Handbuch der inneren Medizin. Begriindet von L. Mohr und R. Staehelin Fortgeftihrt von H. Schwiegk Herausgegeben von E. Buchborn

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1 Handbuch der inneren Medizin Begriindet von L. Mohr und R. Staehelin Fortgeftihrt von H. Schwiegk Herausgegeben von E. Buchborn

2 He rzrhythmu s sto rung en Bearbeitet von G. Breithardt B. Brisse. E. Jahnchen. W. Kasper H.-1. Knieriem E.-R. von Leitner. B. Liideritz. P. Matthiesen D. Mecking T.Meinertz C.Naumann d'alnoncourt H.Nawrath H.Neuss 1. Ostermeyer M. Schlepper. L. Seipel G. Steinbeck K.Theisen 1. Thormann D. Trenk. H.A. Tritthart Herausgegeben von B. Liideritz Mit 410 Abbildungen und 106 Tabellen Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1983

3 Handbuch der inneren Medizin Band IX: Herz und Kreislauf Fiinfte, vollig neu bearbeitete und erweiterte Auflage Teill: Herzrhythmusstorungen ISBN-13: DOl: / e-isbn-13: CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek Handbuch der inneren Medizin/begr. von L. Mohr u. R. Staehelin. Fortgef. von H. Schwiegk. Hrsg. von E. Buchborn. - Berlin; Heidelberg; New York: Springer Teilw. hrsg. von H. Schwiegk NE: Mohr, Leo [Begr.]; Schwiegk, Herbert [Hrsg.]; Buchborn, Eberhard [Hrsg.] Bd. 9. Herz und Kreislauf Teil 1. -t Herzrhythmusstorungen Herzrhythmusstorungen/bearb. von G. Breithardt... Hrsg. von B. Liideritz. - 5., vollig neu bearb. u. erw. Aufl. - Berlin; Heidelberg; New York: Springer, (Handbuch der inneren Medizin; Bd. 9, Teil 1) Das Werk ist urheberrechtlich geschiitzt. Die dadurch begriindeten Rechte, insbesondere die der Obersetzung, des Nachdruckes, der Entnahme von Abbildungen, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ahnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Die Vergiitungsanspriiche des 54, Abs. 2 UrhG werden durch die "Verwertungsgesellschaft Wort", Miinchen, wahrgenommen. by Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1983 Softcover reprint ofthe hardcover 1 st edition 1983 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dab solche Namen im Sinne der Warenzeichenund Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden diirften. Produkthaftung: Fiir Angaben tiber Dosierungsanweisungen und Applikationsforrnen kann vom Verlag keine Gewahr iibernommen werden. Derartige Angaben miissen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit iiberprtift werden. Gesamtherstellung: Universitatsdruckerei H. Stiirtz AG, Wiirzburg 2122/

4 Mitarbeiterverzeichnis LiiuERITZ, B., Professor Dr., Medizinische UniversiHitsklinik, Innere Medizin - Kardiologie, Sigmund-Freud-Str. 25, D-5300 Bonn BREITHAROT, G., Professor Dr., Medizinische Klinik B der Universitat, Moorenstr. 5, D-4000 Dusseldorf BRISSE, BETTY, Professor Dr., Medizinische Klinik und Poliklinik der Universitat, Domagkstr. 3, D-4400 Munster JAHNCHEN, E., Professor Dr., Pharmakologisches Institut der Universitat, Obere Zahlbacher Str. 67, D-6500 Mainz KASPER, W., Privatdozent Dr., II. Medizinische Klinik der Universitat, Langenbeckstr. 1, D-6500 Mainz KNIERIEM, H.-J., Professor Dr., Evangelisches Krankenhaus Bethesda, Institut fur Pathologie, Heerstr. 219, D-4100 Duisburg 1 LEITNER, E.-R. VON, Privatdozent Dr., Universitatsklinikum Steglitz, Medizinische Klinik und Poliklinik, Hindenburgdamm 30, D-1000 Berlin 45 MATTHIESEN, P., cando med., II. Medizinische Klinik der Universitat, Langenbeckstr. 1, D-6500 Mainz MECKING, D., Dr., Evangelisches Krankenhaus Bethesda, Institut fur Pathologie, Heerstr. 219, D-4100 Duisburg 1 MEINERTZ, T., Professor Dr., II. Medizinische Klinik der Universitat, Langenbeckstr. 1, D-6500 Mainz NAUMANN O'ALNONCOURT, C., Dr., Ludwig-Maximilians-Universitat Munchen, Klinikum GroBhadern, Medizinische Klinik I, Marchioninistr. 15, D-8000 Munchen 70 NAWRATH, H., Professor Dr., Pharmakologisches Institut der Universitat, Obere Zahlbacher Str. 67, D-6500 Mainz NEUSS, H., Privatdozent Dr., Kerckhoff-Klinik, Benekestr. 4-6, D-6350 Bad Nauheim

5 VI Mi tarbei terverzeichnis OSTERMEYER, J., Privatdozent Dr., Chirurgische Klinik B der Universitiit, Moorenstr. 5, D-4000 Diisseldorf SCHLEPPER, M., Professor Dr., Kerckhoff-Klinik, Benekestr. 4-6, D-6350 Bad Nauheim SEIPEL, L., Professor Dr., Medizinische Klinik, Abteilung Innere Medizin III, Otfried-Miiller-Stra13e, D-7400 Tiibingen 1 STEINBECK, G., Privatdozent Dr., Ludwig-Maximilians-Universitiit Miinchen, Klinikum Gro13hadern, Medizinische Klinik I, Marchioninistr. 15, D-8000 Miinchen 70 THEISEN, K., Professor Dr., Medizinische Klinik Innenstadt der Universitiit, Ziemssenstr. 1, D-8000 Miinchen 2 THORMANN, J., Privatdozent Dr., Kerckhoff-Klinik, Benekestr. 4-6, D-6350 Bad Nauheim TRENK, D., Dr., Pharmakologisches Institut der Universitiit, Obere Zahlbacher Str. 67, D-6500 Mainz TRITTHART, H.A., Professor Dr., Institut fur Medizinische Physik und Biophysik der Universitiit, Harrachgasse 21, A-801O Graz

6 Vorwort Das Handbuch der inneren Medizin aus dem Springer-Verlag hat eine lange und gute Tradition. Galt es doch fur Internisten und Angehorige anderer Fachdisziplinen gleichermaben im deutschen Sprachraum als das kompetente Nachschlagewerk. Mit dem gewaltigen und rasch zunehmenden Wissenszuwachs, der nach dem zweiten Weltkrieg vor allem aus den angelsachsischen Landern auf uns zukam, und mit der veranderten wissenschaftlichen Kommunikation (Zunahme der Publikationsorgane, Symposien und wissenschaftlichen Kongresse) wurde eine konzeptionelle Anderung des klassischen Handbuchs der inneren Medizin notwendig. So war es nur folgerichtig, wenn sich der Verlag entschlob, von der geschlossenen, alle internistischen Subspezialitaten umfassenden Herausgabe abzugehen und die separate und damit aktuellere Erscheinungsweise thematisch zugeordneter Handbuchbiinde zu ermoglichen, die nach Inhalt und Ausstattung den publikatorischen Notwendigkeiten unserer Zeit entsprechen. Ais ein Beispiel dieser neuen Handbuchgeneration mag der vorliegende Band "Herzrhythmusstorungen" gelten, der von einem Kollegiumjungerer, noch aktiv in der experimentellen und klinischen Forschung stehender Autoren verfabt wurde. Die kaum ubersehbare Flut an Veroffentlichungen auf dem Gebiet der Herzrhythmusstorungen machte eine Auswahl unvermeidlich, und somit kann dieses Buch - vielleicht im Unterschied zu friiheren Zeiten - auch nicht mehr "alles tiber Herzrhythmusstorungen" enthalten, wie auch das Literaturverzeichnis notwendigerweise auf die wichtigsten Original- und Ubersichtsarbeiten beschrankt werden mubte. - Auf der anderen Seite lieb sich der Herausgeber von dem Gedanken leiten, alles grundsatzlich Wichtige auf dem Gebiet der Herzrhythmusstorungen zusammenzutragen und in Hinblick auf die Belange der inneren Medizin kritisch zu ordnen und zu bewerten mit dem Ziel einer pathophysiologisch begrundeten Differentialdiagnostik und Differentialtherapie. Durch die ausfuhrliche Darstellung elektrophysiologischer und elektropharmakologischer Grundlagen sollte es dem Leser moglich sein, neuere Entwicklungen und Tendenzen in der Rhythmologie selbst zu beurteilen und ihren Stellenwert ftir die praktisch-klinische Tatigkeit zu erkennen. So sind denn auch die antiarrhythmischen Substanzen sowohl unter experimentellen wie unter klinischen Aspekten dargestellt.

7 VIII Vorwort Besonderer Wert wurde auf Aktualitiit gelegt. Die Autoren - Morphologen, Pharmakologen, Physiologen und klinische Kardiologen - haben versucht, den jeweils letzten und giiltigen Kenntnisstand in ihrem Gebiet wiederzugeben. In diesem Sinne ist zu hoffen, dab das vorliegende Buch iiber die Bedeutung eines Nachschlagewerkes hinaus auch eine breite praktische Nutzanwendung bei allen Kolleginnen und Kollegen, die mit Herzrhythmusstorungen befabt sind, finden wird. Diesem Anliegen hat auch der Verlag durch eine ziigige Drucklegung, eine handliche und lesegerechte Ausstattung und nicht zuletzt durch eine akzeptable Preisgestaltung Rechnung getragen. Mein Dank gilt dem Gesamtherausgeber des Handbuchs der inneren Medizin, Herm Professor Dr. E. BUCHBORN, fur die umfassende Forderung unseres Vorhabens und Herm Professor Dr. G. RIECKER, des sen Klinik (Medizinische Klinik I der Universitiit Miinchen, Klinikum GroBhadem) Herausgeber und mehrere Koautoren entstammen. In seinem Hause wurden zahlreiche der wiedergegebenen Originalbefunde erarbeitet. Zu besonderem Dank sind wir allen Mitarbeitem verpflichtet, die sich in freundschaftlicher Aufgeschlossenheit dem arbeitsintensiven Unterfangen, einen Handbuchband neuen Stils zu verfassen, gewidmet haben. Es bleibt uns zu wiinschen, dab die vielfiiltige Miihewaltung durch eine freundliche Aufnahme des Buches im Kollegenkreis zu einer nachtriiglich angenehmen Erinnerung wird. Anregungen und konstruktive Kritik aus der Leserschaft werden wir gem entgegennehmen. Der Springer-Verlag hat uns, wie in der Vergangenheit, sachkundig beraten und ist unseren Wiinschen in grobzugiger Weise entgegengekommen. Bonn B. LiiDERITZ

8 KAPITEL 1 Anatomie nnd pathologische Anatomie des spezifischen Reizbildnngs- nnd Erregnngsleitnngssystems sowie des kontraktilen Myokards. Von H.-J. KNIERIEM und D. MECKING. Mit 28 Abbildungen A. Historischer Oberblick B. Normale Anatomie des Erregungsleitungssystems I. Embryologie II. Topographische Anatomie III. Histologie und Elektronenmikroskopie IV. Histochemie... V. GefiiBversorgung VI. Nervale Versorgung C. Allgemeine U ntersuchungsmethoden D. Pathomorphologie des Erregungsleitungssystems I. Storungen der Sinusknotenfunktion Syndrom des kranken Sinusknotens 2. Andere Sinusknotenfunktionsstorungen (Sinusknotenstillstand und Sinusknotenblock, Sinusknotentachykardie) II. Storungen der sinu-atrioventrikuliiren Uberieitung (WPW-Syndrom, LGL-Syndrom).... III. Atrioventrikuliire Uberleitungsstorungen und Blockierungen 1. Kongenitaler AV-Block.. 2. Posttraumatischer AV-Block Chirurgischer A V-Block Akuter und chronischer erworbener AV-Block 5.IdiopathischerAV-Block Tumoren des Erregungsleitungssystems IV. Storungen der intraventrikuliiren Erregungsleitung V. Storungen der Erregungsleitung bei Erkrankungen des Myokards 1. Myokardinfarkt Kardiomyopathien Andere Myokarderkrankungen E. Veriinderungen des Erregungsleitungssystems und des Arbeitsmyokards nach Schrittmacherimplantation Literatur

9 x Pathophysiologische Grundlagen KAPITEL 2A Elektrophysiologie der Zellmembran. Von C. NAUMANN D'ALNONCOURT und B. LiiDERITZ. Mit 17 Abbildungen und 2 Tabellen Elektrophysiologische Grundlagen 1. Zellmembran... II. Ruhemembranpotential 1. Diffusion und Permeabilitat 2. Aquilibriumpotential. 3. Natrium-Kalium-Pumpe III. Aktionspotential 1. Hodgkin-Huxley-Modell 2. Spannungsklemme (Voltage-clamp-Methode) 3. Schnelle Depolarisationsphase - Phase 0.. a) Langsamer Einwartsstrom.... b) Depolarisationsphase im Vorhof- und Kammermyokard c) Depolarisationsphase im AV-Knoten d) Depolarisationsphase im Sinusknoten 4. Repolarisation Schri ttmachermechanismen a) Purkinje-Faser b) Sinusknoten Literatur KAPITEL 2B Pathogenese von Herzrhythmusstorungen. Von C. NAUMANN D'ALNONCOURT. Mit 29 Abbildungen und 1 Tabelle 107 A. Einleitung B. Normale und abnorme Reizbildung Normale Automatie 108 II. Abnorme Automatie Abnorme Reizbildung in ischamischen Purkinje-Fasern Abnorme Reizbildung bei Depolarisation durch Strom 118 C. Storungen der Erregungsleitung I. Reentry Reentry mit praformiertem Leitungsweg Reentry ohne praformierten Leitungsweg 127 II. Reflexion D. "Torsade-de-pointes"-Kammertachykardie 131 E. Spatpotential und intrinsische Deflexion 134 Literatur Elektrophysiologie und Pharmakologie antiarrhythmischer Substanzen KAPITEL 3A Wirkungsspektren von Antiarrhythmika und Betarezeptorenblockern. Von H.A. TRITTHART. Mit 2 Abbildungen

10 A. Antiarrhythmika.... I. Einleitung II. Entstehung von Herzrhythmusstorungen III. Einteilung antiarrhythmischer Ph arm aka 1. Allgemeine Gesichtspunkte 2. Spezifitiit der Wirkung Membranwirkungen von Chinidin 4. Methodenkritik IV. Klassifizierungsvorschliige B. Betarezeptorenblocker Literatur.... XI KAPITEL 3B Pharmakokinetische Prinzipien und spezieue Pharmakokinetik der Antiarrhythmika. Von E. JAHNCHEN und D. TRENK. Mit 9 Abbildungen 167 A. Pharmakokinetische Prinzipien 168 I. Intravenose Infusion 171 II. Orale Verabreichung 175 III. Intramuskuliire Injektion 176 B. Therapeutischer Plasmakonzentrationsbereich 177 C. Kontrolle der antiarrhythmischen Therapie anhand der Plasmakonzentration. 180 D. Kombinationstherapie E. Spezielle Pharmakokinetik der Antiarrhythmika 183 I. Chinidin 183 II. Procainamid 185 III. Disopyramid 187 IV. Lidocain 188 V. Phenytoin 191 VI. Mexiletin 193 VII. Aprindin 195 VIII. Tocainid 196 IX. Ajmalin, Prajmalium-Bitartrat 197 X. Spartein XI. Propafenon 200 XII. Lorcainid 201 XIII. Verapamil. 203 XIV. Amiodaron 205 F. Schlu13folgerungen 207 Literatur KAPITEL 3C Wirkungsspektrum der Calciumantagonisten. Von H. N A WRATH. Mit 3 Abbildungen A. Einleitung.... B. Elektrophysiologische Befunde in vitro I. Wirkungen auf Membranpotentiale II. Wirkungen auf Membranstrome C. Spezifitiit der Wirkungen

11 XII D. Antiarrhythmische Wirkungen I. Versuche in vitro... II. Tierexperimentelle Untersuchungen III. Klinische Studien IV. Mechanismus der antiarrhythmischen Wirkung E. Zusammenfassung und SchluBfolgerungen Literatur KAPITEL 3D Wirkungsspektrum der Herzglykoside. Von H. NAWRATH. Mit 3 Abbildungen 237 A. Einleitung B. Theorien zum Mechanismus der positiv inotropen Wirkung 238 C. Elektrophysiologische Befunde in vitro 239 I. Wirkungen auf Membranpotentiale 239 II. Wirkungen auf Membranstrome 241 D. Antiarrhythmische Wirkungen 244 E. Arrhythmogene Wirkungen F. Zusammenfassung und SchluBfolgerungen 246 Literatur KAPITEL4 Atiologie kardialer Rhythmusstorungen. Von T. MEINER TZ, W. KASPER und P. MATTHIESEN. Mit 2 Tabellen A. Herzrhythmusstorungen in Abwesenheit einer fabbaren Herzerkrankung 251 I. Tachykarde Rhythmusstorungen Oberfliichen-EKG Langzeit-EKG Belastungs-EKG II. Bradykarde Rhythmusstorungen 256 B. Koronare Herzkrankheit 257 I. Myokardinfarkt Priihospitalphase Hospitalphase. 258 II. Zustand nach Myokardinfarkt Hiiufigkeit und prognostische Bedeutung ventrikuliirer Arrhythmien Beziehung zwischen Arrhythmien und angiographischem Befund 265 III. Angina pectoris IV. "Priihospitaler Herzstillstand" V. Arrhythmien nach chirurgischer Therapie einer koronaren Herzerkrankung VI. Entstehungsmechanismus von Arrhythmien bei Myokardinfarkt und Myokardischiimie Hypoxie und Ischiimie Mono- und divalente Kationen Adrenerge Einfliisse und Bedeutung von zyklischem Adenosinmonophosphat Freie Fettsiiuren und Fettsiiureester Lysophosphorglyceride

12 XIII C. Kardiomyopathien I. Hypertrophe Kardiomyopathie Tachykarde Herzrhythmusstorungen Mechanismen der Arrhythmieentstehung und des plotzlichen Herztodes Prognostische Bedeutung von Arrhythmien 276 II. Kongestive Kardiomyopathie Tachykarde Herzrhythmusstorungen Mechanismen der Arrhythmieentstehung Prognostische Bedeutung von Arrhythmien 279 D. Restriktive und infiltrative Kardiomyopathien I. Sarkoidose Entstehungsmechanismus von Arrhythmien und Leitungsstorungen Prognostische Bedeutung II. Amyloidose Entstehungsmechanismus von Arrhythmien und Leitungsstorungen Prognostische Bedeutung 282 III. Hiimochromatose und Hiimosiderosen 282 E. Entzundliche Herzerkrankungen. 283 I. Akutes rheumatisches Fieber II. Bakterielle Endokarditis III. Bakterielle und postbakterielle Myokarditis 283 IV. Protozoale Myokarditiden 284 V. Virus-Myokarditis 284 VI. Perikarditis VII. Endo-Myokardfibrosen 285 F. Lungenerkrankungen 285 I. Chronisch-obstruktives Syndrom und chronisches Cor pulmonale Chronisch-obstruktives Syndrom ohne respiratorische Insuffizienz Chronisch-obstruktives Syndrom mit respiratorischer Insuffizienz Mechanismus der Arrhythmieentstehung Prognostische Bedeutung II. Lungenarterienembolie und akutes Cor pulmonale 291 III. Primiire pulmonale Hypertonie G. Mitralklappenprolaps-Syndrom I. Ventrikuliire Herzrhythmusstorungen 292 II. Supraventrikuliire Herzrhythmusstorungen 294 III. Bradykarde Herzrhythmusstorungen und Leitungsstorungen 295 IV. Priiexzitation beim Mitralklappenprolaps-Syndrom 295 V. Beziehung zwischen Rhythmusstorungen, Beschwerden, klinischem Befund und Veriinderungen des Oberfliichen-EKG 296 VI. Mechanismen der Arrhythmieentstehung 296 VII. Plotzlicher Herztod 297 H. Klappenerkrankungen 297 J. Herzklappenersatz K. Kongenitale Herzerkrankungen 299 I. Mustard-Operation II. Operative Korrektur einer Fallot-Tetralogie 300 III. Operativer VerschluB eines Ventrike1septum- oder Vorhofseptumdefektes 300 L. Primiirtumoren des Herzens 300 M. Thoraxtraumen

13 XIV N. Primiir elektrische Erkrankungen des Herzens I. Kongenitale Formen Sinusknotensyndrom und hohergradiger A V-Block 2. SchenkeIblockbilder 3. QT-Syndrom II. Nicht-kongenitale Formen Sinusknotensyndrom o. Neuromuskuliire Erkrankungen I. Friedreich-Ataxie II. Progressive Muskeldystrophie 303 III. Dystrophia myotonica 304 IV. Seltenere Formen von muskuliirer Dystrophie oder Atrophie 304 V. GuiIIain-Barre-Syndrom VI. Glossopharyngeus-Neuralgie VII. Polymyositis VIII. Hyper- und normokaliiimische periodische Paralyse 306 P. ZNS-Erkrankungen I. Subarachnoidalblutung (SAH) II. Transitorisch-ischiimische Attacken, zerebrale Blutungen, zerebrale EmboIien, ischiimische Hirninfarkte 307 III. Schiidel-Hirntrauma IV. Schlaf-induziertes Apnoe-Syndrom V. Entstehungsmechanismus von Arrhythmien und Leitungsstorungen 308 Q. Extrakardiale Erkrankungen 309 I. Lebererkrankungen II. Nierenerkrankungen 309 III. Hyperparathyreoidismus 310 IV. Hyperthyreose V. Phiiochromozytom 310 VI. Akromegalie VII. Panarteriitis nodosa 310 VIII. Sklerodermie 311 IX. Lupus erythematodes disseminatus 311 X. Spondylosis ankylopoetica R. Pharmaka I. TrizykIische Antidepressiva und Phenothiazine 312 II. Herzglykoside Ventrikuliire Extrasystolen und AV-Blockierungen V orhoftachykardien, V orhofflimmern, paroxysmale Knotentachykardien und sog. gedoppelte Tachykardien Beziehung zwischen Plasmakonzentration der Herzglykoside und Arrhythmien Klinische und prognostische Bedeutung Glykosid-induzierter Arrhythmien Elektrophysiologische Grundlage der Digitalis-induzierten Rhythmusstorungen III. Antiarrhythmika 316 S. Elektrolyte I. Kalium HyperkaIiiimie HypokaIiiimie 319

14 II. Calcium Hyper- und Hypocalciiimie III. Natrium.... Hyper- und Hyponatriiimie IV. Magnesium.... Hyper- und Hypomagnesiiimie T. Athylalkohol I. Priiklinisches Stadium einer alkoholtoxisch bedingten kongestiven Kardiomyopathie und akuter Alkoholabusus bei chronischem Alkoholismus. II. Mechanismus der Arrhythmieentstehung U. Herzschrittmacher I. Schrittmacher-induzierte Parasystolie II. Fusionsschliige und Pseudofusionsschliige III. Retrograde Leitung.... IV. "Supernormale Leitung" V. "Supernormale Erregbarkeit" VI. "Escape-capture-Bigeminie" VII. Ventrikulophasische Arrhythmien VIII. Ventrikuliire Extrasystolen... IX. Fehlendes, unzureichendes oder partielles "Sensing" X. Frequenzhysterese XI. Sonstige Arrhythmien Literatur.... XV KAPITEL 5 Hamodynamische Auswirkungen kardialer Arrhythmien. Von J. THORMANN und M. SCHLEPPER. Mit 33 Abbildungen und 1 Tabelle A. Determinanten der Hiimodynamik bei ungestortem Herzrhythmus 355 I. Die Herzfrequenz II. Die atriale Transportfunktion als ventrikuliire Pumpunterstiitzung Die Rolle der atrialen Kontraktion Der Mechanismusder atrialen Transportfunktion und ihreauswirkungen 357 III. Die Adaptation des peripheren Kreislaufs und der Organdurchblutung 358 B. Die Begrenzung der Hiimodynamik durch anatomische Gegebenheiten 360 I. Die Rolle des Perikards in der Begrenzung hiimodynamischer Adaptationen bei Rhythmusstorungen II. Die Bedeutung der Herzklappenfunktion III. Der myokardiale Faktor als Begrenzung der Hiimodynamik durch anatomische Gegebenheiten IV. Die Rolle der Koronardurchblutung C. Die Hiimodynamik bei bradykarden Rhythmusstorungen I. Die Beziehung zwischen bradykarder Herzfrequenz und Hiimodynamik 363 II. Die Bedeutung der atrialen Transport- und Pumpfunktion 364 III. Die Rolle der Myokardfunktion IV. Die Bedeutung einer gestorten Klappenfunktion 367 V. Die Rolle einer gestorten Koronardurchblutung 367 VI. Spezielle bradykarde Rhythmusstorungen Das Syndrom des hypersensitiven Karotissinusreflexes (HCSR) Sinuatriale Funktionsstorungen: das Sinusknotensyndrom Storungen der A V -Uberleitung

15 XVI 4. Die "periphere Bradykardie": vorgehiuschte Bradykardie bei Extrasystolie und anderen Rhythmusstorungen VentrikuHire Extrasystolie und postextrasystolische Potenzierung Das Schrittmachersyndrom D. Die Hiimodynamik bei tachykarden Rhythmusstorungen I. Die Beziehung zwischen tachykarder Herzfrequenz und Hiimodynamik 379 Myokardfunktion und "optimale Herzfrequenz" II. Die Rolle der LV -Pumpunterstiitzung durch die atriale Transportfunktion bei tachykarden Rhythmusstorungen 381 III. Die Rolle der Myokardfunktion Ventrikuliirer Alternans (Pulsus alternans) Atrialer Alternans Das AFORMED-Phiinomen IV. Die Bedeutung einer gestorten AV-Klappenfunktion bei tachykarden Rhythmusstorungen Tachykardie und Aortenklappenstenose Die Rolle des transaortalen Klappengradienten Die Rolle der Aortenklappenoffnungsfliiche Tachykardie und Aortenklappeninsuffizienz 390 V. Koronarer BlutfluB unter tachykarden Rhythmusstorungen Zum Verhalten von Druck und koronarem BlutfluB in den einze1nen Phasen einer stimulierten ventrikuliiren Tachykardie mit der Frequenz 170/min Zur Energiebilanz einer ventrikuliiren Tachykardie mit der Frequenz 170/min Koronarvaskuliirer und extravaskuliirer Widerstand unter ventrikuliirer Tachykardie mit der Frequenz 170/min Isolierte Beurteilung des extravaskuliiren Widerstands bei Koronarkranken unter ventrikuliirer Tachykardie mit ansteigenden Frequenzen 397 VI. Die Adaptation des peripheren Kreislaufs und der Organdurchblutung bei tachykarden Rhythmusstorungen Das Zusammenspiel vasomotorischer und hiimodynamischer Mechanismen unter Tachykardie Zum Mechanismus reaktiver Adaptationen des koronaren Blutflusses unter Tachykardie Tachykarde Rhythmusstorungen und Durchblutung des zentralen Nervensystems Mesenterialer BlutfluB und tachykarde Herzrhythmusstorungen Muskulokutaner BlutfluB und kardiale Tachyarrhythmien Renaler BlutfluB und kardiale Tachyarrhythmien VII. Spezielle tachykarde Rhythmusstorungen Tachyarrhythmien bei permanenten Vorhofrhythmusstorungen Paroxysm ale supraventrikuliire Rhythmusstorungen Hiimodynamische Auswirkungen bei ventrikuliirer Tachykardie 408 Literatur Differentialdiagnose der HerzrhythmusstOrungen KAPITEL 6A Nicht-invasive Verfahren einschliefilich Holter-Monitoring. Von E.-R. VON LEITNER. Mit 19 Abbildungen und 6 Tabellen

16 A. Technische und methodische Grundlagen I. Standard-EKG II. Langzeit-Rhythmusbeobachtung 1. Telemetrie Langzeit-EKG (Holter-Monitoring) a) Entwicklung.... b) Methodik neuerer Analysesysteme c) Alternative Systeme und Entwicklungstendenzen d) Methodische Probleme e) Forderungen an ein modernes Langzeit-EKG-Analysesystem f) Anwendungsgebiete der Langzeit-EKG-Analyse III. Provokationsverfahren Belastungs-EKG a) Richtlinien zur Durchfuhrung von Be!astungs-EKG Untersuchungen.... b) Risiko der U ntersuchung c) Anwendungsgebiete 2. Psychische Belastungs-Tests IV. Summations-EKG (Signalmittelungstechnik) 1. Nicht-invasives His-Bunde!-Elektrogramm 2. Nicht-invasive Registrierung von Spiitpotentialen B. Wertigkeit der verschiedenen nicht-invasiven Methoden I. Diagnostik tachykarder Rhythmusstorungen 1. Normalbefunde Befunde bei organisch Herzkranken..... a) Direkter Methodenvergleich Belastungs-EKG vs. Langzeit-EKG zur Diagnostik schwerer Arrhythmieformen b) Psychische Belastungstests.... II. Therapiekontrolle.... III. Diagnostik bradykarder Rhythmusstorungen IV. Kliirung der Ursache von Symptomen 1. Palpitationen Fluchtige zerebrale Symptome V. Charakterisierung von Risikopatienten 1. Standard-EKG 2. Belastungs-EKG. 3. Langzeit-EKG.. 4. Summations-EKG Literatur XVII KAPITEL 6B Invasive Verfahren. Von G. STEINBECK. Mit 29 Abbildungen und 5 Tabellen A. Einleitung B. Methodik I. Elektrodenkatheter II. Registrier- und Stimulationstechnik III. GefiiBzugang... IV. Ableitung und Stimulation 1. Rechter V orhof 2. His-Bunde!

17 XVIII 3. Rechter Ventrikel Linker Vorhof Linker Ventrikel 492 V. Risiken und Komplikationen 492 C. His-Biindel-Elektrographie 493 I. P-A-Intervall 494 II. A-H-Intervall 495 III. H-V-Intervall 495 D. Elektrische Stimulation des Herzens 496 I. V orhofstimulation 496 II. Ventrikuliire Stimulation 498 III. Refraktiirzeitbestimmung Vorzeitige atriale Einzelstimulation Vorzeitige ventrikuliire Stimulation 501 E. Elektrophysiologische Diagnostik spezieller Rhythmusstorungen 502 I. Sinusknotenfunktionsstorungen Sinuatriale Leitungszeit (SALZ) Sinusknotenerholungszeit (SKEZ) Vagolyse Pacemaker-Shift Indikationsstellung zur Schrittmacherimplantation SchluBbetrachtung II. Atrioventrikuliire Leitungsstorungen A V-Block I. Grades A V -Block II. Grades Hohergradige A V -Blockierung AV-Block III. Grades Indikation zur His-Biinde1-Elektrographie 524 III. Intraventrikuliire Leitungsstorungen Linksschenkelblock (LSB) Rechtsschenke1block (RSB) Bi- und trifaszikuliirer Block 526 IV. Supraventrikuliire Tachykardien 528 V. Vorhofflattern und V orhofflimmern Auslosung Terminierung von Vorhofflattern 531 VI. Ventrikuliire Tachykardie Differentialdiagnose von Tachykardien mit breitem QRS-Komplex Auslosung ventrikuliirer Tachykardien Medikamentose Therapiekontrolle Unterbrechung ventrikuliirer Tachykardien Risiken der programmierten Ventrike1stimulation 538 Literatur KAPITEL 6C Bradykarde RhythmusstOrungen. Von H. NEUSS. Mit 41 Abbildungen A. Sinusknotenfunktionsstorungen I. Definition, diagnostische Kriterien und differentialdiagnostische Abgrenzung

18 XIX 1. Sinusbradykardie Sinuatriale Blockierungen Das Sinusknotensyndrom 558 II. Funktionelle Faktoren Autonome Faktoren Medikamentose Depression der Sinusknotenfunktion 563 III. Klinisches Bild, Verlauf und Prognose des Sinusknotensyndroms 565 B. AV-Leitungsstorungen I. Definition, diagnostische Kriterien und differentialdiagnostische Abgrenzung AV-Block I. Grades A V -Block II. Grades A V -Block III. Grades IntraventrikuHire Leitungsstorungen 575 II. Funktionelle Faktoren Autonome Einfhisse Frequenzabhiingige AV-Leitungsstorungen Medikamentose BeeinfIussung der AV-Erregungsleitung 586 III. Klinisches Bild, Verlauf und Prognose der A V -Leitungsstorungen Vorkommen Klinische Symptome Verlaufund Prognose C. Das hypersensitive Karotissinussyndrom 592 I. Der kardioinhibitorische Typ II. Vasodepressorischer Typ 596 D. Bradykarde Kammeraktion bei VorhoffIimmern und VorhoffIattern 597 I. Definition und diagnostische Kriterien 597 II. Klinische Bedeutung E. Bradykarde Kammeraktion bei Ektopien 599 I. Blockierte atriale Extrasystolen II. A V -Leitungsstorungen durch blockierte His-Biindel-Extrasystolen 600 F. Elektrokardiographische Begleiterscheinungen bradykarder Herzrhythmusstorungen I. Ersatzrhythmen II. A V -Dissoziation AV-Dissoziation ohne Rhythmenverkniipfung AV-Dissoziation mit Rhythmenverkniipfung 604 Literatur KAPITEL 6D Tachykarde Rhythmusstorungen. Von G. STEINBECK. Mit 15 Abbildungen und 5 Tabellen A. B. C. Sinustachykardie I. EKG II. Klinik V orhoffiattern I. EKG II. Klinik V orhoffiimmern I. EKG II. Klinik

19 xx D. Supraventrikuliire Tachykardie I. Ektope Impulsbildung 1. EKG. 2. Klinik II. Reentry. 1. EKG. 2. Klinik E. Ventrikuliire Tachykardie I. EKG. II. Klinik F. Extrasystolie I. EKG. 1. V orhofextrasystolen 2. A V -Knotenextrasystolen 3. Ventrikuliire Extrasystole II. Klinik Literatur KAPITEL 6E SpezieUe Syndrome. Von M. SCHLEPPER. Mit 19 Abbildungen und 3 Tabellen 643 A. Einleitung: Priiexzitationssyndrome I. Allgemeine Begriffsbestimmung II. Klassifizierung nach anatomischen Befunden und Zusammenhang mit e1ektrophysiologischen Ergebnissen B. Das Wolff-Parkinson-White-Syndrom I. Hiiufigkeit, Vorkommen und klinische Bedeutung 648 II. Elektrokardiographische Befunde III. Elektrophysiologische Befunde IV. Rhythmusstorungen bei WPW-Syndrom V. Medikamentose, elektrische und chirurgische Behandlung 667 C. Priiexzitationssyndrome mit verkiirzter PQ-Zeit und normalem QRS-Komplex: Lown-Ganong-Levine-Syndrom I. Elektrophysiologische Klassifizierung II. Rhythmusstorungen: Auslose- und Terminationsmechanismen, Therapie 676 D. Priiexzitationssyndrom mit normaler PQ-Zeit und deformiertem QRS-Komplex: Priiexzitation yom Mahaim-Typ E. Das Syndrom des verliingerten QT-Intervalls (LQTS) I. Das klinische Bild und die EKG-Veriinderungen 679 II. Rhythmusstorungen und elektrophysiologische Befunde 682 III. Anatomische Befunde 685 IV. Behandlung 685 Literatur MedikamentOse Therapie kardialer Rhythmosstorungen KAPITEL 7A Parasympathikolytika ond Sympathikomimetika. Von B. BRISSE. Mit 3 Abbildungen

20 XXI A. Therapiepflichtigkeit bradykarder Rhythmusstorungen 697 I. Asymptomatische Rhythmusstorungen 697 II. Symptomatische Rhythmusstorungen B. Pharmakologische und biochemische Grundlagen der medikamentosen Therapie 699 I. Parasympathikolytika II. Sympathikomimetika III. Biochemische Befunde zum Wirkungsmechanismus 705 C. Klinische Anwendung frequenzsteigernder Pharmaka I. Akute bradykarde Rhythmusstorungen Synkopen unbekannter Genese/Synkopen reflektorischer Genese Herzinfarkt Metabolische und toxische Bradykardien 709 II. Chronische bradykarde Rhythmusstorungen Sinusbradykardien AV-Leitungsstorungen Ektope supraventrikuliire Rhythmen mit bradykarder AV-Leitung. 710 III. Bradykardie-Tachykardie-Syndrom D. Abgrenzung der medikamentosen Therapie zur Schrittmacherversorgung bei bradykarden Rhythmusstorungen 711 Literatur KAPITEL 7B Glykoside. Von K. THEISEN. Mit 16 Abbildungen und 11 Tabellen 719 A. Elektrophysiologie und e1ektrophysiologische Pathogenese der Digitaliswirkung 719 I. Direkte Membraneffekte Therapeutische Digitalisdosen Toxische Digitaliseffekte am Aktionspotential 719 II. Arrhythmiegenese Gesteigerte Automatie Re-entry-Genese Digitaliseffekt auf die transmembraniiren Ionenstr6me 727 III. Digitaliseffekte auf das auto nome Nervensystem und ihre Bedeutung fiir die Pathogenese von Herzrhythmusstorungen Beeinflussung des Vagussystems Beeinflussung des sympathischen Nervensystems 730 IV. Digitaliseffekte auf das intakte Herz Sinusknoten Beeinflussung der Vorhofelektrophysiologie Beeinflussung der AV -Knotenleitung durch Glykoside Digitaliseffekte auf das Ventrike1myokard B. Klinische Pathophysiologie und Pathogenese digitalisbedingter Herzrhythmusstorungen I. Beeinflussung der Glykosidbildung am Rezeptor Storungen des Kaliumhaushalts Storungen des Magnesiumstoffwechsels Storungen des Kalziumstoffwechse1s Storungen des Siiure-Basen-Haushalts und andere Faktoren 742 II. Erkrankungen mit erhohter Digitalisempfindlichkeit des Erfolgsorgans 743

21 XXII 1. Myokardischiimie Chronische Lungenerkrankungen III. Beeinflussung der Glykosidwirkung durch geiinderte pharmakokinetische GroBen Interaktionen mit anderen Pharmaka Schilddriisenfunktionsstorungen Nierenfunktionseinschriinkung Digitalisempfindlichkeit in Abhiingigkeit yom Alter Kardioversion und Digitalisempfindlichkeit 752 C. Klinik der glykosidbedingten Arrhythmien 753 I. Allgemeine Ursachen 753 II. Hiiufigkeit III. Letali tii t IV. Diagnose der Glykosidintoxikation Symptome Digitalisintoxikation und Digitalisspiege1bestimmung Sonstige diagnostische Moglichkeiten. 760 V. Digitalisbedingte Herzrhythmusstorungen Allgemeine Gesichtspunkte Hiiufigkeit Spezielle EKG-Bilder VI. Therapie digitalisbedingter Herzrhythmusstorungen Allgemeine Grundlage der Therapie digitalisbedingter Herzrhythmusstorungen Allgemeine Therapieindikation Therapie mit Substanzen, die Glykoside yom Rezeptor verdriingen Medikamente mit direktem Membraneffekt Stimulationstherapie Elektroschocktherapie VII. Digitalisintoxikation mit extrem hohen Dosen Wirkspiegel Hyperkaliiimie Rhythmusstorungen Therapie der massiven Digitalisintoxikation 778 Literatur KAPITEL 7C Betarezeptorenblocker ond Antiarrhythmika im engeren Sinne. Von B. LUDERITZ. Mit 30 Abbildungen und 43 Tabellen 809 A. Einleitung B. Allgemeine Pharmakologie 809 I. Moglichkeiten fur die Einteilung der Antiarrhythmika Nach experimentellen Gesichtspunkten Nach klinischen Gesichtspunkten 813 II. Kombinationsbehandlung 814 III. Hiimodynamik C. Betarezeptorenblocker 815 I. Wirkungsspektrum 816 II. Elektrophysiologie 818

22 III. Indikationen..... IV. Spezielle Probleme 1. Reinfarktprophylaxe 2. Hyperthyreose Glukagon... V. Nebenwirkungen und Kontraindikationen VI. SchluBfolgerungen D. Ca1ciumantagonisten I. Verapamil. II. Gallopamil III. Diltiazem E. Antiarrhythmika im engeren Sinne I. Konventionelle Antiarrhythmika 1. Chinidin 2. Procainamid Ajmalin Diphenylhydantoin 5. Spartein 6. Lidocain II. Neuere Antiarrhythmika 1. Aprindin 2. Disopyramid 3. Mexiletin. 4. Propafenon 5. Lorcainid. 6. Amiodaron 7. Tocainid 8. Lidoflazin. 9. Bretylium-Tosylat 10. Flecainid III. Antiarrhythmische Priifsubstanzen 1. Ethmozin. 2. Org Thioridazin 4. Encainid F. Therapiekontrolle bei der Arrhythmiebehandlung I. Programmierte Stimulation bei ventrikularen Tachyarrhythmien 1. Methodik Kritik der Methode Unterbrechung von induzierten Kammertachykardien 4. Klinische Ergebnisse II. Blutspiegelbestimmungen.... G. Fehler und Risiken bei der Behandlung von Herzrhythmusstorungen I. Unvermeidbare Risiken in der Arrhythmiebehandlung... II. Typische vermeidbare Risiken in der Arrhythmiebehandlung 1. Fehldiagnosen Nichtbeachtung absoluter und relativer Kontraindikationen 3. Vernachlassigung von Nebenwirkungen 4. Unerlaubte Antiarrhythmikakombinationen III. SchluBfolgerungen Literatur.... XXIII

23 XXIV KAPITEL 7D Antiarrhythmische Therapie bei Herzinfarkt. Von B. LOOERITZ und C. NAUMANN D'ALNONCOURT. Mit 7 Abbildungen und 6 Tabellen 897 A. Einleitung B. Elektrophysiologische Grundlagen I. Der ischiimische Verletzungsstrom 898 II. Reentry im ischiimischen Myokard 900 C. Metabolische Faktoren der Arrhythmiegenese bei Herzinfarkt 902 D. Hiiufigkeit der Arrhythmien bei Myokardinfarkt 903 E. Warnarrhythmien, prognostische Bedeutung 905 F. Therapie I. Elektrotherapie 907 II. Medikamentose Therapie Lidocain Mexiletin Weitere Antiarrhythmika Betarezeptorenblocker 912 G. SchluBfolgerungen 912 Literatur KAPITEL 8 HerzrhythmusstOrungen beim Schock. Von B. LOOERITZ. Mit 8 Abbildungen und 4 Tabellen A. Einleitung B. Kardiovaskuliire Funktionsstorungen 918 I. Herzrhythmusstorungen II. Rhythmogenese des Pumpversagens 919 III. Myokardinfarkt IV. Pharmakologisch-toxisch induziertes Myokardversagen 925 V. Herzschrittmacher und Hiimodynamik 926 C. Therapie D. SchluBfolgerungen 928 E. Zusammenfassung 929 Literatur Elektrotherapie von Herzrhythmusstorungen KAPITEL9A Bradykarde Rhythmusstorungen. Von C. NAUMANN D'ALNONCOURT. Mit 36 Abbildungen und 11 Tabellen A. Einleitung.... B. Grundlagen der Elektrostimulation I. Aktionspotential als physiologischer Reiz II. Elektrische Stimulation III. Kiinstliche Herzschrittmacher

24 XXV Schrittmachertypen a) Vorhofgesteuerte Schrittmacher 946 b) Sequentielle Schrittmacher 947 c) Kammergesteuerte Schrittmacher 948 d) Universal-Herzstimulatoren 950 IV. Hystereseschaltung V. Schrittmacherbatterie VI. Indikation zur Schrittmachertherapie Adams-Stokes-Anfall Pathologische Bradykardie Sinuatriale Blockierungen Bradyarrhythmia absoluta Atrioventrikulare Blockierungen II. Grades Tota1erAV-Block Faszikulare Leitungsstorungen Myokardinfarkt Karotis-Sinus-Syndrom Sinusknoten-Syndrom 976 VII. Komplikationen der Schrittmachertherapie Operatives V orgehen, intra- und postoperative Komplikationen Elektroden Wundheilungsstorungen, Infektionen und Drucknekrosen Galvanische und e1ektromagnetische Interferenzen 982 VIII. Schrittmacheriiberwachung Stimulationsfunktion Detektionsfunktion Schrittmacherfrequenz Impulsdauer Impulsamplitude Zeitkonstante Stimulationsintervall Refraktarzeit Literatur KAPITEL9B Tachykarde RhythmusstOrungen. Von B. UiDERITZ. Mit 39 Abbildungen und 5 Tabellen Einleitung A. Elektroschock a) Prinzip 1007 b) Anwendung 1009 c) Komplikationen 1011 d) Automatische implantierbare Defibrillatoren 1012 B. Schrittmachertherapie bei Tachykardien I. Einleitung II. Mechanismus der Stimulationstherapie tachykarder Rhythmusstorungen 1014 III. Stimulationsmethoden Overdrive Pacing Kompetitive Stimulation Hochfrequenzstimulation 1017

25 XXVI IV. Klinische Anwendung Temporiire antitachykarde Stimulation 1019 a) Overdrive Pacing b) Kompetitive Stimulation c) Intervallbezogene Mehrfachstimulation 1024 d) Frequenzbezogene Stimulation beim Wolff-Parkinson-White- Syndrom e) Orthorhythmische Stimulation beim Sinusknoten-Syndrom 1030 t) Hochfrequenzstimulation g) Permanente antitachykarde Stimulation mit implantierten Schrittmachern 1040 C. Perkutane His-Biindel-Ablation 1050 Schlu13bemerkung 1050 Literatur KAPITEL 10 Operative Therapie von HerzrhythmusstOrungen.Von L. SEIPEL, 1. OSTERMEYER und G. BREITHARDT. Mit 24 Abbildungen und 1 Tabelle 1057 A. Einleitung B. Indikation zur chirurgischen Therapie 1058 C. Priioperative Diagnostik D. Intraoperative elektrophysiologische Untersuchungen 1061 I. Technische Voraussetzungen II. Analyse der kardialen Erregungsausbreitung His-Biindel-Ableitung Atriale Ableitungen Ventrikuliire Ableitungen Methodische Probleme 1070 E. Therapie supraventrikuliirer Arrhythmien 1072 I. Intraoperative Diagnostik 1073 II. Chirurgische Therapie III. Ergebnisse F. Therapie der Priiexzitationssyndrome 1075 I. Intraoperative Diagnostik 1075 II. Chirurgische Therapie III. Ergebnisse G. Therapie ventrikuliirer Arrhythmien 1082 I. Intraoperative Diagnostik 1083 II. Chirurgische Therapie 1089 III. Ergebnisse H. Schlu13betrachtung 1092 Literatur Sachverzeichnis