Pankreatogener Diabetes pancreatogenic diabetes bei Erkrankungen des exokrinen Pankreas

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1 Pankreatogener Diabetes pancreatogenic diabetes bei Erkrankungen des exokrinen Pankreas Berner Diabetes Symposium Dr. med. Stefan Jenni Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung INSELSPITAL, Universitätsspital Bern 29. Januar 2015, (20 min nach Prof. E. Christ)

2 Wo gehört der pankreatogene Diabetes hin? 1. Typ-1-Diabetes 2. Typ-2-Diabetes 3. Andere spezifische 4. Gestationsdiabetes 1. Genetic defects of β-cell function 2. Genetic defects in insulin action 3. Diseases of the exocrine pancreas (0.5%) 4. Endocrinopathies 5. Drug- or chemical-induced 6. Infections 7. Uncommon forms of immune-mediated diabetes 8. Other genetic syndromes sometimes associated with diabetes Pankreatitis Akute Chronische Trauma / Pankreatektomie Cystische Fibrose Hämochromatose FCPD Andere 2

3 Häufigkeit von DM bei Pankreaserkrankungen Erkrankung Häufigkeit (%) Neue Daten (%) Totale Pankreaktektomie 100 Distale Pankreatektomie % Resektion % Resektion > 60 Akute Pankreatitis 2 18 Chronisch kalzifizierend P Chronisch nicht-kalzifizierende P Primare Hämochromatose 75 50; 13 Sekundäre Hämochromatose 16 Karzinome Zystische Fibrose Del Prato, S, Tiengo, A, Diabetes Reviews 1993; 1:260. Neue Daten aus UpToDate 3

4 Chronische Pankreatitis > Häufigste Ursache: Alkohol (85%) > Selten: hereditär (z.b. autosomal dominant PRSS1, SPINK1, CTRF ) > Kontinuierliche Abnahme der exokrinen und endokrinen Funktion > Diabetes mellitus eher im Spätstadium oder postoperativ vs. akute: > Meist nur transiente Hyperglykämie > Permanenter Diabetes ist selten > Der Grad der Hyperglykämie korreliert mit der Prognose PRSS1 encodiert kat. Trypsinogen, SPINK1: Serin Protease Inhibitor, Kazal type 1, CFTR: cystische fibrosis transmembrane conductance regulator 4

5 Meist insulinpflichtig wie Typ 1 Diabetes, aber Fehlende oder verminderte exokrine Funktion > Notwendige Substitution (Pankreasenzyme) bei exokriner Insuffizienz > Verdauung beeinflusst BZ-Verlauf (nicht nur Insulinkinetik) > Ungenügende Substitution: Maldigestionssyndrome, BZ-Variabilität > Alle Kohlenhydrate brauchen Insulin UND Enzyme, auch Zwischenmahlzeiten Fehlende α-zellfunktion > Der Glukagonmangel kann zu Hypoglykämien führen > Zusammen mit obigem resultiert eine höhere BZ-Variabilität > Aber weniger häufige Keto-Azidosen 5

6 Exokrine Pankreasinsuffizienz (EPI) Ca ml enzymhaltiger Bauchspeichelsaft wird in Reaktion auf Sekretin und Cholezystokinin (CCK) täglich produziert. Bei wem? > Pankreasaffektationen (siehe oben) > Zustand nach Gastrektomie oder ausgedehnter Dünndarmresektion (fehlendes Sekretin und Cholezystokinin) > Diabetes Mellitus (in %); Gallensteinen (bis zu 30% aller Gallensteinpatienten); im Alter Symptome > Steatorrhoe (bei 90% Verlust der Funktion) und Gewichtsverlust > Meteorismus, Krämpfe, Flatulenz, Diarrhoe, BZ-Schwankungen > Mangel an fettlöslichen Vitaminen (A, D, E, K) 6

7 Management der EPI Direkte und indirekte Tests Direkt: Bestimmung von Pankreassekret nach Stimulation mittels Duodenalsonde (z.b. Sekretin-CCK-Test, Sens %, Spez %) Indirekt: Nachweis verminderter Enzymkonzentration im Stuhl (z.b. Stuhl-Elastase, Sens %, Spez %) > µg/g Stuhl leichte bis mässige Insuffizienz > < 100 µg/g Stuhl schwere Insuffizienz Steatorrhoe: Stuhlfett > 7g/24h (72 h Messung am aussagekräftigsten) Enzymsubstitution > 2000 IE Lipase für 1 g Nahrungsfett (Hauptmahlzeit mind IE) > bei ph < 4 ist Lipase inaktiviert PPI Stanga et al. Klinische Ernährung,

8 BZ-Variabilität Faktoren > Glucagonmangel (α-zellen reduziert) > Malabsorption / Maldigestion > Beschleunigte Passagezeit, Dumping-S. > Ungenügende Kohlenhydrat-Einnahme > Ungenügende Enzymsubstitution > Alkohol > Non-Compliance (Diät, Therapie) > Steroide (z.b. Antiemese bei Chemo) > Hochkalorische Ernährung Kontinuierlice BZ-Messung, Mean amplitude of glucose excursion Service, Diabetes, 79:644-55,

9 Pankreas-Chirurgie > Bei Tumoren, Pankreatitiden, Verletzungen > Diabetes kann selten ein Frühsymptom eines Pankreaskarzinomes sein > Verteilung der Inselzellen über das Pankreas Was zu beachten ist: > Vorbereitung des Patienten mit Diabetesberatung vor der Operation > Funktionelle Insulintherapie > Möglichkeit der Inselzell-Autotransplantation Najarian JS, Sutherland DE, Baumgartner D et al. Ann Surg. 1980;192(4):526. 9

10 Cystische Fibrose > Multisystemerkrankung, Mutation im CFTR-Gen, am häufigsten F508, autosomal rezessiv > In Europa 1:2500 > Visköse Sekretion führt zu Obstruktion der Pankreas ductuli > Steigende Inzidenz von DM in Adoleszenz: in 20ern 25% mit DM, 50% mit Prädiabetes > Regelmässiges Screenig mit OGTT 10

11 Kriterien für Diabetes mellitus Grenzwerte > Zufallsbestimmung und klinische Symptome: Plasma-Glukose 11.1 mmol/l > Nüchtern-Plasma-Glukose 7.0 mmol/l > ogtt: 2h-Plasma-Glucose 11.1 mmol/l bei CF empfohlen > HbA 1c 6.5% (DCCT) > Blutzucker-Selbstmessgeräte für Diagnose unzulässig Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. ADA, Diabetes Care 2010, Vol 33; Suppl

12 Hämochromatose Eisenablagerung in exokrinem Pankreas (1) und Inselzellen (2) > häufigste rezessiv vererbte Erkrankung (4 5 pro 1000) > Am häufigsten C282Y Mutation im HFE-Gen > Klassisch: Diabetes, Zirrhose, Bronze Hyperpigmentierung > 50% der Betroffenen mit Symptomen haben Diabetes > Häufig auch asymptomatisch Pathologie, University of Alabama at Birmingham; ( 12

13 Hämochromatose suchen Screening? > Sicher bei passender Klinik (Schwäche, Gewichtsverlust, Arthralgien, erektile Dysfunktion, Hyperpigementierung; Hepatosplenomegalie, Herzinsuffizienz, Testikuläre Atrophie, Arthropathie, Hypogonadismus) > Alle Patienten mit DM? > Erhöhte Transferrinsättigung (50 oder 55%) hat PPV 26 39%; 80% nach 2. Test, NPV von 100% (HH 6x häufiger als in Normalpopulation) > Cave: Ferritin Akutphase-Protein; teils auch beim metabolischen Syndrom erhöht Können Aderlässe die Betazellfunktion verbessern? Zunahme Insulin und C-Peptid in kleiner Studie 7 Patienten mit IGT, 4 mit DM: Davon 4 von IGT nach Normal, 2 von IGT nach DM * Conte et al. Ann Intern Med. 1998;128(5):370, Hatunic et. al. Metabolism Clinical and Experimental 59 (2010)

14 Fibrocalculous (FCPD) chronic pancreatitis diabetes > Vor allem auf dem indischen Subkontinent (TCP: tropical chronic pancreatitis) > Pankreatektomie indiziert bei therapieresistenten Schmerzen Makroskopische Kalzifikationen Unnikrishnan, Mohan, Acta Diabetol,

15 Zusammenfassung > Diabetes bei Pankreaserkrankungen insg. selten > Daran denken: Ungewollte Gewichtsabnahme, Steatorrhoe, fehlende Familienanamnese für Diabetes, starke BZ-Schwankungen > Häufig nicht ganz einfach einzustellender Diabetes Therapie > Variable BZ-Werte beim pankreatogenem DM nicht nur durch Insulintherapie verursacht > Mitberücksichtigung der Therapie für die exokrine Insuffizienz > Meist fehlt mit dem Glucagon ein Gegenregulator fehlt: cave Hypoglykämie, dafür weniger Ketoazidosen 15