HNO. Elektronischer Sonderdruck für. J. Abrams. Zur sonographischen Differenzialdiagnose des Schilddrüsenknotens. Ein Service von Springer Medizin

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1 HNO Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie Deutsche Akademie für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie Elektronischer Sonderdruck für Ein Service von Springer Medizin HNO : DOI /s z zur nichtkommerziellen Nutzung auf der privaten Homepage und Institutssite des Autors Zur sonographischen Differenzialdiagnose des Schilddrüsenknotens Das pharyngoösophageale Divertikel

2 HNO : DOI /s z Online publiziert: 22. April 2011 Redaktion C. Matthias, Göttingen Belegabteilung für HNO-Heilkunde, Kopf-und Halschirurgie, Plastische Operationen, Schilddrüsenchirurgie, Hamm Zur sonographischen Differenzialdiagnose des Schilddrüsenknotens Das pharyngoösophageale Divertikel Die Divertikel des paraösophagealen Übergangs sind im deutschen Schrifttum vor allen Dingen mit dem Namen Zenker verbunden. Friedrich Albert Zenker hat das Hypopharynxdivertikel im Jahr 1874 zum ersten Mal beschrieben [12]. Weniger bekannt ist das Killian-Jamieson-Divertikel, das zuerst von Killian im frühen 20. Jh. erwähnt wurde [4]. Die Schwachstelle im Bereich des Hypopharynx, durch die sich das Zenker-Divertikel entwickelt, wird als Killian-Dreieck bezeichnet, während die Schwachstelle im Ösophagus für das Killian-Jamieson-Divertikel als Laimer-Dreieck bezeichnet wird. Letzteres wird im deutschen Schrifttum immer wieder verwechselt, wohl auch darauf zurückzuführen, dass das Killian-Jamieson-Divertikel nur wenig bekannt ist. Aufgrund der anatomischen Gegebenheiten entwickelt sich das Zenker-Divertikel primär nach dorsal und später erst nach lateral. Durch die leicht links betonte Lage des Ösophagus tritt es in den allermeisten Fällen auf der linken Seite des Hypopharynx aus, was für die spätere sonographische Darstellung von Wichtigkeit ist [3, 11]. In der Breischluckuntersuchung stellt sich das Zenker-Divertikel im Endstadium meistens als konstante, links betonte, größere Auswölbung dar. Die radiologische Entwicklung wird nach Brombart [2] in 4 Stadien beschrieben. Das Stadium I ist eine kleine 2 3 mm große Nischenbildung ( Rosendorn ), im Stadium II zeigt sich eine bis 10 mm große Aussackung des Hypopharynx. Diese beiden Stadien sind nicht konstant und führen zu keiner Retention von Speiseresten. Stadium III und IV sind dauerhafte Veränderungen von mehr als 10 mm Größe. Im Gegensatz zum Stadium III ist das Stadium IV mit einer Kompression des Ösophagus verbunden. Neben der radiologischen Untersuchung durch die Breischluckuntersuchung des Ösophagus kann die Diagnose bei anamnestischem Verdacht und ausreichender Größe der Aussackung (Stadium III und IV) auch sonographisch gestellt werden. Darüber hinaus bietet die Sonographie auch die Möglichkeit der postoperativen Verlaufskontrolle. Kasuistiken Es wird im Folgenden über 3 Patienten berichtet, die sich im Rahmen unserer Schilddrüsensprechstunde wegen sonographisch aufgefallener Schilddrüsenknoten vorstellten und gleichzeitig über Schluckbeschwerden klagten. Abb. 1 7 Schildrüsensonographie. postoperativ. Ein Pfeil Divertikel präoperativ, 2 Pfeile Ösophagus postoperativ (Patientin 1) HNO

3 Abb. 2 9 Intraoperativer Situs. Schwellendurchtrennung. Pfeil Durchtrennte Divertikelschwelle (Patientin 1) Abb. 3 9 Schildrüsensonographie. postoperativ. Ein Pfeil Divertikel präoperativ, 2 Pfeile Ösophagus postoperativ (Patient 2) Abb. 4 9 Schildrüsensonographie. postoperativ. Pfeil Schilddrüsenknoten links, Differenzialdiagnose: Zenker-Divertikel (Patientin 3) Patientin HNO Die 62-jährige Patientin suchte unsere Praxis zur Untersuchung der Schilddrüse auf und berichtete nebenbei über ein Fremdkörpergefühl nach dem Essen und gelegentliches Aufstoßen von Nahrung. Die Untersuchung ergab einen unauffälligen HNO-Spiegelbefund. Bei der Sonographie des Halses und der Schilddrüse (Gerät: Siemens Adara, 7,5-MHz-Linear-Schallkopf) zeigte sich ein runder Knoten links lateral mit verstärktem Hinterwandecho und darunter liegender peripher echoarmer Zone. Das innere des Knotens war echodicht. Bei Kompression ließ sich eine Größenveränderung erahnen (. Abb. 1). Der daraufhin veranlasste Ösophagusbreischluck ergab ein deutliches, links betontes Hypopharynxdivertikel. Therapeutisch wurde eine Schwellendurchtrennung des Hypopharynxdivertikels mit dem CO 2 -Laser vorgenommen (. Abb. 2). Nach unkompliziertem postoperativem Verlauf konnte die Patientin kurzfristig entlassen werden. Die postoperative Sonographie der Schilddrüse zeigte ein nahezu vollständiges Verschwinden des Schilddrüsenknotens links.

4 Zusammenfassung Abstract Es handelte sich also, wie schon präoperativ vermutet, bei dem links betonten Schilddrüsenknoten um ein Hypopharynxdivertikel, das durch die Lasertherapie ausreichend therapiert wurde. Patient 2 Der 66 Jahre alte Patient stellte sich in unserer Schilddrüsensprechstunde zur Kontrolluntersuchung der Schilddrüse vor. Er berichtete nebenbei über ein dumpfes Hören rechts seit 3 Wochen nach einer Erkältung sowie weiterhin über starkes Aufstoßen von Speiseresten nach dem Essen, was er als sehr störend empfände. Der HNO-Spiegelbefund ergab einen Paukenerguss rechts, ansonsten keinerlei Auffälligkeiten. Bei der Sonographie der Schilddrüse (Gerät: Siemens Sonoline G50, 7,5-MHz-Linear-Schallkopf) zeigte sich ein großer, links betonter Knoten mit dorsaler Randverstärkung und darunter liegendem echoarmem Saum (. Abb. 3). Der Knoten selbst war zentral echodicht. Wegen der anamnestisch geschilderten Schluckbeschwerden veranlassten wir eine Ösophagusbreischluckuntersuchung. Hier fand sich ein etwa 3 cm großes Zenker-Divertikel im kaudalen Abschnitt des Hypopharynx. Therapeutisch erfolgte auch hier die Laserdurchtrennung des Divertikels, und der Patient konnte bei problemlosem Verlauf nach Entfernung der Magensonde entlassen werden. Bei der nächsten Kontrolluntersuchung einen Monat später waren die Schluckbeschwerden vollständig verschwunden. Die Sonographie der Schilddrüse zeigte eine nahezu normale Darstellung des Ösophagus. Der vormals beschriebene Schilddrüsenknoten war vollständig verschwunden. Patientin 3 Die 79-jährige Patientin suchte unsere Praxis wegen eines seit 4 Jahren bekannten Divertikels auf, das im Rahmen einer Gastroskopie aufgefallen war. Sie berichtete zudem über starke Schluckbeschwerden. Der HNO-Spiegelbefund war im Wesentlichen unauffällig, die Patientin war im Ober- und Unterkiefer totalprothetisch versorgt. Sonographisch (Gerät: Siemens Sonoline G50, 7,5-MHz-Linear- Schallkopf) erkannte man einen großen, echowechselnden Knoten der linken Schilddrüse mit zentralen Aufhellungen ohne dorsale Randverstärkung und auch ohne echoarmen Bezirk unterhalb des echodichten Randes (. Abb. 4) Therapeutisch wurde hier ebenfalls die Laserdurchtrennung des röntgenologisch beschriebenen Zenker-Divertikels mit dem CO 2 -Laser vorgenommen. Der postoperative Verlauf war ebenfalls komplikationslos, die Patientin wurde nach Entfernung der Magensonde entlassen. Bei der nächsten Kontrolluntersuchung, die etwa eine Woche nach Entlassung stattfand, war die Patientin bezüglich des Schluckens vollständig beschwerdefrei. Sonographisch konnte hier im Gegensatz zu den zuvor beschriebenen Patienten der eingangs beschriebene Schilddrüsenknoten weiterhin dargestellt werden, sodass davon auszugehen war, dass bei der Patientin neben dem beschriebenen Hypopharynxdivertikel ein links betonter Schilddrüsenknoten bestand, der auch szintigraphisch verifiziert wurde Diskussion Schilddrüsenknoten sind im Gegensatz zu Divertikeln sehr häufige Befunde. Nach den Ergebnissen der Papillon-Studie hat jeder 2. Bundesbürger ab dem 45. Lebensjahr einen Schilddrüsenbefund, jeder 4. einen Schilddrüsenknoten. Dagegen betrifft die Veränderung des Zenker-Divertikels lediglich 0,01 0,1% der älteren Bevölkerung in den westlichen Ländern [11] und hiervon etwa 80% Männer. Schilddrüsenknoten können in beiden Schilddrüsenlappen lokalisiert sein. Man unterscheidet sonographisch zwischen echoarmen Knoten (z. B. Zysten) und echodichten Knoten. Die Knoten können einen unregelmäßigen Rand haben (Verdacht auf Malignität) oder einen deutlichen Rand mit einem Halo und einer dorsalen Schallverstärkung. Der Darstellung von Kalk innerhalb eines Schilddrüsenknotens kommt besondere Bedeutung zu, da diese mit einer höheren Wahrscheinlichkeit auf ein Malignom hinweist. Für die sonographische Beschreibung eines Hypopharynx- bzw. Ösophagusdivertikels lassen sich eindeutige Kriterien HNO : DOI /s z Zur sonographischen Differenzialdiagnose des Schilddrüsenknotens. Das pharyngoösophageale Divertikel Zusammenfassung Die Standarddiagnostik des Divertikels des pharyngoösophagealen Übergangs ist die Breischluckuntersuchung des Ösophagus. Weniger bekannt ist die Darstellung des Divertikels in der Sonographie der Schilddrüse. Links tracheanah gelegene Schilddrüsenknoten mit echodichtem Rand, darunter gelegener hypoechogener Zone und echodichtem Zentrum sind hochgradig verdächtig auf ein Divertikel des Hypopharynx/Ösophagus und sollten weiter abgeklärt werden. In der postoperativen Phase ist die Erfolgskontrolle durch die schnelle sonographische Involution des präoperativ beschriebenen Knotens deutlich erleichtert. Schlüsselwörter Schilddrüsenknoten Sonographie Divertikel Hypopharynx Ösophagus Sonographic differential diagnosis of thyroid nodule. Pharyngoesophageal diverticulum Abstract Esophagography is the standard diagnostic method for diverticulum of the pharyngoesophageal junction. Less known is detection of the diverticulum during thyroid gland ultrasonography. Thyroid nodules located near the left trachea with a hyperechogenic border, beneath which a hypoechogenic zone and an echogenic center are seen, are highly suspicious for diverticulum of the hypopharynx/esophagus and should be investigated further. Postoperative follow-up is facilitated by the rapid sonographic involution of the preoperatively described nodule. Keywords Thyroid nodule Ultrasonography Diverticulum Hypopharynx Esophagus HNO

5 Infobox 1 Kriterien des Divertikels in der Sonographie der Schilddrüse F Heterogener, linksgelegener Schilddrüsenknoten F Zentral echogene Herde wie Mikrokalzifikationen (Malignität?) F Peripher echodichte Zone mit darunter liegender echoarmer Zone F Größenveränderung (häufig bei und nach dem Schlucken) F Größenveränderung durch Kompression F Größenzunahme beim Schlucken von Wasser F Eintritt von Luftblasen beim Schlucken F Im Längsschnitt enger Kontakt zum Ösophagus F Farbkodierter Doppler: keine Perfusion definieren, aufgrund derer der hochgradige Verdacht auf ein Pulsationsdivertikel des oberen Ösophagussphinkters geäußert werden kann. Es handelt sich nahezu ausschließlich um heterogene, links gelegene Knoten im dorsalen Bereich der Schilddrüse. Auffällig ist auch eine echodichte Zone am Rand mit einer darunter liegenden echoarmen Zone. Auch sind zentral echodichte Zonen, die sich wie Mikrokalzifikationen darstellen, häufig. Sie sind teilweise auf Lufteinschlüsse oder Kalkinhalt von Nahrungsbestandteilen zurückzuführen ([5, 8];. Infobox 1) Der Nachweis von Lufteinschlüssen in der Sonographie der Schilddrüse wird als wichtigster differenzialdiagnostischer Hinweis auf ein Divertikel angesehen [9] Bei der Ultraschalluntersuchung zeigt sich häufig eine Größenveränderung beim Schlucken. Aus diesem Grund sollte der Patient bei dem Verdacht auf ein Pulsationsdivertikel während der Diagnostik einmal Wasser schlucken. Bei dem Schluckversuch kommt es häufig zu einer Größenzunahme des Knotens. Ebenfalls lässt sich beim Schlucken der Eintritt von Luftblasen nachweisen. Im Längsschnitt zeigt das Divertikel einen engen Kontakt zum Ösophagus [1, 3, 5, 6, 8, 11]. Insgesamt sind die sonographischen Kriterien zusammen mit den anamnestischen Angaben häufig richtungsweisend, um daraus die Verdachtsdiagnose auf ein Pulsationsdivertikel des oberen Ösophagusspinkters zu stellen. Zur weiteren Abklärung sollte dann auf jeden Fall die Indikation zum Ösophagusbreischluck gestellt werden. Differenzialdiagnostisch sind neben den benignen bzw. malignen Schilddrüsenknoten (Mikrokalzifikation!) weitere Veränderungen, vor allen Dingen im parathyreoidalen Gewebe, auszuschließen. Zu nennen sind hier Lymphknotenvergrößerungen, Nebenschilddrüsenadenome, Paragangliome, Lipome, Zysten und Dermoide. Ein thyreoidaler Abzess, der durchaus gleiche sonographische Veränderungen hervorrufen kann, ist zum einen selten und er lässt sich auch aufgrund der fehlenden Anamnese ausschließen [7]. Bei den sonographisch darstellbaren Divertikeln sollen sich allein aufgrund der Lage (linkslateral) überproportional viele Killian-Jamieson-Divertikel finden. In der Literatur nicht erwähnt ist der Stellenwert der Sonographie in der Nachsorge des endoskopisch operierten Hypopharynxdivertikels. Wie unsere sonographischen Vergleiche zeigen, kann durch die Sonographie schon kurz nach der Operation eine deutliche Involution des endoskopisch operierten Divertikels nachgewiesen werden. Dies ist neben der postoperativen Beschwerdefreiheit als ein deutlicher Hinweis auf das erfolgreich operierte Divertikel zu werten. Es ist erstaunlich zu sehen, dass sich schon ein paar Tage nach erfolgreicher Schwellendurchtrennung ein Divertikel nicht mehr darstellen lässt. Andererseits sollte auch postoperativ immer eine erneute Sonographie der Schilddrüse erfolgen, um eine möglichen Schilddrüsenknoten zu erkennen, der zuvor evtl. als ein Divertikel missgedeutet wurde. Fazit für die Praxis F Im Rahmen der Schilddrüsensonographie ist bei tracheanahen Knoten der linken Schilddrüse an ein Divertikel des pharyngoösophagealen Übergangs zu denken. F Auch wenn der die Breischluckuntersuchung aus operativen Gründen durch die Sonographie nicht ersetzt werden kann, sind die sonographischdiagnostischen Kriterien in Kombination mit den anamnestischen Angaben so eindeutig, dass die Diagnose auch schon vor dem Vorliegen einer röntgenologischen Untersuchung gestellt werden kann. F Nach Schwellendurchtrennung des Pulsationsdivertikels ist die Sonographie der Schilddrüse zur Erfolgskontrolle aufgrund der schnellen Involution des operierten Divertikels sehr hilfreich. Korrespondenzadresse Dr. Dr. Belegabteilung für HNO- Heilkunde Kopf-und Halschirurgie Plastische Operationen Schilddrüsenchirurgie Am Heessener Wald 1, Hamm abrams@hno-hamm.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Biggi E, Derchi LE, Cicio GR, Neumaier CE (1982) Sonographic findings of Zenker s diverticulum. J Clin Ultrasound 10: Brombart M (1953) Le diverticule pharyngo-oesophagien de Zenker. Considerations pathogenetiques. J Belg Radiol 76: Defriend DE, Dubbins PA (2000) Sonographic demonstration of a pharyngoesophageal diverticulum. J Clin Ultrasound 28: Ekberg O (1983) Lateral diverticula from the pharyngo-esophageal junction area. Radiology 146: Kim J, Kim YJ, Kim EK, Park CS (2002) Incidentally found pharyngoesophageal diverticulum on ultrasonography. Yonsei Med J 43: Komatsu M, Komatsu T, Inove K (2000) Ultrasonography of Zenker s diverticulum: special reference to differential diagnosis from thyroid nodules. Eur J Ultrasound 11: Kumar A, Aggarwal S, Pham DH (1994) Pharyngoesophageal (Zenker s) diverticulum mimicking thyroid nodule on ultrasonography: report of two cases. J Ultrasound Med 13: Kwak JY, Kim EK (2006) Sonographic findings of Zenker diverticula. J Ultrasound Med 25: Lixin J, Bing H, Zhigang W, Binghui Z (2010) Sonographic diagnosis features of Zenker diverticulum. Eur J Radiol: Epub 2010 Jun Pang JC, Chong S, Na HI et al (2009) Killian-Jamieson diverticulum mimicking a suspicious thyroid nodule: sonographic diagnosis. J Clin Ultrasound 37: Walts AE, Braunstein G (2006) Fine-needle aspiration of a paraesophageal diverticulum masquerading as a thyroid nodule. Diagn Cytopathol 34: Zenker FA, Ziemsen von (1874) Krankheiten des Ösophagus. In: Ziemsen H von (Hrsg) Handbuch der Speziellen Pathologie und Therapie, Bd 7(Suppl). F.C.W Vogel, Leipzig, S HNO