S3 Leitlinien: Kaiserschnitt und Vaginale Geburt am Termin

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1 S3 Leitlinien: Kaiserschnitt und Vaginale Geburt am Termin 11. Forum Hebammenarbeit, Mainz Prof. Dr. Rainhild Schäfers, Bochum 1

2 Mögliche Interessenskonflikte Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Hebammenwissenschaft (DGHWi) Mitglied im Deutschen Hebammenverband (DHV) Mitglied der Bundesfachgruppe Perinatalmedizin 2

3 Entwicklung Kaiserschnittraten in Deutschland Quelle: Statistisches Bundesamt

4 Daten 2015 (n= ) (IQTiG 2016 ) PDA bei vaginaler Geburt: n= (25,5%) Sectiones: n= (32,23) Reifgeborene Einlinge aus Schädellage n= (24,7% ) Episiotomien: n= (21,7%) Daraus folgt, dass damit fast 58% aller Geburten mit Hilfe einer Notfallmedizinerin/ eines Notfallmediziners stattfinden damit 54% der Frauen einen operativen Eingriff in Form eines Kaiserschnittes oder eines Dammschnittes erfahren 4

5 Kaiserschnittraten in Europa 2004 und 2010 Quelle: European Perinatal Health Report

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7 Kaiserschnittraten in den Bundesländern 2014 Quelle: Statistisches Bundesamt

8 Kaiserschnittraten in Stadt- und Landkreisen Quelle: Faktencheck-Gesundheit, Bertelsmannstiftung 2014) 8

9 Immer medizinisch indiziert? Interventionen werden bestimmt durch Risikofaktoren und sich manifestierende Pathologien während der Geburt Interventionen sind ein Gemeinschaftsprodukt eines geburtshilflichen Teams Kommunikation Risikoempfinden Interventionen unterliegen systemimmanenten Faktoren!!!!! 9

10 Tageszeitenabhängige Interventionsraten (Schäfers, Misselwitz 2016) Retrospektive Kohortenstudie Datenquelle: Hessische Perinatalerhebung der Jahre Einschlusskriterien: Erst- und Mehrgebärende, 37+0 bis 41+6 SSW, Einling, Schädellage Ausschlusskriterien: Geburtseinleitung, Totgeburt, HELLP; (Prä-) Eklampsie; Placenta Praevia und primäre Sectio Datensatz: Geburten Interventionen: Sekundäre Sectio, Vaginal operative Geburt, Episiotomie 10

11 Vorläufige Ergebnisse (1) 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% episiotomy ass. vag. birth c section 7.01h bis 14.00h 14.01h bis 21.00h 21.01h bis 7.00h 11

12 Vorläufige Ergebnisse (2) 18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% path. FHR prolonged first stage prolonged second stage cephalic pelvis disproportion 7.01h bis 14.00h 14.01h bis 21.00h 21.01h bis 7.00h 12

13 Wie ändern? Von Raimond Spekking / CC BY-SA 4.0 (via Wikimedia Commons), CC-BY-SA 4.0, 13

14 Status Quo 12 Leitlinien zu Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett Neun S1 Leitlinien Zwei S2k Leitlinien Eine S3 Leitlinie (Brustentzündungen in der Stillzeit: Therapie) 14

15 Entwicklungsstufen Für den Anwenderkreis repräsentative Entwicklergruppe Systematische Evidenzbasierung (Recherche, Auswahl, Bewertung der Literatur) Strukturierte Konsensusfindung (Formale Technik) S1 Handlungsempfehlungen von Expertengruppen S2k Konsensbasierte Leitlinie nein nein nein ja nein ja S2e Evidenzbasierte Leitlinie nein ja nein S3 Evidenz- und konsensbasierte Leitlinie ja ja ja Quelle: PD Dr. Ines Kopp, Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) 15

16 Unterschiedliche Wertigkeiten Frauenarzt

17 Hebammen: Es soll eine kontinuierliche Betreuung jeder Schwangeren sub partu durch eine Hebamme gewährleistet sein. Abhängig von der jährlichen Geburtenrate sollen so viele Hebammen in der Klinik anwesend bzw. rufbereit sein, dass zu mehr als 95% der Zeit eine 1 zu 1 Betreuung der Gebärenden gewährleistet ist. 17

18 Angemeldete Leitlinien 18

19 Stein des Anstoßes? Sectio Arbeitskreis Frauengesundheit (AKF) 2013 Interministerielle Arbeitsgruppe (IMAG) initiiert nach einem Bürgerdialog (Runte/Merkel) Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) Prof. Frank Louwen Vaginale Geburt am Termin Bundesministerium für Gesundheit (2013) 19

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21 Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft 2008 Gründung 2012 Vom gemeinsamen Bundesausschuss als wissenschaftliche medizinische Fachgesellschaft (Non-AWMF) anerkannt 2015 Aufnahme in die Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich medizinischer Fachgesellschaften als erste und bisher einzige nicht-ärztliche wissenschaftlich medizinische Fachgesellschaft 21

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23 Koordinator*innenteam Prof. Dr. Uwe Wagner Prof. Dr. Frank Louwen Prof. Dr. Michael Abou-Dakn Prof. Dr. Rainhild Schäfers Prof. Dr. Monika Greening 23

24 Leitlinienbewertung Systematische Bewertung mit Hilfe eines Punktesystems => DELBI Score liegt zwischen 0,25 und 1 Bei Score von > 0,5 wird die Leitlinie als methodologisch ausreichend betrachtet Fazit Vor allem britische NICE-Guideline mit hoher methodischer Qualität und prinzipiell geeignet zur Adaptation WHO Guidelines ebenfalls hohe Scores ICSI Guideline prinzipiell geeignet, NICE jedoch deutlich besser 24

25 NICE - Guidelines 25

26 Literaturrecherche Sectio Leitliniengruppe Vaginale Geburt Leitliniengruppe Cochrane Deutschland Cochrane Österreich Institut fu r Forschung in der Operativen Medizin (IFOM) Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) Köln 26

27 Bildung Arbeitsgruppen Aufgaben (ehrenamtlich) 1. Bewertung der NICE Ergebnisse 2. Suche nach aktuellen Studien 3. Bewertung der Ergebnisse 4. Ggf. Formulierung PICO Fragen 5. Formulierung von Empfehlungen 6. Kommunikation der Ergebnisse an Koordinator*Innen 7. Kooperation mit der Schreibgruppe 8. 27

28 Bildung Arbeitsgruppen Aufgaben (ehrenamtlich) 1. Bewertung der NICE Ergebnisse 2. Suche nach aktuellen Studien 3. Bewertung der Ergebnisse 4. Ggf. Formulierung PICO Fragen 5. Formulierung von Empfehlungen 6. Kommunikation der Ergebnisse an Koordinator*Innen 7. Kooperation mit der Schreibgruppe 8. 28

29 Zentrale Inhalte C Section (NICE) Indikationen für einen geplanten Kaiserschnitt Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit für eine Sectio erhöhen Prozedurale Aspekte Betreuung von Mutter und Kind Erneute Schwangerschaft und Geburt 29

30 Zentrale Inhalte C Section (NICE) Indikationen für einen geplanten Kaiserschnitt Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit für eine Sectio erhöhen Prozedurale Aspekte Betreuung von Mutter und Kind Erneute Schwangerschaft und Geburt 30

31 Indikationen primäre Sectio Beckenendlage Mehrlinge Frühgeburtlichkeit SGA/IUGR Plazentaauffälligkeiten Relatives Missverhältnis Übertragbare Infektionen Sectio auf Wunsch 31

32 Spannende Momente Beckenendlage Sectio auf Wunsch Faktoren, die die Sectiorate nicht beeinflussen 32

33 Beckenendlage - NICE Frauen mit einer Beckenendlage am Termin, die eine unkomplizierte Einlingsschwangerschaft haben, soll in der 36. SSW eine äußere Wendung angeboten werden. Frauen mit einer Beckenendlage am Termin, die eine unkomplizierte Einlingsschwangerschaft haben, soll eine geplante Sectio angeboten werden, weil es das Risiko für Mortalität und Morbidität reduziert (RR 0.33, 95% CI 0.19 to 0.56). 33

34 Sectio auf Wunsch NICE (1) Wenn eine Frau eine Sectio caesarea wünscht, sollen die Gründe hierfür herausgefunden, diskutiert und dokumentiert werden. 34

35 Sectio auf Wunsch NICE (2) Wenn eine Frau eine Sectio caesarea wünscht und keine andere Indikation vorliegt, sollen Risiken und Nutzen der Sectio caesarea im Vergleich zur vaginalen Geburt mit der Frau besprochen und anschließend der Inhalt des Gesprächs dokumentiert werden. Wenn nötig erfolgt eine Besprechung mit dem geburtshilflichen Team (Geburtshelfer, Hebamme und Anästhesist) um sicher zu stellen, dass die Frau alle nötigen Informationen in Bezug auf den Geburtsmodus erhalten hat. 35

36 Sectio auf Wunsch NICE (3) Wenn eine Frau eine Sectio caesarea aufgrund vorhandener Ängste wünscht, soll sie an eine auf dem Gebiet der perinatalen psychischen Gesundheit mit Fokus Geburtsangst spezialisierte Fachperson weitergeleitet werden, damit sie dort eine adäquate Unterstützung erhält und sich den Ängsten widmen kann. 36

37 Sectio auf Wunsch NICE (4) Damit eine adäquate Unterstützung durch eine auf dem Gebiet der perinatalen psychischen Gesundheit mit Fokus Geburtsangst spezialisierte Fachperson möglich wird sollte diese während der Schwangerschaft freien Zugang zum geplanten Geburtsort erhalten. 37

38 Sectio auf Wunsch NICE (5) Wenn eine Frau eine Sectio caesarea nach einem ausführlichen Gespräch und im Bedarfsfall der Unterstützung durch eine auf dem Gebiet der perinatalen psychischen Gesundheit mit Fokus Geburtsangst spezialisierte Fachperson weiterhin eine Sectio caesarea wünscht, soll ihr dieser Wunsch gewährt werden. 38

39 Sectio auf Wunsch NICE (6) Wenn ein Geburtshelfer dem Wunsch einer Frau nach einer Section Caesarea nicht entsprechen möchte, soll er die Frau an einen anderen Geburtshelfer, der die Sectio durchführt, überweisen 39

40 Faktoren, die die Sectiorate NICHT beeinflussen - NICE Frauen sollten darüber informiert werden, dass die folgenden Interventionen während der Geburt keinen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit für eine Sectio gezeigt haben Laufen während der Wehen Vermeidung der Rückenlage in der AP Baden Anlegen einer PDA Nutzen von Himbeerblättern 40

41 Zentrale Inhalte intrapartum Care (NICE) Geburtsort Betreuung während der Wehen Latenzphase Initiales Assessment Geburtsbeginn Vorzeitiger Blasensprung Schmerzmanagement Monitoring Aktive Eröffnungsperiode Austreibungsperiode Plazentaperiode Betreuung von Mutter und Kind unmittelbar nach der Geburt 41

42 Spannende Momente Wahl Geburtsort CTG 42

43 Wahl des Geburtsortes NICE (1) Erkläre Erst- und Mehrgebärenden, die ein niedriges Risiko für Komplikationen haben, dass die Geburt für Mutter und Kind generell sehr sicher ist 43

44 Wahl des Geburtsortes NICE (2) Erkläre Erst- und Mehrgebärenden, dass sie sich jedes Geburtssetting (zu Hause, Geburtshaus, an eine Klinik angeschlossenes Geburtshaus oder eine Klinik) aussuchen können und unterstütze sie in ihrer Wahl, welchen Geburtsort sie auch immer wählen 44

45 Wahl des Geburtsortes NICE (3) Rate Low-risk Mehrgebärenden, dass eine geplante Geburt zu Hause oder in einem Geburtshaus für sie besonders geeignet ist, da die Rate an Interventionen dort niedriger ist und das outcome des Kindes sich dort nicht von dem outcome des Kindes unterscheidet, wenn es in einer Klinik geboren wird 45

46 Wahl des Geburtsortes NICE (4) Rate Low-risk Erstgebärenden, dass eine geplante Geburt in einem Geburtshaus für sie besonders geeignet ist, da die Rate an Interventionen dort niedriger ist und das outcome des Kindes sich dort nicht von dem outcome des Kindes unterscheidet, wenn es in einer Klinik geboren wird. Erkläre ihnen, dass sie ein gering erhöhtes Risiko für ein ungünstiges kindliches Outcome bei einer geplanten Hausgeburt haben. 46

47 CTG NICE (1) Schreibe kein CTG bei der Aufnahme zur Geburt egal in welchem Setting Fälle keine Entscheidung bezüglich der Betreuung der Frau nur auf Basis des CTG s Schreibe kein CTG während der aktiven Geburt und biete dies der Frau auch nicht an 47

48 CTG NICE (2) Wenn ein kontinuierliches CTG aufgrund von auffälligen Herztöne (nach Auskultation) geschrieben wird, entferne es, wenn es 20 Minuten unauffällig bleibt und kehre zurück zur intermittierenden Auskultation 48

49 Auskultation NICE (1) Biete Low-Risk Frauen die intermittierende Auskultation der kindlichen Herztöne nach Geburtsbeginn an egal in welchem Setting In der aktiven EP: Führe die intermittierende Auskultation unmittelbar nach der Wehe für mindestens eine Minute mindestens alle 15 Minuten durch und notiere es als einzelne Herzfrequenz 49

50 Auskultation NICE (2) In der AP: Führe die intermittierende Auskultation unmittelbar nach der Wehe für mindestens eine Minute mindestens alle 5 Minuten durch. Fühle den Puls der Frau alle 15 Minuten, um mütterlichen und kindlichen Puls zu differenzieren 50

51 Eine S3 Leitlinie kann Grundlage für die Entwicklung von Qualitätsindikatoren sein die Chance für einen gelungenen Theorie-Praxistransfer bieten Aufbereitung der Studienlage für die Praxis Argumentationshilfe innerhalb gesundheitspolitischer Diskussionen sein Formulierung durch Struktur-, Prozess- und Ergebnisaspekten Die interdisziplinäre Zusammenarbeit unter Einbezug der Nutzerinnenperspektive fördern 51

52 Eine S3 Leitlinie braucht den politischen Willen in der Gesundheitspolitik (und damit die finanzielle Unterstützung) den Willen zur interdisziplinären Zusammenarbeit ein einheitliches Verständnis zur Bedeutung von Leitlinien Reflektierte Praktiker*innen 52

53 Eine S3 Leitlinie hat begrenzte Gu ltigkeit Inhalte, die in diesen ersten Version keine Berücksichtigung finden, werden in zukünftige Versionen integriert z.b. Beckenendlage 53

54 Was eine S3 Leitlinie nicht ist Ein Kochbuch, das vor Haftungsansprüchen schützt und den Blick über den Tellerrand ausschließt 54

55 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Kontakt: Prof. Dr. Rainhild Schäfers Hochschule für Gesundheit Bochum Gesundheitscampus Bochum 55