CME. Kontrastmittelsonographie. Gefäßmedizin. Einleitung

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1 CME c m e. m g o -f ac h v erl a g e.d e Kontrastmittelsonographie in der Gefäßmedizin Abgrenzung zu CT, MRT und Angiographie K. Pfister, P. M. Kasprzak, W. Schierling, H. Apfelbeck, R. Kopp und M. Janotta Gefäßdiagnostik (Leiterin: Priv.-Doz. Dr. K. Pfister), Abteilung für Gefäß- und Endovaskuläre Chirurgie (Leiter: Prof Dr. P. M. Kasprzak), Klinik und Poliklinik für Chirurgie (Direktor: Prof. Dr. H. J. Schlitt) des Universitätsklinikums Regensburg Einleitung Die Farbduplexsonographie hat sich in der Primärdiagnostik von Gefäßerkrankungen etabliert (1 3). Mit Ausnahme der thorakalen Aorta sind alle großen Gefäße einer transkutanen Untersuchung zugänglich. Dabei steht nach Erfassen der Morphologie der Gefäße durch das B-Bild die Beurteilung der Hämodynamik durch die Dopplersonographie in der Spektralanalyse im Vordergrund. CT, MRT und die invasive Angiographie kommen heute meistens erst sekundär nach entsprechender Therapieplanung zur Operation und/oder Intervention zum Einsatz. Die KM-Sonographie (CEUS) mit Ultraschall-KM der 2. Generation hat die Möglichkeiten des Ultraschalls, vergleichbar zum Einsatz in der Leberdiagnostik, deutlich verbessert (4). Derzeit ist für die vaskuläre Diagnostik nur ein Sulphurhexafluorid (SonoVue, Bracco) zugelassen. Im Gegensatz zu den in der CT und MRT verwendeten KM bleiben die Gasbläschen rein intravasal, sind sog.»blood pool agents«. Die Struktur der Mikrobläschen führt zu einer Verstärkung des Echosignals von strömendem Blut und damit zu einer besseren Detail- und Kontrastauflösung. Die Echokontrastverstärkung durch Ultraschall-KM ist ohne kontrastspezifische Software auch in der konventionellen Farbdu- Kontrastmittelverstärkte Sonographie endovaskuläre Versorgung Bauchaortenaneurysma Karotisplaqueneovaskularisation pavk Unterschenkel chirurgische praxis 80, (2016) Mediengruppe Oberfranken Fachverlage GmbH & Co. KG B-Bild zweidimensionales Schnittbild CEUS contrast enhanced ultrasound (KM-Sonographie) CT Computertomographie CTA CT-Angiographie EVAR endovascular abdominal aneurysm repair KM Kontrastmittel MRA Magnetresonanzangiographie MRT Magnetresonanztomographie pavk periphere arterielleverschlusskrankheit PTA perkutane transluminale Angioplastie chirurgische praxis 2016 Band 80 / 4 575

2 plexsonographie zur besseren Flussdetektion nutzbar. Erfahrungsgemäß ist jedoch eine spezielle Software für den diagnostischen Einsatz in der Plaquemorphologie der Karotis und der Endoleaksuche nach endovaskulärer Versorgung eines Aortenaneurysmas (EVAR) überlegen (5). Ultraschall-KM sind in der Anwendung sicher. Probleme, wie die KM-induzierte Nephropathie durch CTA oder die nephrogen systemische Fibrose durch MRA, treten nicht auf. Allergische Reaktionen sind im Vergleich zu CTA und MRA selten. Kontraindikation ist nur die schwere akute kardiopulmonale Erkrankung (6). Nach Beschreibung der Untersuchungstechnik wird die Wertigkeit der KM-Sonographie anhand häufiger Krankheitsbilder, wie der Karotisstenose, dem Bauchaortenaneurysma sowie der pavk, dargestellt und in ihrer Aussagekraft zu CT, MRT und Angiographie abgegrenzt. Technik der Ultraschall-KM-Untersuchung Das Ultraschall-KM wird im Allgemeinen als Bolusinjektion verabreicht, gefolgt von einer raschen i.v. Gabe von 10 ml 0,9%iger Natriumchloridlösung. Erfahrungsgemäß sind je nach Indikation und Geräteausstattung 1,2 2,4 ml KM (¼ ½ Ampulle Sono-Vue, Bracco) ausreichend. Die Trockensubstanz wird aufgelöst, entsprechend aufgeschüttelt und vorzugsweise in die mitgelieferte Glasspitze aufgezogen, um einen Verlust durch wand adhärente Bläschen zu vermeiden. Die Injek tion soll über einen peripheren Zugang mit Dreiwegehahn erfolgen. Zu beachten ist hierbei, dass das KM in gerader Linie injiziert wird, um ein Zerstören der Bläschen durch Scherkräfte zu vermeiden. Bei Einsatz der kontrastspezifischen Software ist das Ausgangsbild annähernd schwarz. Danach fluten in Echtzeit die KM-Bläschen vergleichbar einer digitalen Subtraktionstechnik hell auf dem schwarzen Hintergrund an. Aufgrund der dyna- mischen Untersuchung ist die Aufzeichnung auf Video oder digital zu empfehlen. Die Untersuchungszeit selbst beträgt ab der Injektion des KM etwa 2 Minuten. Anschließend kann durch die Echokontrastverstärkung eine erleichterte Darstellung der Gefäße in der konventionellen farbkodierten Duplexeinstellung für etwa 6 Minuten erfolgen ( Auf die spezielle Untersuchungstechnik wird bei den einzelnen Krankheitsbildern eingegangen. Spezielle KM-Untersuchung bei Karotis, Aortenaneurysma und pavk Karotisstenose Durch ihre Treffsicherheit in der Stenosequantifizierung hat sich die Farbduplexsonographie als nicht-invasive Untersuchungsmethode durchgesetzt. Um eine Vergleichbarkeit der Untersuchungsergebnisse verschiedener Verfahren zu ermöglichen, wurde 2010, in An lehnung an die Stenosequantifizierung der intraluminalen Methoden der verschiedenen Angiographieverfahren, der distale Stenosegrad verbindlich auch für die Ultraschalluntersuchung festgelegt (7). Die Indikation zur Operation der Ka ro tis ste nose (nach aktueller Studienlage selten zur Intervention) (8, 9) ergibt sich in Abhängigkeit von der Klinik des Patienten (symptomatisch versus asymptomatisch). Hochgradige asymptomatische Stenosen oder symptomatische Karotisstenosen werden in der Regel operiert (10). Eine optimale begleitende Medikation umfasst heute neben der Einstellung des Blutdrucks die Einnahme eines Thrombozytenaggregationshemmers sowie eines Statins. Trotz verschiedener randomisierter Studien und Vereinheitlichung des Stenosegrads ist die Therapie der Ka ro tisste nose in verschiedenen Fachdisziplinen umstritten (11). Allerdings hat im Rahmen der interdisziplinären Diskussion einer Leitlinie sowie um die medikamentöse Behandlung und interventionelle Versorgung der Karotisstenose Band 80 / 4 chirurgische praxis

3 Abb. 1 KM-Sonographie der Karotis. Neovaskularisation eines Plaques: Einzelne Bläschen (hell) sind im Plaque (schwarz) sichtbar das Risiko der Embolisa tion und die Plaquemorphologie neues Interesse erfahren (12, 13). Die KM-Sonographie kann eine Beurteilung der Plaquemorphologie und damit indirekt des Embolierisikos ohne großen Aufwand ermöglichen. Hierbei wird die Vaskularisation des Pla ques oder das Einsprossen von Gefäßen durch das Einwandern von Bläschen in den Plaque beurteilt (14). Dabei wird mit einer möglichst hoch auflösenden Linearsonde etwa 1 ml KM kontinuierlich nach Bolus von 2 ml injiziert und der Plaque zumeist am Abgang der A. carotis interna im Längsschnitt dargestellt ( Abb. 1). Entsprechende Untersuchungen durch die CTA oder MRA mit Differenzierung von Pla que antei len sind dagegen methodisch aufwendig und mit den bekannten KM-assoziierten Nebenwirkungen behaftet (15 17). Derzeit ist die Bedeutung dieses Phänomens für das kardiovaskuläre Risiko und entsprechende Ereignisse offensichtlich, aber noch nicht durch große randomisierte Studien abgesichert. Unstrittig ist der hohe Wert der MRT oder CT, gegebenenfalls kombiniert mit einer CTA oder MRA, zur Beurteilung des Gehirns und intrakranieller Gefäßpathologien sowie im Notfall. Die Angiographie wird als diagnostische Angiogra- phie bei intrakraniellen Gefäßpathologien oder bei der Stentimplantation in der Karotis bereits therapeutisch verwendet. Zur Operationsplanung im extrakraniellen Abschnitt der Karotis hat sie ihre Bedeutung verloren. Die KM-Sonographie des Karotisplaques kann mit wenig Aufwand, gegebenenfalls in Ergänzung zur interkraniellen Untersuchung, durch die MR-Untersuchung oder den transkraniellen Ultraschall mit der Frage nach Diffusionsstörungen oder Mikroembolisationen eine zusätzliche In formation unabhängig vom Stenosegrad liefern. Bauchaortenaneurysma Die Sonographie des Abdomens ist unstrittig das Verfahren der Wahl zum Nachweis oder Ausschluss eines Bauchaortenaneurysmas im Rahmen von Screeninguntersuchungen (3). In Kombination mit der KM-Sonographie hat sie sich in der Nachkontrolle nach endovaskulärer Versorgung von abdominellen Aortenaneurysmen einen hohen Stellenwert erarbeitet, da die Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion zunehmen (6, 18). Verschiedene Studien zeigen die Sonographie in Kombination mit der KM-Sonographie der CTA zumindest gleichwertig in der Beurteilung von Endoleaks (19 21). chirurgische praxis 2016 Band 80 / 4 577

4 Abb. 2 Konventionelle Röntgenaufnahme einer Stentprothese zur Beurteilung der Integrität des Stentgrafts Abb. 3 Endoleak Typ II in KM-Sonographie mit Darstellung von 2 rundlichen Strukturen typisch ventral für die A. mesenterica inferior (Pfeil). Die gestrichelte Linie entspricht dem angeschnittenen Aortenstentgraft, der ebenfalls gut durchblutet ist Band 80 / 4 chirurgische praxis

5 Abb. 4 Stents in den Nierenarterien nicht beurteilbar durch Aufhärtungsartefakte bzw. Überstrahlung in der CT (Pfeil) In Kombination mit der konventionellen Röntgenuntersuchung kann eine Kontrolle des Endoprothesensitzes und die Frage nach Materialbrüchen beantwortet werden ( Abb. 2). Je nach Prothesenmaterial (Stahlgerüst) ist mit einer Auslöschung in der MRA zu rechnen und diese damit nicht verwertbar. Die Angiographie zum Nachweis eines Endoleaks spielt heute, ebenso wie in der Diagnostik der extrakraniellen Karotisstenose, kaum eine Rolle. Eine diagnostische Angiographie wird nach Voruntersuchung durch Ultraschall und/oder CTA (selten MRA) meist vor einer geplanten Intervention mit Coiling von Lumbalarterien und/oder A. mesenterica inferior (Endoleak Typ II) durchgeführt ( Abb. 3). In der Beurteilung der Viszeral- und Nierenarterien ermöglicht die Doppler-/Duplexsonographie eine funktionelle Beurteilung, die aufgrund von Auslöschungs- und Überlagerungsartefakten in der CTA häufig nicht möglich ist ( Abb. 4). Die KM-Sonographie erleichtert im zweiten Abschnitt der Untersuchung durch die Echokontrastverstärkung die Darstellung der Nieren- und Viszeralarterien ( Abb. 5). Primär ermöglicht die kontinuierliche Untersuchung des Blutflusses in Sub trak tions tech nik durch die spezifische KM-Software eine Typisierung des Endoleaks ( Abb. 7) (22). Hierzu werden etwa 2,4 ml KM in der Bolustechnik verabreicht und die Endoprothese aortoiliakal im Transversalschnitt, später longitudinal untersucht. Der exakte Ablauf der KM-Untersuchung, technische und personelle Voraussetzungen, wie z. B. eine Reanimationsmöglichkeit, sind bereits verschiedentlich ausführlich dargelegt worden (23, 24). Zusätzlich kann eine Nachbearbeitung der Videoclips mit externer und interner Software eine Perfusionsanalyse des Endoleaks zur Verlaufskontrolle ermöglichen (sog. time intensity curves) (20). Die Beurteilung der Organperfusion, vor allem der Nieren, ist ein weiterer Vorteil des KM-Ultraschalls ( Abb. 8). Die Basisuntersuchung nach endovaskulärer Versorgung eines Aortenaneurysmas mit Vermessen des Aneurysmadurchmessers sowie Beurteilung der Flussverhältnisse in den iliakalen Schenkeln beidseits sowie des Aneurysmasacks mittels der farbkodierten Duplexsonographie ist im Vergleich zu anderen Untersuchungen kostengünstig. Unter Zuhilfenahme von KM ist sie weiterhin wenig invasiv und belastend. Allerdings sind eine entsprechende Schulung und der Geräte- sowie Zeitaufwand nicht zu unterschätzen (24). chirurgische praxis 2016 Band 80 / 4 579

6 Für den Patienten bedeutet die ultraschallbasierte Nachkontrolle nach endovaskulärer Versorgung als Basis mit der Option der Erweiterung durch Ultraschall-KM eine erhebliche Reduktion der Strahlenbelastung sowie des Risikos einer Nierenschädigung (25). Die CTA und/oder Angiographie kommt erst sekundär mit entsprechender Fragestellung zum Einsatz ( Abb. 9, Regensburger Schema). Periphere arterielle Verschlusskrankheit In der Primärdiagnostik der pavk ist die Sonographie in der femoro-poplitealen Etage die diagnostische Methode der ersten Wahl. Im Rahmen der Konsensusbildung der Leitlinie zur pavk wurde festgelegt, dass»die Indikation zu jedweder weiterführenden angiographischen Diagnos tik interdisziplinär gestellt werden sollte«(2). Eine Vielzahl von Untersuchungen zeigt die hohe Validität der Duplexsonographie in der Diagnostik von Stenosen und Verschlüssen der Becken- und Beinarterien der pavk. Sie ist in ihrer hämodynamischen Betrachtungsweise durch die Dopplerspektralanalyse in Kombination mit der morphologischen Abbildung im B-Bild der Realität der klinischen Beschwerden des Patienten näher als die Beurteilung der MRA bzw. CTA, die sich auch in mehreren Ebenen als schwierig erweisen kann. Im vorselektionierten Patientengut ist durch einen geübten Untersucher in 10 Minuten eine Diagnose gestellt und das therapeutische Vorgehen festgelegt. Dabei wird zunächst das Dopplerfrequenzspektrum in der A. femoralis, danach in der A. poplitea im Segment 1 und 3 im Seitenvergleich abgeleitet (26). Lediglich bei langjährigen Diabetikern führt die ausgeprägte Mediasklerose mit langstreckiger Schallauslöschung zu zeitaufwendigen Untersuchungen. Die Unterschenkelgefäße sind dann erschwert darstellbar. Die Anschlussgefäße am Fuß zur pedalen Bypassrekonstruktion sind einer duplexsonographischen Untersuchung der A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior meist wiederum gut zugänglich. Der Stellenwert von Ultraschall-KM ist derzeit umstritten, erleichtert aber bei der Unterschenkel arterienuntersuchung das Auffinden der Gefäße (27). Außerdem können sehr niedrige Flüsse, z. B. in Anschlussgefäßen oder Kollateralen nach operativ/interventioneller und/oder medikamentöser Therapie (Bypassanlage, PTA, i.v. Prostaglandingabe), besser beurteilt werden ( Abb. 6). In einem therapieorientierten Konzept kann durch den farbkodierten Befund in der femoro-poplitealen Etage die Frage nach Intervention oder Bypass beantwortet werden. Für die Unterschenkeletage ist die ergän zende Bildgebung mit den bekannten Nachteilen der KM-induzierten Nephropathie oder der nephrogen systemischen Fibrose der CTA oder MRA möglich oder bereits eine Angiographie als geplante Therapie mittels PTA oder Stent. Alternativ ist auch eine CO 2 -Angiographie überlegenswert. Wenig invasiv und auch bettseitig möglich kann im Zweifel nur die KM-Sonographie bei erschwerten Untersuchungsbedingungen (Niereninsuffizienz und Diabetes mellitus, sog.»low-flow«-situation) eine Therapieplanung ohne nephrotoxisches KM erleichtern. In der Nachkontrolle von Patienten mit pavk ist ebenfalls die nicht-invasive Ultraschalluntersuchung, in Abhängigkeit von Symptomatik und stattgehabter Therapie, führend (28). Fazit für die Praxis Die qualitativ hochwertige Ultraschalluntersuchung unter Zuhilfenahme der KM-Sonographie kann das therapeutische Vorgehen in verschiedenen Gefäßpro vinzen und bei unterschiedlichen Krankheitsbildern, wie der Karotisstenose, dem Bauchaortenaneurysma und der pavk festlegen. Sie ermöglicht neben der Basisuntersuchung durch die Erweiterung mit KM differenzierte Aussagen zur Plaquemorphologie bei der Band 80 / 4 chirurgische praxis

7 Abb. 5 und 6 Echokontrastverstärkung zur verbesserten Darstellung (Minuten nach KM-Gabe), erkennbar an hoher Pulsrepetitionsfrequenz (siehe Pfeil) cm/s Abb. 5 Nierenarterie (rechts) Abb. 6 Unterschenkelarterie Karotisstenose sowie in der Nachkontrolle nach endovaskulärer Versorgung nach Aortenaneurysma und in der Darstellung der Unterschenkelgefäße. Allerdings ist hierfür eine stufenweise Ausbildung unter Anleitung erforderlich und der Zeitaufwand nicht zu unterschätzen. Aus unserer Sicht überwiegen aufgrund der bekannten Nachteile der KM-induzierten Nephropathie und der nephrogen systemi- schen Fibrose durch CTA und MRA die Vorteile der Ultraschalluntersuchung mit KM, vor allem in der Nachkontrolle nach endovaskulärer Versorgung von Aortenaneurysmen. Die Ergebnisse der CEUS in der Beurteilung der Plaquemorphologie der Karotis und bei der Unterschenkel-AVK sind vielversprechend und müssen durch größere Studien bestätigt werden. chirurgische praxis 2016 Band 80 / 4 581

8 Typ I Typ II Fehlerhafte Verankerung der Prothese an der Aortenwand Retrograde Perfusion über die A. mesenterica inferior oder die Lumbalarterien Typ III Typ IV Typ V Stentbruch oder Dislokation von Stentanteilen bei modularem Aufbau Typ I und III werden im Quer- und Längsschnitt geschallt Porosität des Stentgrafts Sog.»Endotension«, progredienter Aneurysmadurchmesser bei nicht nachweisbarem Blutfluss Abb. 7 Klassifikation des Endoleaks in Typ I V; nach (22) Abb. 8 Akutes Nierenversagen in der KM-Sonographie durch Minderdurchblutung. Die Milz im oberen Bilddrittel, durch die Bläschen dargestellt, ist gut durchblutet (hell). Die Niere ist teils hell, teils schwarz. Schwarz entspricht einem Durchblutungsausfall des Parenchyms (vergleichbar einem Niereninfarkt), hell entspricht dem Nierenbecken Band 80 / 4 chirurgische praxis

9 EVAR Postoperativ FKDS, CEUS, Rö Stent, CTA 6 Monate FKDS Aneurysmadurchmesser CEUS, Rö Stent CEUS, Rö Stent, CT Endoleak Endoleak II I V Kontrolle 1 Jahr Kontrolle 6 Monate Therapie Monate CTA bei GFR 60 ml/min sonst Vorwässern CT nativ bei GFR 30 ml/min erwägen Abb. 9 Nachsorgeschema bei EVAR im Universitätsklinikum Regensburg CEUS = contrast enhanced ultrasound (KM-Sonographie) CTA = CT-Angiographie EVAR = endovascular abdominal aneursym repair FKDS = farbkodierte Duplexsonographie GFR = glomeruläre Filtrationsrate Rö = Röntgen nativ Die Angiographie sollte als diagnostisches Hilfsmittel nur noch in Ausnahme situationen zum Einsatz kommen. Zusammenfassung Nach Erläuterung der Untersuchungstechnik werden anhand der Krankheitsbilder Karotisstenose, Bauchaortenaneurysma und pavk die Vor- teile der KM-Sonographie in der Dif fe ren zial diagnose und im therapeutischen Konzept dieser Erkrankungen dargelegt. In der Beurteilung des Karotisplaques kann die KM-Sonographie mit einer Einschätzung des Embolierisikos die Entscheidung zur invasiven Therapie beeinflussen. Die KM-gestützte Sonographie ist zur Rou ti nenach kon trolle nach endovaskulärer Versorgung eines Bauch aortenaneurysmas geeignet, da sie auch bei Patienten mit Niereninsuffizienz durch- chirurgische praxis 2016 Band 80 / 4 583

10 geführt werden kann. Die Untersuchung der Unterschenkelgefäße bei der pavk bleibt derzeit eine Ausnahme indikation mit Zukunft. Hier ist die Angiographie in Interventionsbereitschaft bei regelrechter femoro-poplitealer Etage noch das Mittel der Wahl. Die KM-Sonographie sollte in der Gefäßmedizin den potenziell risikoreicheren Verfahren der CTA und der MRA vorgeschaltet werden. Allerdings ist hierzu eine flächendeckende Ausrüstung und Ausbildung, die mit Zeit- und Kostenaufwand einhergeht, erforderlich. Für den Patienten ist eine wenig invasive bettseitige Dia gnos tik der radiologischen Bildgebung primär überlegen (Risiko der Niereninsuffizienz). Entscheidend bleibt für den Einsatz der verschiedenen Verfahren KM-Sonographie, CT, MRT und Angiographie die entsprechende Indikation. CEUS should previously be used to CT and MR angiography to avoid nephrotoxic contrast agents for the patients. Special equipment and training, time and effort is still limiting its break through. The minimally invasive bed-sided method is superior to all other imaging modalities. Nevertheless, in daily practice suspected diagnosis has to determine application of CEUS, CT and MR angiography. Key words: Contrast enhanced ultrasound endovascular repair abdominal aortic aneurysm carotid plaque neovascularisation peripheral vascular disease low flow Literatur Pfister, K., P. M. Kasprzak, W. Schierling, H. Apfelbeck, R. Kopp and M. Janotta: Contrast enhanced ultrasound in vascular medicine Summary: Contrast enhanced ultrasound (CEUS) is a special ultrasound application which allows differential diagnosis and therapeutic strat e gy in carotid plaques, after abdominal aortic aneurysm repair and in peripheral vascular dis ease. After explaining technical details of CEUS basic advantages in contrast to conventional color coded duplex sonography (CCDS), computed tomography (CT) and magnetic resonance (MR) angiography are turned out. Risk of emboli sation in carotid stenosis might be detected with the consequence of an invasive treatment. Despite of renal insufficiency CEUS is available for surveillance after endovascular repair of aortic aneurysms. Imaging of crural and pedal vessels with CEUS is a promising option with future perspec tive in peripheral vascular disease especially in diabetic patients with mediasclerosis. Nowadays invasive angiography initially combined with intervention is the first choice in normal femoropopliteal region and crural stenosis. 1. Liapis CD, et al. ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 37: S1 S Lawall H, et al. S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der peripher arteriellen Verschlusskrankheit (pavk). VASA 2009; 38 (Suppl 75): Böckler D, et al. Randomisierte Studien mit EMB-Level 1 beweisen es. Ein Screeningprogramm für abdominelle Aortenaneurysmen ist sinnvoll! Gefässchirurgie 2009; 14: Greis C. Technology overview: SonoVue (Bracco, Milan). Eur Radiol 2004; 14: Pfister K, et al. Contrast harmonic imaging ultrasound and perfusion imaging for surveillance after endo vascular abdominal aneurysm repair regarding detection and characterization of suspected endoleaks. Clin Hemorheol Microcirc 2009; 43: Piscaglia F, et al. The EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Practice of Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS): Update 2011 on non-hepatic applications. Ultraschall Med 2012; 33: Arning C, et al. Ultraschallkriterien zur Graduierung von Stenosen der A. carotis interna, Revision der DEGUM-Kriterien und Transfer in NASCET-Stenosierungsgrade. Ultraschall Med 2010; 31: Halliday A, et al. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet 2010; 376: Brott TG, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis (CREST). N Engl J Med 2010; 363: Band 80 / 4 chirurgische praxis

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