Und sie bleibt ein Problem, weil. Und das bedeutet ganz konkret: Kosten für Pädiatrische LTx in den USA*

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1 Gallengangatresie: eine seltene Erkrankung fällt durch die Maschen eines Versorgungsnetzes C. Petersen, B. M. Ure Warum machen wir so viel Wirbel um eine seltene Erkrankung? Es gibt ein Problem! Was ist eine Gallengangatresie (BA biliary atresia)? Die Gallengangatresie und die MHH Die Gallengangatresie in Deutschland und anderswo Und was muss jetzt geschehen? Die Gallengangatresie ist ein Problem! Seltene Erkrankung: ca. 1: In Deutschland ca. 40 neue Patienten/Jahr Späte Diagnose Suboptimale Therapie Komplizierter Verlauf Lebertransplantation (LTx) im Kindesalter 1

2 Und sie bleibt ein Problem, weil die rechtzeitige Diagnose und eine qualifizierte Therapie die Notwendigkeit einer Lebertransplantation zwar nicht unbedingt verhindern, das Überleben mit der eigenen Leber aber signifikant verlängern würde! Und das bedeutet ganz konkret: Individuelles Schicksal: Symptomatische Behandlung Chronische Lebererkrankung Spenderorgane: Begrenzte Verfügbarkeit für das Gesundheitswesen für Pädiatrische LTx in den USA* LTx bei Kindern 77 Mill US $/Jahr 50% davon BA 38,5 Mill US $/Jahr 38,5 Mill US $/Jahr 0,2% in der Pädiatrie 38,5 Mill US $/Jahr 0,0006% pädiatrische Patienten * BARC P004 01/26/06 2

3 für BA in Deutschland Jahr Summe Optimaler Verlauf Progressiv. Verlauf mit LTx Schlechter Verlauf mit früher LTx Diagnostik Kasai Diagnostik Kasai Kasai LTx Cholangitis LTx Beispielrechnungen eigene Patienten MHH für BA in Deutschland Jahr Summe Optimaler Verlauf Progressiv. Verlauf mit LTx Schlechter Verlauf mit früher LTx Diagnostik Kasai Diagnostik Kasai Kasai LTx Cholangitis LTx Beispielrechnungen eigene Patienten MHH für BA in Deutschland Jahr Summe Optimaler Verlauf Progressiv. Verlauf mit LTx Schlechter Verlauf mit früher LTx Diagnostik Kasai Diagnostik Kasai Kasai LTx Cholangitis LTx Beispielrechnungen eigene Patienten MHH 3

4 Das ist das Problem! Eine seltene Erankung Unbekannte Ätiologie Inadäquate Versorgung Unbefriedigende Ergebnisse Spenderorgane Individuelles Schicksal Was ist eine Gallengangatresie? Die BA ist eine entzündliche Veränderung aller Gallenwege und die Ursache für eine Leberzirrhose Die BA ist ein irreversibler Verschluss bzw. ein Verschwinden der extrahepatischen Gallenwege designed after U. Stauffer, in Bettex et al (Hsg.) Kinderchirurgie, Thieme Stuttgart 1982 Woran erkennt man eine Gallengangatresie? Manchmal fast gar nicht! 4

5 Woran erkennt man eine Gallengangatresie? Manchmal daran: Woran erkennt man eine Gallengangatresie? Tatsächlich? Woran erkennt man eine Gallengangatresie? Manchmal auch daran: 5

6 Woran erkennt man eine Gallengangatresie? Und hier? Diagnose der Gallengangatresie 1. daran denken!!! Ausschluss anderer cholestat. Lebererkrankungen Fehlende Ausscheidung von Galle Leberbiopsie Diagnose der Gallengangatresie Definition: Die BA ist ein irreversibler Verschluss bzw. ein Verschwinden der extrahepatischen Gallenwege Diagnose: Fehlende Darstellung der extrahepatischen Gallenwege (Cholangiografie offen, MIC, ERCP) 6

7 Therapie der Gallengangatresie Die s. g. nichtkorrigierbare Form Portoenterostomie nach Morio Kasai (1959) after Sptz, L and Coran A, Chapmann 1995 modified designed after after U. Stauffer, in Bettex et al (Hsg.) R. Ohi Kinderchirurgie,, Thieme 1998 Stuttgart 1982 with permission of T. Chiba Therapie der Gallengangatresie modified after R. Ohi in, 1998 with permission of T. Chiba Und was passiert nach der Kasai-Operation? Elterninitiativen: z. B. Leberkrankes Kind e. V. Pädiatrische Hepatologie: Ernährung, Substitution von Vitaminen, etc. Therapie der fortschreitenden Leberfibrose Timing und Vorbereitung der LTx 7

8 Wie erfolgreich ist diese Behandlung? M. Davenport 1 nach 5 Jahren alle 68% mit eigener Leber 60% nach 10 Jahren alle 43% mit eigener Leber 22% C. Chardot % 32% 68% 27% R. Ohi 3 M. Nio 4 70% 60% 68% 53% 1 J Pediatr Surg Hepatology Clin Liver Dis J Pediatr Surg 2003 Aber: Nach 20 Jahren haben alle Patienten mit BA eine Leberzirrhose! 1 Über 80% aller Patienten mit BA benötigen früher oder später eine Lebertransplantation! 2 1 Lykavieris P et al, Hepatology Sokol RJ, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003 Gallengangatresie bedeutet: Neugeborenes mit chronischer Lebererkrankung Zeitpunkt und Qualität der Behandlung Überleben mit eigener Leber Überleben mit früher Leber Tx Langfristiges Überleben nur mit Leber Tx 8

9 Gallengangatresie bedeutet: Neugeborenes mit chronischer Lebererkrankung Zeitpunkt und Qualität der Behandlung Überleben mit eigener Leber Überleben mit früher Leber Tx Langfristiges Überleben nur mit Leber Tx Die Gallengangatresie und die MHH Diagnostik und Therapie Forschung Weitere Initiativen Diagnostik und Therapie an der MHH Kompetenz einer pädiatrischen Hepatologie Diagnose Behandlung nach Kasai Transplantation Bildgebende Diagnostik durch ERCP bei Neugeborenen 9

10 Die ERCP bei Gallengangatresie Vorteile: Nachteile: Konsequenz: Wenig invasiv Wiederholbar Verhindert unnötige Operationen Nur in Allgemeinnarkose Teures Equipment Anspruchsvolle Untersuchung Abteilung Gastroenterologie, Hepatologie Hepatologische Kompetenzzentren und Endokrinologie Prof. Dr. med. Michael P. Manns Dr. J. Wedemeier, Dr. A. Schneider Therapie der Gallengangatresie Minimalinvasive Technik MIC - Kasai MIC Kasai an der MHH 10

11 Der MIC-Kasai bei Gallengangatresie Vorteile: Nachteile: Konsequenz: Wenig invasiv Weniger Verwachsungen Gute Kosmetik Teures Equipment Aufwendige Logistik Anspruchsvolle Operation Hepatologische Kompetenzzentren Kinderchirurgie Pädiatrische Heptologie Ergebnisse MHH M. Davenport 1997 C. Chardot 1999 R. Ohi 2000 M. Nio 2003 nach 5 Jahren alle 68% 70% 70% mit eigener Leber 60% 32% 60% nach 10 Jahren alle mit eigener Leber 43% 68% 68% 22% 27% 53% Hannover 86 Patienten (`89 - `03) 83% 56% 74% 42% Die BA-Forschung an der MHH Klinische Studien zur Diagnostik ERCP, Cholangio-MR, etc. Klinische Studien zur Therapie MIC, Corticosteroide, etc. Studien zur Ätiologie Virale Ursache, Immunantwort,etc. Mausmodell 11

12 Forschung am Mausmodell an der MHH Neugeborene Balb/c-Mäuse Intraperitoneal mt RRV infiziert Entwickeln BA in ca. 75% Letalität 100% J Pediatr Surg 1997 Balb/c-RRV-Mausmodell - Morphologie J Hepatol 1998 BA-Mausmodell Pathophysiologie Neugeborenes Unzureichender Nestschutz Immunologische Lücke Hepatotropes Virus Pancholangitis Auslöser Gallengangatresie J Surg Res 2001 Pediatr Surg Int 2006 Pediatr Res 2006 (auto)immunologischer Prozess 12

13 Balb/c-RRV-Mausmodell - brandaktuell Impfung der Muttertiere RotaTeq Rotarix Kontrolle Infektion der Neugeborenen mit RRV Im Tiermodell RotaTeq kann die Inzidenz Rotarix der BA durch Kontrolle eine Gallengangatresie 11% (6/54) Impfung der 3% Mütter (1/38) 55% (18/33) Cholestase und wieder gesund 65% drastisch (35/54) gesenkt 60% werden! (23/38) 45% (15/33) gesund 24% (13/54) 37% (14/38) 0% (0/33) C. Turowski, J. Leonhardt, J. Kübler BA-Forschung an der MHH Wie geht es weiter? Klinische Forschung Grundlagenforschung am Mausmodell Ausbau der Kooperationen, z. B. Denver, Cincinatti Antrag zum 7. Rahmenprogramm der EU Europaweites Register zur neonatalen Cholestase Weitere BA-Aktivitäten an der MHH biliary atresia new clues from etiology to totherapy INNOVATION BY COOPERATION INNOVATION BY COOPERATION Hannover, 2 3 Juli EBAR 13

14 Weitere BA-Aktivitäten an der MHH European Biliary Atresia Registry - EBAR Zentren 22 Länder 550 BA-Patienten Weitere BA-Aktivitäten an der MHH Hannover, Juni 2006 Die Gallengangatresie in Deutschland und anderswo Deutschland Japan Frankreich USA Großbritannien 14

15 Die Gallengangatresie in Deutschland 80 Deutschland Fälle / 5 Jahren EBAR erstes BA-Register BA-Patienten (24 Zentren) Verteilung Kliniken, die BA-Patienten behandeln Die Gallengangatresie in Deutschland und anderswo Deutschland Durchschnittliche 20 Zahl der Patienten/Jahr/Klinik % Follow-up Patienten/Jahr post Kasai % 5 53% Follow-up der 1Patienten 6 Monate 2 post Kasai Kliniken, die BA-Patienten behandeln Kliniken Die Gallengangatresie.und anderswo Japan Nationales Register BA-Patienten (50 Zentren) Screening Chen SM, et al. Taiwan Infant Stool Color Card Study Group. Screening for biliary atresia by infant stool color card in Taiwan Pediatrics

16 Die Gallengangatresie.und anderswo Frankreich Nationales Register (prospektive Erfassung) BA-Patienten (45 Zentren) Chardot C, et al. Epidemiology of biliary atresia in France: a national study J Hepatol 1999 Serinet MO, et al. Management of patients with biliary atresia in France: results of a decentralized policy Hepatology 2006 Die Gallengangatresie.und anderswo USA BARC Sokol RJ New North American research network focuses on biliary atresia and neonatal liver disease Shneider J Pediatr Multi-Center BL, Gastroenterol et al. Nutr 2003 studien A multicenter study of the outcome of biliary atresia in the United States, 1997 to 2000 J Pediatr 2006 Hoofnagle Screening JH, Sokol RJ Neonatal screening for biliary atresia Hepatology 2006 Perspektiven Sokol RJ, Mack CL Optimizing outcomes and bridging biliary atresia into adulthood Hepatology Die Gallengangatresie.und anderswo Großbritannien PJ McKiernan, et al The frequency and outcome of biliary atresia in the UK and Ireland Lancet 2000 Kelly D The United Kingdom restricts surgery for biliary atresia. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999 Davenport M, et al. Seamless management of biliary atresia in England and Wales ( ) Lancet

17 Die Gallengangatresie anderswo und in Deutschland? BA-Register seit ca. 20 Jahren Screening Programme sporadisch Konzentration in Kompetenzzentren Prospektive Studien Grundlagenforschung Und was muss jetzt geschehen? Es gilt, folgende Ziele anzupeilen: Bessere Früherkennung der Patienten mit BA Behandlung der BA nur in Kompetenzzentren Register und Qualitätskontrolle Früh- und Langzeitbetreuung der Familien Förderung der klinischen und Grundlagenforschung Wer hat diese Ziele bisher unterstützen? Fachgesellschaften Elterninitiativen Ministerien DFG, EU, u.a. Stiftungen, Industrie, Privatpersonen Dr. August und Erika Appenrodt-Stiftung 17

18 Und was muss in Zukunft geschehen? Wir müssen die besten Partner finden! Fachgesellschaften Elterninitiativen z. B. BQS Bundesgeschäftsstelle f. Qualitätssicherung, Dr. Mohr träger Warum machen wir so viel Wirbel um eine seltene Erkrankung? Eine seltene Erankung Unbefriedigende Ergebnisse Spenderorgane Individuelles Schicksal 18