Update COPD-Therapie. Das aktuelle Thema AVP. Zusammenfassung. Abstract. Einleitung

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1 Update COPD-Theapie Zusammenfassung Die Raucheentwöhnung ist die effektivste Theapiemaßnahme zu Behandlung de COPD (chonisch obstuktive Lungenekankung). Die leitliniengeechte Phamakotheapie ist in de Lage, die Pognose, die Lungenfunktion und den Gesundheitsstatus zu vebessen sowie die Symptome zu eduzieen. Kein Phamakon ist abe in de Lage, die COPD-Letalität zu eduzieen. Basis de Phamakotheapie ist die alleinige ode kombiniete bonchodilatative Theapie unte Vewendung eines Beta-2-Sympathomimetikums und/ode eines Anticholinegikums, wobei fü die Langzeittheapie 12 Stunden ode 24 Stunden wiksame inhalative Päpaate zu Vefügung stehen. Die Kombination aus beiden ist effektive als die Einzelsubstanzen. Antientzündliche Päpaate weden nu in Kombination mit einem ode zwei Bonchodilatatoen mit dem Ziel eine Exazebationssenkung angewendet, denn de Effekt auf die Lungenfunktion ist geing. Nichtphamakologische Maßnahmen, wie z. B. die Rehabilitation ode Lungenspot, flankieen die medikamentösen Theapiebemühungen. Daübe hinaus stehen fü bestimmte Patienten mit eine fotgeschittenen COPD-Ekankung z. B. die bonchologischen Lungenemphysem-Reduktionstechniken, die Langzeitsauestoff- und die nichtinvasive Heimbeatmungstheapie sowie die Lungentansplantation zu Vefügung. Gillissen, A. Abstact Smoking cessation has been and still is the most effective theapeutic measue in teating COPD (chonic obstuctive pulmonay disease). Appopiate phamacologic theapy can impove COPD symptoms, educe the fequency and seveity of COPD exacebations and impove health status, execise toleance and lung function. To date, none of the existing medications have been shown to educe COPD motality. Bonchodilato medications alone o in combination ae the conestone of the teatment effots wheeas inhaled theapy with long acting compounds is pefeed fo long-tem management. Combining bonchodilatos of diffeent phamacological classes is moe effective than the single components. Anti-inflammatoy substances should only be given in ode to educe exacebations, because they have only weak efficacy on impoving lung function. Non-phamacologic theapies, such as ehabilitation, flank phamacological effots o ae suitable fo specific patients with an advanced disease state to impove chonic hypoxia o educe hypekapnia. Einleitung Die COPD ist eine chonische Lungenekankung, die typischeweise pogedient veläuft. In den meisten Fällen ist sie das Egebnis eine jahe- bis jahzehntelangen inhalativen Zigaettenauchexposition. Entspechend de Rechechen fü das Weißbuch Lunge 2014 liegt die Pävalenz de COPD weltweit zwischen 1,3 % und 13,2 %, wobei wi fü Deutschland 7,7 % annehmen (1;2). Fü die Phamakotheapie stehen kuz- und langwiksame bonchodilatative Medikamente sowie antiinflammatoische Substanzen zu Vefügung. Bonchodilatatoen können einzeln ode in Kombination gegeben weden, wähend die antiinflammatoischen Substanzen nu zusammen mit einem Bonchodilatato eingesetzt weden düfen. Ziele de Phamakotheapie sind a) die Vebesseung de Lebensqualität, Senkung de typischen Symptome (insbesondee de Dyspnoe, Husten und Auswuf) und b) die Vemeidung de die Pognose veschlechtenden Exazebationsate und - schwee sowie c) die Vebesseung de Lungenfunktion (3). Azneiveodnung in de Paxis Band 43 Heft 2 Apil

2 In den letzten zwei bis dei Jahen kamen viele neue Substanzen, Fixkombinationen sowie neue Dosieaeosole und Tockenpulveinhalationssysteme auf den Makt, die abe nichts an den bewähten Gundpinzipien de Behandlung geändet haben. Pinzipien de COPD-Theapie GOLD (Global Initiative fo COPD) veöffentlicht jählich eine Empfehlung zum Management de COPD. Dain weden fü die Entscheidung, wann welches Phamakon in wel - che Kombination eingesetzt weden soll, neben de bisheigen lungenfunktionsbasieten Schweegadeinteilung, die Exazebationsate und die mittels Fagebögen quantifiziebaen Symptome fü die Entscheidung beücksichtigt. Fü letztee stehen de mmrc(modified Bitish Medical Reseach Council)- und de CAT(COPD Assessment Test)-Fagebogen zu Vefügung (siehe Anhang). Beide elauben eine intaindividuelle Velaufsbeuteilung, eignen sich abe nicht fü die Diagnosestellung ode den inteindividuellen Vegleich. Die dei oben genannten diagnostischen Entscheidungssäulen bedingen eine echt kompliziete, fü die Paxis kaum geeignete und in sich im Detail nicht konguente Theapieempfehlung, die deswegen hie simplifiziet wude (Abbildung 1). Folgende Theapiepinzipien sind fü die Dauetheapie de COPD zu beachten: Raucheentwöhnung ist die wichtigste und effektivste Theapiemaßnahme, um den Pogess de Ekankung und den jählichen FEV 1 -Abfall zu velangsamen sowie um die Pognose zu vebessen (4). Die Dauetheapie besteht bei de Phamakotheapie aus einem ode zwei inhalativen Bonchodilatatoen, wobei de Einsatz eines langwiksamen Beta-2-Sympathomimetikums wikungsäquivalent zu einem langwiksamen Paasympatholytikum ist (3). De oale Bonchodilatato Theophyllin gilt hiebei wegen de vielen Nebenwikungen als Mittel de letzten Wahl. Eskalation und Deeskalation in Abhängigkeit vom Ekankungsstatus. Die schwe- e untescheidet sich von de leichten Ekankungsfom duch eine FEV 1 < 50 % vom Sollwet, > 2 Exazebationen ode > 1 Exazebation mit Kankenhausaufenthalt/Jah. Ein solches ehöhtes Exazebationsisiko echtfetigt die Dauetheapie mit ICS (inhalative Kotikosteoide und/ode mit Roflumilast). Die Phamakotheapie wid duch nichtphamakologische Theapiemaßnahmen flankiet. Dazu gehöen insbesondee die Rehabilitation und physische Aktivität (inkl. die Teilnahme an Lungenspotguppen) (5;6). Egänzend fü spezielle Patientenguppen stehen weitee nichtphamakoloigsche Theapieoptionen zu Vefügung wie die Langzeitsauestofftheapie bei chonisch hpyoxischen Patienten (po 2 55 mmhg), die nichtinvasive Heimbeatmungstheapie bei hypekapnischen Patienten (ab pco 2 > 50 mmhg), die bonchologische Emphysemtheapie (z. B. mittels bonchiale Ventile ode Coils) sowie die Lungentansplantation (7-9). Azneiveodnung in de Paxis Band 43 Heft 2 Apil

3 Schweegad Phamakologische Theapieoptionen Nichtphamakologische Theapieoptionen FEV 1 < 50 % vom Sollwet + FEV 1 /FVC < 70 % + ehöhtes Exazebationsisiko (2 Exazebationen/ Jah ode 1 KRH) + viele Symptome FEV 1 < 80 % bis 50 % vom Sollwet + FEV 1 /FVC < 70 % + wenig Symptome LABA ode LAMA ode Kombination LAMA/LABA LABA/LAMA ode zuzüglich ICS und/ode zuzüglich Roflumilast (ICS ± Roflumilast nu, wenn Exazebationsate ehöht) ode evtl. zuzüglich Theophyllin (wenn kein Roflumilast) Rehabilitation, physische Aktivität (Lungenspot) jähliche Influenza- und einmalige Pneumokokkenimpfungen Sauestofflangzeittheapie (wenn po 2 55 mmhg) nichtinvasive Heimbeatmungstheapie (NIV: wenn pco 2 51 mmhg + ph > 7,35) bonchoskopische Emphysemtheapie (bonchiale Ventile, Coils etc.) Lungentansplantation Raucheentwöhnung kuzwiksame Bonchodilatato bei Bedaf (Beta-2- Sympathomimetikum ode Ipatopiumbomid) Abbildung 1: Phamakologische und nichtphamakologische Theapieoptionen zu Behandlung de COPD (modifiziet nach (3)). Die Theapie wid entspechend de Lungenfunktion, de Symptome (Husten, Auswuf, Dyspnoe: quantifizieba mittels Symptomfagebögen, siehe Text) und dem Exazebationsisiko eskaliet ode deeskaliet. Ab eine Exazebationsate von 2 Exazebationen ode 1 Exazebation, die wähend de voausgegangenen zwölf Monate im Kankenhaus theapiet weden musste, ist ein ehöhtes Risiko anzunehmen. LABA = langwiksames Beta-2-Sympathomimetikum, LAMA = langwiksames Anticholinegikum, ICS = inhalatives Kotikosteoid, KRH = Kankenhaus, FEV 1 = Einsekundenkapazität, FVC = fociete Vitalkapazität, NIV = nichtinvasive Heimbeatmungstheapie. Langwiksame Beta-2-Sympathomimetika (LABA) Es stehen 12 Stunden (Fomoteol, Salmeteol) und 24 Stunden wiksame Beta-2-Sympathomimetika (Indacateol, Olodateol) zu Vefügung. Zwischen beiden Guppen gibt es keine wesentlichen Wikungsunteschiede, die eine Empfehlung fü die eine ode andee Substanzguppe echtfetigen wüde. Vielmeh sollte bei de Vescheibung auf die individuellen Patientenbedüfnisse Rücksicht genommen weden, auch in Bezug auf die Veodnung de veschiedenen Inhalationssysteme. Nachgewiesen ist die Vebesseung de Lungenfunktion (FEV 1 ), von Lebensqualitätspaameten und von COPD-Symptomen sowie die Reduktion de Exazebationsate und -schwee. Neue langwiksame Anticholinegika (LAMA) Aclidiniumbomid ist ein 12 Stunden wiksame und Umeclidinium-, Tiotopium- sowie Glycopyoniumbomid sind 24 Stunden wiksame inhalative Anticholinegika. Die beste wissenschaftliche Datenlage existiet von Tiotopiumbomid, das sowohl im Handinhale als auch im Respimat zu Vefügung steht. Auch LAMA fühen zu eine Vebesseung de Lungenfunktion (FEV 1 ), von Lebensqualitätspaameten und von COPD-Symptomen sowie zu eine Reduktion de Exazebationsate und -schwee. Es ist anzunehmen, dass es sich dabei um einen Klasseneffekt handelt. Die Nebenwikungsate entspicht ungefäh de von Placebo. LABA/LAMA-Fixkombination Die Kombination eines LABA mit einem LAMA ist schon imme die Empfehlung von COPD-Theapieleitlinien gewesen (3;10) ist in diese Guppe das este Fixkombinationspäpaat fü die einmal tägliche Gabe auf den Makt gekommen, das Indacateol (110 µg) und Glycopyonium (50 µg) enthält. Weitee wuden zugelassen: 07/2014 Ume- Azneiveodnung in de Paxis Band 43 Heft 2 Apil

4 clidinium/vilanteol, 11/2014 Aclidiniumbomid/Fomoteol, und 08/2015 Tiotopium/Olodateol. Die LABA/LAMA-Kombination füht zu eine zusätzlichen Vebesseung de Lungenfunktion und von Lebensqualitäts- und Symptompaameten im Vegleich zu den jeweiligen Einzelsubstanzen. Inhalative Kotikosteoide (ICS) und ICS/LABA-Fixkombinationen ICS ist eine bei de COPD schwach wiksame Medikamentenguppe und vebesset kaum die Lungenfunktion. Die zusätzliche Gabe eines ICS zu einem ode zwei Bonchodilatatoen ist dahe vo allem bei COPD-Patienten indiziet, deen Exazebationsisiko ehöht ist (Abbildung 1). Es sind seit übe zehn Jahen veschiedene ICS/LABA-, abe keine ICS/LAMA-Fixkombinationen auf dem Makt. Neue ICS/LABA-Podukte Kombinationen aus altbewähten Substanzen ode komplette Neuentwicklungen kommen aktuell laufend auf den Makt. Insbesondee Fluticason-haltige ICS-Podukte sind mit eine ehöhten Pneumonieate assoziiet. In de TORCH-Studie betug bei de Kombination Fluticason 500 µg/salmeteol 50 µg (zweimal po Tag) die Numbe needed to teat (NNT) 44, um eine Exazebation zu vehinden. Die Numbe needed to ham (NNH) betug 16 (Induktion eine zusätzlichen ambulant ewobenen Pneumonie (11;12)). Hemmung de Phosphodiestease-4 Dezeit ist in Deutschland in de Guppe de Phosphodiestease-4(PDE-4)-Hemme seit 2010 nu das Roflumilast zugelassen. Es kann zusätzlich zu Bonchodilatato-Theapie symptomatischen Patienten mit schwee und seh schwee COPD, die an Husten und Auswuf leiden und die eine ehöhte Exazebationsate aufweisen, veodnet weden. Roflumilast (500 µg als Tablette) wikt antientzündlich, senkt die vomals ehöhte Exazebationsate und die Rate an modeaten bis schween Exazebationen und hat nu einen geingen Effekt auf die Lungenfunktion (15;16). Im Placebovegleich waen alledings Übelkeit, Bauchschmezen, Gewichtsvelust und Kopfschmezen häufig. Inhalationssysteme Die pimäe Theapie besteht aus de inhalativen Theapieanwendung. Die Flut an neuen Medikamenten und die damit vebundenen neuen Inhalationssysteme wie teibgasbetiebene und Tockenpulveinhalationssysteme sind leide seh vewiend. Fü die Paxis egeben sich folgende Tipps: Wahl eines Inhales, de fü möglichst viele Substanzen bzw. Substanzkombinationen angeboten wid, damit de Patient bei eine Umveodnung beim gleichen Geätetyp bleiben kann. Zudem sollte bei de Inhaleauswahl auf die Wünsche und Fähigkeiten des Patienten, den Inhale auch ichtig anwenden zu können, geachtet weden, und de Apotheke sollte nu den äztlich veodneten Inhale ausgeben ode andenfalls den Patienten in de koekten Anwendung des ihm gegebenenfalls nicht bekannten Geätes schulen (17;18). Azneiveodnung in de Paxis Band 43 Heft 2 Apil

5 Fazit fü die Paxis Die Theapieentscheidung basiet auf de Ekankungsschwee de COPD. Antientzündlich wikende Medikamente sollen nu bei einem ehöhten Exazebationsisiko eingesetzt weden, wähend die Basistheapie aus einem ode zwei veschiedenen bonchodilatativ wikenden Medikamenten besteht. Flankiet weden diese Maßnahmen duch ein z. T. seh spezifisches nichtphamakologisches Theapiemanagement. Ungeachtet dessen bleibt die Raucheentwöhnung die effektivste Theapiemaßnahme. Diese Übesicht gibt einen Übeblick übe den aktuellen Theapiestandad inklusive de übeaus spannenden Neuentwicklungen. Liteatu 1 Geldmache H, Bille H, Hebst A et al.: Die Pävalenz de chonisch obstuktiven Lungenekankung (COPD) in Deutschland. Egebnisse de BOLD-Studie. Dtsch Med Wochensch 2008; 133: Gillissen A, Lommatzsch M, Penzle A et al.: Chonisch obstuktive Lungenekankung (COPD). In: Gillissen A, Welte T (Hsg.). Weißbuch Lunge Die Lunge und ihe Ekankungen: Zu Lage und Zukunft de Pneumologie in Deutschland. Hene: Fischtexte Velag, 2014: Global Initiative fo Chonic Obstuctive Lung Disease (GOLD): Zuletzt gepüft: 4. Janua Andeas S, Heth FJ, Rittmeye A et al.: Tabakauchen, chonisch obstuktive Lungenekankung und Lungenkazinom. Pneumologie 2007; 61: Steie J, Peto W: Physikalische Theapie bei COPD Evidence Based Medicine? Pneumologie 2002; 56: Geadi D, ZuWallack R: Non-pulmonay factos affecting suvival in patients completing pulmonay ehabilitation. Monaldi Ach Chest Dis 2001; 56: Magnussen H, Kisten A-M, Köhle D et al.: Leitlinien zu Langzeit-Sauestofftheapie de Deutschen Gesellschaft fü Pneumologie und Beatmungsmedizin e.v. Pneumologie 2008; 62: Windisch W, Bambing J, Budweise S et al.: Nichtinvasive und invasive Beatmung als Theapie de chonischen espiatoischen Insuffizienz. Pneumologie 2010; 64: Gompelmann D, Ebehadt R, Heth FJ: Inteventional pulmonology pocedues: an update. Panmineva Med 2013; 55: Äztliches Zentum fü Qualität in de Medizin (ÄZQ), Bundesäztekamme (BÄK), Abeitsgemeinschaft de Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (Hsg.): Nationale Vesogungsleitlinie COPD. Langfassung. Vesion 1.8, Apil Suissa S, Patenaude V, Lapi F, Enst P: Inhaled coticosteoids in COPD and the isk of seious pneumonia. Thoax 2013; 68: Suissa S. Numbe needed to teat in COPD: exacebations vesus pneumonias. Thoax 2013; 68: Svedsate H, Dale P, Gaill K et al.: Qualitative assessment of attibutes and ease of use of the ELLIPTA dy powde inhale fo delivey of maintenance theapy fo asthma and COPD. BMC Pulm Med 2013; 13: Bateman ED, Mahle DA, Vogelmeie CF et al.: Recent advances in COPD disease management with fixed-dose long-acting combination theapies. Expet Rev Respi Med 2014; 8: Fabbi LM, Calveley PM, Izquiedo-Alonso JL et al.: Roflumilast in modeate to sevee chonic obstuctive pulmonay disease teated with longacting bonchodilatos: two andomised tials. Lancet 2009; 374: Calveley PM, Rabe KF, Goehing U-M et al.: Roflumilast in symptomatic chonic obstuctive pulmonay disease: two andomised clinical tials. Lancet 2009; 374: Gillissen, A. Patientenpäfeenz von Inhalen. Pneumologie 2014; 68: Voshaa T, App EM, Bedel D et al.: Empfehlungen fü die Auswahl von Inhalationssystemen zu Medikamentenveabeichung. Pneumologie 2001; 55: Inteessenkonflikte Vegütung fü Votäge von Boehinge Ingelheim, AstaZeneca, OmniaMed, Chiesi, Belin-Chemie sowie Gutachten und Beatung fü Boehinge Ingelheim, Belin-Chemie, Almiall-Hemal, Chiesi, Elpen. Pof. D. med. Adian Gillissen, Kassel Anhang Einteilung de Luftnot des Modified Bitish Medical Reseach Council mmrc-gad 0 Dyspnoe bei schween Anstengungen mmrc Gad I Dyspnoe bei schnellem Gehen ode bei leichten Anstiegen mmrc-gad II langsamees Gehen als Gleichaltige aufgund von Dyspnoe mmrc Gad III Dyspnoe bei Gehstecke um 100 m mmrc-gad IV Dyspnoe beim An-/Ausziehen CAT (COPD Assessment Test) De CAT bewetet das Ausmaß von Husten, Schleimmenge, Enge in de Bust, Luftnot bei Belastung (Teppe), Einschänkung in häuslichen Aktivitäten, Bedenken, das Haus zu velassen, Schlafstöungen mit jeweils 0 bis 5 Punkten. Eine Gesamtpunktzahl bis 10 gilt als geinge Einschänkung, eine bis 20 Punkte als mäßige, eine bis 30 als hohe und übe 30 als seh hohe Einschänkung ( Azneiveodnung in de Paxis Band 43 Heft 2 Apil