt bei diesem Muster. Nach der Punktevergabe für die einzelnen Komponenten erfolgt die Beurteilung des CTGs. Die Bewertung mit 8 Punkten gilt 9

22 als normales, mit 7 Punkten als suspektes und zwischen 0 und 6 Punkten als pathologisches CTG. [9,15,22,23] Fischer Score Der 1976 entwickelte Score wurde vor allem für die antepartuale Beurteilung des CTG empfohlen, eine Validierung für die subpartuale Anwendung erfolgte nicht. Die Nulldurchgänge werden hier im Gegensatz zu den anderen Scores noch zusätzlich zu den anderen Parametern mitbestimmt. Vergeben werden pro Parameter zwischen 0 und 2 Punkten, wobei es sich bei zwei Punkten um ein normales Ergebnis und bei 0 Punkten um ein pathologisches handelt. So kann der Score am Ende eine Punktezahl zwischen 0 10 annehmen, wobei ein Resultat zwischen 8 10 Punkten als normal gilt, zwischen 5 7 als suspekt und 4 Punkte als pathologisch. Unter Nulldurchgängen versteht man die Anzahl der Schnittpunkte der Baseline mit der Floatingline. Liegt diese Anzahl > 6 werden zwei Punkte, zwischen 2 6 ein Punkt und < 2 null Punkte vergeben [5,24]. Tabelle 3 Fischer Score 2 Punkte (normal) 1 Punkt (suspekt) 0 Punkte (pathologisch) Grundfrequenz SpM Bandbreite SpM SpM SpM oder SpM 5 10 oder > 30 SpM < 100 oder > 180 SpM < 5 SpM Nulldurchgänge > < 2 Akzelerationen Sporadisch Periodische (mit jeder Wehe) Keine Dezelerationen Keine oder sporadisch Variable Späte oder variable mit ungünstigen Zusatzkriterien 10

23 1.4.4 Gießener Intrapartum Score Im Gegensatz zum antepartualen Gießener Score legt der intrapartuale Score ein besonderes Augenmerk auf die Dezelerationen. Sie werden jeweils separat in den Sub - Kategorien Tiefe, Dauer und Häufigkeit beurteilt. Der Score kann zwischen 0 12 Punkte annehmen, wobei es sich bei Punktewerten zwischen 8 12 um ein normales, zwischen 5 7 um ein suspektes und 4 Punkten um ein pathologisches Ergebnis handelt [25]. Jede Einzelkomponente wird, wie auch beim Fischer Score, mit null bis zwei Punkten bewertet [6]. Tabelle 4 Gießener Score Grundfrequenz SpM 2 Punkte (normal) 1 Punkt (suspekt) 0 Punkte (pathologisch) SpM SpM > 160 SpM Oszillation SpM > 10 SpM 5 10 SpM < 5 SpM Akzelerationen/h Keine Dezelerationen Tiefe < 20 SpM SpM > 40 SpM Dauer < 15 s s > 45 s Häufigkeit < > Ergänzende Maßnahmen zum CTG sub partu Screening- und Monitoring Methoden während der Schwangerschaft und der Geburt werden für verschiedene Zwecke eingesetzt. Oberstes Ziel ist hier die Identifizierung und Verlaufskontrolle von Hochrisikoschwangerschaften. Ähnlich wie im Niedrig Risiko Kollektiv liegt das Hauptaugenmerk im weiteren Verlauf auf der Kontrolle des fetalen Wohlbefindens und dem frühzeitigen Erkennen von Gefahrenmomenten unter der Geburt. Die am weitesten verbreitete Untersuchungsmethode stellt die Sonografie dar, die schon in der Frühschwangerschaft eingesetzt werden kann. Sie dient unter anderem der Feststellung der intakten Schwangerschaft, der fetalen Wachstumsretardierungen, der Beurteilung der Fruchtwassermenge, der 11

24 Diagnose fetaler Fehlbildungen, der Lage der Plazenta und der Erkennung von potentiellen Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen. Eine erweiterte Möglichkeit der Ultraschalluntersuchung ist die Doppler Sonografie. Durch ihren Einsatz kann zusätzlich die Durchblutungssituation der versorgenden Gefäße des Uterus, der Nabelschnur sowie zahlreicher fetaler Gefäße erfasst werden. Eine uteroplazentare Minderperfusion kann verglichen mit dem CTG zumeist frühzeitig erkannt werden. Die entsprechend verlängerte Vorwarnzeit ermöglicht eine risikoadaptierte Betreuung und gegebenenfalls frühzeitige Intervention bei Zustandsverschlechterung [5,14,26]. Neben der reinen CTG Aufzeichnung hat sich die Kinetocardiotokographie (K CTG) als nicht invasive Erweiterung der CTG Diagnostik etabliert. Sie dient der ante- oder intrapartualen Aufzeichnung der fetalen Bewegungsmuster parallel zum externen CTG. Eine Abnahme der fetalen Bewegungen wird als mögliche Folge einer verminderten fetalen Oxygenierung angesehen. Die CTG Interpretation kann dadurch vor allem in der frühen Eröffnungsperiode erheblich verbessert werden. Im weiteren Geburtsverlauf ist dieses Verfahren allerdings aufgrund seiner hohen Störanfälligkeit und der dadurch entstehenden Artefakte (in erster Linie durch mütterliche Bewegungen) in seiner Aussagekraft eingeschränkt [5,26]. Abschließend ist die vibroakustische Stimulation als wichtige Ergänzung zum CTG zu erwähnen. Sie dient der Testung der Reaktivität des Fetus bei eingeengter fetaler Herzfrequenz. Durchgeführt wird dieser Test mit einem Elektrolarynx, welcher aufgesetzt am maternalen Abdomen eine fetale Stimulation im Sinne einer Akzeleration, Tachykardie oder Variabilitätszunahme provozieren soll. Bei fehlender fetaler Kompensationsmöglichkeit ist eine pathologische oder fehlende Reizantwort zu erwarten. Bei zusätzlich suspektem CTG Befund liegt in 75% der Fälle tatsächlich eine fetale Gefährdung vor [5,26] Fetaler Säure Basen Haushalt Während der gesamten Schwangerschaft ist der Fetus vom mütterlichen Kreislauf hinsichtlich des plazentaren Austauschs von Sauerstoff und Kohlendioxyd abhängig. Dieser setzt eine ausreichende Konzentration der erforderlichen Grundstoffe im maternalen Blut, einen guten uterinen Blutfluss, einen funktionierenden plazentaren Gasaustausch und einen suffizienten fetalen 12

25 Gastransport voraus. Tritt eine Störung einer dieser Faktoren auf, kann dies zu einer fetalen Hypoxie führen, welche in einer fetalen Azidose enden kann. Schon geringe Änderungen des fetalen ph Wertes können signifikante Auswirkungen auf das fetale Organsystem, das zentrale Nervensystem und den kardiovaskulären Kreislauf haben. Kommt es zu keiner adäquaten kindlichen Versorgung mit Sauerstoff, stellt der Metabolismus auf einen anaeroben Stoffwechsel um. Es kommt zur Produktion organischer Säuren, vor allem Laktat. Akkumulation von Laktat führt wiederum zum Erschöpfen des fetalen Puffer Systems (dieses besteht hauptsächlich aus Plasma Bikarbonat und Hämoglobin). In weiterer Folge kommt es zu einer metabolischen Azidose, welche mit niedrigen ph Werten, fetalem Distress und niedrigem APGAR Score assoziiert ist. Dies bedingt schlussendlich eine Asphyxie, welche durch Hypoxie, Hyperkapnie und metabolische Azidose zustande kommt. Die Ursachen, welche zur Entwicklung einer metabolischen Azidose und im Weiteren zu einer möglichen Hypoxie führen, können unterschiedlicher Genese sein. Im Allgemeinen unterscheidet man akute und chronische maternale, plazentare und fetale Ursachen. Zu den akuten maternalen Gründe zählen alle, welche zu einer Hypotension oder einer Hypovolämie führen, beispielsweise eine mütterliche Blutung, eine vasovagale Synkope, ebenso eine Epiduralanästhesie, aber auch uterine Kontraktionen, welche häufig und prolongiert auftreten. Auf akut plazentarer Seite sind die häufigsten Ursachen eine vorzeitige Plazentalösung. Sie unterbricht die uteroplazentare Versorgung des Fetus. Weiters kommen als akut kindliche Komplikationen eine Nabelschnurkompression, welche gehäuft bei Oligo- oder Anhydramnion beobachtet wird, oder ein Nabelschnurknoten in Frage. Chronische maternale Ursachen sind zumeist auf eine schlechte Sättigung des mütterlichen Blutes, wie sie etwa bei kardialen oder respiratorischen Erkrankungen auftritt, oder auf eine reduzierte uterine Durchblutung durch beispielsweise einen systemischen Lupus erythematodes oder eine Präeklampsie, zurückzuführen. Chronisch plazentare Ursachen beruhen i.e.l. auf einer reduzierten Perfusion der intervillösen Räume auf Basis einer insuffizienten Trophoblasteninvasion in der Frühschwangerschaft. Auf fetaler Seite bleiben schließlich die fetale Anämie, ausgelöst etwa durch eine Rhesusinkompatibilität, eine Parvovirus Infektion, eine α Thalassämie, eine feto maternale Hämorrhagie, oder eine schwere kardiale Fehlbildung [27-29]. 13

26 1.5.2 Die fetale Blutgasanalyse Die fetale Blutgasanalyse, auch FSB/FBA (fetal scalp blood sampling) oder MBU (Mikroblutuntersuchung) genannt, ist eine Methode zur Bestimmung des fetalen ph Wertes während der Geburt. Von Erich Saling in den 1960er Jahren eingeführt, wird sie auch heute noch als ergänzende Maßnahme zum CTG eingesetzt und hat unverändert einen wichtigen Stellenwert in der Geburtshilfe [30-33]. Vor allem der Gebrauch der FBA bei pathologischen CTGs führt zu einer verminderten Rate an Sectiones, neonataler Morbidität und perinataler Mortalität [34,35]. Hinsichtlich der Indikationen zur Durchführung einer MBU kann zusammenfassend gesagt werden, dass diese immer dann durchgeführt werden sollte, wenn das fetale Wohlbefinden anhand des CTGs nicht sicher beurteilt werden kann [30]. Prinzipiell sollte sie bei pathologischen CTG Mustern eingesetzt werden, die über 30 Minuten andauern. Eine Ausnahme stellt hiervon die prolongierte Dezeleration (>3 Min) dar, bei der sofortige Maßnahmen zur Behebung des potentiell hypoxischen Zustandes getroffen werden sollten. Im Rahmen der MBU können, je nach Notwendigkeit der ph Wert, pco2, po2, Bicarbonat und der Basenexzess bestimmt werden, wobei zumeist nur ph Wert und Basenexzess für die klinische Entscheidungsfindung herangezogen werden [5,22]. Kontraindikationen sind ein unzureichend eröffneter Muttermund, da eine Mindestöffnung von 2 3 cm für die Untersuchung nötig ist. Weitere Kontraindikationen ergeben sich aus kindlicher Sicht durch eine Gesichtshaltung, eine Frühgeburt <34 Schwangerschaftswochen, eine CTG Pathologie des zweiten Zwillings, eine terminale Bradykardie (raschen Entbindung ist hier von größerer Bedeutung), eine anhaltenden Tachykardie bei Geburtsstillstand und eine fetale Gerinnungsstörung. Aus mütterlicher Sicht sind vor allem Infektionen wie HIV, HAV, HBV, HCV und eine Herpes simplex Infektion zu nennen, da hier das Risiko einer vertikalen Übertragung auf den Fetus besteht [5,22,30,36]. Ausgeprägte CTG Pathologien, die bereits in der sehr frühen Eröffnungsphase auftreten, erfordern im Einzelfall ein Abwägen zwischen Abbruch des vaginalen Entbindungsversuches und engmaschigem Monitieren mittels MBUs. 14

27 1.5.3 Durchführung der MBU Zur Durchführung der MBU wird der vorangehende Kindsteil mit einem Spekulum oder einem Amnioskop eingestellt und trocken getupft. Anschließend wird ein kleiner Tropfen Paraffinöl am Skalp aufgebracht. Dies dient zur Förderung der Tropfenbildung des Blutes. Um die Durchblutung der Haut vorab anzuregen, kann eine Hyperämisierung mit Finalgon oder Chloräthyl durchgeführt werden. Schließlich wird mit einer Lanzette eine Inzision von 2 3 mm gesetzt und das austretende Blut mit einer Saugpipette oder einer heparinisierten Glaskapillare aufgefangen. Die Inzisionsstelle wird anschließend kurz mit einem Tupfer komprimiert. Bei neuerlicher Durchführung einer FSB sollte eine andere Stelle zur Entnahme von Blut gewählt werden [5,6,14,30] Komplikationen Schwerwiegende Komplikationen im Rahmen einer MBU sind selten. Schwere kindliche Verletzungen, Infektionen oder Hämatombildungen treten in deutlich unter 1% der Fälle auf. Eine Fehlermöglichkeit besteht in einer nicht ausreichenden Hyperämisierung sowie in der Blutabnahme aus einer Geburtsgeschwulst, welche falsch niedrige Ergebnisse begünstigen. Auch eine Verunreinigung der Proben durch Fruchtwasser verfälscht das Ergebnis [5,6,30,37] Beurteilung Die Beurteilung erfolgt vor allem anhand des ph Wertes und wird wie folgt eingeteilt. Liegt ein deutlicher Abfall des ph Wertes im Vergleich zur vorangegangenen MBU vor, so ist eine rasche Entbindung anzustreben [22,30]. Tabelle 5 MBU ph Einteilung MBU ph Weiteres Vorgehen ph 7,25 Besteht Pathologie weiter, wiederholen der MBU binnen 30 Minuten ph 7,21 7,24 Wiederholung der MBU binnen 30 Minuten bzw. 15

28 beschleunigte Entbindung ins Auge fassen ph 7,20 Indikation zur umgehenden Geburtsbeendigung 16

29 2 Material und Methoden 2.1 Primäres Ziel der Studie In dieser retrospektiven Datenanalyse wurden vier verschiedene CTG Klassifikationssysteme (Scoring Systeme) in Zusammenhang mit den Ergebnissen fetaler Mikroblutuntersuchungen untersucht. Dabei wurde versucht zu erheben, ob eines der untersuchten Scoring Systeme den aktuellen fetalen Säure Basen Status zum Zeitpunkt der MBU besser als die anderen wiederspiegelt. Sollte sich einer oder mehrere der vier hier mit den MBUs verglichenen Score als guter Prädiktor für den fetalen Säure Basen Status herausstellen, könnte das in Zukunft Entscheidungen im intrapartalen Setting erleichtern und vermeidbare vaginaloperative Entbindungen oder Kaiserschnitte verhindern. 2.2 Datenerfassung Der initiale Datensatz wurde aus dem Geburtendokumentationsarchiv PIA (View Point, GE Healthcare, UK) generiert. Retrospketiv wurden alle Frauen aus dem Archiv identifiziert, welche in den Jahren 2008 und 2009 an der Universitätsklinik für Gynäkologie und Geburtshilfe in Graz entbunden wurden und bei denen im Zuge der Geburt eine oder mehrere Mikroblutanalysen durchgeführt wurden. Es galten folgende Einschlusskriterien: mindestens eine MBU im Rahmen der Geburt Schwangerschaftswoche 34+0 Ausschlusskriterien: Geburt < 34+0 Mehrlingsschwangerschaften fehlende Ergebnisse der MBU fehlende CTGs Aus dieser Datenerhebung ergaben sich schließlich 642 Fälle, welche in die statistische Auswertung eingeschlossen werden konnten. 17

30 Abbildung 1 Prozess der Patinnenauswahl 2.3 Charakteristika der Patientinnen Das mediane Alter der Patientinnen zum Zeitpunkt der Geburt lag bei 28 Jahren (Minimum 14 Jahre, Maximum 44Jahre). Das mediane Gestationsalter betrug Schwangerschaftswochen (Minimum 33+2SSW, Maximum 42+4SSW). Der ph Mittelwert war bei allen durchgeführten MBUs bei 7,33 ± 0,07 SD. 18

31 Tabelle 6 Charakteristika der Patientinnen Allgemein Entbindungsmodus Eigenschaft Medianes Alter der Patientinnen 28 Jahre (14 42 Jahre) Medianes Gestationsalter 40 Wochen ( bis SSW) Geburten gesamt Spontan gesamt davon Vakuumextraktion Forcepsentbindung Sectiones Anzahl 642 (100%) 272 (42%) 142 (22%) 10 (2%) 218 (34%) Durchgeführte MBU MBUs gesamt Eine MBU Zwei MBUs Zwischen 3 und 7 MBUs Durchschnitt MBUs/Geburt 985 (100%) 394 (61%) 177 (28%) 71 (11%) 1,5 2.4 Untersuchte Größen und Auswertung der CTGs Als Hauptzielgrößen werden definiert: MBU ph in Zusammenhang mit allen Einzelkomponenten der vier Scores diese sind: o Grundfrequenz/Baseline o Bandbreite/Oszillationsamplitude/Variabilität o Nulldurchgänge o Akzelerationen o Dezelerationen Gesamtscore in Zusammenhang mit den MBU ph Werten Gesamtbeurteilung der Scores in Zusammenhang mit den MBU ph Werten Die Gesamtscores als Einflussgrößen auf den Nabelschnur ph Wert Nebenzielgrößen: Dauer der CTG Veränderungen, die zur ersten MBU führte 19

32 Dauer zwischen erster MBU und Geburt Dauer der CTG Aufzeichnung bis zur ersten MBU Geburtsmodus (spontan, vaginal operativ, Sectio caesarea) Zur Analyse der einzelnen CTGs wurde jeweils die letzte Stunde vor Durchführung der ersten MBU hinsichtlich des Auftretens von CTG Pathologien untersucht. Anschließend wurde für jede Einzelkomponente eines jeden dieser Scores (Fischer, FIGO, Gießener und RCOG) Punkte zwischen 0 und 2 verteilt. Diese Punkte wurden dann zu einem Gesamtscore addiert und anhand der resultierenden Punktezahl in die Kategorien normal, suspekt und pathologisch eingeteilt. 2.5 Statistische Verfahren Nach der Datenerfassung erfolgte eine Pseudoanonymisierung durch eine Excel Tabelle (Microsoft Excel 2013, Microsoft Corporation, Redmond, Washington) mittels laufender Nummer. Die statistische Auswertung erfolgte unter Mithilfe von Univ. Prof. DI Dr. Josef Haas, Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Graz. Die Ausarbeitung der statistischen Ergebnisse erfolgte mittels SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, 21.0, SPSS Inc., Chicago, Il., USA). Für metrische Merkmale erfolgte jeweils die Berechnung des Mittelwertes ± Standardabweichung (SD) und die Berechnung des 95% - Konfidenzintervalls. Für ordinale Merkmale wurde jeweils der Median mit Minimum und Maximum berechnet, bzw. erfolgte eine Darstellung mittels Prozentangaben. Eine graphische Darstellung der Ergebnisse erfolgte mittels Boxplots und Balkendiagrammen. Zur Signifikanzbestimmung wurden die Konfindenzintervalle herangezogen. 20

33 3 Ergebnisse Nach Auswertung aller eingeschlossenen Schwangerschaften resultierten 642 Fälle mit 985 durchgeführten Mikroblutanalysen, welche zur statistischen Analyse herangezogen wurden. 3.1 Zeitliche Parameter im Zusammenhang mit der MBU Dauer von CTG Veränderungen bis zur Durchführung der ersten MBU Zur Erfassung der Dauer bis eine CTG Veränderung zur ersten MBU führte, wurden Zeitintervalle gebildet. Es zeigt sich, dass bei einem großen Anteil, nämlich 40,5% (n = 260) CTG, Veränderungen länger als 60 Minuten anhielten, bevor die erste MBU erfolgte. Tabelle 7 Dauer der CTG Veränderungen die zur ersten MBU führten Dauer Anzahl Prozent 0 15 Min 16 2,5% Min 89 13,9% Min ,6% Min ,5% >60 Min ,5% 21

34 Abbildung 2 Dauer der CTG Veränderungen die zur ersten MBU führte Verhältnis der Dauer zwischen MBU und Geburt Auch die Dauer zwischen der ersten durchgeführten MBU und der Geburt wurde in die gleichen Zeitintervalle eingeteilt und erfasst. Auch hier waren die Zeitintervalle meist (62,5%, n = 401) länger als 60 Minuten. Tabelle 8 Dauer zwischen erster MBU und Geburt Dauer Anzahl Prozent 0 15 Min 31 4,8% Min 84 13,1% Min 54 8,4% Min 71 11,1% >60 Min ,6% 22

35 Abbildung 3 Dauer zwischen erster MBU und Geburt Dauer der CTG Aufzeichnung bis zur ersten MBU Als letzte Kategorie wurde die Dauer der CTG Aufzeichnungen bis zum Durchführen der ersten MBU untersucht. Der größte Anteil weist eine Schreibdauer des CTGs über eine Länge von mehr als 120 Minuten (78,8%, n = 506) auf, bis die erste MBU erfolgte. Bei sieben Geburten war die Dauer der CTG Aufzeichnung aufgrund fehlender CTGs/Dokumentation nicht mehr rekonstruierbar. Diese wurden aus der Auswertung exkludiert, was zu einer Fallzahl von n=635 führte. Tabelle 9 Dauer der CTG Aufzeichnung bis zur ersten MBU Dauer Anzahl Prozent 0-30 Min 25 3,9% Min 26 4,1% Min 78 12,3% >120 Min ,7% 23

36 Abbildung 4 Dauer der CTG Aufzeichnung bis zum Durchführen der ersten MBU Zusammenhang zwischen der Dauer der CTG Veränderung und dem ph Wert der ersten MBU In der Analyse des Zusammenhangs zwischen der Dauer der CTG Veränderungen und dem MBU ph Wert der ersten MBU zeigen sich eine konstante Zunahme der Streubreite der Ergebnisse mit zunehmender Dauer der CTG Veränderungen, jedoch keine signifikanten Unterschiede der Ergebnisse im Vergleich der 95% - Konfidenzintervalle. Tabelle 10 Zusammenhang Dauer der CTG Veränderung (welche zur MBU führten) und ph Wert der ersten MBU Dauer Anzahl Mittelwert MBU ph ± SD 95% - Konfidenzintervall 0 15 Min 16 7,32 ± 0,08 7,28-7, Min 89 7,33 ± 0,07 7,32-7, Min 126 7,32 ± 0,07 7,31-7, Min 151 7,33 ± 0,06 7,32-7,34 >60 Min 260 7,34 ± 0,07 7,33-7,35 24

37 Abbildung 5 Verteilung der MBU ph Werte in Abhängigkeit von der Dauer der CTG Veränderung welche zur MBU führte 3.2 Einfluss von Einzelkomponenten der Scores auf den MBU ph In der Analyse der Einzelkriterien erfolgte die Bewertung der Parameter nach den vier Scores (Fischer, FIGO, Gießener und RCOG) wie folgt Einfluss der Baseline/Grundfrequenz auf den MBU ph Bei Analyse der Ergebnisse in der Kategorie der Baseline/Grundfrequenz zeigen sich Überschneidungen der 95% - Konfidenzintervalle, daher sind die Ergebnisse nicht signifikant verschieden. 25

38 Tabelle 11 Einfluss der Grundfrequenz auf den MBU ph Punkte Grundfrequenz Fischer Score Anzahl Mittelwert MBU ph ± SD 95% - Konfidenzintervall 0 9 7,27 ± 0,1 7,20-7, ,34 ± 0,07 7,33-7, ,33 ± 0,07 7,32-7,34 Punkte FIGO Score Baseline ,31 ± 0,08 7,28-7, ,33 ± 0,08 7,32-7, ,33 ± 0,06 7,32-7,34 Punkte Grundfrequenz Gießener Score ,33 ± 0,08 7,31-7, ,33 ± 0,08 7,31-7, ,33 ± 0,06 7,32-7,34 Punkte Baseline RCOG Score 0 9 7,27 ± 0,1 7,20-7, ,33 ± 0,08 7,31-7, ,33 ± 0,06 7,32-7,34 26

39 Abbildung 6 Verteilung der MBU ph Werte in Abhängigkeit der Grundfrequenz im Fischer Score Abbildung 7 Verteilung der MBU ph Werte in Abhängigkeit der Grundfrequenz im FIGO Score 27

40 Abbildung 8 Verteilung der MBU ph Werte in Abhängigkeit der Grundfrequenz im Gießener Score Abbildung 9 Verteilung der MBU ph Werte in Abhängigkeit der Grundfrequenz im RCOG Score 28

41 3.2.2 Einfluss der Variabilität/Oszillationsamplitude auf den MBU ph Im Vergleich der 95% - Konfidenzintervalle in der Kategorie Bandbreite/Variabilität in den vier Scores kam es zu Überschneidungen, es zeigen sich keine signifikant unterschiedlichen Ergebnisse. Tabelle 12 Einfluss der Variabilität auf den MBU ph Punkte Bandbreite Fischer Score Anzahl Mittelwert MBU ph ± SD 95% - Konfidenzintervall ,34 ± 0,08 7,32-7, ,33 ± 0,07 7,32-7, ,33 ± 0,07 7,32-7,34 Punkte Oszillationsamplitude FIGO Score ,34 ± 0,08 7,32-7, ,33 ± 0,07 7,32-7, ,33 ± 0,07 7,32-7,34 Punkte Oszillationsamplitude Gießener Score ,34 ± 0,08 7,32-7, ,34 ± 0,06 7,33-7, ,32 ± 0,07 7,31-7,33 Punkte Variabilität RCOG Score ,33 ± 0,1 7,28-7, ,35 ± 0,07 7,33-7, ,33 ± 0,07 7,32-7,36 29

42 Abbildung 10 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit der Bandbreite im Fischer Score Abbildung 11 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit der Oszillationsamplitude im FIGO Score 30

43 Abbildung 12 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit der Oszillationsamplitude im Gießener Score Abbildung 13 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit der Variabilität im RCOG Score 31

44 3.2.3 Einfluss der Nulldurchgänge im Fischer Score Vergleicht man die 95% - Konfidenzintervalle der Nulldurchgänge innerhalb des Fischer Scores, zeigen sich keine signifikanten Unterschiede. Tabelle 13 Einfluss Nulldurchgänge Fischer Score Nulldurchgänge Fischer Score Anzahl Mittelwert MBU ph ± SD 0 1 7,37 95% - Konfidenzintervall ,33 ± 0,07 7,31-7, ,33 ± 0,07 7,32-7,34 Abbildung 14 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit den Nulldurchgägen des Fischer Scores 32

45 3.2.4 Einfluss der Akzelerationen auf den MBU ph Es zeigen sich Überschneidungen im Vergleich aller 95% - Konfidenzintervalle, damit sind die Ergebnisse in der Kategorie der Akzelerationen nicht signifikant. Tabelle 14 Einfluss Akzelerationen auf MBU ph Punkte Akzelerationen Fischer Score Anzahl Mittelwert MBU ph ± SD 95% - Konfidenzintervall ,35 ± 0,06 7,34-7, ,33 ± 0,07 7,31-7, ,33 ± 0,07 7,32-7,34 Punkte Akzelerationen FIGO Score ,35 ± 0,06 7,34-7, ,33 ± 0,07 7,31-7, ,33 ± 0,07 7,32-7,34 Punkte Akzelerationen Gießener Score ,35 ± 0,06 7,34-7, ,33 ± 0,07 7,32-7, ,33 ± 0,07 7,32-7,34 Punkte Akzelerationen RCOG Score ,34 ± 0,07 7,33-7, ,33 ± 0,07 7,32-7,34 33

46 Abbildung 15 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit Akzelerationen im Fischer Score Abbildung 16 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit Akzelerationen im FIGO Score 34

47 Abbildung 17 Abbildung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit Akzelerationen im Gießener Score Abbildung 18 Abbildung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit Akzelerationen im RCOG Score 35

48 3.2.5 Einfluss von Dezelerationen auf den MBU ph Vergleicht man die 95% - Konfidenzintervalle in der Kategorie der Dezelerationen im Fischer, FIGO und RCOG Score, so überschneiden sich alle Ergebnisse. Demensprechend zeigen sich keine signifikant unterschiedlichen Resultate. Tabelle 15 Einfluss Dezelerationen auf MBU ph Punkte Dezelerationen Fischer Score Anzahl Mittelwert MBU ph ± SD 95% - Konfidenzintervall ,32 ± 0,07 7,31-7, ,34 ± 0,06 7,33-7, ,34 ± 0,07 7,32-7,36 Punkte Dezelerationen FIGO Score ,32 ± 0,07 7,31-7, ,34 ± 0,06 7,33-7, ,34 ± 0,07 7,32-7,36 Punkte Dezelerationen RCOG Score ,32 ± 0,07 7,31-7, ,34 ± 0,06 7,33-7, ,34 ± 0,07 7,32-7,36 36

49 Abbildung 19 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit Dezelerationen im Fischer Score Abbildung 20 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit Dezelerationen im FIGO Score 37

50 Abbildung 21 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit Dezelerationen im RCOG Score Es erfolgte eine separate Analyse der Dezelerationen im Gießener Score, da hier besonderes Gewicht auf die Merkmale Tiefe, Dauer und Häufigkeit gelegt wurde. Auch hier zeigten sich weder bei Vergleich mit der Tiefe, Dauer oder Häufigkeit ein signifikantes Ergebnis, noch im Vergleich mit den anderen drei Scores in der Kategorie der Dezelerationen. 38

51 Tabelle 16 Aufschlüsselung Gießener Dezelerationen im Zusammenhang mit dem MBU ph Punkte Dezelerationstiefe Gießener Score Anzahl Mittelwert MBU ph ± SD 95% - Konfidenzintervall ,32 ± 0,07 7,31-7, ,34 ± 0,06 7,33-7, ,34 ± 0,07 7,33-7,35 Punkte Dezelerationsdauer Gießener Score ,33 ± 0,07 7,32-7, ,33 ± 0,06 7,32-7, ,34 ± 0,07 7,33-7,35 Punkte Dezelerationshäufigkeit Gießener Score ,33 ± 0,06 7,32-7, ,33 ± 0,07 7,32-7, ,34 ± 0,07 7,33-7,35 39

52 Abbildung 22 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit Dezelerationstiefe im Gießener Score Abbildung 23 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit Dezelerationsdauer im Gießener Score 40

53 Abbildung 24 Verteilung der MBU ph Werte in Zusammenhang mit Dezelerationshäufigkeit im Gießener Score 3.3 Betrachtung der Gesamtscores in Zusammenhang mit den MBU ph Werten Nach der Punktevergabe für jede Einzelkomponente eines jeden Scores wurden die Punkte zu einem Gesamtscore addiert. In den verschiedenen Scores konnten unterschiedlich viele Punkte erreicht werden. Fischer Score: 0 10 Punkte FIGO Score: 0 8 Punkte Gießener Score: 0 12 Punkte RCOG Score: 0 8 Punkte Fischer Gesamtscore Die minimale erreichte Punktezahl lag bei 4 Punkten, die maximale bei 10. Vergleicht man die 95% - Konfidenzintervalle der Punktekategorien untereinander, so überschneiden sich alle Intervalle -und zeigen damit keine signifikanten Ergebnisse. 41

54 Tabelle 17 Aufschlüsselung Fischer Gesamtscore Gesamtpunkte Fischer Score Anzahl Mittelwert MBU ph ± SD 95% - Konfidenzintervall ,34 ± 0,1 7,28-7, ,34 ± 0,09 7,31-7, ,33 ± 0,07 7,32-7, ,33 ± 0,07 7,32-7, ,33 ± 0,06 7,32-7, ,32 ± 0,08 7,30-7, ,24 ± 0,1 7,10-7,38 Abbildung 25 Verteilung der MBU ph Werte im Fischer Gesamtscore FIGO Gesamtscore Im FIGO Gesamtscore lag die minimal erreichte Punktezahl bei 2 Punkten, die maximale bei 8 Punkten. Vergleicht man die 95% - Konfidenzintervalle der Punktekategorien untereinander, zeigten sich keine signifikanten Ergebnisse. 42

55 Tabelle 18 Aufschlüsselung FIGO Gesamtscore Gesamtpunkte FIGO Score Anzahl Mittelwert MBU ph ± SD 95% - Konfidenzintervall 2 7 7,33 ± 0,1 7,26-7, ,37 ± 0,05 7,35-7, ,32 ± 0,08 7,30-7, ,33 ± 0,07 7,32-7, ,34 ± 0,06 7,33-7, ,33 ± 0,07 7,31-7, ,37 ± 0,03 7,33-7,41 Abbildung 26 Verteilung der MBU ph Werte im FIGO Gesamtscore Gießener Gesamtscore Der besondere Fokus des Gießener Scores auf Dezelerationen führt in diesem Fall zu den maximal 12 erreichbaren Punkten. Minimal wurde 1 Punkt erreicht, maximal 12. Die Ergebnisse sind nicht signifikant, da sich alle 95% - Konfidenzintervalle überschneiden. 43

56 Tabelle 19 Aufschlüsselung Gießener Gesamtscore Gesamtpunkte Gießener Score Anzahl Mittelwert MBU ph ± SD 1 1 7,46 95% - Konfidenzintervall 2 4 7,24 ± 0,1 7,14-7, ,33 ± 0,05 7,30-7, ,33 ± 0,08 7,31-7, ,32 ± 0,07 7,31-7, ,33 ± 0,06 7,32-7, ,34 ± 0,06 7,33-7, ,34 ± 0,06 7,33-7, ,34 ± 0,07 7,32-7, ,31 ± 0,06 7,28-7, ,26 ± 0,09 7,19-7, ,39 Abbildung 27 Verteilung der MBU ph Werte im Gießener Gesamtscore 44

57 3.3.4 RCOG Gesamtscore Die minimal erreichte Punktezahl lag bei 2 Punkten, die maximale bei 8. Vergleicht man die 95% - Konfidenzintervalle der Punktekategorien untereinander, zeigten sich keine signifikanten Ergebnisse. Tabelle 20 Aufschlüsselung RCOG Gesamtscore Gesamtpunkte RCOG Score Anzahl Mittelwert MBU ph ± SD 95% - Konfidenzintervall 2 2 7,38 ± 0,01 7,37-7, ,3 ± 0,1 7,23-7, ,34 ± 0,08 7,32-7, ,33 ± 0,08 7,32-7, ,33 ± 0,06 7,32-7, ,34 ± 0,06 7,33-7, ,31 ± 0,08 7,27-7,35 Abbildung 28 Verteilung der MBU ph Werte im RCOG Gesamtscore 45

58 3.4 Zusammenhang der MBU ph Wert Verteilung in der Beurteilung der Gesamtscores Die addierten Punktezahlen der Gesamtscores wurden in die drei Kategorien normal, suspekt und pathologisch eingeteilt. Die Punktevergabe und damit die Einteilung, waren in den unterschiedlichen Scores verschieden. Tabelle 21 Beurteilungsschema der Scores Beurteilung Fischer Score Normal Punkte 8 10 Punkte Suspekt Pathologisch Beurteilung FIGO Score Normal Suspekt Pathologisch Beurteilung Gießener Score Normal Suspekt Pathologisch Beurteilung RCOG Score Normal Suspekt pathologisch 5 7 Punkte 0 4 Punkte 8 Punkte 7 Punkte 0 6 Punkte 8 12 Punkte 5 7 Punkte 0 4 Punkte 8 Punkte 7 Punkte 0 6 Punkte 46

59 3.4.1 Beurteilung Fischer Score Wie aus Tabelle 21 zu entnehmen, kann der Fischer Score zwischen 0 und 10 Punkten annehmen und wird entsprechend eingeteilt. Tabelle 22 Ergebnisverteilung Fischer Beurteilung Beurteilung Fischer Score Anzahl Median (Min/Max) Normal 280 7,34 (7,1/7,47) Suspekt 352 pathologisch 10 7,33 (7,03/7,54) 7,37 (7,09/7,46) Abbildung 29 Verteilung der MBU ph Werte in der Fischer Gesamtbeurteilung 47

60 3.4.2 Beurteilung FIGO Score Möglich sind Punktezahlen zwischen 0 und 8. Die Einteilung in die Gruppen erfolgt gemäß Tabelle 21. Tabelle 23 Ergebnisverteilung FIGO Beurteilung Beurteilung FIGO Score Anzahl Normal 2 Suspekt 58 pathologisch 582 Median (Min/Max) 7,37 (7,34/7,39) 7,34 (7,13/7,45) 7,33 (7,03/7,54) Abbildung 30 Verteilung der MBU ph Werte in der FIGO Gesamtbeurteilung 48

61 3.4.3 Beurteilung Gießener Gesamtscore Der Gießener Score kann mit maximalen 12 Punkten die höchste Gesamtpunktezahl erreichen. Tabelle 24 Ergebnisverteilung Gießener Beurteilung Beurteilung Gießener Score Anzahl Median (Min/Max) Normal 125 7,33 (7,1/7,54) Suspekt 438 pathologisch 79 7,33 (7,03/7,51) 7,34 (7,09/7,47) Abbildung 31 Verteilung der MBU ph Werte in der Gießener Gesamtbeurteilung 49

62 3.4.4 RCOG Gesamtbeurteilung Im RCOG Score können Punkte zwischen 0 und 8 erreicht werden. Tabelle 25 Ergebnisverteilung RCOG Beurteilung Beurteilung RCOG Score Anzahl Normal 13 Suspekt 150 pathologisch 479 Median (Min/Max) 7,32 (7,13/7,41) 7,34 (7,16/7,47) 7,33 (7,03/7,54) Abbildung 32 Verteilung der MBU ph Werte in der RCOG Gesamtbeurteilung 50

63 3.5 Der Gesamtscore als Einflusskomponente auf den Geburtsmodus Untersucht wurden die Gesamtpunktezahlen der Scores in Zusammenhang mit dem Geburtsmodus spontan, vaginal operativ (Forceps-, oder Vakuumentbindung) und Sectio caesarea. Es zeigt sich keine Assoziation von niedrigen Punkten in den Gesamtscores und häufigeren vaginaloperativen Entbindungen oder sekundäre Sectiones. Tabelle 26 Verteilung der Geburtsmodi innerhalb der Gesamtscores Geburtsmodus Anzahl Spontan 272 Vaginal operativ 152 Sectio caesarea 218 Abbildung 33 Fischer Gesamtscore mit Geburtsmodus 51

64 Abbildung 34 FIGO Gesamtscore mit Geburtsmodus Abbildung 35 Gießener Gesamtscore mit Geburtsmodus 52

65 Abbildung 36 RCOG Gesamtscore mit Geburtsmodus 53

66 3.6 Häufigkeit der MBUs und Geburtsmodus In Abbildung 38 kann man einen signifikanten Anstieg der vaginaloperativen Entbindungen und Sectiones bei einer Zunahme der Anzahl an durchgeführten MBUs sehen (p=0,0155). Abbildung 37 Geburtsmodus mit Anzahl der durchgeführten MBUs 54

67 3.7 Betrachtung des Outcome der Feten anhand des Nabelschnur ph Wertes Einfluss der Dauer zwischen erster MBU und Geburt auf den arteriellen Nabelschnur ph Die Zeitintervalle wurden in fünf Kategorien eingeteilt: 0 15 Minuten, Minuten, Minuten, Minuten und > 60 Minuten. Tabelle 27 Verteilung der NSpH Werte im entsprechenden Zeitintervall bis zur Geburt Zeitintervall von der ersten MBU bis zur Geburt 0 15 Minuten Minuten Minuten Minuten >60 Minuten Median NSpH Werte (Min/Max) 7,23 (6,90/7,37) 7,23 (6,93/7,41) 7,24 (7,12/7,38) 7,24 (6,97/7,35) 7,25 (6,92/7,48) 55

68 Abbildung 38 Verteilung der Nabelschnur ph Werte in Zusammenhang mit der Dauer zwischen der MBU und Geburt Die Gesamtscores als Einflussgrößen auf den Nabelschnur ph Wert Untersucht wurden die Punktezahlen der Gesamtscores in Zusammenhang mit den postpartal gemessenen Nabelschnur ph Werten als fetalen Outcome- Parameter. In Anlehnung an die rezente Literatur [38-40], welche einen Nabelschnur ph <7,0 und ein Basendefizit von >12mmol/L als Risikofaktor für eine cerebrale Schädigung definiert, erfolgte die Einteilung der ph Werte wie folgt: Tabelle 28 Einteilung der Nabelschnur ph Werte Nabelschnur ph Werte 7,0 Beurteilung Klinisch signifikante fetale Azidose 7,01 7,09 Klinisch suspekte fetale Azidose 7,10 Klinisch meist irrelevante fetale Azidose In der Boxplot-Darstellung zeigt sich für keinen Score ein Zusammenhang zwischen niedrigen Punkten im Gesamtscore und dem Auftreten von klinisch signifikanten Azidosen. 56

69 Abbildung 39 Einfluss des Fischer Gesamtscores auf den Nabelschnur ph Wert Abbildung 40 Einfluss des FIGO Gesamtscores auf den Nabelschnur ph Wert 57

70 Abbildung 41 Einfluss des Gießener Gesamtscores auf den Nabelschnur ph Wert Abbildung 42 Einfluss des RCOG Gesamtscores auf den Nabelschnur ph Wert 58