Onkologische Notfälle. Alfred Zippelius Medizinische Onkologie

Transkript

1 Onkologische Notfälle Alfred Zippelius Medizinische Onkologie

2 Onkologische Notfälle begegnen nicht nur Onkologen! komplexe Situation Prävention bzw. frühe Detektion

3 Metabolisch (Tumorlysesyndrom, Hypercalcämie, Hypoglykämie, ) Hämatologisch (DIC, Thrombose,...) Inflammatorisch / Infektiös (neutropenes Fieber, Paravasat, hämorrhagische Zystitis,... ) Mechanisch (obere Einflussstauung, Myelonkompression, Ergüsse, )

4 Tumore: akute Leukämie aggressive Lymphome kleinzelliges Bronchuskarzinom Keimzelltumore Coiffier et al., J Clin Oncol 2008

5 Saylor et al., J Clin Oncol 2007; Krishnan et al., J Clin Oncol 2008

6 Cairo, Bishop et al., Br J Hematol 2004

7 Howard et al., NEJM 2011

8 Tumore: akute Leukämie aggressive Lymphome kleinzelliges Bronchuskarzinom Keimzelltumore Therapie: dran denken (Prophylaxe!!!) forcierte Hydrierung Allopurinol (Tage vorher) Rasburicase (Fasturtec ) Hyperkaliämie, Hypokalzämie, NI nicht: Alkalisierung

9 - klinische Symptomatik variabel - schlechte Prognose! Santarpia et al, Horm Metab Res 2010

10 Dran denken!!! (Re-) Hydrierung Lasix? Bisphosphonate (Geduld!, bei PTHrP weniger Effekt) Spezifische Tumor-Therapie Steroide? (Calcitonin, Plicamycin, Galliumnitrat)

11 Inzidenz % der Patienten mit soliden Tumoren Fieber 38.5 C oder 38.0 C (mindestens 2x über eine Stunde) Neutropenie < 500/µl bzw. < 1000/µl mit einem zu erwartenden Nadir von < 500/µl Dauer! - > Anamnese: WAS, WANN!!! Nadir

12 Inzidenz 50% der Patienten mit soliden Tumoren Fieber 38.5 C oder 38.0 C für 1 h Neutropenie < 500/µl bzw. < 1000/µl mit einem zu erwartenden Nadir von < 500/µl Dauer! - > Anamnese: WAS, WANN!!! (Nadir 7-12 Tage nach der letzen Chemotherapie) Diagnostik BB, CRP, Chemogramm, BK, Thorax-Rx, Urin-Bakt Mortalität unbehandelt > 70% Therapie innert Stunden: empirische Antibiotika

13 Mortalität Differenz v.a. aufgrund empirischer Antibiotika-Therapie

14 115 US-Spitäler Pat. Kuderer N, Cancer 2006 ;106:2258

15 Infektrate Granulozyten G/l < 0.1 G/l Neutropenie-Dauer in Wochen Bodey GP et al., Ann Intern Med 1966;61:328

16 Antibiotika Cefepim Piperacilllin/Tazobactam Meropenem Dosierung 3 x 2 g 3 x 4.5 g 3 x 1 g Freifeld et al., Clin Infect Dis 2011

17 Barcelona, Spanien, neutropene Episoden -> rektale Abstriche bei Spitaleintritt und danach wöchentlich ESBL-EC 29% (14% bei Eintritt) Arnan et al., Eur J Clin Microbiol 2011

18 Scoring Index Ausmass der aktuellen Erkrankung keine od. milde Symptome 5* moderate Symptome 3* keine Hypotonie 5 keine COPD 4 Solider Tu od. keine Pilzinfektion 4 keine Dehydratation 3 Fieberbeginn zu Hause 3 Alter < 60 Jahre 2 Score >1100 Patienten erfasst 60 % low risk 90% Fieberresolution ohne Komplikationen 21 Punkte = low risk Klastersky J., JCO 2000

19 Prospektive Validierung des MASCC-Scores: orale + ambulante Antibiotika-Therapie nach kurzer Hospitalisation primärer Endpunkt: Fieberrückgang ohne ernsthafte Komplikationen 611 konsekutive Pat mit neutropenem Fieber davon 441 MASCC-Score 21 (= low risk) davon 189 geeignet für orale Therapie (= 43%) Therapie: Ciprofloxacin 3 x 500 mg plus Co-Amoxicillin 3 x 625 mg Klastersky J., JCO 2006;24:4129

20 5% ernsthafte Komplikationen früh entlassene (n = 79): 0% ernsthafte Komplikationen 4% Wiedereintritte (Stomatitis, Schüttelfrost, pers. Fieber) spät entlassene (n = 99): 9% ernsthafte Komplikationen (2% ) Hypotonie, Konfusion, Sepsis, ANV, Resp. Insuffizienz Klastersky J., JCO 2006

21 nur für ausgewählte low-risk Patienten (MASCC 21 Punkte) Nach 24 Std. stationärer Beobachtung klin. Kontrolle + BE min. alle 2 Tage, dazw. Telefon- Kontakt genaue Instruktion bezüglich Verhalten bei Fieber oder Komplikationen mit sofortiger Re-Hospitalisation Antibiotika: Augmentin 3 x 625mg Ciproxin 2 x 750mg

22 Neutropenes Fieber: Verkürzung der Neutropeniedauer sowie Hospitalisation kein Einfluss auf Mortalität (early + infection related) -> keine Empfehlung Primäre Prophylaxe: Reduktion der Inzidenz, Länge und Schwere Reduktion der Mortalität (early + infection related) Steigerung der Chemotherapie-Dosis -> Empfehlung: bei 20% Risiko (kurativ, 10% mit RF) Clark et al, J Clin Oncol 2005; Kuderer et al, J Clin Oncol 2007 Clinical Practive Guidelines of the Infectious Diseases Society of America 2010

23 Inzidenz: % Risikofaktoren: Arzt, Patient, Substanz

24 Langer et al, Curr Oncol Rep 2010

25 Infusion STOP Nadel belassen/nicht spülen Arm hoch lagern Aspiration aus Nadel/Subcutis Kein Druck Spezifische Massnahmen Dokumentieren!!!

26 * * ggf. Chirurgen beiziehen * Dexrazoxane Wengström et al., Eur J Oncol Nurs 2008 Polovich et al., Oncology Nursing Society 2009

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28 Wilson et al, NEJM 2007

29 Wilson et al, NEJM 2007

30 Diagnostik Supportive Therapie (Steroide?) Chirurgie Chemotherapie Radiotherapie Stent Wilson et al, NEJM 2007

31 Inzidenz: 5% aller Tumorpatienten Mechanismus: direkte Kompression, vasogenes Ödem Lokalisation: 15% zervikal, 60% thorakal, 25% lumbosakral Cole et al., Lancet 2008

32 Mamma, Prostate, Lunge % NHL, Niere, Myelom % Kolorektal, Sarkom, CUP 3 13 % In % Erstdiagnose (red flags!) Cole et al., Lancet 2008

33 Schmerz fast immer (bis 95%) zuerst konstant, dumpf, ziehend, progredient schlimmer in Rückenlage (Hernie umgekehrt!), Niesen, Bewegung, Nackenbeugen Motorische Schwäche Sensibilitätsverlust/Parästhesie autonome Dysfunktion (Urin, Stuhl, Impotenz)

34 Dexamethason >10 mg i.v., dann 4-8 mg alle 6 Std. wenn stabil, alle 4 Tage Dosisreduktion Multidisziplinär: Chemotherapie Radiotherapie Chirurgie

35 wichtigste Therapieform radiosensitive Tumoren ohne spinale Instabilität oder knöcherne Kompression des Myelons Dosis und Fraktionierung unklar

36 Chirurgische Dekompression: rasche neurologische Progression spinale Instabilität oder knöcherne Kompression des Myelon (Wirbel-Hinterwand) kein Ansprechen auf Radiotherapie OP + Radiotherapie > Radiotherapie aber: individuelle Entscheidung für den einzelnen Patienten!

37 Wenn immer möglich, die drei Fachdisziplinen Chirurgie, Radiotherapie, Onkologie gleichzeitig am Patientenbett Geschwindigkeit entscheidend!!! (ca. 80% können später gehen, wenn noch keine Paralyse bei Therapiebeginn - sonst ca. 10%)

38 Metabolisch (Tumorlysesyndrom, Hypercalcämie, Hypoglykämie, ) Hämatologisch (DIC, Thrombose,...) Inflammatorisch / Infektiös (neutropenes Fieber, Paravasat, hämorrhagische Zystitis,... ) Mechanisch (obere Einflussstauung, Myelonkompression, Ergüsse, )

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41 57 jährige Architek/n präsen/ert sich mit mul/plen tastbaren Lymphknoten bds zervikal und axillär, B- Symptome, ECOG 0-1, keine Komorbiditäten. Seit 4 Wochen progrediente Rückenschmerzen (7/10), ohne Ausstrahlung. Untersuchung: mul/ple LK tastbar v.a. zervikal + axillär bds., kein neurologisches Defizit Pathologie: follikuläres Lymphom, Grad II; Knochenmarksbefall CT: deutlich vergrösserte LK prak/sch an allen Prädilek/onsstellen, retroperitoneale RF 7 x 5 x 13 cm mit Einwachsen in den Spinalkanal in Höhe LWK IV, pathologische Sinterungsfraktur IV, konseku/ver Harnaufstau Grad II beidseits

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43 1. Perkutane VertebroplasKe gefolgt von Standardchemotherapie 2. Radiotherapie gefolgt von Standardchemotherapie 3. Chirurgische Dekompression gefolgt von Standardchemotherapie 4. Hochdosistherapie mit autologer SZT 5. Standardchemotherapie

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45 Clines GA, Curr Opin Endocrinol Diab Obes 2011

46 Fisher et al., Spine 2010; Fourney et al., JCO 2011

47 1 endpoint: ambulatory rate, i.e. ability to walk after tx Patchell et al., Lancet 2005

48 Ambulatory rate: 84 % vs. 57 % (p = 0.001) length of time patients remained ambulatory after tx Patchell et al., Lancet 2005

49 +elfmeter&oe=utf-8&rls=org.mozilla:de:official&client=firefoxa&um=1&ie=utf-8&hl=de&tbm=isch&source=og&sa=n&tab=wi&ei=wbbut-bhiw64atbmzsmdw&biw=1334&bih=662&sei=kbbut7t9eei34asm3b2kdw#

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51 Howard et al., NEJM 2011

52 MASCC 21, keine AB-Prophylaxe, keine KI für orale AB Sofortiger Beginn mit oralen Antibiotika Hospitalisation für 24 Std. Entlassung, wenn klinisch stabil oder besser psychosoziale Situation geeignet 4 x tgl. Temp.-Messung durch Patient zu Hause Alle 2 Tage Blutkontrollen bis 5 Tage fieberfrei dazwischen Telefon-Kontakte Klastersky J., JCO 2006