57. Basler Decubitusund Wundseminar
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- Marta Weber
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1 57. Basler Decubitusund Wundseminar Frau Dr. I.A. Frei, PhD, RN Klinische Pflegewissenschaften Prof. Dr. med. Peter Itin Dermatologie Prof. Reto W. Kressig Geriatrie Prof. Dr. med. Dirk J. Schaefer Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische und Handchirurgie
2 Basler Decubitusseminar Historie Fortführung einer Tradition gegründet 1978 > Seminare TeilnehmerInnen
3 Basler Decubitusseminar Historie Konzept nach Prof. Walter SEILER, Emeritus für Geriatrie AGUK bis 06/2006
4 57. Basler Decubitus- und Wundseminar Decubituspathogenese und Klassifikation Prof. Dr. med. Dirk J. Schaefer Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische und Handchirurgie
5 Decubitus Pathogenese ist ein Symptom dem sehr unterschiedliche Ursachen und Krankheiten zugrunde liegen der Erfolg einer Behandlung beruht wesentlich auf der Erkennung und Behebung der Ursachen, der Grundkrankheit und der Beseitigung von Risikofaktoren Interdisziplinäres Vorgehen ist entscheidend wichtig
6 Decubitus Epidemiologie ca. 9% aller hospitalisierten Patienten entwickeln Druckulcus Decubitus sind assoziiert mit anderen medizinischen Problemen: kardiovaskulären Krankheiten (41%) akuten neurologischen Erkrankungen (27%) und orthopädischen Verletzungen (15%). Alter ist ein wichtiger Faktor Im National Pressure Ulcer Prevalence Survey von 1994 waren 62% der Patienten mit Decubitus älter als 70 Jahre Meehan, M. National pressure ulcer prevalence survey (NPUPS). Adv. Wound Care 7:27, Stall, S., Serer, A., and Donovan, W., et al. The perioperative management of the patient with pressure sores. Ann. Plast. Surg. 11:347, 1983.
7 Decubitus Epidemiologie In Pflegeheimen Inzidenzen bis zu 50% in der Akutsituation: akutes Krankheitsgeschehen lenkt von Entwicklung von Druckulcera ab (zu) spätes Entdecken des sich entwickelnden Druckulcus Abnahme der Inzidenz bei Rückenmarksverletzten seit Einführung von Rehabilitationszentren und Wissen um das Problem Nach II. Weltkrieg Inzidenz in amerikanischen VA Krankenhäusern bei bis zu 85% Heute: Stall et al.: Inzidenz bei Paraplegikern bei ca. 20%, bei Tetraplegikern bei ca. 26%
8 Decubitus Risikogruppen Betagte Gelähmte
9 2020
10 Decubitus Ätiologie Multifaktoriell, innere und äussere Faktoren
11 Decubitus Ätiologie Extrinsische Faktoren Druckbelastung Scherkräfte Reibung Hautschädigung Medikamente Intrinsische Faktoren Skelettdeformitäten Immobilität Fehlende Sensibiltät Malnutrition Durchblutungsstörung Infektion Schwere Allgemeinerkrankung
12 Decubitus Pathogenese Scherkräfte Druck x Zeit Reibung Dekubitus Druck + Immobilität
13 Decubitus Pathogenese Primäre Ursache - DRUCK Druck Ischämie - Blutleere
14 Decubitus Pathogenese Verweildauer > 2 Stunden + > 25 mm Hg bei Betagten 32 mm Hg bei Jungen Arteriolenkompression O2-Abfall Gewebeanoxie Ischämische Nekrose Druck + Dauer Seiler 1979
15 Decubitus Pathogenese: Visualisierung Druck - Lagerung 90 Seitenlagerung Ischämie Malleolus, Trochanter Test auf Glasplatte
16 Decubitus Pathogenese Druck - Lagerung 90 Seitenlagerung Ischämie über Trochanter
17 Decubitus Pathogenese Druck bei Lagerung Rückenlagerung: Ischämie sacral, Fersen
18 Decubitus Pathogenese Druck - Lagerung Sitzposition auf Glasplatte Sitzbeinischämie
19 Decubitus Pathogenese Kegelförmiges Verletzungsmuster bei Druckschädigung Höchster Druck und größter Schaden in der Tiefe, nahe am Knochen Die oberflächliche Wunde ist nur die Spitze des Eisbergs Daniel, R. K., Wheatley, D. C., and Priest, D. L. Pressure sores and paraplegia: An experimental model. Ann. Plast. Surg. 15:15, Meehan, M. National pressure ulcer prevalence survey. Adv. Wound Care 7:27, Abb. Aus Grabb & Smith s Plastic Surgery, 5 th Ed., 1997, Lippincott- Raven, p. 1084
20 Decubitus Diagnose und Klassifikation nach Seiler Infiltrationstiefe Grad 1 Rötung Grad 2 Rötung, Blasenbildung, Dermaler Defekt Grad 3 Hautdefekt bis zum Periost, Infiltration von Subcutis, Muskel, Sehne, Ligamente Grad 4 mit Osteomyelitis Wundkondition Stadium A Stadium B Stadium C saubere Wunde, Granulationsgewebe, keine Nekrose nekrotische Wunde, keine Infiltration der Umgebung wie B aber Infiltration perifokal, Sepsis
21 Diagnose und Klassifikation nach Seiler Klinik Wundklassifikation nach Seiler: Stadium A Stadium B Stadium C
22 Diagnose und Klassifikation Einteilungen neu (EPUAP / APUAP) nach EPUAP / APUAP
23 Einteilungen neu (EPUAP / APUAP) Grad/Kategorie 1 Nicht wegdrückbare (fixierte), umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Grad/Kategorie 2 Läsion der Haut mit Schädigung von Epidermis, Dermis oder beiden Hautschichten, nicht bis in die Subcutis reichend. Kann sich als Hautabschürfung oder Blase manifestieren. Grad/Kategorie 3 Läsion aller Hautschichten bis in die Subcutis reichend, jedoch ohne Muskel, Sehnen oder Knochenbeteiligung. Grad/Kategorie 4 Läsion tiefer als Subcutis mit möglicher Beteiligung von Muskulatur und Sehnen, Fascien, Periost und Knochen. Mögliche Mitbeteiligung von anderen Organen. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht eine Osteomyelitis oder Ostitis verursachen.
24 Einteilungen neu (EPUAP / APUAP) Uneinstufbar / nicht klassifizierbar: vollständiger Haut und Gewebeverlust - unbekannte Tiefe Ein vollständiger Haut- und Gewebeverlust, bei der die tatsächliche Tiefe der Wunde von Belag (gelb, dunkelgelb, grau, grün oder braun) und Wundkruste/ Schorf im Wundbett verdeckt ist. Es handelt sich dann aller Voraussicht nach um Kategorie/ Grad III oder IV. Vermutete tiefe Gewebeschädigung - unbekannte Tiefe Violetter oder rötlichbrauner, umschriebener Bereich verfärbter, intakter Haut oder blutgefüllte Blase aufgrund einer Schädigung des darunterliegenden Weichgewebes durch Druck und/oder Scherkräfte.
25 Decubitus Diagnose und Klassifikation Nur Hautrötung, Haut intakt Decubitus Grad 1
26 Decubitus Diagnose und Klassifikation Grad 1: Persistierende, umschriebene Hautrötung bei intakter Haut. Evtl. Ödembildung, Verhärtung, lokale Überwärmung Initiative Chronische Wunden (ICW). Leitlinie Dekubitus Auflage. Uslar-Solingen Bienstein, C., et al., Dekubitus. Die Hereusvorderung für Pflegende. Vol , Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag Martin, M., Gretzinger B., Kohlschreiber A., Entstehung, Prophylaxe und Therapie von Druckliegegeschwüren. Dt. Ärzteblatt, (23): p. A
27 Decubitus Diagnose und Klassifikation Hautdefekt auf Dermis beschränkt Decubitus Grad 2
28 Decubitus Diagnose und Klassifikation Grad 2: Teilverlust der Haut Epidermis bis hin zu Anteilen der Dermis (Korium) sind geschädigt. Der Druckschaden ist oberflächlich und kann sich klinisch als Blase, Hautabschürfung oder flaches Geschwür darstellen.
29 Decubitus Grad 2 Diagnose und Klassifikation
30 Decubitus Diagnose und Klassifikation Hautdefekt in die Subcutis reichend bis Faszie Decubitus Grad 3
31 Decubitus Diagnose und Klassifikation Grad 3: Verlust aller Hautschichten und Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes, die bis auf die darunterliegende Faszie reichen kann. Der Dekubitus zeigt sich klinisch als tiefes offenes Geschwür.
32 Decubitus Diagnose und Klassifikation Decubitus Grad 3
33 Decubitus Diagnose und Klassifikation Grad 4: Verlust aller Hautschichten mit ausgedehnter Zerstörung, Gewebsnekrose oder Schädigung von Muskeln, Knochen oder unterstützenden Strukturen (Sehnen, Gelenkkapsel), Osteomyelitis
34 Decubitus Lokalisation
35 Decubitus Risikofaktor Immobilität Gesunde Probanden, Bewegungen während des Schlafs pro Stunde Decubituspatentien, Bewegungen während des Schlafs pro Nacht
36 Decubitus Diagnose und Klassifikation Verteilung im Akutspital bei bettlägrigen Patienten (6047 Druckulcera) 36% sacral 30% an den Fersen 6% ischial, trochanterisch, malleolar Prädilektionsstellen bei Paraplegikern (1604 Druckulcera) 1. Tuber ossis ischii 2. Trochanterregion 3. Sakralregion Meehan, M. National pressure ulcer prevalence survey (NPUPS). Adv. Wound Care 7:27, 1994.
37 Decubitus Druckentlastung Druck Messung normale Matratze Air Soft Okklusionsdruck bei alten Patienten < 25 mm Hg
38 57. Basler Decubitus- und Wundseminar Plastisch-chirurgische Therapie des Dekubitus Prof. Dr. med. Dirk J. Schaefer Dr. med. Ilario Fulco Plastische, Rekonstruktive, Ästhetische und Handchirurgie /02/2015 Indication Nerve into Vein Indication Mammaaugmentation nerve into vein
39 Das Basler Decubituskonzept NO PRESSURE, NO ULCER 6 Prinzipien I. Druckentlastung II. Nekrose entfernen, Infekt behandeln III. Wundkonditionierung IV. Risikofaktoren V. Chirurgie, Defektverschluss VI. Prophylaxe TO PREVENT IS BETTER THAN TO CURE
40 Druckentlastung
41 Behandlung II Basler Dekubitusschema (Lüscher, Seiler): 1. Druckentlastung 2. Débridement und Infektbehandlung 3. Wundkonditionierung 4. Behandlung der Risikofaktoren und Ernährungsoptimierung 5. Defektdeckung 6. Nachsorge/Prophylaxe
42 Débridement und Infektbehandlung
43 Débridement und Infektbehandlung Vitale Indikation: Sepsis Arrosionsblutung Absolute Indikation: Osteomyelitis Fisteln (Urethra, Rektum, Scheide) Relative Indikation: Dekubitus Grad II / III Instabile Narbensituation
44 Débridement und Infektbehandlung Kegelförmiges Verletzungsmuster bei Druckschädigung Höchster Druck und grösster Schaden in der Tiefe, nahe Knochen Die oberflächliche Wunde ist nur die Spitze des Eisbergs Grabb & Smith s Plastic Surgery, 5 th Ed., 1997, Lippincott- Raven, p
45 Débridement und Infektbehandlung
46 Débridement und Infektbehandlung Prinzipien Resektion von nekrotischem Gewebe Pseudotumortechnik Abtragung aller Knochenvorsprünge Knochenbiopsien Mikrobiologische Analyse Histologie
47 Behandlung III Basler Dekubitusschema (Lüscher, Seiler): 1. Druckentlastung 2. Débridement und Infektbehandlung 3. Wundkonditionierung 4. Behandlung der Risikofaktoren und Ernährungsoptimierung 5. Defektdeckung 6. Nachsorge/Prophylaxe
48 Wundkonditionierung
49 Wundkonditionierung Feuchtverbände (Prof. Itin) NPWT (PD Dr de Roche) V.A.C. (Vacuum Assisted Closure)
50 Behandlung IV Basler Dekubitusschema (Lüscher, Seiler): 1. Druckentlastung 2. Débridement und Infektbehandlung 3. Wundkonditionierung 4. Behandlung der Risikofaktoren und Ernährungsoptimierung 5. Defektdeckung 6. Nachsorge/Prophylaxe
51 Behandlung der Risikofaktoren und Ernährungsoptimierung Malnutrition beheben Kalorien, Proteine, Lipide, Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente Diabetes einstellen Spastiken reduzieren Anämie beheben Ev. Stomaanlage Resektionen von periartikulären Ossifikationen
52 Behandlung V Basler Dekubitusschema (Lüscher, Seiler): 1. Druckentlastung 2. Débridement und Infektbehandlung 3. Wundkonditionierung 4. Behandlung der Risikofaktoren und Ernährungsoptimierung 5. Defektdeckung 6. Nachsorge/Prophylaxe
53 Defektdeckung
54 Defektdeckung Prinzipien Suffizientes Débridement Genügende Weichteildeckung Mechanische Stabilität (fasziokutane Deckung genügend) Narben ausserhalb Belastungszonen kein Direktverschluss Planung im Hinblick auf Rezidive (Nachzug) Sichere Lappen planen
55 Defektdeckung Sitzbeindekubitus Posterior thigh flap
56 Defektdeckung Dekubitus Sakrum Glutealer Rotationslappen
57 Defektdeckung Dekubitus Trochanter major Tensor fasciae latae Lappen
58 Defektdeckung Kombinationsmöglichkeiten 2 Dekubitus, 1 Lappenplastik
59 Defektdeckung Kombinationsmöglichkeiten mehrere Lappenplastiken fast gleichzeitig möglich
60 Behandlung Basler Dekubitusschema (Lüscher, Seiler): 1. Druckentlastung 2. Débridement und Infektbehandlung 3. Wundkonditionierung 4. Behandlung der Risikofaktoren und Ernährungsoptimierung 5. Defektdeckung 6. Nachsorge/Prophylaxe
61 Nachsorge/Prophylaxe Nach Defektdeckung: Wechseldruckmatratze Antibiotische Therapie gemäss Resultat der Knochenbiopsien 4-6 Wochen Bettruhe Regelmässige Wundkontrollen Anpassen des Umfeldes vor Entlassung
62 Plastisch-chirurgische Therapie Zusammenfassung
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