Unklares Abdomen seltenere Ursachen Teil 1

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1 D R K R E T T U N G S D I E N S T RHEIN-MAIN-TAUNUS ggmbh R e t t u n g s w a c h e F o r t b i l d u n g B a d S c h w a l b a c h QUALITÄTS- MANAGEMENT W ir sind zertifiziert Fortbildung 3/ Dezember 2015 Thema: Abdominelle Schmerzen Unklares Abdomen seltenere Ursachen Teil 1 Ich glaube, inzwischen hat jeder gemerkt, wie bunt und vielfältig die Meldung "Akutes Abdomen" sein kann. Die häufigsten Ursachen haben wir ja inzwischen bereits abgehandelt; allerdings kann hinter einem akuten Abdomen noch viel mehr stecken. Wie heißt es so schön: "Das häufige ist häufig, das seltene ist selten". Dennoch ist es wichtig, auch das seltene zu kennen, wenn es Konsequenzen haben kann: Fahren wir z.b. eine junge Frau mit Schmerzen im rechten unteren Quadranten in ein Haus ohne Gynäkologie, weil wir eine Eileiterschwangerschaft nicht in Betracht gezogen haben, so vergeht für die junge Frau kostbare Zeit durch die notwendige Weiterverlegung in eine andere Klinik. Diese und nächste Woche geht es deshalb darum, auch seltenere Ursachen eines akuten Abdomens kennenzulernen und im Hinterkopf zu haben. Fallbeispiel Das Fallbeispiel halten wir diesmal sehr vage und kurz: Patient mit abdominellen Schmerzen. Die häufigen Ursachen (siehe die letzten Fortbildungen) haben Sie bereits alle abgeklappert, nichts scheint so recht zu passen. Somit klappen Sie in Ihrem Hinterkopf nun im Schrank mit der Aufschrift "Akutes Abdomen" die Schublade mit der Aufschrift "Sonstige Ursachen" auf. Was finden Sie da so alles? Stumpfes Bauchtrauma Bitte immer dran denken und immer danach fragen! Gerade bei Kindern: die sind manchmal am Vortag z.b. mit dem Fahrrad gestürzt, haben dies vielleicht zu Hause 1

2 nicht erzählt um keinen Ärger zu bekommen, und nun ist möglicherweise die zweizeitige Milzruptur das Problem, und die Lage absolut zeitkritisch und lebensbedrohlich! Auch bei älteren Menschen immer nach einem Sturz fragen und das Abdomen auf Prellmarken und Hämatome untersuchen! Das (verschwiegene oder vergessene) stumpfe Bauchtrauma als Ursache für ein akutes Abdomen ist selten, kann aber auch nach einer Latenz z.b. bei zweizeitiger Organruptur genauso rasch tödlich sein wie ein Abdominaltrauma nach einem VU! Bei einem solchen Verdacht deshalb bitte mit Sondersignal in die Klinik, Voranmeldung beim Chirurgen, eventuell bei schlechtem AZ oder schlechten Vitalparametern sogar Schockraum anfordern, dem NEF ggf. entgegenfahren: je härter der Bauch und je schockiger der Patient, desto kritischer der Zeitfaktor! Erstmanifestation Typ I - Diabetes Ich sehe schon von hier vom Laptop aus zahlreiche Fragezeichen aus Ihren Köpfen aufsteigen :-) Doch Sie haben richtig gelesen: Manchmal äußert sich der noch unerkannte Diabetes beim Jugendlichen durch ein akutes Abdomen - der Internist spricht hier von einer "Pseudoperitonitis diabetica". Die Diagnose ist hier präklinisch natürlich denkbar einfach: Machen Sie bei allen insbesondere jüngeren Patienten einen BZ. Ist er übermäßig hoch, ist die Diagnose gesichert. Der Patient gehört dann in eine Innere Klinik (bzw. als Jugendlicher in die Kinderklinik). Harnwegsinfekt Ein simpler Harnwegsinfekt kann ein akutes Abdomen vortäuschen (untere Quadranten). Präklinisch haben Sie zwar keinen Urintest, können aber zumindest schon mal die klassischen Symptome abfragen: Pollakisurie (häufiges tröpfchenweises Wasserlassen), Algurie (Schmerzen beim Wasserlassen), Hämaturie (blutiger Urin). Fieber und Klopfschmerz in den Flanken deutet darauf hin, dass der Harnwegsinfekt bereits das oder die Nierenbecken in Mitleidenschaft gezogen haben. 2

3 Gynäkologisches Schmerzen in den unteren Quadranten bei Frauen sollte auch immer an eine gynäkologische Ursache denken lassen. Die Frage ob eine Schwangerschaft möglich ist MUSS gestellt werden; wird sie verneint, so sollte sogar noch die Frage folgen, WARUM eine Schwangerschaft nicht sein kann: eine normal stattgehabte Monatsblutung ist KEIN sicherer Ausschluß einer Schwangerschaft! Es gibt (selten) Schwangerschaften, bei denen es jeden Monat weiterhin zur normalen Regelblutung kommt; das akute Abdomen 9 Monate später sind dann die einsetzenden Wehen... alles schon dagewesen. Auch eine extrauterine Schwangerschaft (klassischerweise als Eileiterschwangerschaft) ist eine akut lebensbedrohliche Situation, die sofort in eine gynäkologische Klinik gehört. Stielgedrehte Ovarialzysten können ebenfalls furchtbare Schmerzen und ein akutes Abdomen verursachen, genauso wie eine Entzündung der weiblichen Bauchorgane ("Adnexitis") Akuter Glaukomanfall Wieder sehe ich schon von meinem Laptop aus ganze Armadas an Fragezeichen aus Ihren Köpfen aufsteigen. Und das auch mit Recht, denn auch ich habe noch nie erlebt, dass ein Glaukomanfall ein akutes Abdomen vortäuscht. Aber - es steht in fast jedem Lehrbuch und soll deshalb erwähnt werden. Zumal es eine wichtige Konsequenz hat: Solch ein Patient muß als ophtalmologischer Notfall in eine Augenklinik! Die abdominellen Symptome werden als abdominelle Schmerzen mit Übelkeit und Erbrechen beschrieben. Natürlich macht auch das betroffene Auge auf sich aufmerksam, deshalb dem Patienten bitte tief in die Augen sehen: achten Sie auf Rötung, lichtstarre Pupille am betroffenen Auge, "steinharten" Augapfel - den sehen Sie natürlich nicht, deshalb drücken Sie vorsichtig auf den Augapfel, natürlich nicht ohne dem Patienten zu erklären, weshalb Sie sich denn nun für sein Auge interessieren, wo er doch über Bauchschmerzen klagt... Fragen Sie auch nach Kopfschmerzen und Sehstörungen und danach, ob ein (chronisches) Glaukom bereits bekannt ist ("grüner Star" sagt den Patienten hierbei 3

4 meist mehr als Glaukom, aber Achtung: Viele Patienten verwechseln dies mit dem häufigeren grauen Star, der als Katarakt mit dem Glaukom absolut gar nichts zu tun hat!). Herpes zoster Es lohnt sich immer, zum Äußersten zu schreiten und das schmerzende Gebiet von Kleidung zu befreien... manchmal sieht man dann nämlich die typischen Bläschen einer Gürtelrose als Schuldigen für die abdominellen Schmerzen. Herpes zoster ist dabei immer streng einseitig! Der Schmerz wird meist nicht in der Tiefe empfunden, sondern oberflächlich. Bitte nicht verwechseln mit einer Candidose (Pilz-Infektion), insbesondere bei älteren Frauen mit großen, hängenden Mammae unter eben diesen; zu unterscheiden meist leicht am beidseitigen Auftreten (wie gesagt: Zoster immer streng dermatombezogen und einseitig). Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen Hierzu gehören Morbus Crohn und Colitis ulzerosa. Meist kennen die Patienten dies bereits und bieten Ihnen die Diagnose bei Ihrer Ankunft an. Ist die Diagnose noch nicht bekannt, können Sie sie präklinisch nicht von anderen Ursachen eines Akuten Abdomens unterscheiden, und selbst in der Klinik erkennt man diesem Krankheitskomplex oft zunächst nicht. So hat sich schon so mache Appendizitis nach der OP als Erstmanifestation eines M. Crohn herausgestellt, oder die Divertikulitis entpuppte sich im Verlauf als Colitis ulcerosa. Sofern der Patient Ihnen die ihm bereits bekannte Diagnose also nicht schon anbietet, haben Sie präklinisch kaum eine Chance, eine ausreichend sichere Verdachtsdiagnose bezüglich einer chronischentzündlichen Darmerkrankung zu stellen. Halten Sie sich in dem Fall einfach an die Diagnose die sich aufdrängt (also z.b. Appendizitis oder Divertikulitis oder Ileus). Gastritis, Duodenitis, Ulcus Hierfür typisch sind die epigastrischen Schmerzen, zusammen mit Übelkeit und ggf. Erbrechen 4

5 Immer ein EKG schreiben, da hier die wichtigste und gefährlichste Differentialdiagnose besteht (ACS? Hinterwandinfarkt?). Nicht nachlässig werden, auch wenn der Patient Ihnen die Gastritis schon anbietet! Ich werde nie den Patienten vergessen, der uns die Gastritis förmlich aufdrängte, berichtete, er nehme schon seit Tagen wegen heftiger Magenschmerzen etwas ein und hätte generell oft Magenprobleme, hätte auch schon mehrfach Magengeschwüre gehabt. Das EKG war unauffällig - und auf dem Transport überraschte er uns mit plötzlichem Kammerflimmern... ein EKG-Monitoring während des (liegenden!) Transportes ist bei epigastrischen Schmerzen deshalb unabdingbar, das gleiche gilt für einen Zugang. Gastroenteritis Hat jemand von Ihnen schon einmal das Vergnügen gehabt, höchstpersönlich mit dem Noro-Virus Bekanntschaft zu machen? Dann wissen Sie, dass dieser sich manchmal vor allen anderen Symptomen durch heftige, unerträgliche Bauchkrämpfe ankündigen kann. Die Frage nach Durchfall wird in diesem frühen Stadium oft noch verneint, muß aber immer gestellt werden. (Wenn die Antwort lautet, dass bereits seit Tagen kein Stuhlgang besteht, denken Sie eher an einen Ileus). Fragen Sie auch nach Übelkeit und Erbrechen. Jetzt kommt zudem Ihre Erfahrung im Auskultieren wieder zum Tragen haben Sie inzwischen regelmäßig geübt, Ihre eigenen normalen Darmgeräusche zu auskultieren, damit Abweichungen von diesen normalen Geräuschen Ihnen sofort auffallen? Bei einer Gastroenteritis hören Sie vermehrte Darmgeräusche, der Darm "arbeitet" kräftig und hörbar. Bei sehr spärlichen, fehlenden oder metallisch-klingenden Darmgeräuschen denken Sie dagegen wie gehabt an einen Ileus. Perkussion? Gebläht? OP in der Vorgeschichte? Siehe die Fortbildung zum Thema Ileus! Bei einer Gastroenteritis gehört auch unbedingt die Frage dazu, ob etwas Verdächtiges gegessen wurde und ob mehrere Familienmitglieder nach dem Essen über ähnliche Symptome klagen bei einem derartigen Verdacht bitte Essen asservieren. Aber Vorsicht, fast alle Patienten bieten Ihnen als Erklärung für ihre Bauchschmerzen an, 5

6 wohl etwas falsches gegessen zu haben - fast nie ist das aber tatsächlich die Ursache, sofern "Mitesser" nicht ebenfalls und gleichzeitig Symptome haben, oder wenn Ihnen der Kartoffelsalat auf dem Tisch schon fast lebend entgegengekrochen kommt... In den allermeisten Fällen ist aber doch eher ein Virus die Ursache der Beschwerden. Im übrigen gibt es hier nicht nur den Noro-Virus als Übeltäter, sondern auch eine ganze Reihe anderer Viren können eine Gastroenteritos auslösen! Fazit: Eine genaue präklinische Diagnostik, so wie wir sie in den letzten Fortbildungen gelernt haben, ist eine wie ich finde spannende, lohnende Kür für Interessierte und Retter mit Leib und Seele, die gerne mehr wissen und machen möchten, als sich mit der somplen Anmeldung "unklares" oder "akutes Abdomen" zufrieden zu geben. Dr. Barbara Gorißen Fachärztin für Innere Medizin, Palliativmedizin, Notfallmedizin Im Auftrag für das DRK Rhein Main Taunus ggmbh 6