Aerobe gramneg. Bakterien. Moraxella catarrhalis. Pneumonie Angina, Erysipel N. gonorrhoeae Genital-, Beckeninfekte, Arthritis Pneumonie, Meningitis

Transkript

1 Aerobe grampositive Bakterien Aerobe gramneg. Bakterien Kokken Kokken Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Enterococcus* Haut- und Wundinfekte Osteomyelitis, Pneumonie Moraxella catarrhalis Sinusitis, Otitis, Atemwege N. meningitidis Meningitis, Pneumonie Angina, Erysipel N. gonorrhoeae Genital-, Beckeninfekte, Arthritis Pneumonie, Meningitis Harnwegsinfekte, Peritonitis, Sepsis

2 Aerobe grampositive Bakterien Andere grampositive Bakterien (selten) Corynebacterium Listerien Diphterie Meningitis (Immunsuppr., Malignom) Aerobe gramneg. Bakterien Stabförmige Haemophilus influenzae Enterobakterien Atemwegsinfekte, Meningitis, Otitis E. coli Harnwegsinfekt, Pneumonie, Sepsis Klebsiellen Pneumonie in COPD, Harnwegsinfekt, Sepsis Proteus Shigella, Salmonella, Yersinia Serratia* Enterobacter*, Citrobacter Harnwegsinfekt Enteritis Pneumonie u.a. Infekte bei Immunschwachen

3 Anaerobe grampos. Bakterien Pseudomonas* Opport. Infekte Andere gramneg. Bakterien (selten) Campylobacter, Vibrio cholerae B. pertussis Legionella* Anaerobe gramneg. Bakterien Gastroenteritis Keuchhusten Pneumonie Aktinomyces Aktinomykose Bacteroides chron. Sinusitis, Abszesse, intraabd. Infekt Propionibacterium Acne Bacillus anthracis Miklzbrand Bacillus cereus Clostridium difficile Clostridium histolyticum Gastroenteritis (Antibiotika-assoziierte) Enterocolitis Gasgangrän

4 Primär intrazellulär residierende Bakterien Mykoplasmen, Chlamydien, Rickettsien Brucella Legionella, Spirochäten Borrelien Treponemen

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6 Pilzinfektionen Oberflächliche Infektionen: Haarfollikel, Str. corneum Kutane Infektionen (Dermatophyten) = Tinea: Verhornende Gewebe (Epidermis) - stärker invasiv Subkutane Infektionen: nach Trauma/Wundinfektionen Systemische Mykosen: Befall der Atemwege, oft asymptomatisch (Fernreisen) Opportunistische Mykosen 1. Cryptococcus neoformans Meningitis 2. Candida: Kutane Infektionen, Mukokutane Candidiasis, Peritonitis 3. Aspergillus fumigatus: Allergische Pneumonitis Sekundärinfektionen von Abszesskavernen, systemische Streuung

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8 Klassifikation nach Wirkmechanismus Hemmung der Zellwandsynthese β -Lactamantibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme, Monobactame) Glykopeptidantibiotika (Vancomycin, Teicoplanin) Peptidantibiotika (Bacitracin) Azol-Antimykotika A) β -Lactamantibiotika (bakterizid) Hauptangriffspunkt = zellmembranständige Murein- Transpeptidase. Transpeptidase = PBP PBP mit niederer Affinität für Penicilline können Resistenz vermitteln (z.b. Penicillin-resistente Streptococcus pneumoniae, MRSA) Gramnegative Bakterien sind empfindlich, wenn P. durch die äußere Membran dringt (durch Porenproteine = Porine). Grampositive Keime können große Mengen an β -Lactam ase sezernieren. In gramnegativen ist β -Lactamase periplasmatisch (und kein direktes Maß für Resistenz)

9 Klassifikation nach Wirkmechanismus - Hemmung der Zellwandsynthese β-lactamantibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme, Monobactame) Einteilung der Penicillline 1. Penicillin G = Benzylpenicilin: Schwerpunkt im gram-positiven:bereich: Staph. Aureus (meist resistent, vor allem nosokomiale) & Enterokokken, Pneumokokken (nur selten resistent <<10%) (gram-negativ nur Neisseria meningitidis und gonorrhoeae), Treponema pallidum, Borrelia 2. Oralpenicillin - Penicillin V: erhöhte Säurestabilität 3. Penicillinase-resistente Penicilline (Methicillin): Oxacillin, Flucloxacillin (resistent gegen Staphylokokken-Penicillinase) 4. Aminopenicilline: Ampicillin und Amoxicillin: Erweieterung des Spektums in den gram-negantiven Bereich (bei gleichzeitiger Abschwächung im gram-positiven Bereich): + gramnegative Keime: H. influenzae, Proteus, E.coli 5. Carboxypenicillline: Carbenicillin, Ticarcillin: ausgewählte gram- (Pseudomonas, Enterobacter, Proteus) 6. Acylureidopenicilline: Piperacillin, Mezlocillin: ausgewählte gram-negative (Pseudomonas, Proteus)

10 Klassifikation nach Wirkmechanismus- Hemmung der Zellwandsynthese β-lactamantibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme, Monobactame) Einteilung der Cephalosporine (in Generationen) 1) Cephazolin: Streptokokken, S. aureus ( MRSA); gram-neg., E. coli, Proteus mirabilis, (Klebsiella) (oral Cephalexin) 2) Cefuroxim, Cefamandol: Erweiterung in gram-negativen Bereich: E.coli, Klebsiella, Hämophilus infulenzae, Proteus, Moraxella catarralis, Cefotetan, Cefoxitin: auch noch Bacteroides (oral: Cefuroxim-Axetil) 3) Ceftriaxon, Cefotaxim: + Enterobacteriaceae (und gut wirksam auch im gram-positiven Bereich S. ausreus, Streptokokken; Neisseria gonorrhoeae) Pseudomonas-Cephalosporine. = Cefsulodin, Ceftazidim (oral: Cefpodoxim-Proxetil) 4) Cefepim: wie 3 aber höhere β-laktamase-resistenz (oral Cefixim schwach im gram-positiven) Außerhalb der Spektren: MRSA, Penicillin-resistente Pneumokokken, Legionella Penicilline haben eine Lücke bei Klebsiella (Enetrobacter, Serratia). Dafür haben Cephaolosporine eine Lücke bei Enterokokken.

11 Klassifikation nach Wirkmechanismus- Hemmung der Zellwandsynthese β-lactamantibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme, Monbactame) Carbapeneme Imipenem(+Cilostatin: Hemmstoff der renalen Dipeptidase), Meropenem: echte Breitspektrumantibiotika (Ausn.: Cl. Difficile, Corynebact.) Aztreonam, Monobactam: ähnlich Aminoglykosiden β-lactamase Hemmstoffe: Clavulansäure, Sulbactam: selbst ohne antibiotischen Effekt Amoxicillin + Clavulansäure ~ Spektrumerweiterung Ticarcillin + Clavulansäure ~ Imipenem Manche β-lactamasen sind unempfindlich (Serratia, Pseudomonas)

12 Klassifikation nach Wirkmechanismus- Hemmung der Zellwandsynthese Glykopeptide: Vancomycin, Teicoplanin Binden an D-Alanin-D-Alanin (Transpeptidase-Substrat), hemmen wie β-lactam die Peptidoglykan-Quervernetzung. Spektrum: Gram-positive Bakterien, inkl. Staph. aureus (inklusive MRSA; Clostridium difficile) (verstärkt auch die Wirkung von Aminoglykosiden) und Enterokokken. Resistenz durch Modifikation der Peptidquervernetzung im Murein: D- Alanin-D-Serin (VRE = Vancomycin-resistente Enetrokokken) Gegen Gramnegative völlig unwirksam.

13 Klassifikation nach Wirkmechanismus Hemmung der Zellwandsynthese C) Azol-Antimykotika Hemmung der Ergosterinbiosynthese: Resistenz =sehr selten. Nw. durch Hemmung der Synthese von Steroidhormonen INTERAKTIONEN durch CYP3A4-Hemmung Bspe.: o Fluconazol: Cryptokokkusmeningitis o Itraconazol: Aspergillusinfektion. o Voriconazol: resistente C. albicans, A. fumigatus-infektionen bei neutropenischen Patienten D) Antimykotische Hemmstoffe der 1,3-β-Glukan Biosynthese (Leitsubstanz: Echinocandin) Reservemittel

14 Störung der Integrität der Zellmembran Polyen-Antimykotika Peptidantibiotika A) Amphotericin B, Nystatin: Polyen-Antimykotika Amphoterer makrozyklischer Laktonring. Bindet irreversibel an Ergosterin (das Cholesterin der Pilzmembran) und an Cholesterin in der Wirtszellmembran. Erhöht die Durchlässigkeit von Zellmembranen ( Porenbildung ). Hohe Wirksamkeit bei Systemmykosen, Resistenz=0 B) Polymyxin, Peptidantibiotikum mit Detergenseffekt Zur lokalen Applikation

15 Hemmung der Proteinsynthese Aminoglykosidantibiotika Makrolidantibiotika Chloramphenicol Clindamycin Tetrazykline Streptogramine Oxazolidinon Fusidinsäure

16 Hemmung der Proteinsynthese Aminoglykosidantibiotika A) durch Hemmung der mrna-translation - in einer Art, die zum Zelltod führt: Aminoglykosidantibiotika (bakterizid) Gentamicin, Streptomycin, Netilmicin, Amikacin, Dibekacin, Tobramycin 1. Aufnahme in gramnegative Bakterien durch Poren (äußere Membran) und Transport entlang eines elektrostatischen Gradienten (innere Membran, hoch negatives Membranpotential) energieabhängig: Transport versagt in anaerobem und saurem Milieu (z. B. im sauren Harn) 2. Angriffspunkt=30S-Untereinheit am bakteriellen Ribosom 3. Bakterienmembran wird durchlässig 4. Bakterienlyse (postantibiotischer Effekt = klinische Wirksamkeit hängt ab von Spitzenspiegel - bakterizider Effekt ohne therapeutische Spiegel, Gabe trotz kurzer t1/2=1*täglich.

17 Hemmung der Proteinsynthese Aminoglykosidantibiotika Gentamicin, Streptomycin, Netilmicin, Amikacin, Dibekacin, Tobramycin Resistenz Erworben: Aminoglykosid-modifizierende Enzyme (Plasmidkodiert). Präparate unterschiedlich angreifbar, Amikacin weniger empfindlich (in Reserve). Punktmutationen bei ribosomaler RNA (Streptomycin one-step -Resistenz) Spektrum Aerobe, gramnegative Keime Manche Streptokokken, S. aureus, Enterokokken sind empfindlich.(reistent z.b. GORSA = Gentamicin und- Oxacillinresistenter Staph- aureus; multiresistente Enterokokken) AG erhöhen aber die Empfindlichkeit für ein Zellwand- Antibiotikum=Sepsis-Kombination

18 Hemmung der Proteinsynthese B) durch Verzögerung der Proteinsynthese am Ribosom Bakteriostase 4 Antibiotika - ein Angriffspunkt: Chloramphenicol, Makrolid, Clindamycin, Quinupristin (50S Untereinheit bakt. Ribosome) Sie hemmen den Wechsel von Aminoacyl-tRNA von A zu P Stelle Hemmung bzw. Abbruch der Peptidsynthese. Chloramphenicol bindet auch an mitochondriale Ribosomen, bes. empfindlich=erythropoiese. Chloramphenicol = Breitspektrum (wichtige Ausnahmen: S. aureus, P. aeruginosa). 3 Indikationen: Typhus, Hirn-& Leberabszesse, Meningitis Resistenz = plasmidvermittelt (Chloramphenicol-Azetyl- Transferase) Reserveantibiotikum Makrolide: Erythromycin, Roxythromycin, Clarithromycin, Azithromycin Anreicherung in grampositiven Bakterien 100*besser als in gramnegativen. Resistenz in Grampositiven (Streptokokken) = Permeationsbarriere Spektrum: Ähnlich wie Penicillin G + Chlamydien, Mykoplasmen, Rickettsien, Legionella, Listerien.

19 Hemmung der Proteinsynthese B) durch Verzögerung der Proteinsynthese am Ribosom Bakteriostase 4 Antibiotika - ein Angriffspunkt: Chloramphenicol, Makrolid, Clindamycin, Quinupristin (50S Untereinheit bakt. Ribosome Quinupristin/Dalfopristin, Streptogramine Quinupristin wie Makrolide, Dalfopristin erhöht die Affinität von Q. und hemmt Peptidsynthese bakterizid! Versch. Resistenzfaktoren, z.b. ribosomale Methylierung bakteriostatischer Effekt Reserveantibiotikum: Vancomycin-resistente Enterokokken, MRSA, gram-negative Kokken Clindamycin, ein Lincosamidantibiotikum (Makrolidkreuzresistenz möglich) Gram+ Keime (wie Makrolide) und Anaerobier (Bacteroides, Fusobacterium, Peptokokken. Ausnahme Cl. difficile). Toxoplasma gondii.

20 Hemmung der Proteinsynthese C) Tetrazykline = bakteriostatische Breitbandantibiotika (Minocyclin und Doxycyclin). Angriffspunkt: 30S-Untereinheit bakterieller Ribosomen. Selektivität für Bakterien: energieabhängiger Transport Viele Resistenzen (Plasmid-vermittelt = Auswärtspumpe = Kreuzresistenz für Aminoglykoside, Chloramphenicol, Sulfonamide). Breitspektrum-Antibiotika Aktiv gegen seltene Erreger: Borrelia, Vibrio cholerae, Yersinien, Campylobacter, Aktinomyces, Treponema; Plasmodium, Entamoeba Zellwandlose, intrazelluläre Keime: Rickettsien, Chlamydien, Mykoplasmen, Legionella, Brucella Veränderung der Darmflora Cl. difficile!

21 Hemmung der Proteinsynthese D) Linezolid (Oxazolidinon) Hemmt Assemblage der Ribosomen Penicillinersatzmittel, für neutropenische Patienten Aktiv auch gegen MRSA und Enterokokken p.o. und i.v. E) Fusidinsäure=bakteriostatisches Steroidantibiotikum: Angriffspunkt = Ribosom (Staphylokokken-Reservemittel)

22 Nukleinsäurestoffwechsel Fluorchinolone Rifampicin Metronidazol (=Nitroimidazol) Flucytosin A) Fluorchinolone Hemmung von DNA-Gyrase (gramnegativ) verhindert Verdrillen Topoisomerase IV (grampositiv) verhindert Kleben der Tochterstränge Ciprofloxacin, Ofloxacin: Wirksam gegen Enterobacteriaceae, Klebsiellen und gramnegative Kokken:, intrazellulär residierende: Chlamydien, Mykoplasmen, Legionella, Mykobakterien [Norfloxacin: erreicht nur im Harn ausreichende Spiegel] Levofloxacin, Moxifloxacin schließen Lücke von Ciprofloxacin, Ofloxacin im gram-positiven Bereich: Streptokokken (+ Pneumokokken + Enterokokken) Unwirksam= in saurem und anaerobem Milieu, bei langer Generationszeit (Proteinsynthesehemmung). Relativ wenig Resistenzentwicklung

23 Nukleinsäurestoffwechsel Fluorchinolone Rifampicin Metronidazol (ein Nitroimidazol) Flucytosin B) Hemmung der DNA-abhängigen RNA-Polymerase: Rifampicin=bakterizid gegen Mykobakterien, viele gram+ Keime, gegen manche gram-, C) DNA-Schädigung Strangbrüche: Metronidazol (in Nitroimidazol) [und Nitrofurantoin (=ein Nitrofuran) Metronidazol: Wirksam gegen manche anaerob wachsende Keime (gram- Bacteroides, H. pylori) und Protozoeninfektionen (Trichomoniasis, Entamoebiasis, Giardiasis): Stoffwechsel verläuft anaerob Reduktion der Nitrovorstufen zu Nitroradikalanionen (Ferredoxin- Oxidoreduktase)

24 Nukleinsäurestoffwechsel Fluorchinolone Rifampicin Metronidazol (ein Nitroimidazol) Flucytosin D) Flucytosin, eine falsches Pyrimidinnukleosid Aufnahme in Pilz durch Cytosin-Pemease: 5-Flucytosin*Cytosin-Deaminase 5-FU 5-FdUMP Thymidilatsynthase. Toxizität durch Konversion von 5-Flurocytosin in 5-FU durch Darmbakterien (daher i.v. Gabe trotz guter enteralen Resorption). Schmales Spektrum (Candida, Cryptococcus, Aspergillus), Resistenzneigung

25 Antimetabolite Sulfonamid, Diaminopyrimidin Fosfomycin INH Ethambutol A) Antimetabolite in der Folsäuresynthese (Sulfonamid) und Dihydro-Folsäure- Reduktasehemmstoffe (Trimethoprim, Pyrimethamin) Kombinationen z.b.: Cotrimoxazol Bakteriostatisch. Breites Spektrum trotz Resistenz gegen Einzelkomponenten Typische Indikationen: HWI und Husten Parasiten: Pneumocystis carinii, Toxoplasma Protozoen: Plasmodium Resistent: Bacteroides, Ps.aeruginosa, Enterokokken

26 Antimetabolite Sulfonamid, Diaminopyrimidin Fosfomycin INH Ethambutol B) Fosfomycin, ein Phosphoenolpyruvat-Analogon, das sterisch die Pyruvyltransferase blockiert Benötigt zur Aufnahme in die Bakterienzelle: Glucose-6-Phosphat=Unsicherheitsfaktor. Hemmung der Pyruvyltransferase (Peptidoglykan-Produktion). grampositive Keime = Penicillin-Reservemittel C) Isoniazid = Nikotinsäure-Antagonist Iso-NAD Hemmt Synthese der Mycolsäuren (Membranbestandteile) Tuberkulostatikum gegen ruhende und proliferierende M. Inaktiviert Pyridoxalphosphat in Wirtszellen (Hydrazon) Ähnlich in Struktur und Wirkung: Pyrazinamid D) Ethambutol = Hemmung der Arabinosyl-Transferase Arabinoglykan- & Zellwandsynthese tuberkulkostatisch

27 Klassifikation der Antibiotika Pharmakokinetische Kriterien Darreichungsform Ausschließlich parenteral 1. Viele β-laktamantibiotika: Penicillin G, Carboxyl- & Ureidopenicilline, Aztreonam und Imipenem, Cephalosporine (Ausnahmen: Penicillin V, Aminopenicilline., Oxacillin, einige Cephalosporine der ersten Generation = z.b. Cephalexin; 2. Generation: Cefuroxim, 3. Generation: Cefpodoxim) 2. Aminoglykoside [Ausnahme: Neomycin etc. zur präoperativen Reduktion der Keimzahl, bei Coma hepaticum] 3. Vancomycin (i.v.) & Teicoplanin (i.m.) [Ausnahme Vancomycin oral für Behandlung der Antibiotikaassoziierten Enterocolitis ausgelöst durch Clostridium difficile] 4. Quinupristin/Dalfopristin 5. [Azithromycin = geringe Bioverfügbarkeit] = geringe orale Bioverfügbarkeit (aber auch als Filmtabletten erhätlich)] 6. Amphotericin B (als Seifenlösung (AmB DOC) oder Lipidemulsion. Konzentrierte galenische Zubereitungen = sehr heikel). Meningitis: manchmal intrathekale Verabreichung nötig (= sehr toxisch Cortison)

28 Darreichungsform Ausschließlich oral Klassifikation der Antibiotika Pharmakokinetische Kriterien 1. Fluorchinolone (Ausnahme: Moxifloxacin): Cave Gabe mit Antazida 2. Makrolide [Ausnahme: Azithromycin auch i.v. Injektion] 3. Rifampicin, Ethambutol 4. Fusidinsäure 5. Vancomycin (für Clostridium difficile Antibiotika-assoziierte Enterocolitis; heute weitgehend durch Metronidazol verdrängt)

29 Klassifikation der Antibiotika Pharmakokinetische Kriterien Verteilungsvolumen klein Aminoglykoside Nitrofurantoin, Methenamin (t ½ = kurz), Vancomycin mittelmäßig β-laktamantibiotika (t ½ = kurz) Quinupristin/Dalfopristin Amphotericin B: Ausscheidung=0. Metabolismus=0. Penetration=mäßig.

30 Klassifikation der Antibiotika Pharmakokinetische Kriterien Verteilungsvolumen Bis groß Antibiotikum Ziel-Gewebe & Indikationen Sulfamethoxazol/Trimethoprim Harnwege, Pneumonie, GIT Fluorchinolone STD, Harnwege,GIT, (Cipro- Ofloxacin) Knochen Fluorchinolone (Levofloxacin) Pneumonie Penicillin und Aminopen. Kein AG: Bauchhöhle, Becken, GIT, Knochen Ceph 1G Haut und Weichteile Ceph 2G Bauchhöhle und Becken, Pneumonie Ceph 3G Meningitis Chloramphenicol Meningitis (Abszesse) Metronidazol Anaerobier in allen Geweben Clindamycin Bauchhöhlen-, Becken-, Lungenabszess Fluconazol (kleiner: Itraconazol wenig in Harn und Liquor c.) riesig Rifampin, INH Tetrazyklin (lange Verweildauer) Clarithromycin, Azithromycin (VD = 30 l/kg, t ½ = lang)

31 Klassifikation der Antibiotika Pharmakokinetische Kriterien Gewebspenetration Galle: β-lactame, Ciprofloxacin (u.a. Fluorchinolone) Knochen: Fluorchinolone (hohe Dosen), Clindamycin, Fosfomycin (Metronidazol) Abszesse: Clindamycin, Chloramphenicol, Fusidinsäure, Fosfomycin Synovia: Metronidazol, β-lactamantibiotika CSF: β-laktamantibiotika. Chloramphenicol. Metronidazol. Ethambutol, Cotrimoxazol. Tetrazyklin. Ketoconazol = hohe Affinität für Keratinozyten (Soor) Itraconazol = sehr gewebsselektiv (f. Haut und Schleimhäute)

32 Klassifikation der Antibiotika Pharmakokinetische Kriterien Elimination Kurze Verweildauer unbeständige Spiegel: β-laktamantibiotika (Ausn.: Ceftriaxon), Aminoglykoside, Norfloxacin Nitrofurantoin Lange Verweildauer Azithromycin (70hr), Cotrimoxazol (10hr), Triazolantimykotika: langsamerer Metabolismus (t1/2=20-30hr), Doxy- und Minocyclin (12 18h)

33 Klassifikation der Antibiotika Pharmakokinetische Kriterien cave - eingeschränkte Nierenfunktion: o Aminoglykoside o (z.b. 1*tägl. jeden zweiten Tag, evtl. Bestimmung der AG- Clearance) o Vancomycin o Fluorchinolone o β-laktam (Ausnahme: Staphylokokken-Penicillin) o Tetrazykline (Ausn.: Doxycyclin, Minocyclin) o Co-Trimoxazol o cave - eingeschränkte Leberfunktion o Metronidazol Clindamycin [Tetrazykline]

34 Einteilung nach Verträglichkeit Verträglichkeit = gut β-lactamantibiotika: Penicilline Penicillinallergie = KI Penicilloylring, Penicilloinsäure, Penicillin wirken als Hapten Hautreaktionen: Ausschlag (höhere Empfindlichkeit bei Atopikern) > Urticaria> Fieber > Bronchospasmus (Ashmatiker) > Spätreaktionen (Vasculitis, Serumkrankheit: Exanthem, Fieber, Arthritis), hämolytische Reaktionen >Anaphylaxie Inzidenz aller allergischer NW=0.7-4%, Anaphylaxie 1/ Ausschläge am häufigsten nach Ampicillin und bei infektiöser Mononukleose (100%), in Kombi mit Allopurinol pseudoallergische Reaktionen = memory fehlt? Epicutan-Test, RAST = unzuverlässig. Fortsetzen der Behandlung (z.b.: Endocarditis, Meningitis) bei Ausschlag blockierende Antikörper, selten Erythrodermie. Leberbelastung (bei Penicillinase-festen Penicillinen). Carboxypenicilline: Blutungsneigung (Plättchenaggregation ) Bei hohen Dosen: Krämpfe [Natrium-Belastung]

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38 Einteilung nach Verträglichkeit Verträglichkeit = gut Cephalosporine 1. β-lactam-typische Allergie. Kreuzreaktivität =3%. KI: bei Patienten mit allergischer Sofortreaktion nach Penicillin (tolerierbar: bei Patienten mit Ausschlag, der einige Zeit zurückliegt). 2. [Nephrotoxisch (Cephalotin, KI = Kombi. mit Aminoglykosiden)]. 3. Cefoperazon, Cefamandol, Cefotetan Gerinnungsstörung Alkoholverträglichk. 5. Ceftriaxon: Ikterus (Pseudo-Choledocholithiasis) 6. ZNS-Nebenwirkungen nach (massiver) Überdosierung

39 Einteilung nach Verträglichkeit Verträglichkeit = (relativ) gut Makrolid-Antibiotika Bauchschmerzen, Meteorismus (Motilinrezeptor-Agonismus). Rev. Hörstörung Interaktionen: Erythromycin, Clarithromycin: Hemmung des CYP450 Stoffwechsels (cave Kombination mit Statinen, Cyclosporin A...) Fluorchinolone 1. Schwindel, Kopfschmerz, Verwirrtheit (bei Kombi mit NSA, Methylxanthin) GABA-Antagonismus: ZNS-Erkrankungen = KI. 2. Übelkeit, metallischer Geschmack 3. Arthralgie & Gelenkschwellung (Kinder = KI); Sehnenrisse 4. Photoxizität (Solarium!) [Quinupristin/Dalfopristin] Phlebitis ( zentraler Zugang), Arthralgie Fusidinsäure (Magenbeschwerden, Ikterus nach Infusion) Fosfomycin (leicht lebertoxisch)

40 Einteilung nach Verträglichkeit Verträglichkeit = gut [Carbapeneme, Aztreonam] Penicillin-Kreuzallergie? Monobactam nein, Carbapenem ja ZNS-Störungen: Imipenem (Krämpfanfälle, Verwirrtheit) Carbapeneme: breites Spektrum Ausbreitung von Pilzen

41 Einteilung nach Verträglichkeit Verträglichkeit = (relativ) gut Isoniazid 1. Leberschäden, machmal Ikterus u.a. Hepatitis-Symptome in älteren Patienten: TA-Kontrollen noch stärker lebertoxisch = Pyrazinamid (Pyrazinamid macht auch Hyperurikämie) 2. Neuritiden, unspezifische ZNS-Effekte: Vit. B6 Prophylaxe (Diabetiker) NAT-Phänotyp 3. Hypersensitivitätsreaktionen Rifampicin 1. Übelkeit 2. TA-Kontrollen, Risiko durch INH nicht 3. Thrombozytopenie Ethambutol Neurotoxisch: NII-Toxizität (meist) reversibel

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43 Einteilung nach Verträglichkeit Verträglichkeit = (relativ) gut Metronidazol 1. Übelkeit. 2. Schwindel, Kopfschmerz. KI = ZNS-Erkrankungen 3. Alkoholunverträglichkeit 4. Schwangerschaft = KI. 5. Roter Harn und schwarze Haarzunge Azol-Antimykotika Imidazole (Ketoconazol), Triazole (Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol) Triazole = nebenwirkungsärmer, aber WW (CYP-Hemmung!) Ketoconazol Hemmung der Synthese von Geschlechtshormonen und Corticoiden (Leberbelastung, Menstruationsstörungen, Gynäkomastie, Impotentia) Ketoconazol-Unverträglichkeit = Übelkeit, Anorexie. Ausschläge.

44 Verträglichkeit = mäßig Tetrazykline 1. GIT - Übelkeit, Erbrechen, Sodbrennen, Magenschmerzen zu den Mahlzeiten. Diarrhoe (DD Pseudomembranöse Enterocolitis) 2. Photosensitivität (Doxycyclin) 3. Zahnschäden Schmelzverfärbung; Effekte auf Knochenwachstum Chelierung von divalenten Kationen 4. Hohe Dosen: Lebertoxisch 5. Anti-ADH Effekt Co-Trimoxazol UAW - häufig: bei AIDS-Patienten bis 70% Sulfonamid-Komponente 1. Übelkeit 2. Hypersensitivität kutane Reaktionen 3. Hämatotoxizität: Hämolyse, Agranulozytose, Thrombozytopenie. Mechanismen: Methämoglobinbildner, Hypersensitivität; Folatmangel (Kombi) 4. Bewässern!

45 Verträglichkeit = mäßig (bis schlecht) Vancomycin/Teicoplanin 1. Nephrotoxizität 2. Auschläge: Red-man-Syndrom: Flush, Urticaria, Kollaps nach rascher Infusion nicht allergisch (Mastzelldegranulation?) 3. Ototoxizität (4*bactericide Spiegel) 4. KI = Kombi mit Aminoglykosiden (wegen 1 und 3)

46 Verträglichkeit = schlecht Aminoglykosidantibiotika Strenge Korrelation von Nierenfunktion (Creatinin-Clearance) und Plasmaspiegel = Risiko für Nephro- und Ototoxizität (Monitoring). 1. Ototoxizität: Innere Haarzellen akkumulieren AG progressive Destruktion der sensorischen Zellen des Hör- (Tinnitus, Hochtonhören ) und Störung des Gleichgewichtsapparats (Kinetose, Vertigo, eher reversibel) Schlecht = gleichmäßig hohe Spiegel. Schlecht = Hörschäden. Spätschwangerschaft = KI. Schlecht= Schleifendiuretika. 2. Nephrotoxizität: 10-20% der Patienten entwickeln reversible Nierenschäden (Proteinurie, Konzentrationsvermögen); Massiver Nierenschaden bei insuffizienter Therapie 3. Neuromuskuläre Blockade (Hemmung der Transmitterfreisetzung: durch Ca 2+ -Infusion antagonisierbar).

47 Verträglichkeit = schlecht Clindamycin 1. Diarrhoe in 2-20 % (pseudomembranöse Enterokolitis: schleimig, blutig, weißgelbe Plaques auf der Rektumschleimhaut). Cl. difficile Gegenmittel: Metronidazol. Opiate = KI 2. Ausschläge = überempfindlich Chloramphenicol 1. Dosisabhängige Suppression des KM (Anämie) 2. Dosisunabhängige Aplastische Anämie, Agranulozytose, Thrombosturz (1:30.000): Nach wiederholter Gabe, evtl. letal 3. Überempfindlichkeit: Exantheme 4. Gray-Baby-Syndrom in Neu- und Frühgeborenen - hohe Letalität: rasche Abnahme des AZ, Meteorismus. Atemstörungen. Hypothermie und metabolische Azidose. Ursächlich: Ausscheidungsstörung (Leberunreife) Hämoperfusion Dosisbegrenzung 5. Neurotoxizität (NII, bei Kindern mit Mukoviszidose)

48 Verträglichkeit = schlecht Nitrofurantoin: 1. allergen Exanthem und Fieber. 2. Nitrofurantoin-Lunge (Fibrose) und Neuropathien: Sauerstoffradikale/ toxische Metaboliten: ältere Patienten und Niereninsuffizienz (= KI)! 3. Unspezifische ZNS-Effekte, 4. GIT-Nw 5. Alkoholunverträglichkeit Amphotericin B 1. Regelmäßig: Fieber, Schüttelfrost (Paracetamol, Hydrocortison) 2. Regelmäßig: RBF Nierenfunktion (BUN )=reversibel. Kochsalzzufuhr beugt vor. K + -Verluste. 3. Regelmäßig: Hypochrome, normozytäre Anämie (Epo ). 4. Leberbelastung 5. Unspezifisch: Übelkeit, Phlebitis. 5-Flucytosin: 5-FU Proliferationshemmung in Dickdarmschleimhaut (Durchfall); in Knochenmark (Neutropenie, Thrombopenie) Transmiansenanstieg

49 Tuberkulose-Therapie= Kombinationstherapie Regime Dauer (Monate) INH, RMP, PZA 6 INH, RMP 9 RMP, EMB, PZA 6 RMP, EMB 12 INH, EMB 18 Andere 24 Auswahlkriterien: Verträglichkeit Resistenz Wechselwirkungen

50 Tuberkulose-Therapie= Kombinationstherapie Auswahlkriterien: Verträglichkeit Resistenz Tuberkulostatikum INH RMP Wechselwirkungen Nebenwirkungen Hinweise TA ; Hepatitis Neuropathie (Risiko) TA, Hepatitis Grippeartige Symptome, Nausea Enzyminduktion Azetyliererphänotyp ( Überdosis) VitB6 (Pyridoxin)-Gabe Sekret = rot-orange Nüchterneinnahme Alternative = Rifabutin PZA TA (am stärksten hepattox.) Übelkeit.,, Hyperurikämie EMB Neuritis N.optici Rot-Grün-Sehen (Kinder)

51 Einteilung nach Wirkungsspektrum Grampositive Bakterien A) β-lactam-antibiotika Penicillin 1. Pen.G: Grampos. Kokken, Bazillen + Neisserien (meist nicht: Staphylo-Enterokokken), grampositive Anaerobier, Spirochäten 2. Penicillinase-fest = Cloxacillin, Methicillin (Isoxazolylantibiotika) Staphylokokken-Infektionen Cephalosporine 1G (Cephazolin) - Streptokokken & S. aureus (nicht: Enterokokken) plus einige gramnegative Keime (E. coli, Klebsiellen, Proteus) 2G (Cefuroxim, Cefotetan) wie 1G, zusätzlich: Hämophilus, Enterobacter, Bacteroides β-lactam-antibiotika sind inaktiv gegen intrazelluläre wachsende Keime (Chlamydien, Mykoplasmen, Mykobakterien, Brucellen; Ausnahme: Listerien)

52 Einteilung nach Wirkungsspektrum Grampositive Bakterien B) Penicillinreservemittel Makrolide 1. Grampositive Kokken (Resistenz wie Pen.) und Bazillen 2. Gramnegativ, Neisserien, Moraxella 3. Zellwandlose (Mykoplasmen) und obligat intrazellulär wachsende (Chlamydien) 4. Spirochäten. Fluorchinolone: nur Lome-, Levofloxacin; Moxifloxacin Clindamycin 1. Grampositive Keime (auch: gegen S. aureus, nicht gegen Enterokokken) 2. Aktivität gegen Anaerobier. Vancomycin, Teicoplanin (Glykopeptid-Antibiotika) Spektrum: Gram-positive Bakterien, (inkl. S. aureus, Enterokokken ). Wie Pen. verstärkt Vancomyin die Wirkung von Aminoglykosid.. Gegen Gramnegative völlig unwirksam.

53 Einteilung nach Wirkungsspektrum Grampositive Bakterien B) Penicillinreservemittel Fosfomycin = Analogon von Phosphoenolpyruvat Benötigt zur Aufnahme in die Bakterienzelle: Glucose-6- Phosphat=Unsicherheitfaktor. Anwendung bei Abszessen (wirksam gegen grampositive Keime) Fusidinsäure, ein Steroidantibiotikum Orale Behandlung von Staphylokokkeninfektionen Streptogramine (Quinupristin/Dalfopristin): Gram-positive Kokken (vor allem Enterococcus faecium, MRSA) Linezolid (Oxazolidinon) Penicillinersatzmittel, für neutropenische Patienten Aktiv auch gegen MRSA und Enterokokken Rifampi(ci)n 1. M. tuberculosis 2. Gram-positive Kokken (+ S. aureus, Enterokokken) u.a. Keime (E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus)

54 Gramnegative Bakterien A) Cephalosporine 2G (Cefuroxim) E.coli, Klebsiellen, Hämophilus, Enterobacter, Proteus 3G (Cefotaxim) Enterobakterien, Resistenz bei Pseudomonas= häufig. 4G (Cefepim - wie 3G, aber schwache Induktoren der ß- Lactamase (2G, 3G, Imipenem =starke Induktoren). B) Penicilline mit erweitertem Spektrum Aminopenicilline Proteus, E.coli (zunehmende Resistenzneigung). Carbenicillin, Ticarcillin, wirksam auch gegen Pseudomonas und Bacteroides, resistent = S. aureus, Enterokokken, Klebsiellen und Serratia Piperacillin: aktiv auch gegen Klebs und Pseudom. β-lactamaseinhibitoren (Clavulansäure, Sulbactam) Spektrumerweiternd: S. aureus, auch gramnegative Keime werden empfindlich (z.b.: H. influenzae, E.coli).

55 Gramnegative Bakterien C) Aztreonam, ein Monobactam Spektrum=Aminoglykosid: Gram-negative aerobe Keime D) Fluor-Chinolone (Ciprofloxacin, Ofloxacin) Gramnegative Kokken und Stäbchenbakterien, Enteritiserreger Zellwandlose, intrazelluläre Erreger (Mykobakt), Strepto-, Staphylokokken E) Aminoglykoside 1. Gramnegative Keime 2. Manche Streptokokken, S. aureus, Enterokokken sind empfindlich. Empfindlichkeit durch Zellwand-Antibiotikum erhöht.

56 Breitspektrum-Antibiotika 1) Kombi. von Penicillin mit Aminoglykosid 2) Ticarcillin/Piperacillin + β-lactamase-hemmstoff 3) Carbapeneme (Imipenem; Meropenem),: In vitro (!) breitestes Wirkspektrum, in Kombination mit Cilastatin (zur Stabilisierung von Imipenem: Hemmung der Carbapenem-Degradation in Tubulusbürstensaum). Reservemittel. 4) Tetrazykline = unwirksam gegen verbreitete Erreger: S. aureus, Enterokokken, Streptokokken, Neisserien, Enterobacteriaceae = häufig resistent. Spektrum: Ungewöhnlichere Keime Reiseantibiotikum Daheim: Borreliose, Akne, Mykoplasmen und Chlamydien 5) Chloramphenicol resistent = Problemkeime (S. aureus, Ps. aeruginosa, Serratia, Enterobacter) Hauptindikation: Leber, Gehirnabszesse, Eradikation von Salmonella-Persistern 6) Cotrimoxazol - viele Resistenzen im breiten Spektrum AG: Pneumocystis carinii (Pilz), Toxoplasma (Protozoon), atypische Mykobakterien = bei AIDS-Patienten Unkomplizierte Harnwegsinfekte, Bronchitis Gonokokken und H. influenzae: Alternativ zu Fluorchinolonen

57 Problemkeime -Therapie nach Antibiogramm Pseudomonas Cefsulodin Aminoglykoside (Tobramycin, Amikacin) Aztreonam (Ciprofloxacin) Enterokokken Penicillin+Aminoglykosid Streptogramine Linezolid Vancomycin Rifampicin Kombipartner: Fluorchinolon (Moxifloxacin) S. aureus Keim der Wundinfektion Oxacillin, Ceph 1G Kombinierbar mit Fosfomycin, Fusidinsäure, Netilmicin MRSA Vancomycin Streptogramine, Linezolid, Fusidinsäure, Fosfomycin, Rifampicin

58 Anaerobier 1. Metronidazol: B. fragilis, auch fakultative Pepto(strepto)kokken. Auch ein Protozoenmittel (Trichomonas vaginalis, Amoebenruhr) 2. Clindamycin: Aktivität wie Erythromycin gegen grampositive Keime Zusätzlich: hohe Aktivität gegen Anaerobier. Keine Aktivität gegen Zellwandlose. 3. β-lactamantibiotika: Penicillin ( grampositive Anaerobier) 4. manche 3G: Cefoxitin, Cefotetan. 5. Tetrazykline Zellwandlose und intrazellulär parasitierende Keime Tetrazykline und Makrolide, Chloramphenicol, Fluorchinolone