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1 Wundkonzept Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 1 von 25

2 Inhaltsverzeichnis 1. Einführung Wunde Definition Wunde Definition chronischer Wunden Definition traumatische Wunden Latrogene Wunden Klassifikation der Wunden nach Besiedlung der Keime Aseptische Wunden Kontaminierte / kolonisierte Wunden Kritisch kolonisierte Wunden Septische Wunden (infizierte Wunden) Wundstadien nach WCS Klassifizierung des Dekubitus Klassifizierung der Verbrennungen (Tiefengrade) Gradierung Wundgeruch Mechanismen der Wundheilung Wundheilung Grundsätzliches zur Wundheilung Wundheilungsphasen Wundheilungsformen Wundbehandlung Trocken oder Feucht Prinzip der feuchten Wundbehandlung Okklusion / feuchte Wundbehandlung Pflege von akuten Wunden und Drainagen Pflege von kontaminierten / kolonisierten Wunden Pflege von kritisch kolonisierten und infizierten Wunden Pflege von übelriechenden Wunden Wundheilung von sekundär heilenden Wunden Debridement Wundreinigung Desinfektion Übersicht und Anwendung der modernen Wundauflagen im Bühli Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 2 von 25

3 6. Wunddokumentation Fotodokumentation Verbandwechsel Hilfsmittel zur Wundbeschreibung - URGE Hygienisches Vorgehen beim Verbandwechsel Aus Gründen der sprachlichen Einfachheit und der Lesbarkeit sind nicht immer beide Geschlechter explizit genannt; gemeint sind aber beide. Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 3 von 25

4 1.Einführung Wunde 1.1. Definition Wunde Eine Wunde ist ein pathologischer Zustand bei dem Gewebe voneinander getrennt und/oder zerstört werden, verbunden mit einem Substanzverlust sowie Funktionsstörung Definition chronische Wunde Chronische Wunden sind Gewebezerstörungen, die auf einer Krankheit beruhen, die mit trophischen, d.h. durch die mangelhafte Versorgung des Gewebes bedingten Störungen einhergeht. -Gangrän - Dekubitus - Nekrosen - Ulcus cruris - Ulzerierende Tumore - Diabetisches Fuss-Syndrom (malum perforans) 1.3. Definition traumatischer Wunden Traumatische Wunden sind unfallbedingte Wunden. - Mechanisch (Schürf-, Stich-, Schnitt-, Riss-, Quetsch-, Bisswunden) - Thermisch (Verbrennungen, Erfrierungen) - Durch elektrischen Strom - Chemisch (Verätzungen) - Strahlen (Radiotherapie, Sonne) - Druck- und Scherkräfte 1.4. Iatrogene Wunden - Iatrogene Wunden sind durch Fachpersonal verursachte Wunden - Inzision - Punktion - Verbrennung 2. Klassifikation der Wunden nach Besiedlung durch Keime Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 4 von 25

5 2.1. Aseptische Wunden Als aseptische Wunden gelten: - durch Naht verschlossene Wunden (Operationswunden / Primärverschluss) - kein Hinweis für Wundstörungen - Punktionswunden - keine Wundheilungsstörungen - Platzwunden nicht älter als 6 Stunden 2.2. Kontaminierte / kolonisierte Wunden Als kontaminierte / kolonisierte Wunden gelten: - alle offen behandelte Wunden, die keine Entzündungszeichen aufweisen - chronische Wunden ohne Infektionszeichen - Drainageaustrittsstellen, Tracheostoma, Stoma- Austrittsöffnungen, Verbrennungen 2.3. Kritisch kolonisierte Wunden Als kritisch kolonisierte Wunden gelten: - Häufig vor allem bei chronischen Wunden ist die kritische Kolonisation ein Dauerzustand. - Die Keimlast führt zu einer Chronifizierung der Wunde, die sich äussert mit Stagnation der Wundheilung, Zunahme des Wundexudats, üblem Geruch, fibrinösen Belägen, vermehrte Schmerzen und Vergrösserung des Ulcus - Die klassischen Infektionszeichen fehlen jedoch 2.4. Septische Wunden (infizierte Wunde) Als septische /infizierte Wunden gelten: - primär verschlossene Operations- Wunden, die eröffnet worden sind, weil im postoperativen Verlauf Zeichen einer Infektion aufgetreten sind - Wunden nach einer Operation im Bereich des Intestinaltraktes, welche mit Eiter oder Stuhl stark verschmutzt und offen gelassen worden sind - Wunde nach Eröffnung von Eiterherden, wie z.b. Abszesse, Panaritien, Phlegmonen usw. - Offene Verletzungswunden, welche mehr als 6 Stunden unbehandelt geblieben sind. - Wunden nach operativer Fremdkörperentfernung - Chronische Wunden, die lokale oder systemische Infektionszeichen zeigen Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 5 von 25

6 2.5. Wundstadien nach WCS (Wound Care Solutions) modifiziert G. Kammerlander 1996/2001 Kriterium -1 (Interpretation der Farben) Kriterium- 2 (Erkennen des Exsudationsgrades) Schwarz (Nekrose) Schwarz-gelb (Nekrose und Fibrinbelag) Schwarz-gelb-rot (Nekrose, Fibrinbelag und Granulation) Gelb (Fibrinbelag) Gelb-rot (Granulation und Fibrinbelag) Rot (Granulation) Rot-.rosa (Granulation und Epithelisation) Rosarot (Epithelisiert) schwarz(nekrotisch) trocken schwarz(nekrotisch) feucht - nass Rand der Nekrose fest verpacken Rand der Nekrose teilweise locker trocken feucht nass trocken feucht nass trocken feucht nass trocken feucht nass trocken feucht nass trocken instabile dünne, brüchige Haut teils ekzematisierte Haut trockene Haut normale Hautkonsistenz Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 6 von 25

7 2.6. Klassifizierung des Dekubitus Grad Grad I a Grad I b Grad II Grad III Grad IV Grad V Bezeichnung Rötung / Entzündung an der Epidermis sichtbar aber ohne sichtbaren Gewebedefekt. Gewebedefekt innerhalb der Epidermis bzw. bis an die Epidermis reichend Gewebedefekt innerhalb der Dermis bzw. bis an die Subcutis reichend Gewebedefekt innerhalb der Subcutis bzw. bis an die Faszie reichend Gewebedefekt innerhalb oder bis in den Faszien,Sehnen, Muskelbereich reichend Gewebedefekt innerhalb oder bis in den / die Knochen, Gelenksbereich, Körperhöhle reichend 2.7. Klassifizierung der Verbrennung (Tiefengrade) Grad Grad I Grad II a Grad II b Grad III Grad IV Bezeichnung Schädigung der Epidermis. Intakte Haut, Hautrötung, Schmerz. Schädigung oberflächlich dermal. Dermis bis zu Basalzellschicht. Rötung, Blasenbildung,starke Schmerzen. Schädigung tief dermal. Dermis einschliesslich Basalzellschicht. Hautanhangsgebilde (Haarbälge) bleiben bestehen. Weisser Wundgrund, wenig Schmerzen bei Berührung. Schädigung aller Hautschichten. Weisser Wundgrund, keine Schmerzen, keine oder verzögerte Blutung. Verlust der gesamten Hautdicke mit Schädigung der Muskeln, Sehnen und Knochen. Verkohlung 2.8. Gradierung Wundgeruch Grad Bezeichnung Beschreibung Grad 0 Kein Geruch Es wird zu keiner Zeit des Verbandwechsels ein Wundgeruch wahrgenommen Grad I Beim Öffnen des Verbandes Wundgeruch wird erst nach dem Öffnen des Verbandes wahrgenommen Grad II In Patientennähe Wundgeruch ist bei geschlossenem Verband in der Nähe des Patienten wahrnehmbar Grad III Beim Betreten des Zimmers Ein unangenehmer Wundgeruch ist beim Betreten des Zimmers wahrnehmbar Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 7 von 25

8 3. Mechanismen der Wundheilung Naturgemäss ist der Organismus bestrebt, eine Wunde so schnell wie möglich wieder zu schliessen und die Funktionen des geschädigten Gewebes wieder herzustellen. Zur Wundheilung sind alle Körpergewebe befähigt, ausgenommen sind nur die Zähne. Der ursprüngliche Zustand kann durch zwei verschiedene Mechanismen widerhergestellt werden: durch Regeneration oder durch Reparation. Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 8 von 25

9 4. Wundheilung 4.1. Grundsätzliches zur Wundheilung Für eine normale Wundheilung ist nicht nur eine fachgerechte Behandlung, sondern sind verschiedene Voraussetzungen des Gesamtorganismus notwendig. Liegt beispielsweise eine Fehl- bzw. Mangelernährung vor, kommt es zu Wundheilungsstörungen. Faktoren, die die Wundheilung beeinflussen Allgemeine Einflüsse: - Ernährungszustand des Patienten - Gewicht - Begleiterkrankungen (Angiopathie, Diabetes mellitus) - Immunstatus - Allergie / Entzündungen - Mobilität - Alter des Patienten - Psychosoziale Patientensituation - Medikamente (negativen Einfluss auf die Wundheilung haben Immunsuppressiva, Zytostatika, z.t. Schmerzmittel, Antikoagulantien) - Rauchen, Drogen - Manipulation der Wunde durch den Patienten - Infektion Lokale Einflüsse: - Zustand der Wunde (Entstehung, Art, Tiefe, Ausdehnung der Verletzung) - Verschmutzungsgrad (Fremdkörper, Keimbesiedlung der Wunde) - Lokalisation der Wunde - Beschaffenheit der Wundumgebung und der Wundränder (Mazeration, Schuppenbildung) - Durchblutung des Wundgebietes - Feuchte oder trockene Wundverhältnis - Auskühlung der Wunde (inkorrekte Versorgung) Ödeme - Obsolete Mittel / Methoden - Nekrosen (Mumifikation, Gangrän, dicke Fibrinbeläge) Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 9 von 25

10 4.2. Wundheilungsphasen 1. Exsudative Phase (auch Entzündungsphase), Wundreinigungsphase 2. Proliferative Phase (auch Granulationsphase), Beginn der Neoangiogense und Aufbau von Granulationsgewebe 3. Epithelisierungsphase (Bildung der Epithelschicht, Vernarbung) 4. Umbauphase, bis zirka zwei Jahre nach der Epithelisierung baut sich das Narbengewebe um 4.3. Wundheilungsformen - Per primam (p.p.) Heilung = Primärer Wundverschluss - Per secondam (p.s.) Heilung = Sekundärer Wundverschluss, offene Wundbehandlung bei z.b. chronischen Wunden, Abszessen, Bisswunden usw. - Verzögerter primärer Wundverschluss = Die Wunde wird nach vorgehender offener Wundbehandlung primär verschlossen Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 10 von 25

11 5. Wundbehandlung Worte (Wunden) sind wie Kinder, je mehr du auf sie verwendest, um so mehr verlangen sie. Martin Luther vulnerologisch modifiziert nach Peter D. Asmussen 5.1. Trocken oder Feucht Trocken sind: Geschlossene Wunden (per primam Heilung) Bagatellverletzungen Mumifizierte Nekrose (Endglieder) Feucht sind: Offene Wunden (per secondam Heilung) 5.2 Prinzip der feuchten Wundbehandlung Grundvoraussetzung für das Zellwachstum in einer Wunde ist ein physiologisches (feuchtes und warmes) Milieu. Im Wundsekret sind Substanzen gelöst, die für den Zellstoffwechsel und damit das Wachstum (Wundheilung) unabdingbar sind. Das Exsudat dient als Transportmedium u.a. für Wachstumsfaktoren und Abwehrzellen (Makrophagen). 5.3 Okklusion / feuchte Wundbehandlung Okklusion (lat.occludere) bedeutet verschliessen bzw. Verschluss. Die Begriffe semiokklusiv, semipermeabel und okklusiv weisen auf die unterschiedliche Wasserdampfdurchlässigkeit (MVTR= moisture vapor transmission rate) hin. In der Praxis sind diese Unterscheidungen nicht relevant, denn mit allen okklusiven Verbänden wird ein feuchtes Wundmilieu erreicht. Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 11 von 25

12 Okklusive Verbände fördern eine physiologische Wundheilung indem sie: Überschüssiges Exsudat sowie toxische Produkte aufnehmen ohne die Wunde auszutrocknen Ein feuchtes Milieu bieten und so die optimale Zellteilung und Zelleinwanderung ermöglichen Ein hypoxisches (sauerstoffarmes) Milieu bieten (daraus folgt ein erniedrigter ph-wert). Dies fördert die Entwicklung des Granulationsgewebes und die Gefässneubildung Wärme isolieren (Körpertemperatur), die wichtig für die Zellaktivitäten ist Die Wunde vor Sekundärinfektionen schützen Sich entfernen lassen, ohne das Granulations- oder Epithelgewebe zu schädigen Wundschmerzen miniminieren Die feuchte Wundbehandlung kann auch durch feuchte Gazekompressen erreicht werden, die jedoch wegen Abdunstung alle 4-6 Stunden gewechselt werden müssen. Kontraindikationen einer okklusiven Behandlung sind: Infektion (Bakterien inklusive Pilz) Fistel / Vaskulitis / exulzerierende Tumore Freigelegte Knorpel und Sehnen (Gefahr Osteomyelitis) Relative Kontraindikation für eine okklusive Behandlung sind: Arterielle Ulcera Ulcera wegen Druck / Polyneuropathie Diabetische Ulcera Bei erstmaliger Okklusion einer Wunde erfolgt der nächste Verbandwechsel spätestens nach 48 Stunden. Danach Entscheidung über weitere Wechselintervalle. Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 12 von 25

13 5.4. Pflege von akuten Wunden und Drainagen Grundlage: Adaptierte Wundränder verkleben rasch miteinander und sind nach 24 bis 48 Stunden für Bakterien und Wasser undurchlässig. Die Reissfestigkeit ist jedoch noch gering. Ziele: Ungestörter Wundheilungsverlauf Der Verband bietet einen hohen Komfort und möglichst schmerzlose Verbandwechsel Wunden / Drainagen Aseptische Wundnaht Drainagen Suprabubischer Katheter Cystofix PEG Sonde Anwendungsempfehlungen Wundnaht ohne Infektionszeichen: Eine reizlose, trockene Wundnaht muss nach 48 Stunden nicht mehr zwingend verbunden werden. Eine Desinfektion ist nicht mehr nötig. Bei Bedarf Wundschnellverband Folienverband kann bis zur Nahtentfernung belassen werden, wenn er dicht schliesst und sich keine feuchte Kammer bildet Wundnaht mit nässenden Stellen: Desinfektion mit ActiMaris / NaCl Steriler Verband mit Aquacel und Folienverband Eintrittsstelle feucht: Desinfektion mit ActiMaris Abdecken mit Tupfer und Mefix VW jeden 2. Tag oder nach Bedarf Eintrittsstelle trocken: Desinfektion mit ActiMaris Abdecken mit Tupfer und Folienverband VW jeden 3. Tag oder nach Bedarf Kontraindikationen / Bemerkungen Duschen: Nach 48 Stunden postoperativ ist duschen bei einer trockenen, adaptierten Wundnaht unbedenklich Duschen mit Folienverband erlaubt Duschen: Mit Folienverband Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 13 von 25

14 Schürfungen Verbrennungen Grad 1 Verbrennungen Grad 2a Verbrennungen ab Grad 2b Thiersch Spalthaut- Entnahme- Stelle Oberflächlich, trockene Schürfungen: Trockene Wundbehandlung Mit Bepanthen-Salbe geschmeidig halten Schürfungen mit mässiger Exsudation: Reinigung: Nass- / Trockenphase Abdecken mit Aquacel und Varihesive kann max. 7 Tage belassen werden oder nach Bedarf Abdecken mit Jelonet. VW nach max. 3 Tage oder nach Bedarf Stark nässende Schürfungen: Reinigung: Nass- / Trockenphase Abdecken mit Alginat oder Aquacel und Schaumstoff. VW jeden 2. Tag oder nach Bedarf Rötungen: Kühlende Umschläge Salbenverband mit Flammazine Offene Blasen: In den ersten Stunden Salbenverbände mit Flammazine, Tegaderm Telfa und Gazenkompressen Ab 2. bis 3. Tag: Nässend: Aquacel Ag und Schaumstoff Feucht bis trocken: Aquacel Ag und Telfa Sind sehr infektanfällig. Weiterbehandlung mit Arzt oder Spital Nässend: Aquacel und Varihesive Epithelisierte Entnahmestelle: Hautpflege mit Bepanthene-Salbe oder Zinkcreme Schürfungen sind mit feuchten, nicht verklebenden Verbänden zu versorgen Gazen / Vlies nie direkt auf Schürfungen Achtung: Schürfungen sind häufig sehr schmerzhaft. Reinigungsverfahren und Verband sollen auf diesem Umstand abgestimmt sein. Keine okklusive Verbände (z.b. Variesive) in den ersten 72 Stunden nach der Verbrennung Wichtig: Blasen sollen nicht eröffnet werden Das Antrocknen lassen von Fettgase ist schmerzhaft und verzögert in den meisten Fällen die Heilung. Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 14 von 25

15 5.5. Pflege von kontaminierten / kolonisierten Wunden Ziele: Verhinderung der Keimvermehrung und Keimübertragung Dekubitus Grad II oberflächliche Läsionen Offene Wunden ohne Infektionszeichen z.b. Ulcus cruris Dekubitus ab Grad III Sekundär heilende Wunden Wunden Massnahmen Kontraindikationen Bemerkungen Dekubitus Grad I Beobachtung der gefährdeten Haut Hautschutz mit Skincare oint- Druckentlastung ment Abdecken mit Varihesive Wundreinigung: Nass- / Trockenphase mit NaCl 09% Keine antiseptische Wundbehandlung Hygiene- und Vorsichtsmassnahmen siehe Hygienerichtlinien Wundfüller: Aquacel / Alginate Nach Bedarf wechseln / kann bis zu 7 Tagen belassen werden Das Infektionsrisiko steigt bei fehlenden natürlichen Abwehrmechanismen und bei Unterbrechung von natürlichen Barrieren, wie des schützenden Epithels Die kausale Therapie wie Druckentlastung, Kompressionsbandage, Diabeteseinstellung usw. ist von entscheidender Bedeutung 5.6. Pflege von kritisch kolonisierten und Infizierten Wunden Ziele: Reduktion der Keimzahl und verhindern der Verbreitung von Infektionserregern Abfluss des Wundsekretes ermöglichen Wunden Massnahmen Kontraindikationen Bemerkungen Offene Wunden mit Infektionszeichen z.b. Dekubitus Ulcus cruris Sekundär heilende Wunden Antiseptische Wundbehandlung, Nass- / Trockenphase z.b. mit ActiMaris oder Prontosan Antiseptische Wundauflage, z.b. Aquacel Ag, Alginate Wundöffnung gewährleisten. Wundhöhle nicht vollkommen ausstopfen Keine lokale Anwendung von Antibiotika Systemische Antibiotika bei Infektionszeichen (Fieber, Labor) oder bei ausgedehnten lokalen Infektionszeichen Massgebend sind allgemeine Konstitution und Abwehrfähigkeit Diabeteseinstellung und Ernährung sind sehr bedeutend Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 15 von 25

16 5.7. Pflege von übelriechenden Wunden Ziele: Die Geruchsursache ist abgeklärt und behandelt (z.b. Debridement, Antiseptika) Der Wundgeruch ist neutralisiert Wunden Massnahmen Kontraindikationen Bemerkungen Mit Pseudomonas besiedelte Wunden (grünliches Exudat mit süsslichem Geruch) Wundreinigung : Nass-/ Trockenphase mit ActiMaris oder Prontosan Wunddebridement Faulig riechende, exsudierende Wunden z.b. feuchte Gangrän tumoröse Wunden Symtomatische / Palliative Therapie: Aquacel Ag, Alginate, Kohlenverbände Verbandwechsel nach Bedarf aber min. alle 3 Tage Allgemein: Unter okklusiven Verbänden insbesondere Hydrokolloiden (z.b. Varihesive) entsteht oft ein unangenehmer Geruch, der jedoch harmlos ist Achtung :kein Varihesive Aquacel Ag ist als Wundfüller geeignet Kohlenverbände bei palliativer Therapie 5.8. Wundheilung von sekundär heilenden Wunden Debridement Chirurgisch: immer bei grossen Nekrose-Arealen Biologisch: Madentherapie mit Fliegenlarven (Lucilia sericata) löst nur nekrotisches Gewebe durch ihr Sekret auf sind auch im geschlossenen Gazebeutel (Biobag) erhältlich lose Larven werden mit spezieller Verbandtechnik appliziert Autolytisch: zum Auflösen von kleineren Belägen, verzögerter Wirkungseintritt durch feuchte Wundbehandlung / Okklusion bei trockenen Wunden durch befeuchtete Wundauflagen Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 16 von 25

17 Wundreinigung Mechanisch bei oberflächen Nekrosen und Belägen mit steriler Pinzette Spülen Spülen mit NaCl 0,9 % oder Ringerlactat Bei infizierten Wunden antiseptisch Spülung mit ActiMaris oder Prontosan gebrauchsfertige Lösungen Tupfer Nur für Grobreinigung der Wunde verwenden, vor Nass-/Trockenphase Nass-/Trocken Schonende Wundreinigung bei allen Wunden und bei schmerzhaften, belegten Wunden Nass-/Trockenphase: ( siehe 6.2.) Desinfektion ( siehe 6.3.) Neutrale Mittel: (Wirkstoff-frei) NaCl 0.9% Ringerlactat Antiseptische Mittel PVP-Jod (Betadine) Octenidindihydrochlorid + Phenoxiethanol (Octenisept) Wundspüllösung mit Keimreduktion Naszierender Sauerstoff (ActiMaris Wundspüllösung) Prontosan (Wundspüllösung) Silberhaltige Creme Silbersulfadiazin (Flammazine Creme, maximal 7 Tage verwenden) Nicht angewendet werden sollten: Lokale Antibiotika in Form von Salben oder Fettgazen wie z.b. Fuzidine (Resistenzbildung und Allergisierung). Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 17 von 25

18 Übersicht und Anwendung der modernen Wundauflagen im Bühli Folienverbände Folienverbände sind hauchdünne, transparente Membranen aus Polyurethan. Verhindern das Eindringen von Bakterien und Nässe, gestattet jedoch einen weitreichenden Sauerstoff- und Wasserdampfaustausch. Haftend nur auf trockener Haut. Mit Wundfüllern kombiniert (z.b. Aquacel, Aqucel Ag, Alginate) können Bagatellwunden, wie kleine Schnittwunden gut versorgt werden. Folienverbände alleine sind für viele Wunden nicht gut geeignet. Entweder trocknen diese zu rasch ab bzw. neigen zu Entzündungen oder Infekten. Die Folie entspricht dabei nur einem Deckelprinzip. Alginate Alginate werden aus Braunalgen gewonnen. Vliesartige Kompresse, wird direkt auf die Wunde gelegt. In Kontakt mit Exsudat bildet sich ein faseriges Gel, welches Bakterien und Zelltrümmer einschliesst und damit die Wundreinigung unterstützt. Muss auf Wundgrösse zugeschnitten werden und braucht eine Sekundärabdeckung. Eignen sich besonders gut bei infizierten, fibrinbelegten, nässenden, blutenden und tiefen Wunden. Speziell bei einem nachgewiesenen Infekt (Labor) wird Alginate Silber angewendet. Bei Infekt Verbandwechsel täglich, ohne Infekt 1-7 Tage, in Verbindung mit Saugkompressen, Hydrokoloidverband, Folien und Schaumstoff. Hydrofaser (Aquacel) Natruimcarboxymenthylzellulose, weiche Vlieskompresse. Stark absorbierender Verband, wird direkt auf die Wunde gelegt. Saugt horizontal und darf daher die Wunde überlappen. Nimmt Wundsekret auf und bildet ein Gel. Durch das Gel wird die Wunde feucht gehalten, ein optimales Wundheilungsmilieu wird geschaffen. Je nach Wundsekret sieht das Gel gelblich (serös) oder bräunlich (blutig) aus. Ein Abdecken mit einem Sekundärverband wie z.b. Kompressen, Hydrokolloid, Folie ist nötig. Eignet sich bei feuchten bis stark exsudierenden Wunden mit oder semiokklusiver Abdeckung. Als Wundrand und Auslaufschutz. In kritisch kolonisierten Wunden optimal mit ActiMaris, Octenidin. Silberhaltige Wundauflagen Silberionen haben ein breites bakterizides Wirkspektrum. Pilze, grammpositive und grammnegative Aerobier und Anaerobier, einschliesslich Pseudomonas, und MRSA werden erfasst. Sie haben ein geringes Risiko zu Resistenzbildung. Die Silberionen werden kombiniert mit Hydrofasern, Alginate, Schaumstoffen oder Aktivkohle. Sie bieten ein feuchtes Wundmilieu. Sie sollten nicht mit Desinfektionsmittel wie Octenisept oder AktiMaris kombiniert werden. Besser ist eine vorherige Wundreinigung mit Ringerlösung oder NaCl 0,9%. Eignen sich bei infizierten, feuchten Wunden. Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 18 von 25

19 Hydrokolloid (Varihesive) Bestehen aus einer Polyurethan-Folie auf dem eine selbstklebende, stark quellende Masse aufgebracht ist. Diese besteht meist aus Carboxymethylcelluose, Pektin und Gelatine und ist in eine Trägersubstanz eingebettet. Hydrokolloide sind semipermeabel. Sie geben Feuchtigkeit ab und sind undurchlässig für Schmutz und Bakterien. Sie brauchen keinen Sekundärverband und können bis zu 7 Tage auf der Wunde bleiben. Sie dürfen nicht bei infizierten Wunden, bei freiliegenden Sehnen und Muskeln und bei ischämischen Ulcera eingesetzt werden. Eignen sich zum Abdecken von Wundfüllern oder pur bei oberflächlichen, leicht exsudierenden Wunden. Varihesive ist zum okkludieren von befeuchteten Wundfüllern, sowie zur Epihtelisierungsphase und Narbenregulation sehr wertvoll und wichtig. Besonders geeignet ist es als Wundrandschutz bei Fisteln und Stoma. Als Hautschutz benutzt man es z.b. bei Nasensonden oder in Schuhen beim Wandern. Schaumstoffe (Tegaderm Foam) Polyurethan-Weichschaumkompressen sind Wundauflagen, die Exsudat aufnehmen, ohne dabei ihre Grösse und Form zu verändern. Sie saugen mittels Kapillarkraft grosse Mengen Exsudat wie Schwämme auf. Sie halten ein ideales feuchtes Wundklima aufrecht mit optimaler Thermoisolation und freiem Gas- und Wasserdampfaustausch. Sie geben selbst keine Feuchtigkeit ab. Je nach Exsudatmenge erfolgt der Wechsel einmal täglich oder im mehrtägigen Abstand. Eignen sich für mässig bis stark exsudierende, oberflächliche Wunden. Können auch bei infizierten Wunden eingesetzt werden. Zudem sind sie bei feuchten bis leicht nässenden tiefen Wunden in Verbindung mit Alginate. Aquacel einsetzbar. Bei belegten Wunden sollten grundsätzlich Wundfüller wie z,b, Alginat, Aquacel unter dem Schaumstoff appliziert werden. Aktivkohle (Carboflex) Aktivkohle ist ein hocheffektiver Absorber, der in der Lage ist Geruchsmoleküle in seine Poren einzuschliessen. Auch Bakterien haften an der Kohleoberfläche an, werden aber nicht abgetötet. Aktivkohlekompressen sollten nicht zerschnitten werden, es braucht eine Sekundärabdeckung mit Kompressen. Eignen sich bei infizierten, übelriechenden Wunden (Palliativpflege) Verbandwechsel täglich oder nach Bedarf. Imprägnierte Wundgazen (Jelonet, UrgoTül) Wundgazen sind grob oder feinmaschige Gewirke aus Cellulose oder Kunstfasern die mit Fettsalben, Hydrokolloid Imprägniert sind. Sie erlauben ein ungehindertes Abfliessen von Exsudat und verhindern das Verkleben mit der Wunde. Direkt auf die Wunde legen, nicht doppelt zusammenlegen, mit Kompressen abdecken, Fixation mit Pflaster oder Gazebinde. Eignen sich bei oberflächlichen Wunden, z.b. Schürfungen. Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 19 von 25

20 6. Wunddokumentation Aufgabe und Ziele der Wunddokumentation Festhalten von Ergebnissen der Diagnostik Planung der Therapie Formulieren von Zielen Bewertung der Auswirkungen der Behandlung Dokumentation als rechtliches Beweismittel Die Wundbehandlung zu standardisieren Für alle Beteiligten eine gemeinsame Sprache festzulegen Die Kontinuität bei der Wundbehandlung zu gewährleisten Die Kosten zu sparen Zur Dokumentation verwenden wir das elektronische Pflegedokumentationssystem SAGE. Für Wunddokumentation gibt es eine separate Anwendungshilfe im SAGE Ordner. Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 20 von 25

21 6.1. Fotodokumentation Zu einer professionellen Wunddokumentation gehört zwingend eine Fotodokumentation. Wann sollte fotografiert werden? Ausgangszustand: Bei der Erstbeurteilung der Wunde Nach Veränderungen des Verbandsystems Bei gleichbleibender Therapie regelmässig alle 2 Wochen Wenn das Therapieziel erreicht ist Nach Wundverschluss Eine Wunde wird immer nach der Reinigung fotografiert Vorteile der fotografischen Wunddokumentation Juristische Absicherung Motivation des Bewohners Motivation der Mitarbeiter Schulung von Mitarbeitern / Lernenden Sechs Geheimnisse für ein gutes Wundfoto Lichtressourcen nützen Kein Zoom benützen Richtiger Bildausschnitt: Wunde formatfüllend abbilden Ab ca. 30 cm oder näher Makrofunktion einschalten Immer mit Blitz fotografieren Wundlineal nur mit Initialen oder Zahlencode Fünf Geheimnisse für eine gute Verlaufsdokumentation Möglichst immer den gleichen Bildausschnitt wählen (Referenzbild) Kamerawinkel parallel zur Wunde Kleber mit Massband immer an der gleichen Stelle anbringen Möglichst immer gleiche Lagerung des Bewohners Immer aus derselben Richtung fotografieren Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 21 von 25

22 6.2. Verbandwechsel Grobreinigung Wundverband entfernen und mittels Wischverfahren oder Wundspülung einer Grobreinigung unterziehen Nassphase Nassgetränkte Sterilkompressen als Umschlag auf Wunde und Umgebung min. Fixierung Trockenphase Trockene Sterilkompressen auf Wunde 5-15 min. für die Wundruhe. Fixierung Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 22 von 25

23 Wundrandschutz Wundrandschutz mit reichlich Zinksalbe Verordnete Wundfüller locker einlegen Wundfüller Wundabdeckung Wundabdeckung mit verordnetem Material Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 23 von 25

24 6.2. Hilfsmittel zur Wundbeschreibung URGE Umgebung Rand Grund Farbe Konsistenz Exsudat Reizlos, glatt. Unauffällig Trocken, schuppig, glänzend. haarlos Ödematös, überwärmt, gerötet, schmerzhaft Ekzematös, nässend, mazeriert Livide, ( blassbläulich, fahl ) verfärbt, gerötet, blass Vital (gesund) beginnende Epithelisation, rosa Saum, glatt, eben, flach Avital (leblos) Kallusbildung, ausgetrocknet, rissig, pergamentartig aufgeweicht, mazeriert Sonstiges Zerklüftet, eingerollt, wulstig, ausgeworfen, erhaben, pustulös, unterminiert, Taschenbildung Schwarzbraun Nekrotisch belegt, trockene Nekrosen Gelb-braun Schmierig-nekrotisch belegt, feuchte, jauchig-zerfallene Nekrose Hellgelb-glänzend Retikularschicht der Dermis; rote Granulationspünktchen scheinen durch die netzartige Schicht. Gelblich Fibrinöse Beläge, Eiter (wegwischbar) Gelblich-weisslich Fascien Blassrosa Ungesundes Granulationsgewebe Tiefrosa, pink Gesundes Granulationsgewebe Dunkel- bis Hellrosa Epithelisierungsgewebe - Nekrose Trocken Ledrig Hart Feucht Schmierig Jauchig - zerfallend (sumpfig, teigig, breiig), Schorfig - Granulationsgewebe Fibrinös- belegt (Fäden ziehend) Gut durchblutend Leicht- blutend Schwammig Empfindlich Glänzend glasig trocken wässerig fest stumpf feucht Menge Sehr wenig, wenig, mässig, stark, sehr stark (nässend) Beschaffenheit Serös = klares, dünnflüssiges Plasma Blutig = frische Blutung Purulent = Eitrig, dickflüssig, (viskös) Farbe Farblos, gelblich, rötlich, bräunlich, grünlich, blau-grün Geruch Geruchlos, süsslich, fäkal, jauchig, extrem übelrichend + Wundtiefe + Wundgrösse Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 24 von 25

25 6.3. Hygienisches Vorgehen beim Verbandswechsel Am Patient arbeitende Personen Assistenz Händedesinfektion Händedesinfektion Unsterile Handschuhe zudienen Verband entfernen Entsorgung direkt Handschuhe ausziehen Entsorgung Händedesinfektion Händedesinfektion Wischdesinfektion Arbeitsfläche Sterile Handschuhe Non-touch Technik (sterile Instrumente) Reinigung Wundbeurteilung Reinigung Wundbeurteilung Gebrauchte Instrumente ablegen gebrauchte Instrumente ablegen Steriler Verband anlegen Verband mit Sterilen Instrumenten anlegen Händedesinfektion Version 15.1 Wundkonzept APG Seite 25 von 25