Vorlesung Innere Medizin WS 2012/13

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1 Vorlesung Innere Medizin WS 2012/13 Pankreatitis W. Schmiegel, M. Steckstor

2 Kasuistik 1 Frau B. A. 42 Jahre Notaufnahme Innere Anamnese: Seit gestern Abend plötzliche, starke Oberbauchschmerzen Schmerzcharakter: bohrend und kolikartig gürtelförmige Ausstrahlung in den Rücken Begleitsymptomatik: Übelkeit, Erbrechen Kein Fieber, kein Schüttelfrost, kein Alkoholkonsum Bekannte Cholezystolithiasis?? Differentialdiagnosen??

3 Kasuistik 1 Frau B. A. 25 Jahre Notaufnahme Innere Körperliche Untersuchung: Druckschmerz epigastrisch Abdomen gebläht und prall-elastisch Darmgeräusche reduziert P 95/min. RR 110/80 mmhg. Temp 37.0 C?? Differentialdiagnosen??

4 Kasuistik 1 Frau B. A. 42 Jahre Notaufnahme Innere Gallenkolik/Cholezystitis: Aortendissektion: Ulcus duodeni/ventrikuli: Ektope Schwangerschaft: Differentialdiagnosen Mesenterialischämie: Posteriorer Myokardinfarkt: Kolitis/Divertikulitis: mechanischer Ileus: Stoffwechelentgleisung

5 Kasuistik 1 Frau S.P. 42 Jahre Notaufnahme Innere Aufnahme-Labor: Leukozyten: tsd./µl. HB 11,2 g/dl CRP 1,1 mg/dl. LDH 290 u/l. Bilirubin 1,0 mg/dl. GPT 50 U/l. ggt 250 U/l. AP 200 U/l. Lipase U/l. Amylase 2780 U/l.

6 Kasuistik 1 Frau S.P. 42 Jahre Notaufnahme Innere Abdomen-Sonografie Ödematöses, vergrößerter Pankreas Nachweis von Gallensteinen Diagnose: Akute Pankreatitis

7 Kasuistik 1 Frau S.P. 42 Jahre Notaufnahme Innere Definition der akuten Pankreatitis: Entzündung des Pankreas mit variablem Befall benachbarter Gewebe und anderer Organe Zumeist vollständige Restitution nach Ausschaltung der auslösenden Ursache oder Beseitigung von Komplikationen 1. Typische abdominelle Schmerzen 2. Erhöhung der Serum-Lipase/Amylase über dem 3-fachen ULN 3. Charakteristische Pankreatitis-Veränderungen im KM-CT

8 Kasuistik 1 Frau S.P. 42 Jahre Notaufnahme Innere Pathophysiologie: Trypsin-Hypothese: Autodigestion des Pankreas durch aktiviertes Trypsin Whitcomb, Sleisenger and Fordtran s GI and Liver Disease, 2005

9 Kasuistik 1 Frau S.P. 42 Jahre Notaufnahme Innere Ätiologie der akuten Pankreatitis: Biliäre Pankreatitis bei Choledocholithiasis: 40% Alkoholtoxische Pankreatitis: 40% Sonstige Ursachen: 30% Medikamentös-toxisch Post-ERCP-Pankreatitis Infektiös Extreme Hypertriglyceridämie (fam. Stoffwechselerkrankungen) Hyperkalziämie Autoimmune Pankreatitis Hereditäre Pankreatitis Duodenaldivertikel Traumatische Pankreatitis CED, rheumatischer Erkrankungen Unbekannte Genese: 10%

10 Kasuistik 1 Frau S.P. 42 Jahre Notaufnahme Innere Befunde bei akuter Pankreatitis: Abhängig vom Schwergrad und Dauer der Erkrankung Oberbauchschmerzen: % Rückenschmerzen: 70-80% Prallelastische Anspannung der Bauchmuskulatur ( Gummibauch ): 80% Übelkeit/Erbrechen: 70-85% Meteorismus: 60-80% Fieber: 60-80% (Sub-)Ileus: 55% Schockzeichen: 20-40% Ikterus: 20-30% Anurie/Oligurie: 20% Grey-Turner-Zeichen Ileus Cullen-Zeichen Pleuraergüsse

11 Kasuistik 1 Frau S.P. 42 Jahre Notaufnahme Innere Genese im Fallbeispiel: V.a. biliäre Pankreatitis Sicherung durch Endosonografie: Konkrement im DHC Notfall-ERCP (24h): Biliäre Pankreatitis mit Cholangitis Dringliche-ERCP (72h): Biliäre Pankreatitis mit Choledocholithiasis V.a. biliärer Pankreatitis/Mikrolithiasis/unklare Pankreatitis: Nicht-invasive Vordiagnostik: Endosonografie Obligat: Cholezytektomie zur Rezidivprophyaxe kurzfristig bzw. nach Erholung

12 Kasuistik 1 Frau S.P. 42 Jahre Notaufnahme Innere Verlauf der akuten Pankreatitis: Milde (ödematöse) Pankreatitis: 80% Schwere (nekrotisierende) Pankreatitis: 20% Die Höhe der Lipase/Amylase sagt nichts über den Schwergrad aus Mortalität: <1% Abheilung innerhalb von 5-7 Tagen Mortalität: 8-40%% Intensivmedizische Therapie Im Fallbeispiel: milde Pankreatitis mit Entlassung nach 7 Tagen Laparoskopische Cholezytektomie nach 30 Tagen

13 Kasuistik 2 Herr G. K. 55 Jahre Medizinische Intensivstation Befund: Vom Notarzt gebracht Schwere gürtelförmige Oberbauchschmerzen seit 2 Tagen Täglicher Alkoholabusus seit mehreren Jahren Nikotinabusus Ruhedyspnoe, Vigilanzminderung HF 130/min. RR 90/50 mmhg. S02 85% unter Raumluft. AF 22/min Druckschmerzhaftes Abdomen ohne Darmgeräusche

14 Kasuistik 2 Herr G. K. 55 Jahre Medizinische Intensivstation Thora : 9325 Diagnostik: Ethanol: 1,1 Promille Lipase 504 u/l Kreatinin 3,7 mg/dl. Harnstoff 70 mg/dl. Hb 9,4 g/dl. Calcium 1,93 mmol/l. CRP 10,5 mg/dl. Leukozyten /µl. Blutzucker: 310 mg/dl LDH: 358 U/l. P02 art.: 58 mmhg M R RD: 316 Tilt: 0 ma: 348 KVp: 140 Acq no: 4 Page: 41 of 144 Z: S C Lungenemb. 3.0 B60f :40: APPLIED LOC: -1,5 THK: 3 HFS cm ARDS mit Pleuragüssen bipulmonalen Infiltraten P L Z: 0,67 C: -600 W: 1500 IM: 41 SE: 5 Diagnose: Schwere akute Pankreatitis mit Organversagen

15 Kasuistik 2 Herr G. K. 55 Jahre Medizinische Intensivstation Verlauf und Komplikationen eines Schubes einer Pankreatitis: 1. Phase (Woche 1 bis 2) Nekrose des Pankreas-/ peripankreatischem Gewebe SIRS-Syndrom mit persistierendem Organversagen >48h Pulmonal: Pleuraerguss, ARDS, Atelektase Renal: Akutes Nierenversagen Hämodynamisch: Schock, Hypovolämie GI-Trakt: Ileus, Aszites intraabdominelles Kompartment Metabolisch: Hyperglykämie, Azidose, Hypocalziämie, Hypalbuminämie ZNS: Enzephalopathie, Delir Kardial: Perikarderguss, Herzrythmusstörungen Gerinnung: Verbrauchskoagulopathie 2. Phase (ab Woche 2) Lokale Komplikationen Infektion der Nekrosen durch bakterielle Translokation mit Sepsis Nekrose/Abszessbildung Sepsis Infizierte Pseudozysten Milzvenen/Pfortaderthrombose Gallengangobstruktion: Kolonnekrose

16 Kasuistik 2 Herr G. K. 55 Jahre Medizinische Intensivstation Prognose-Scores: Beispiele Balthazar-CT-Score Weitere Parameter: CRP, Procalcitonin, Harnstoff, body-mass-index, APACHE II, Glasgow/Imrie-Score Problem: keine 100%ige Sensitivität und Spezifität. Erst nach 48 h komplett.

17 Kasuistik 2 Herr G.K. 55 Jahre medizinische Intensivstation Intensivtherapie der akuten Pankreatitis: Intensivmedizinischen Monitoring ZVD-gesteuerte/PiCCO-gesteuerte Flüssigkeitsgabe (3 bis 10 l /24h) Intubation und Respiratortherapie, ARDS-Therapie Ausreichende Analgesie, ggf. PDK-Anlage Magensonde, Jejunalsonde, frühzeitige enterale Ernährung Nierenersatztherapie Erkennen und Behandlung von Komplikationen KM-CT-Untersuchung (ab Tag 5-7): Demarkierung von Nekrosen Prophylaktische Antibiotikagabe: umstritten

18 Kasuistik 2 Herr G.K. 55 Jahre medizinische Intensivstation CT mit KM an Tag 18 bei erneut steigendem CRP/Leukozyten: Ausbildung von Pankreasnekrosen mit Infektion Therapie infizierter Nekrosen: Breitbandantibiotika und Step-up-approach 1. endoskopisch-endosonografisch kontrollierte, transgastrale Drainage 2. CT-gesteuerte Drainage 3. endoskopisch-transgastrales Nekrosendebritment 4. Chirurgie: Video-assistierte retroperitoneales Nekrosendebritment 5. Chirurgie: Offene Nekrosektomie

19 Kasuistik 3 Frau L. M. 43 Jahre hausärztliche Einweisung Innere/Gastro Anamnese: Seit Monaten gürtelförmige Oberbauchschmerzen mit gütelförmiger Ausstrahlung Alkoholerkranung seit 15 Jahren (8-10 Fl Bier/Tag, ½ Flasche Wein/Tag) Chronischer Nikotinabusus 1 Schachtel/Tag Gewichtsverlust von 8 kg in 6 Monaten Meteorismus. Durchfall 1-2/Tag Körperliche Untersuchung: Kachexie, BMI 18. Spider navi Thorax. Palmarerythem

20 Kasuistik 3 Frau L. M. 43 Jahre hausärztliche Einweisung Innere/Gastro Labor: Amylase, Lipase normal ggt 305 U/l. Bilirubin 1,8 mg/dl Albumin 28 g/l (erniedrigt) TSH 8,2 mu/l Hb 9,7 g/dl Nüchtern-BZ: 162 mg/dl. HbAC-Wert 7,2% Sonografie: Pankresverkalkung Pankreasverkleinerung Inhomogenes Pankreas

21 Kasuistik 3 Frau L. M. 43 Jahre hausärztliche Einweisung Innere/Gastro Diagnose: chronische alkoholtoxische Pankreatitis Schubförmige oder anhaltenden Entzündung mit Zerstörung des exokrinen und endokrinen Pankreasgewebe Histologie: Fibrose, Atrophie, Entzündung Leitsymptome: 1. Oberbauchschmerzen 2. Gewichtsverlust 3. Steatorrhoe/Diarrhoe 4. Ikterus/Cholestase

22 Kasuistik 3 Frau L. M. 43 Jahre hausärztliche Einweisung Innere/Gastro TIGAR-O Klassifikation Einteilung und Risikofaktoren Toxisch-Metabolisch Alkohol, Hyperkalzämie, Hyperlipidämie, Urämie, Medikation Idiopathisch Late onset, Early onset, Tropische Pankreatitis Genetisch Mut. Kationisches Trypsinogen Gen, Zystische Fibrose, SPINK1-Mut. Autoimmun Autoimmunpankreatitis Rezidivierende akute Pankreatitis Postnekrotisch, Vaskulär, Radiatio Obstruktiv Rez. Choledocholithiasis, Pancreas divisum, SOD, Duodenaldivertikel Posttraumatisch Manifestation: genetischer Hintergrund trifft verhaltensbedingte Risikofaktoren (Alkohol, Nikotin)

23 Kasuistik 3 Frau L. M. 43 Jahre hausärztliche Einweisung Innere/Gastro Bildgebung und Funktionsteste CT-Abdomen Endosonografie MRCP ERCP 1. Direkte Pankreasfunktionsprüfungen - Sekretin-Pankreozymin-Test (SPT) - Lundh-Testmahlzeit 2. Indirekte Pankreasfunktionsprüfungen - Messung eines Enzyms Elastase-1 im Stuhl - Messung einer Enzymleistung - Pancreolauryl-Test (PLT) Urin/Serum - C13-Mix-Trigycerid-Atemtest - Quantitative Stuhlfettanalyse (3d) Stuhlfett>7 g/d. Gewicht>250g/Tag Teste meist erst bei Lipasesekretion unter 50 bis 90% positiv

24 Kasuistik 3 Frau L. M. 43 Jahre hausärztliche Einweisung Innere/Gastro Chronische Pankreatitis: Komplikationen Intrapankreatische Komplikationen Verkalkungen, Gangerweiterungen Pseudozysten Abszesse Chronisches Schmerzsyndrom akute Schübe mit nekrotisierende Pankreatitis Pankreaskarzinom Extrapankreatische Komplikationen Exokrine Pankreasinsuffizienz Pankreopriver Diabetes Duodenalstenose, DHC-Stenose Gastrointestinale Blutung Pleuraerguss, Aszites Pfortader-/Milzvenenthrombose Zweiterkrankungen (zb. Leberzirrhose, Bronchial-Ca)

25 Kasuistik 3 Frau L. M. 43 Jahre hausärztliche Einweisung Innere/Gastro Chronische Pankreatitis: Therapie exokrine Insuffizienz Substitution von Lipasen aus Schweine-Pankreatin Ausreichend hohe Dosierung ( bis IE zur Hauptmahlzeit) Einnahme während der Mahlzeit Ggf. Kombination mit PPI

26 Kasuistik 3 Frau L. M. 43 Jahre hausärztliche Einweisung Innere/Gastro Chronische Pankreatitis: Therapie endokrine Insuffizienz Pankreopriver Diabetes Sowohl Insulinproduktion als auch Gegenregulation (Glucagon) gestört Einstellung mit Insulin, cave: Hypoglykämieneigung Keine oralen Antidiabetika

27 Kasuistik 3 Frau L. M. 43 Jahre hausärztliche Einweisung Innere/Gastro Chronische Pankreatitis: Schmerztherapie Pankreasenzymsubstitution (Datenlage widersprüchlich) Analgetische Stufentherapie nach WHO-Schema Endoskopische Stentimplantation bei Stenose D. pancreaticus Pankreasgangsteine - extrakorporale Stoßwellenlithotripsie - endoskop. Konkrementextraktion Endosonografische Blockade Ganglion coeliacum Operation - Pankreatikojejunostomie - Pankreasteilresektion (z.b. Whipple)

28 Kasuistik 4 Herr S. B. 27 Jahre Gastro-Ambulanz Anamnese: erneuter Schub einer Pankreatitis, bisher 5 Schübe in 3 Jahren Schon als Jugendlicher rezidivierende Bauchschmerzen kein Alkoholabusus. Geringer Nikotinkonsum Keine Vorerkrankungen Familienanamese: Vater an Pankreaskarzinom verstorben

29 Kasuistik 4 Herr S. B. 27 Jahre Gastro-Ambulanz Verdacht: hereditäre Pankreatitis Hereditäre Pankreatitis: Mutation des kationischen Trypsinogen-Gens, (PRSS1) Selten (< 1% aller CP), pos. Familienanamnese Autosomal dominant, Penetranz 80% Manifestation meist im Kindes- oder Jugendalter Erhöhtes Pankreaskarzinomrisiko (67% Inzidenz) Kasuistik: Nachweis einer R122H-Mutation Rez. idiopathische Pankreatitis: pancreatic secretory trypsin inhibitor (SPINK 1) CFTR (Zystische Fibrose) Mutationen in SPINK1 führen zum Verlust der inhibitorischen Aktivität gegenüber Trypsin Mutationen im Trypsinogen-Gen führen zu einer Auto-Aktivierung des Enzyms

30 Kasuistik 5 Herr M. S. 61 Jahre hausärztliche Einweisung Onkologie Anamnese: Rezidivierende geringe Oberbauchschmerzen seit Jahren Manchmal gering erhöhte Lipase und Amylase-Werte Kein Alkoholkonsum, kein Nikotinabusus Vorbekannte Hashimoto-Thyreoiditis mit subst. Hypothyreose Beim Hausarzt CT-Abdomen: Tumor im Pankreas Einweisung: V.a. Pankreaskarzinom

31 Kasuistik 5 Herr M. S. 35 Jahre hausärztliche Einweisung Onkologie Diagnose: Autoimmunpankreatitis (AIP) Typ 1 EUS mit Histologie (Stanze): Lymphozytäre Infiltration des Pankreas, IgG4-pos. Plasmazellen, Fibrose CT mit diffuser Schwellung oder fokaler RF: Wurstförmiges Pankreas ERCP: Strikturen Pankreasgang und DHC IgG und IgG4 erhöht, Auto-AK (Carboanhydrase II, Lactoferrin) Rasches Ansprechen auf Steroidtherpie 1mg/kgKg Rezidv: Azathioprin bis 2,5 mg/kgkg Autoimmunpankreatitis (AIP) Typ 2 Histologie: Pankreasgang-destruierende Entzündung mit granulozytär-epithelialen Läsionen Keine IgG4-Erhöhung. Keine Systemerkrankung Rasches Ansprechen auf Steroide wie Typ 1

32 Kasuistik 6 Frau C. S. 54 Jahre Notaufnahme Innere Anamnese: Seit mehren Wochen zunehmende Oberbauchschmerzen Übelkeit und Erbrechen postprandial Schnelles Völlegefühl postprandial Seit gestern leichter Ikterus, Stuhl hell, Urin dunkel Bekannte chronische, alkoholtoxische Pankreatitis Seit 4 Jahren kein Alkoholkonsum mehr (Langzeit-Therapie) Labor: Lipase, Amylase normwertig Bilirubin 2,7 mg/dl. CRP 1,0 mg/dl.

33 Kasuistik 6 Frau C. S. 54 Jahre Notaufnahme Innere CT-Abdomen: Große Pankreaspseudozyste Keine Epithelialisierung, charakteristische Kapsel Kommunikation mit dem Pankreasgang in 70% Prävalenz ca. 25% aller CP-Patienten Symptome: abd. Schmerzen (70-90%), Erbrechen, Ikterus, palpable Resistenz Komplikationen: Kompression von DHC, Duodenum, Magen, Blutung, Infektion Spontane Rückbilkdung möglich Grösse >6cm prädikativ für komplizierten Verlauf Therapie bei Komplikationen oder Symptomen Therapie: Endosonografisch gesteuerte, transgastrale Drainage Transpapilläre Drainage durch Pankreasgangstenting Operation: Zystojejunustomie

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