Neue Klassifikation Dekubitus und IAD

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1 Neue Klassifikation Dekubitus und IAD 04. Juli 2015 Reutlingen Gerhard Schröder Lehrer für Pflegeberufe Direktor Akademie für Wundversorgung 1 1 Was ist eine Klassifizierung? Zusammenfassen von Objekten zu Klassen classis = Klasse facere = machen Zum Beispiel: reife Birnen: nicht reife Birnen Wunden: infizierte - nicht infizierte D.h. die Wunden aber einige Merkmale gemeinsam, die z.b. für die Therapie relevant sind. 2

2 Medizinische Klassifizierung Grad (grading) Stadium (staging) Stadium = ein Verlauf, zeitliche Variante Grad = einmalige Beschreibung. Es gibt Dekubitusgrade und Dekubitusstadien! 3 Stadien - staging 41 40,25 39,5 38, Tag 2. Tag 3. Tag 4. Tag 4 4

3 Wozu Dekubitus klassifizieren? Einteilung von Wunden zur Kommunikation Behandlungsgrundlagen Abrechnungen Statistik 5 Wie sieht ein Dekubitus aus? 6 6

4 Was ist das für eine Wunde? 7 7 Feuchtigkeitswunden Feuchtigkeitswunde (allg. Sammelbegriff) Inkontinenz Assoziierte Dermatitis Intertrigo ( zwischen den Hautfalten ) Mazeration (ist der Vorgang der Schädigung ) Wolf gelaufen 8 8

5 Unterschiede Dekubitus zur Feuchtigkeitswunde Kreuzbein 1.Lokalisation (Hautfalten 3. Wundgrund 2. Wundumgebung Akademie für Wundversorgung 2015 copyright Gerhard Schröder 2015 Folie Nr. 9 Patient hat sich geschämt, aufsaugende Materialien zu kaufen: Mazeration der Haut durch ungeeignete Inkontinenzversorgung mit einem Handtuch! 10 10

6 Postoperativer Dekubitus durch Verweigerung der Umlagerung. Die Mazeration entstand durch Urin an der Haut Hautschäden durch Feuchtigkeit bei Adipositas 12 12

7 Schädigung über lange Zeit: chronisch? Zum Üben: Pressure Ulcer Classification

8 15 Beginn Dekubitus Klassifizierung (Campbell 1959): 7 Stadien Eckert

9 Dekubitus Klassifizierung (Shea 1975) Grad I: Umschriebene Rötung der intakten Haut, die nach zweistündiger Entlastung nicht verschwunden ist. Grad II: Schädigung oder Blasenbildung in den obersten Hautschichten. Grad III: Schädigung aller Gewebeschichten mit sichtbaren Anteilen von Muskeln, Sehnen und/oder Fettgewebe. Grad IV: Beteiligung von Knochenhaut und/oder Knochen im Sinne einer Entzündung (Osteomyelitis). 17 Dekubitus Grade nach Seiler (1979) Grad 1: nicht wegdrückbare, umschriebene Hautrötung bei intakter Haut. Weitere klinische Zeichen können Ödembildung, Verhärtung und eine lokale Überwärmung sein. Grad 2: Teilverlust der Haut; Epidermis bis hin zu Anteilen des Koriums sind geschädigt. Der Druckschaden ist oberflächlich und kann sich klinisch als Blase, Hautabschürfung oder flaches Geschwür darstellen. Grad 3: Verlust aller Hautschichten einschließlich Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf, aber nicht unter, die darunterliegende Faszie reichen kann. Der Dekubitus zeigt sich klinisch als tiefes, offenes Geschwür. Grad 4: Verlust aller Hautschichten mit ausgedehnter Zerstörung, Gewebsnekrose oder Schädigung von Muskeln, Knochen oder stützenden Strukturen wie Sehnen oder Gelenkkapseln, mit oder ohne Verlust aller Hautschichten. 18

10 Dekubitusstadien - nach Seiler Stadium A Keine Nekrosen, Wunde sauber, Granulationsgewebe Stadium B Wunde schmierig belegt, Restnekrosen, keine Infiltration des umgebenden Gewebes. Stadium C Wunde wie Stadium B mit Infiltration des umgebenden Gewebes und/ oder Allgemeininfektion (Sepsis) EPUAP/ NPUAP Vorschlag: Neutrales Wort Kategorie einzuführen Drückt keine hierarchische Bezeichnung aus, Wunde wird nicht rückgestuft. Beispiel Dekubitus Kategorie 3 heilt ab: Dekubitus Kategorie 2 geschlossen 20

11 Gradeinteilung Stadium 2 1. Muss bei einer Heilung rückgradiert werden? 3. Was ist eine schwarze, trockene Nekrose? EPUAP Dekubituseinteilung 2010 Kategorie I Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-) Gefährdung hinweisen. 22

12 EPUAP Einteilung 2010 Kategorie II Teilzerstörung der Haut (bis zur Dermis), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/ rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*. Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden um Blasen, Verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben. *Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin. 23 EPUAP Einteilung 2010 Kategorie III Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Sprunggelenk haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar. 24

13 EPUAP Einteilung 2010 Kategorie IV Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar oder tastbar. 25 Kategorie IV, Uneinstufbar/ nicht klassifizierbar, unbekannte Tiefe: Ein vollständiger Haut- und Gewebeverlust, bei der die tatsächliche Tiefe der Wunde von Belag (zum Beispiel Nekrose) oder Wundschorf (zum Beispiel Fibrin) im Wundbett verdeckt ist. Ohne Entfernung des Belag oder Schorf kann die wirkliche Tiefe der Wunde nicht festgestellt werden. 26

14 Kategorie IV, vermutete tiefe Gewebsschädigung unbekannte Tiefe: Violetter oder rötlichbrauner, umschriebener verfärbter Bereich, intakte Haut oder blutgefüllte Blase aufgrund einer Schädigung des darunterliegenden Weichgewebes durch Druck und/ oder Scherkräften. Vorher kann es zu Schmerzhaftigkeit des Gewebes kommen, das von derber, breiiger oder matschiger Konsistenz sein kann und wärmer oder kälter als das angrenzende Gewebe ist. Bei Menschen mit dunkel pigmentierter Haut ist dies schwer zu erkennen. 27 Wichtig! Nicht klassifizierbare Wunden werden in Europa als Kategorie 4 eingestuft. 28

15 Dekubitusgrade sind nicht geeignet! Verträge der Krankenkassen teilen Produkte nach Dekubitusgraden ein In der Folge Einteilung der Produkte nach Graden durch Hersteller Leistungserbringer wählen nach Graden aus Häufig Fehlversorgungen Krankenhäuser: DRG Code Bezeichnung 29 L89.0 Dekubitus 1. Grades Druckzone mit nicht wegdrückbarer Rötung bei intakter Haut L89.1 Dekubitus 2. Grades Dekubitus mit: Abschürfung, Blase, Teilverlust der Haut mit Einbeziehung von Epidermis und/ oder Dermis, Hautverlust L89.2 Dekubitus 3. Grades Dekubitus mit Verlust aller Hautschichten mit Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf die L89.3 Dekubitus 4. Grades Dekubitus mit Nekrose von Muskeln, Knochen oder stützenden Strukturen (z.b. Sehnen oder Gelenkkapseln) L89.4 Dekubitus nicht näher bezeichnet Dekubitus ohne Angabe eines Grades Kann der Grad eines Dekubitus nicht sicher bestimmt werden, ist der niedrigere Grad zu kodieren. 30

16 Krankenhäuser: BQS Erfassung Eigene Definition Dekubitus Gradeinteilung von ICD-10-GM (L89) 31 Ambulante Pflege: Leistungsgruppen Leistungsgruppe 2: Versorgung von zwei Dekubiti mit Grad 2 Leistungsgruppe 3: Versorgung von mehr als zwei Dekubiti mit Grad 2 Leistungsgruppe 4: Versorgung mehrerer Dekubiti Grad 3 Versorgung eines Dekubitus Grad 4 Versorgung mehrerer Dek. Grad 4 32

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24 47 47 Zusammenfassung Dekubitus Klassifizierungen gibt es (zu) viele unterschiedliche! Der Sinn ist in der Praxis gering. Für die Abrechnung wichtig! Krankenhäuser: ICD-10 verwenden! Ambulante Pflege: Leistungsbezogene Klassifizierung verwenden! 48

25 I A D Inkontinenz Assoziierte Dermatitis 1 Assessmentinstrumente zur Risikoerfassung 2 Assessmentinstrumente zur Klassifizierung bestehender IAD 1 Assessmentinstrument zur Klassifizierung bestehender IAD mit Therapieempfehlung Beginnende IAD (Junkin, 2008) 50 50

26 Mäßige IAD (Junkin, 2008) Schwere IAD (Junkin, 2007) 52 52

27 Häufigkeit Inkontinenz weltweit ca. 200 Millionen Menschen Krankenhäuser: 17,4% Pflegeheime: 73,4% (Charite 2008) Harninkontinenz häufiger Stuhlinkontinenz höheres Risiko für IAD Menschen mit Stuhl- und Harninkontinenz weisen das höchste Risiko für IAD auf Auftreten IAD Ammoniak entsteht bei der Zersetzung von Urin oder Stuhl > ph-wert der Haut steigt (alkalisch) Hautschutzfunktion lässt nach > Gefahr Hautmykosen steigt. Hautschäden perinealer Bereich nach ca. 2 Tagen unzureichender Hautpflege und massiver Belastung der Haut (Farage et al. 2007) Lokalisationen: Gesäß, Oberschenkelinnenseiten, Hautfalten (Gray 2004, Bliss et al. 2006, Ersser et al. 2005) 54 54

28 Weitere Faktoren zur Hautschädigung alkalischer ph-wert der Haut okklusive Inkontinenzversorgung Keimwachstum Reibung an der Epidermis ( Rutschen, Transfer ) IAD Defintion lokale oberflächliche Entzündung der perinealen Haut (Junkin & Selekof 2008) deutsch: Windelausschlag oder Windeldermatitis 56 56

29 Symptome Hautrötung Bläschenbildung (mit seröser Flüssigkeit) Erosion Schmerzen, Pilz (Mykosen) Frauen: Harninkontinenz > Falten der großen Schamlippen Männer: Harninkontinenz > Skrotum Stuhlinkontinenz: perianaler Bereich Akademie für Wundversorgung 2015 copyright Gerhard Schröder 2015 Folie Nr. 58

30 Perirectal Skin Assessment Tool (PSAT) (Brown & Sears 1993) Klassifizierungsskala 4 Items Skin Color (Hautfarbe): 4 Antworten Skin Integrity (Hautzustand): 6 Antworten Patient Symptoms: 5 Antworten Size (Hautdefekt in Zentimenter): Zahl angeben dient zur Beschreibung, keine Auswertung Skin Assessment Tool (Kennedy & Lutz 1996) Klassifizierungsinstrument IAD - 3 ITEMS Area of Skin Breakdown: Fläche der Hautschädigung (4 Ausprägungen) Skin Redness: Hautröte (4 Ausprägungen) Erosion: Hautdefekt (5 Ausprägungen) Je höher die Gesamtpunktzahl, desto ausgeprägter die IAD 60 60

31 Assessmenttool PAT Perineal Assessment Tool (PAT) (Nix 2002) 4 Kategorien mit je 3 Ausprägungen Intensity of Irritant (Stärke der Irritation) Duration of Irritant (Dauer der Irritation) Perineal Skin Condition (Perinealer Hautzustand) Contributing Factors (Zusatzfaktoren) 4 bis 6 Punkte: niedriges IAD Risiko 7 bis 12 Punkte: hohes IAD Risiko

32 Deutsches Perineales Assessment Tool (PAT-D) Item Merkmalsausprägung 3 Merkmalsausprägung 2 Merkmalsausprägung 1 Art und Intensität der irritierenden Substanz Intensität der irritierenden Substanz flüssiger Stuhl mit oder ohne Urin weicher Stuhl mit oder ohne Urin Dauer der Irritation geformter Stuhl und/oder Urin Jukic-Puntigam & Steininger 2011 Zeitraum, in dem die Haut der Irritation ausgesetzt ist Wäsche-/Einlagenwechsel mindestens alle 2 Stunden Wäsche-/Einlagenwechsel mindestens alle 4 Stunden Wäsche-/Einlagenwechsel mindestens alle 8 Stunden Perinealer Hautzustand Hautzustand bestehender Hautdefekt mit oder ohne Dermatitis Rötung/Dermatitis mit oder ohne Pilzinfektion rein und intakt Zusätzliche Faktoren Zusätzliche Faktoren (niedriges Serumalbumin, Antibiotika, Sondenernährung, Clostridium difficile, andere) 3 oder mehrere zusätzliche Faktoren 2 zusätzliche Faktoren 0 1 zusätzlicher Faktor Englische Originalfassung: Nix 2002 Deutsche Originalfassung (modifiziert): Jukic-Puntigam, Steininger 2011 Gesamtwert: Niedriges IAD-Risiko (4-6 Punkte) Hohes IAD-Risiko (7-12) Punkte Abb. 1: Deutsches Perineales Assessment Tool (PAT-D) Incontinence-Associated Dermatitis Intervention Tool (IADIT) (Junkin 2008) Klassifizierung und Interventionsvorschläge der IAD Risikoeinschätzung (Beschrieben) Klassifizierung in Schweregraden (Beschrieben) Komplikation bei IAD (Beschrieben) Visuelle Darstellung der Schweregrade und Komplikationen 3 Schweregrade werden mit Farbbild dargstellt 64 64

33 65 65 HOCHRISIKO IAD BEGINNENDE IAD Inkontinenz-assoziierte Dermatitis Interventions Tool (IADIT-D) Definition Anwendungshinweise Die Haut ist nicht gerötet oder wärmer als die umliegende Haut. Sie kann Narben oder Verfärbungen von früheren IAD-Episoden und/oder abgeheilte(s) Druckgeschwür(e) aufweisen Harn- und/oder Stuhlinkontinenz liegen vor. Stuhlinkontinenz von flüssigem Stuhl mindestens 3 mal innerhalb von 24 Stunden 24 Person kann nicht adäquat kommunizieren oder für sich selbst sorgen Die dem Stuhl und/oder Harn exponierte Haut ist trocken, intakt und zeigt keine Blasen; sie ist rosa oder rot, mit diffusen (unscharf begrenzten), oft unregelmäßigen Rändern Bei dunklerer Hautfarbe könnte es schwieriger sein, Farbveränderungen zu erkennen (weiß, gelb, stark dunkelrot/violett) Eine Palpation der Haut ist sinnvoll. Durch die Palpation kann eine erhöhte Temperatur im Vergleich zur nicht betroffenen Haut festgestellt werden Personen mit adäquatem Empfinden und der Fähigkeit zu kommunizieren, klagen unter Umständen über brennende, stechende oder andersartige Schmerzen Assessment (z.b. Differenzierung zu druck- und anderen feuchtigkeitsassoziierten Hautschäden, 10,19, 20,28 Form/Ursache/Dauer der Inkontinenz, Hauttyp/Erscheinungsbild, verwendete Hilfsmittel) Strukturierter Hautpflegeplan zur IAD-Prävention und Behandlung mit Einzel- oder Kombinationsprodukten (Reinigung+Pflege+Schutz) 2,4,6,7,8,9-13,15,28 Hautreinigung Nach jeder Inkontinenzepisode, insbesondere bei flüssigem Stuhl, die Haut so rasch wie möglich schonend reinigen 22,23 - inklusive einer Hautinspektion 20 Kontamination mit Harn: lauwarmes Wasser 2,8,20 Kontamination mit Stuhl: ph hautneutrale Waschlotion 4,8,9 oder milde, nicht reizende Waschsubstanz verwenden, mit weichen Waschlappen schonend reinigen und weichem Handtuch trocknen, Reibung vermeiden oder Feucht-, Reinigungstücher ohne Konservierungsstoffe/Parfumzusätze verwenden 7,8,20 alkalische Seifen und Produkte mit anionischen Tensiden (Reinigungsmittel) nicht verwenden 3,5,7,8,10,22 Hautpflege Produkte je nach Hauttyp/Erscheinungsbild der Haut auswählen 2,7,9,20 Trockene Haut: feuchtigkeitsspendende, rückfettende Pflegeprodukte verwenden 2,4,7 Feuchte Haut: Hautschutz auftragen und feuchtigkeitsspendende Produkte meiden 8 Hautschutz Hautschutzprodukte bilden einen Schutzfilm (Barriere), 1,3,7,15,20 die speziell bei flüssigem Stuhl anzuwenden sind 8,23 Einzelprodukte (z.b. Dimethicone, Zinkoxidcremen) können verwendet werden 1,2,7,20,21,22,23 Kombinationsprodukte - Reinigung+Pflege+Schutz (z.b. imprägnierte Einwegtücher, Waschcremen) sind zur Prävention und bei Vorliegen einer IAD empfehlenswert 8,18,20,21,22 Inkontinenzhilfsmittel Körpernahe, aufsaugende und atmungsaktive Hilfsmittel (Inkontinenzprodukte) der Inkontinenzform (Frequenz, Volumen, Flussrate der Inkontinenz), dem Geschlecht, der richtigen Größe, der Saugkapazität und den körperlichen und mentalen Fähigkeiten der Person anpassen und individuell 4,7, 9,16,19,20,21 wechseln Offene körpernahe Inkontinenzhilfsmittel (z.b. Netzhose mit Einlage) sind geschlossenen (Inkontinenzslips) vorzuziehen, um das feucht-warme Milieu zu vermeiden 20 Körperferne, aufsaugende und atmungsaktive Hilfsmittel (z.b. Betteinlage, Überzüge) verwenden 19 Jukic-Puntigam & Steininger 2015 Urinalkondom 4 /Fäkalkollektor/Stuhldrainagesystem 14,16,17 im Einzelfall verwenden, um den 8,19, 22 direkten Hautkontakt mit den Ausscheidungen zu vermeiden Produktbeschreibungen und deren Anwendungshinweise beachten und Schulungen durchführen 20 Situationsbezogene kontinenzfördernde Maßnahmen (z.b. Beckenboden-, Blasen- oder Darmtrainingsprogramme) einleiten 21 Pflegeperson mit Zusatzqualifikation (z.b. Wundmanagement, Kontinenz- und Stomaberatung) 19,20 bzw. einen Arzt konsultieren 20,24 In der Pflegedokumentation sind der Hautzustand, die Interventionen unter Angabe der Pflegeprodukte bzw. Hilfsmittel festzuhalten 19,20,21 MÄSSIGE IAD SCHWERE IAD Betroffene Haut ist hell- oder hochrot; bei dunklerer Hautfarbe kann sie Einschließlich der oben angeführten Interventionen weiß, gelb oder stark dunkelrot/violett wirken Bei Auftreten einer Hautläsion (z.b. nässende/blutende Stellen) einen Arzt (Dermatologe) Die Haut erscheint für gewöhnlich konsultieren 24 feucht und glänzend mit nässenden oder punktförmig blutenden Arealen. Betroffene Hautstellen von Harn und/oder Stuhl konsequent fernhalten (z.b. Seitenlagerung) 8,19 Es können auch erhabene Areale oder kleine Blasen beobachtet Kombinationsprodukte (Reinigung+Pflege+Schutz) sind empfehlenswert 18,20 werden Auf Anzeichen möglicher Sekundärinfektionen achten 7 und eine mögliche angeordnete Therapie Möglicherweise kleine Areale mit durchführen 19,20,24 Hautverlust (im Durchmesser von bis zu 2 cm) Nach strenger Indikation ist die intermittierende Verwendung eines Blasenverweilkatheters bzw. Stuhl- Drainage Systems in Absprache eines Arztes in Betracht zu ziehen 17,19, damit sich die Haut wieder Immer schmerzhaft, auch wenn die regenerieren kann 7 Person nicht imstande ist, den Schmerz mitzuteilen Betroffene Haut ist rot mit Substanzdefekten (teilweiser Verlust von Hautgewebe), die nässen/bluten Bei dunklerer Hautfarbe erscheint dies möglicherweise weiß, gelb oder stark dunkelrot/violett Hautschichten können abgelöst sein, da das ausgetretene Protein klebrig ist und an jeder trockenen Oberfläche haftet Immer schmerzhaft, auch wenn die Person nicht imstande ist, den Schmerz mitzuteilen Dies kann zusätzlich zu jedem PILZARTIG-ERSCHEINENDER Schweregrad der IAD auftreten Hautfalten in Bauchschürzen, in der Leistenbeuge und unter den Brüsten sowie im Genitalbereich und AUSSCHLAG in der Mundhöhle auf mögliche Pilzinfektionen untersuchen 19 Üblicherweise lassen sich nahe den Rändern der geröteten Stellen Bei Hautveränderungen einen Facharzt konsultieren und die angeordnete antimykotische Therapie Punkte beobachten. Bei dunkelhäutigen Personen zeigen sich durchführen 19,20,24 weiße, gelbe oder stark dunkelrote/violette Stellen Diese können Pusteln sein oder einfach wie flache, rote (weiße oder gelbe) Punkte erscheinen. Möglicherweise klagt die Person über starken Juckreiz Englische Originalfassung: Junkin ,26,27 Deutsche Originalfassung (modifiziert): Steininger, Jukic-Puntigam 2015 Stand: Mai 2015 Dieses Instrument darf nicht bearbeitet oder in anderer Weise verändert werden

34 HOCHRISIKO IAD BEGINNENDE IAD Inkontinenz-assoziierte Dermatitis Interventions Tool (IADIT-D) Definition Anwendungshinweise Die Haut ist nicht gerötet oder wärmer als die umliegende Haut. Sie kann Narben oder Verfärbungen von früheren IAD-Episoden und/oder abgeheilte(s) Druckgeschwür(e) aufweisen Harn- und/oder Stuhlinkontinenz liegen vor. Stuhlinkontinenz von flüssigem Stuhl mindestens 3 mal innerhalb von 24 Stunden 24 Person kann nicht adäquat kommunizieren oder für sich selbst sorgen Die dem Stuhl und/oder Harn exponierte Haut ist trocken, intakt und zeigt keine Blasen; sie ist rosa oder rot, mit diffusen (unscharf begrenzten), oft unregelmäßigen Rändern Bei dunklerer Hautfarbe könnte es schwieriger sein, Farbveränderungen zu erkennen (weiß, gelb, stark dunkelrot/violett) Eine Palpation der Haut ist sinnvoll. Durch die Palpation kann eine erhöhte Temperatur im Vergleich zur nicht betroffenen Haut festgestellt werden Personen mit adäquatem Empfinden und der Fähigkeit zu kommunizieren, klagen unter Umständen über brennende, stechende oder andersartige Schmerzen Assessment (z.b. Differenzierung zu druck- und anderen feuchtigkeitsassoziierten Hautschäden, 10,19, 20,28 Form/Ursache/Dauer der Inkontinenz, Hauttyp/Erscheinungsbild, verwendete Hilfsmittel) Strukturierter Hautpflegeplan zur IAD-Prävention und Behandlung mit Einzel- oder Kombinationsprodukten (Reinigung+Pflege+Schutz) 2,4,6,7,8,9-13,15,28 Hautreinigung Nach jeder Inkontinenzepisode, insbesondere bei flüssigem Stuhl, die Haut so rasch wie möglich schonend reinigen 22,23 - inklusive einer Hautinspektion 20 Kontamination mit Harn: lauwarmes Wasser 2,8,20 Kontamination mit Stuhl: ph hautneutrale Waschlotion 4,8,9 oder milde, nicht reizende Waschsubstanz verwenden, mit weichen Waschlappen schonend reinigen und weichem Handtuch trocknen, Reibung vermeiden oder Feucht-, Reinigungstücher ohne Konservierungsstoffe/Parfumzusätze verwenden 7,8,20 alkalische Seifen und Produkte mit anionischen Tensiden (Reinigungsmittel) nicht verwenden 3,5,7,8,10,22 Hautpflege Produkte je nach Hauttyp/Erscheinungsbild der Haut auswählen 2,7,9,20 Trockene Haut: feuchtigkeitsspendende, rückfettende Pflegeprodukte verwenden 2,4,7 Feuchte Haut: Hautschutz auftragen und feuchtigkeitsspendende Produkte meiden 8 Hautschutz Hautschutzprodukte bilden einen Schutzfilm (Barriere), 1,3,7,15,20 die speziell bei flüssigem Stuhl anzuwenden sind 8,23 Einzelprodukte (z.b. Dimethicone, Zinkoxidcremen) können verwendet werden 1,2,7,20,21,22,23 Kombinationsprodukte - Reinigung+Pflege+Schutz (z.b. imprägnierte Einwegtücher, Waschcremen) sind zur Prävention und bei Vorliegen einer IAD empfehlenswert 8,18,20,21,22 Inkontinenzhilfsmittel Körpernahe, aufsaugende und atmungsaktive Hilfsmittel (Inkontinenzprodukte) der Inkontinenzform (Frequenz, Volumen, Flussrate der Inkontinenz), dem Geschlecht, der richtigen Größe, der Saugkapazität und den körperlichen und mentalen Fähigkeiten der Person anpassen und individuell 4,7, 9,16,19,20,21 wechseln Offene körpernahe Inkontinenzhilfsmittel (z.b. Netzhose mit Einlage) sind geschlossenen (Inkontinenzslips) vorzuziehen, um das feucht-warme Milieu zu vermeiden 20 Körperferne, aufsaugende und atmungsaktive Hilfsmittel (z.b. Betteinlage, Überzüge) verwenden 19 Urinalkondom 4 /Fäkalkollektor/Stuhldrainagesystem 14,16,17 im Einzelfall verwenden, um den 8,19, 22 direkten Hautkontakt mit den Ausscheidungen zu vermeiden Produktbeschreibungen und deren Anwendungshinweise beachten und Schulungen durchführen 20 Situationsbezogene kontinenzfördernde Maßnahmen (z.b. Beckenboden-, Blasen- oder Darmtrainingsprogramme) einleiten 21 Pflegeperson mit Zusatzqualifikation (z.b. Wundmanagement, Kontinenz- und Stomaberatung) 19,20 bzw. einen Arzt konsultieren 20,24 In der Pflegedokumentation sind der Hautzustand, die Interventionen unter Angabe der Pflegeprodukte bzw. Hilfsmittel festzuhalten 19,20, MÄSSIGE IAD SCHWERE IAD Betroffene Haut ist hell- oder hochrot; bei dunklerer Hautfarbe kann sie weiß, gelb oder stark dunkelrot/violett wirken Die Haut erscheint für gewöhnlich feucht und glänzend mit nässenden oder punktförmig blutenden Arealen. Es können auch erhabene Areale oder kleine Blasen beobachtet werden Möglicherweise kleine Areale mit Hautverlust (im Durchmesser von bis zu 2 cm) Immer schmerzhaft, auch wenn die Person nicht imstande ist, den Schmerz mitzuteilen Betroffene Haut ist rot mit Substanzdefekten (teilweiser Verlust von Hautgewebe), die nässen/bluten Einschließlich der oben angeführten Interventionen Bei Auftreten einer Hautläsion (z.b. nässende/blutende Stellen) einen Arzt (Dermatologe) konsultieren 24 Betroffene Hautstellen von Harn und/oder Stuhl konsequent fernhalten (z.b. Seitenlagerung) 8,19 Kombinationsprodukte (Reinigung+Pflege+Schutz) sind empfehlenswert 18,20 Auf Anzeichen möglicher Sekundärinfektionen achten 7 und eine mögliche angeordnete Therapie durchführen 19,20,24 Nach strenger Indikation ist die intermittierende Verwendung eines Blasenverweilkatheters bzw. Stuhl- Drainage Systems in Absprache eines Arztes in Betracht zu ziehen 17,19, damit sich die Haut wieder regenerieren kann 7 PILZARTIG-ERSCHEINENDER AUSSCHLAG Bei dunklerer Hautfarbe erscheint dies möglicherweise weiß, gelb oder stark dunkelrot/violett Hautschichten können abgelöst sein, da das ausgetretene Protein klebrig ist und an jeder trockenen Oberfläche haftet Immer schmerzhaft, auch wenn die Person nicht imstande ist, den Schmerz mitzuteilen Dies kann zusätzlich zu jedem Schweregrad der IAD auftreten Üblicherweise lassen sich nahe den Rändern der geröteten Stellen Punkte beobachten. Bei dunkelhäutigen Personen zeigen sich weiße, gelbe oder stark dunkelrote/violette Stellen Diese können Pusteln sein oder einfach wie flache, rote (weiße oder gelbe) Punkte erscheinen. Möglicherweise klagt die Person über starken Juckreiz Hautfalten in Bauchschürzen, in der Leistenbeuge und unter den Brüsten sowie im Genitalbereich und in der Mundhöhle auf mögliche Pilzinfektionen untersuchen 19 Bei Hautveränderungen einen Facharzt konsultieren und die angeordnete antimykotische Therapie durchführen 19,20,24 Englische Originalfassung: Junkin ,26,27 Deutsche Originalfassung (modifiziert): Steininger, Jukic-Puntigam 2015 Stand: Mai 2015 Dieses Instrument darf nicht bearbeitet oder in anderer Weise verändert werden

35 Auswertung einer Studie über IADIT-D (Steininger 2015) Kategorie Kommentare (n) Zustimmung - kurze, prägnante, verständliche Beschreibungen (19) - übersichtliche Darstellung (17) - einheitliche Terminologie (4) - hilfreich in der Abgrenzung zum Dekubitus (11) - für Anfänger/Auszubildende unterstützend (3) Kritische Kommentare Ablehnung - zu lange Sätze (10) - zu komprimierter Text - Absätze fehlen (18) - Schwere IAD: Hinweis auf Schmerzen fehlt (8) - keine Angabe Vielen Dank! 70

36 HOCHRISIKO IAD BEGINNENDE IAD Inkontinenz-assoziierte Dermatitis Interventions Tool (IADIT-D) Definition Anwendungshinweise Die Haut ist nicht gerötet oder wärmer als die umliegende Haut. Sie kann Narben oder Verfärbungen von früheren IAD-Episoden und/oder abgeheilte(s) Druckgeschwür(e) aufweisen Harn- und/oder Stuhlinkontinenz liegen vor. Stuhlinkontinenz von flüssigem Stuhl mindestens 3 mal innerhalb von 24 Stunden 24 Person kann nicht adäquat kommunizieren oder für sich selbst sorgen Die dem Stuhl und/oder Harn exponierte Haut ist trocken, intakt und zeigt keine Blasen; sie ist rosa oder rot, mit diffusen (unscharf begrenzten), oft unregelmäßigen Rändern Bei dunklerer Hautfarbe könnte es schwieriger sein, Farbveränderungen zu erkennen (weiß, gelb, stark dunkelrot/violett) Eine Palpation der Haut ist sinnvoll. Durch die Palpation kann eine erhöhte Temperatur im Vergleich zur nicht betroffenen Haut festgestellt werden Personen mit adäquatem Empfinden und der Fähigkeit zu kommunizieren, klagen unter Umständen über brennende, stechende oder andersartige Schmerzen Assessment (z.b. Differenzierung zu druck- und anderen feuchtigkeitsassoziierten Hautschäden, 10,19, 20,28 Form/Ursache/Dauer der Inkontinenz, Hauttyp/Erscheinungsbild, verwendete Hilfsmittel) Strukturierter Hautpflegeplan zur IAD-Prävention und Behandlung mit Einzel- oder Kombinationsprodukten (Reinigung+Pflege+Schutz) 2,4,6,7,8,9-13,15,28 Hautreinigung Nach jeder Inkontinenzepisode, insbesondere bei flüssigem Stuhl, die Haut so rasch wie möglich schonend reinigen 22,23 - inklusive einer Hautinspektion 20 Kontamination mit Harn: lauwarmes Wasser 2,8,20 Kontamination mit Stuhl: ph hautneutrale Waschlotion 4,8,9 oder milde, nicht reizende Waschsubstanz verwenden, mit weichen Waschlappen schonend reinigen und weichem Handtuch trocknen, Reibung vermeiden oder Feucht-, Reinigungstücher ohne Konservierungsstoffe/Parfumzusätze verwenden 7,8,20 alkalische Seifen und Produkte mit anionischen Tensiden (Reinigungsmittel) nicht verwenden 3,5,7,8,10,22 Hautpflege Produkte je nach Hauttyp/Erscheinungsbild der Haut auswählen 2,7,9,20 Trockene Haut: feuchtigkeitsspendende, rückfettende Pflegeprodukte verwenden 2,4,7 Feuchte Haut: Hautschutz auftragen und feuchtigkeitsspendende Produkte meiden 8 Hautschutz Hautschutzprodukte bilden einen Schutzfilm (Barriere), 1,3,7,15,20 die speziell bei flüssigem Stuhl anzuwenden sind 8,23 Einzelprodukte (z.b. Dimethicone, Zinkoxidcremen) können verwendet werden 1,2,7,20,21,22,23 Kombinationsprodukte - Reinigung+Pflege+Schutz (z.b. imprägnierte Einwegtücher, Waschcremen) sind zur Prävention und bei Vorliegen einer IAD empfehlenswert 8,18,20,21,22 Inkontinenzhilfsmittel Körpernahe, aufsaugende und atmungsaktive Hilfsmittel (Inkontinenzprodukte) der Inkontinenzform (Frequenz, Volumen, Flussrate der Inkontinenz), dem Geschlecht, der richtigen Größe, der Saugkapazität und den körperlichen und mentalen Fähigkeiten der Person anpassen und individuell 4,7, 9,16,19,20,21 wechseln Offene körpernahe Inkontinenzhilfsmittel (z.b. Netzhose mit Einlage) sind geschlossenen (Inkontinenzslips) vorzuziehen, um das feucht-warme Milieu zu vermeiden 20 Körperferne, aufsaugende und atmungsaktive Hilfsmittel (z.b. Betteinlage, Überzüge) verwenden 19 Urinalkondom 4 /Fäkalkollektor/Stuhldrainagesystem 14,16,17 im Einzelfall verwenden, um den 8,19, 22 direkten Hautkontakt mit den Ausscheidungen zu vermeiden Produktbeschreibungen und deren Anwendungshinweise beachten und Schulungen durchführen 20 Situationsbezogene kontinenzfördernde Maßnahmen (z.b. Beckenboden-, Blasen- oder Darmtrainingsprogramme) einleiten 21 Pflegeperson mit Zusatzqualifikation (z.b. Wundmanagement, Kontinenz- und Stomaberatung) 19,20 bzw. einen Arzt konsultieren 20,24 In der Pflegedokumentation sind der Hautzustand, die Interventionen unter Angabe der Pflegeprodukte bzw. Hilfsmittel festzuhalten 19,20,21 MÄSSIGE IAD SCHWERE IAD Betroffene Haut ist hell- oder hochrot; bei dunklerer Hautfarbe kann sie weiß, gelb oder stark dunkelrot/violett wirken Die Haut erscheint für gewöhnlich feucht und glänzend mit nässenden oder punktförmig blutenden Arealen. Es können auch erhabene Areale oder kleine Blasen beobachtet werden Möglicherweise kleine Areale mit Hautverlust (im Durchmesser von bis zu 2 cm) Immer schmerzhaft, auch wenn die Person nicht imstande ist, den Schmerz mitzuteilen Betroffene Haut ist rot mit Substanzdefekten (teilweiser Verlust von Hautgewebe), die nässen/bluten Einschließlich der oben angeführten Interventionen Bei Auftreten einer Hautläsion (z.b. nässende/blutende Stellen) einen Arzt (Dermatologe) konsultieren 24 Betroffene Hautstellen von Harn und/oder Stuhl konsequent fernhalten (z.b. Seitenlagerung) 8,19 Kombinationsprodukte (Reinigung+Pflege+Schutz) sind empfehlenswert 18,20 Auf Anzeichen möglicher Sekundärinfektionen achten 7 und eine mögliche angeordnete Therapie durchführen 19,20,24 Nach strenger Indikation ist die intermittierende Verwendung eines Blasenverweilkatheters bzw. Stuhl- Drainage Systems in Absprache eines Arztes in Betracht zu ziehen 17,19, damit sich die Haut wieder regenerieren kann 7 PILZARTIG-ERSCHEINENDER AUSSCHLAG Bei dunklerer Hautfarbe erscheint dies möglicherweise weiß, gelb oder stark dunkelrot/violett Hautschichten können abgelöst sein, da das ausgetretene Protein klebrig ist und an jeder trockenen Oberfläche haftet Immer schmerzhaft, auch wenn die Person nicht imstande ist, den Schmerz mitzuteilen Dies kann zusätzlich zu jedem Schweregrad der IAD auftreten Üblicherweise lassen sich nahe den Rändern der geröteten Stellen Punkte beobachten. Bei dunkelhäutigen Personen zeigen sich weiße, gelbe oder stark dunkelrote/violette Stellen Diese können Pusteln sein oder einfach wie flache, rote (weiße oder gelbe) Punkte erscheinen. Möglicherweise klagt die Person über starken Juckreiz Hautfalten in Bauchschürzen, in der Leistenbeuge und unter den Brüsten sowie im Genitalbereich und in der Mundhöhle auf mögliche Pilzinfektionen untersuchen 19 Bei Hautveränderungen einen Facharzt konsultieren und die angeordnete antimykotische Therapie durchführen 19,20,24 Englische Originalfassung: Junkin ,26,27 Deutsche Originalfassung (modifiziert): Steininger, Jukic-Puntigam 2015 Stand: Mai 2015 Dieses Instrument darf nicht bearbeitet oder in anderer Weise verändert werden.

37 Anwendung des Instruments Das IADIT-D dient zur Risikoerfassung und Klassifizierung einer Inkontinenzassoziierten Dermatitis (IAD) bei harn- und/oder stuhlinkontinenten Personen im Erwachsenenalter, die mit aufsaugenden Inkontinenzprodukten versorgt sind. Mittels IADIT-D erfolgt die Einschätzung der Haut direkt bei PatientInnen/KlientenInnen/BewohnerInnen in folgenden Arealen: perineal, Gesäßfalte, linke und rechte untere und obere Gesäßhälfte, Genitalien (Labien, Skrotum), unteres Abdomen, Inguinalfalten, linke und rechte Innen- und Rückseite der Oberschenkel. Dabei ist der Hautzustand der PatientInnen/KlientInnen/BewohnerInnen mit dem Bild und der Definition des IADIT-D zu vergleichen und einzuschätzen. Die Beurteilung des Hochrisikos ist nur anhand der Definition möglich. Die Einschätzung einer bestehenden IAD erfolgt anhand der einzelnen Schweregrade (beginnende, mäßige, schwere IAD) und in Kombination mit der Begleiterscheinung/Komplikation pilzartig-erscheinender Ausschlag. Das Einschätzungsergebnis ist zu dokumentieren. Bei der Festlegung der Prävention und Behandlung sind die Anwendungshinweise des IADIT-D zu berücksichtigen. 1 Corcoran E.; Woodward S. (2013): Incontinence-associated dermatitis in the elderly: treatment options. In: British Journal of Nursing, 22 (8), Kottner J.; Lichterfeld A.; Blume-Peytavi U. (2013): Maintaining skin integrity in the aged: a systematic review. In: British Journal of Dermatology, 169 (3), Voegeli D. (2013): Moisture-associated skin damage: an overview for community nurses. In: British Journal of Community Nursing, 18 (1), Bardsley A. (2013): Prevention and management of incontinence-associated dermatitis. In: Nursing Standard, 27 (44), Jones M. L. (2012): Choosing the appropriate barrier product. In: Nursing & Residential Care, 14 (4), Gillibrand W. (2012): Faecal incontinence in the elderly: issues and interventions in the home. In: British Journal of Community Nursing, 17 (8), Gray M.; Beeckman D.; Bliss D. Z.; Fader M.; Logan S.; Junkin J.; Selekof J.; Doughty D.; Kurz P. (2012): Incontinence-associated dermatitis: a comprehensive review and update. In: Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing, 39 (1), Doughty D.; Junkin J.; Kurz P.; Selekof J.; Gray M.; Fader M.; Bliss D. Z.; Beeckman D.; Logan S. (2012): Incontinence-associated dermatitis: consensus statements, evidence-based guidelines for prevention and treatment, and current challenges. In: Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing, 39 (3), Bardsley A. (2012): Incontinence-associated dermatitis: looking after skin. In: Nursing & Residential Care, 14 (7), Beldon P. (2012): Incontinence-associated dermatitis: protecting the older person. In: British Journal of Nursing, 21 (7), Voegeli D. (2012): Moisture-associated skin damage: aetiology, prevention and treatment. In: British Journal of Nursing, 21(9), Lambert D. (2012): Prevention of Incontinence-Associated Dermatitis in Nursing Home Residents. In: Annals of Long Term Care, 20 (5), Brunner M.; Droegemueller C.; Rivers S.; Deuser W. E. (2012): Prevention of incontinence-related skin breakdown for acute and critical care patients: comparison of two products. In: Urologic Nursing Journal, 32 (4), Powers J.; Bliss D. Z. (2012): Product options for faecal incontinence management in acute care. In: World Council of Enterostomal Therapists Journal, 32 (1), Benbow M. (2012): Skin care of the incontinent patient. In: Journal of Community Nursing, 26 (2), Bianchi J. (2012): The use of faecal management systems to combat skin damage. In: Wounds UK, 8 (2), Bianchi J. (2011): Causes and strategies for moisture lesions. In: Nursing Times, 108 (5), Beeckman D.; Verhaeghe S.; Defloor T.; Schoonhoven L.; Vanderwee K. (2011): A 3-in-1perineal care washcloth impregnated with dimethicone 3% versus water and ph neutral soap to prevent and treat incontinence-associated dermatitis: a randomized, controlled clinical trial. In: Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing, 38 (6), Junkin J.; Selekof J. L. (2008): Beyond diaper rash : Incontinence associated dermatitis: Does it have you seeing RED? In: Nursing, 38 (11), 56hn1-56hn10 20 Expertenmeinungen. (2014): Diplompflegekräfte mit der Zusatzqualifikation Kontinenz- und Stomaberatung sowie Wundmanagement, Dermatologen aus Österreich und Deutschland 21 Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) (Hg.) (2014): Expertenstandard Förderung der Harnkontinenz in der Pflege, Hochschule Osnabrück 22 Kottner J.; Blume-Peytavi U. (2014): Inkontinenz erfordert besondere Hautpflege: Die Inkontinenzassoziierte Dermatitis. In: Die Schwester, der Pfleger: die Fachzeitschrift für Pflegeberufe, 53 (4), Park K. H.; Kim K. S. (2014): Effect of a structured skin care regimen on patients with fecal incontinence: a comparison cohort study. In: Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing, 41 (2), Gesundheits- und Krankenpflegegesetz - GuKG, Junkin J. (2008): Targeting Incontinence-Associated Dermatitis A Leading Risk Factor for Pressure Ulcers. Poster, Presented at the 3rd Congress of the World Union of Wound Healing Societies, June 4-8, Junkin J.; Selekof J. L. (2007): Prevalence of incontinence and associated skin injury in the acute care inpatient. In: Journal of Wound Ostomy & Continence Nursing, 34 (3), Bliss D. Z.; Savik K.; Harms S.; Fan Q.; Wyman J. F. (2006): Prevalence and correlates of perineal dermatitis in nursing home residents. In: Nursing Research, 55 (4), Beekman, D. et al. (2015): Proceedings of the Global IAD Expert Panel. Incontinence-associated dermatitis moving prevention forward. In: Wounds International. Available to download from

38 Deutsches Perineales Assessment Tool (PAT-D) Item Merkmalsausprägung 3 Merkmalsausprägung 2 Merkmalsausprägung 1 Intensität der irritierenden Substanz Art und Intensität der irritierenden Substanz flüssiger Stuhl mit oder ohne Urin weicher Stuhl mit oder ohne Urin geformter Stuhl und/oder Urin Dauer der Irritation Zeitraum, in dem die Haut der Irritation ausgesetzt ist Wäsche-/Einlagenwechsel mindestens alle 2 Stunden Wäsche-/Einlagenwechsel mindestens alle 4 Stunden Wäsche-/Einlagenwechsel mindestens alle 8 Stunden Perinealer Hautzustand Hautzustand bestehender Hautdefekt mit oder ohne Dermatitis Rötung/Dermatitis mit oder ohne Pilzinfektion rein und intakt Zusätzliche Faktoren Zusätzliche Faktoren (niedriges Serumalbumin, Antibiotika, Sondenernährung, Clostridium difficile, andere) 3 oder mehrere zusätzliche Faktoren 2 zusätzliche Faktoren 0 1 zusätzlicher Faktor Englische Originalfassung: Nix 2002 Deutsche Originalfassung (modifiziert): Jukic-Puntigam, Steininger 2011 Gesamtwert: Niedriges IAD-Risiko (4-6 Punkte) Hohes IAD-Risiko (7-12) Punkte Abb. 1: Deutsches Perineales Assessment Tool (PAT-D)