Pankreopriver Diabetes: Eine besondere Herausforderung?

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1 10. Geriatrischer Ernährungstag Pankreopriver Diabetes: Eine besondere Herausforderung? S.Hinzmann, Internist Diabetologie- Hypertensiologe DHL Vormals: -OA Innere Abtlg., GFO Kliniken Rhein-Berg-, Betriebsstätte Marienkrankenhaus, CA PD Dr.med. v. Schönfeld Dr. Robert Koch Str Bergisch Gladbach

2 Pankreopriver Diabetes in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis 2017: 2990 Diabetiker Codierung pankreopriv : 30 Patienten 2

3 Ja!

4 Pankreopriv = Mangel Bauchspeicheldrüsengewebe

5 Klassifikation des Diabetes I. Typ 1 Diabetes (B-Zell-Zerst.rung, die üblicherweise zum absoluten Insulinmangel führt) A. Immunologisch vermittelt B. Idiopathisch II. Typ 2 Diabetes (kann sich von einer vorwiegenden Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel bis zu einem vorwiegend sekretorischen Defekt mit Insulinresistenz erstrecken) III. Andere spezifische Diabetes-Typen A. Genetische Defekte der B-Zell-Funktion, z. B. á Chromosom 12, HNF-1ἀ frühere Bezeichnung MODY 3) Chromosom 20, HNF-4 ἀ ( (frühere Bezeichnung MODY 1) á Chromosom 7, Glucokinase (GCK) (frühere Bezeichnung MODY 2), Mitochondriale DANN B. Genetische Defekte der Insulinwirkung, z. B. - Typ A Insulinresistenz - Rabson-Mendenhall-Syndrom - Leprechaunismus - Lipatrophischer Diabetes C. Erkrankungen des exokrinen Pankreas, z. B. - Pankreatitis Hämochromatose - Trauma, Pankreatektomie -Fibrosierend verkalkende Pankreopathie - Neoplasie (Fibrocalculous pancreopathy-fcpd) - Zystische Fibrose D. Endokrinopathien, z. B. - Akromegalie á Hyperthyreose - Cushing-Syndrom Somatostatinom - Glukagonom - Aldosteronom - Ph.ochromocytom E. Medikamenten- oder chemikalieninduziert, z. B. - Vacor - Diazoxid - Pentamidin - ß-adrenerge Agonisten - Nikotinsäure - Thiazide - Glukokortikoide - Phenytoin - Schilddrüenhormone - Alpha-Interferon F. Infektionen, z. B. - Kongenitale Rötelninfektion Zytomegalievirus G. Seltene Formen des immunvermittelten Diabetes, z. B. Stiff-Person -Syndrom - Antiinsulinrezeptorantiköper H. Andere, gelegentlich mit Diabetes assoziierte genetische Syndrome, z. B. - Down-Syndrom - Lawrence-Moon-Biedl-Syndrom - Klinefelter-Syndrom - Chorea Huntington - Turner-Syndrom - Dystrophia myotonica - Wolfram-Syndrom á Porphyrie - Friedreich Ataxie - Prader-Willi-Syndrom IV. Gestationsdiabetes 5

6 C. Erkrankungen des exokrinen Pankreas, z. B. -Pankreatitis - Hämochromatose - Trauma, Pankreatektomie -Fibrosierend verkalkende Pankreopathie (Fibrocalculous pancreopathy-fcpd) - Neoplasie - Zystische Fibrose 6

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8 Bauchspeicheldrüse Länge Gewicht cm 70 g (freundlichst überlassen von Werner Neumann, Deutsches Diabetesmuseum, München) Plastination: Gunther von Hagen 8

9 Pankreasfunktion Verdauungsenzyme (1,5 l Sekret): Eiweißverdauung (Peptidasen) Fettverdauung (Lipasen) Kohlenhydratverdauung (Amylasen) Hormone: Glukagon Somatostatin Insulin

10 Die endokrine Funktion des Pankreas 10

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12 Funchal (Madeira)

13 Funchal : Englischer Friedhof

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15 Promotion 1869: Paul Langerhans ( ) Über den feineren Bau der Bauchspeicheldrüse

16 Endokrine Pankreasfunktion 1 Mio Langerhans Inseln (Länge 0,05-0,4 mm) 2000 ß-Zellen in jeder Insel 16

17 Schematic representation of the islet acinar ductal axis. Inselzellen α-zellen - Glucagon (30%) β-zellen Insulin /Amylin (60%) δ-zellen - Somastotatin PP-Zellen pankreat. Polypeptid ε-zellen - Ghrelin Dana K. Andersen et al. Diabetes 2017;66: by American Diabetes Association

18 Insulin-Glukagon-Achse Insulin - Fett-abbau Eiweiß-abbau Glukagon + Glukose-neubildung Glukose-freisetzung (Glykogen) Ketonkörper-bildung

19 Häufigkeit/ Ursachen des pankreopriven Diabetes Woodmansey 2017, 2,3 Mio Patienten über 11 Jahre Neumanifestation Fälle 1,34% Pendharkar 2017, 3 Mio Patienten über 10 Jahre Pankreopriver Diabetes 1% davon in % Akute Pankreatitis 64,00% Typ 1 1,1 Chronische Pankreatitis 16,30% Pankreasdiabetes 1,8 Pankreaskarzinom 2,00% Typ 2 97,1 Pankreaschirurgie 7,70% zystische Fibrose 3,20% Hämochromatose 6,30% Hart, P. A 2017, 19

20 Häufigkeit/ Ursachen des pankreopriven Diabetes Hart, P. A 2017, 20

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22 Diagnosekriterien des Typ 3C Diabetes (nach Ewald u Bretzel) Majorkriterien 1. Zeichen der exokrinen Pankreasinsuffizienz (z.b. Bestimmung fäkalen Elastase-1) 2. Morphologische Veränderungen in der Bildgebung 3. Ausschluß eines autoimmunen Diabetes Typ 1 Minorkriterien: Eingeschränkte ß-Zellfunktion (z.b. C-Peptid), keine periphere Insulinresistenz, verschlechterte Inkretinsekretion (GLP-1 oder PP oder beides) verminderte Konzentration fettlöslicher Vitamine 22

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24 Wann entsteht ein pankreopriver Diabetes - Reduktion der ß Zellfläche um 65% - Chronische Pankreatitis 30-50% - partielle Pankreatektomie (Neoplasien) < 10% - Totale Pankreatektomie 100% Meier, JJ, et al.: Pancreatic diabetes manifests when ß-cell area declines by approximately 65% in humans, Diabetologia, 2012, 55 24

25 Besonderheit: Diabetes und Pankreaskarzinom I - Zum Diagnosezeitpunkt haben % Diabetes - Häufig falsch als Typ 2 Diabetes klassifiziert - Menschen mit Diabetes durch Pankreaskarzinom benötigen häufig große Insulinmengen (an Pankreas-Ca denken!) - 2,5-fach erhöhtes Pankreaskarzinomrisiko nach Erstmanifestation eines Diabetes mellitus **(erhöhte Zellproliferation durch Insulin) - Der Blutzucker kann nach Entfernung des Tumors sinken (Diabetogener Faktor?) **Saydah et al: Association of markers of insulin and glukose control, 2003) 25

26 Diabetes und Pankreaskarzinom II - Erhöhtes Karzinomrisiko durch Insulin? Insulin 6,49 fach. OAD 2,12 fach (Bonelli et al 2003) - Reduktion des Karzinomrisikos durch Metformin? (Libby, G, 2009, RR 0,63 ) 26

27 Diabetes nach partieller Pankreatektomie reversibel?* 84 Patienten Partielle Pankreatektomie wg chronischer Pankreatitis oder benigner/maligner Pankreastumore Schlußfolgerung: Tumoren können aufgrund einer Leberzell-Schädigung mit konsekutiver Insulinresistenz einen Diabetes induzieren, der reversibel sein kann! * Ehehalt F et al. Blood Glucose Homeostasis in zhe Course of Partial Pancretektomie Evidence of Surgically Reversible Diabetes Induced by Cholestasis. PLoS One 2015; 10(8): e DOI: /journal-pone

28 Pathophysiologische Aspekte Paradoxon: 1. Erhöhte periphere Insulinsensitvität 2. Erhöhte hepatische Insulinresistenz mit ungehemmter Glukoseproduktion infolge PP Mangel 28

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31 Klinische Präsentation des Pankreasdiabetes Extrem labiler Insulinmangeldiabetes (Brittle Diabetes) Insulinresistenz mit vorhandener Insulinrestsekretion 31

32 Therapeutische Konsequenz Diabetesgerechte Ernährung Orale Antidiabetika Insulin 32

33 Aspekte der Therapie - Wenn möglich Insulin vermeiden (Karzinomrisiko) - Wenn Insulinierung notwendig, Kombination mit Metformin (falls möglich) - Eine befriedigende BZ Einstellung ist bei anhaltendem Alkoholmißbrauch nach nutritiv toxisch bedingter Pankreatitis häufig nicht zu erreichen 33

34 Therapie Typ 3c Diabetes Insulintherapie: Besonderheiten Die erhöhte periphere Insulinsensitivität erfordert signifikant weniger Insulin als bei anderen insulinabhängigen Patienten! Das Glukagondefizit führt schneller zu schwereren Hypoglykämien wegen der fehlenden Gegenregulation ( Brittle-Diabetes ) 34 Cui, Y., Andersen, D.: Pancreatogenic Diabetes: Special Considerations for Management, Pancreatology 2011;11:

35 Metformin 35

36 Therapie Typ 3c Diabetes Keine speziellen Leitlinien f. Typ 3c Diabetes Immer Insulintherapie n. Pankreatektomie, bei Katabolie mit Glukosurie! Metformin (Kontraindikationen beachten) 500 mg abends, dann 2x/Tag nach 5-7 Tagen sukzessive steigern bis 2x mg (3 x 1000 mg?) Bei gastrointestinalen Symptomen Rückgang zur vorherigen Dosis und 2-4 Wochen warten bis zur erneuten Dosissteigerung 36 Cui, Y., Andersen, D.: Pancreatogenic Diabetes: Special Considerations for Management, Pancreatology 2011;11:

37 Markus S., * /2000: Alkholentiftung, Äthltoxische Hepatopathie 12/2003: Akuter Schub einer chronischen Pankreatitis Diabetes mell. Typ 2 04/2005: Obere GI Blutung, chronische Pankreatitis mit Pseudozyste DM Typ 2 10/2006: Pankreasschwanzresektion, Milzexstirpation, Pancreaticojejunostomie 05/2013:Äthyltoxische Pankreatitis, chron. Schmerzsyndrom 08/2014: Contusio cerebri nach Sturz bei Alkoholiuntoxikation, Diabetes Typ 3c 06/2016: Hypoglykämie bei pankreoprivem Diabetes, Alkoholabusus seit 22 Jahren 37

38 Stationäre Behandlungen 2017/ /2017: Hypoglykämie 03/2018: Anämie 04/2018: Hypoglykämie (27mg%) 07/2018: Hypoglykämie 38

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44 Metin E., geb 1967, stat 03/18, 13 Tage: Der Arztbrief 44

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47 Was ist falsch? Die Gewichtsabnahme spricht für eine exokrine Pankreasinsuffizienz Eine bildgebende Diagnostik (Sono,CT) fehlt Der Nachweis/Ausschluß einer Pankreas insuffizienz wurde nicht durchgeführt Mutmaßlich richtige Diagnose: Diabetes Typ 3C 47

48 Zusammenfassung Die Häufigkeit des pankreopriven Diabetes wird erheblich unterschätzt Die Behandlung stellt insbesondere bei Alkoholabhängigkeit eine erhebliche Herausforderung dar Das Blutzuckerniveau ist extrem instabil ( Brittle Diabetes ) Die Insulindosierung muss extrem vorsichtig erfolgen, da ein erheblich erhöhtes Hypoglykämierisiko besteht Die Kontraindikationen von Metformin müssen sorgfältig beachtet werden 48

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