Respiratorische nichttraumatische Notfallsituationen

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1 Respiratorische nichttraumatische Notfallsituationen Priv.-Doz. Dr. med. Marko Fiege Klinik für Anästhesiologie Leitsymptom Dyspnoe Atemnot, Lufthungergefühl erschwert oder anstrengend empfundene Atmung abhängig von der subjektiven Wahrnehmung der Atmung durch den Patienten Gefühl der Atemnot hervorgerufen durch abnorme Aktivierung des Atemzentrums im Hirnstamm durch: - intrathorakale Rezeptoren (Vagus) - somatische Afferenzen (u.a. Atemmuskulatur, Brustwand) - Chemorezeptoren in Gehirn, Aorta, Carotis, Cortex Respiratorische Insuffizienz Leitsymptom Dyspnoe respiratorische Insuffizienz: - arterielle Hypoxämie - mit / ohne gleichzeitige Hyperkapnie Korrelation zwischen dem Schweregrad der Dyspnoe und der respiratorischen Insuffizienz häufig, besonders im Akutfall selten: - schwere Dyspnoe ohne respiratorische Insuffizienz - respiratorische Insuffizienz ohne Dyspnoe

2 Dyspnoe - Ursachen Asthma bronchiale, Pneumonie, Pleuraergüsse, COPD, Lungenemphysem, Lungenembolie, Pneumothorax, Karzinome, Mukoviszidose, Fibrosen, Atelektasen, Herzinsuffizienz, Lungenstauung, Cor pulmonale, Myokardinfarkt, Herzklappeninsuffizenz, Myokarditis, Hypertensive Krise, Perikarderguss, Spondylitis ankylosans, Kyphoskoliose, Thoraxtrauma, Multiple Sklerose, Myasthenie, AML, Meningitis, Poliomyelitis, Rekurrensparese, Hyperventilation, Depressionen, Angst, Stress Aspiration, Anämie, Struma, Trachealstenosen, Glottisödem, Azidose, Angioneurotisches Ödem, Intoxikationen, Fremdkörper, Dyspnoe - Ursachen Asthma bronchiale, Pneumonie, Pleuraergüsse, COPD, Lungenemphysem, Lungenembolie, Pneumothorax, Karzinome, Mukoviszidose, Fibrosen, Atelektasen, Herzinsuffizienz, Lungenstauung, Cor pulmonale, Myokardinfarkt, Herzklappeninsuffizenz, Myokarditis, Hypertensive Krise, Perikarderguss, Spondylitis ankylosans, Kyphoskoliose, Thoraxtrauma, Multiple Sklerose, Myasthenie, AML, Meningitis, Poliomyelitis, Rekurrensparese, Hyperventilation, Depressionen, Angst, Stress Aspiration, Anämie, Struma, Trachealstenosen, Glottisödem, Azidose, Angioneurotisches Ödem, Intoxikationen, Fremdkörper, Pathophysiologie Diagnostik? Treat the worst (first)! Asthma, COPD Aspiration Ventilationsstörung Pneumothorax Beeinträchtigung des Kreislaufs Beeinträchtigung des Bewußtseins Zeichen von muskulärer Erschöpfung Lungenödem Diffusionsstörung Perfusionsstörung Lungenembolie

3 Diagnostik - Anamnese Beginn: allmählich/plötzlich? akut: Lungenembolie, Pneumothorax, Aspiration, Asthmaanfall, Larynx-Ödem, Lungenödem subakut: Pneumonie, Bronchialcarcinom chronisch: COPD, Herzinsuffizienz, Emphysem, Lungenfibrose, Anämie, Adipositas Diagnostik - Anamnese Beginn: allmählich/plötzlich? Schmerzen: Lokalisation, Ausstrahlung, Atemabhängigkeit, Besserung wodurch? Atemnot: Belastung, Ruhedyspnoe, Orthopnoe, inspiratorisch, expiratorisch? Vorerkrankungen: Herz, Lunge, Gastrointestinaltrakt, Diabetes mellitus? Vormedikation: Selbstmedikation? Begleitsymptome: - Husten - Schweiß - Auswurf - Blutdruck - Fieber - Herzfrequenz - Stridor - Zeichen der Anämie Diagnostik Körperliche Untersuchung Inspektion: seitengleiche Exkursion, Verletzungen, Narben, Deformitäten Perkussion: Dämpfung, hypersonorer Klopfschall Auskultation: Atemgeräusch vorhanden, Giemen, Pfeiffen, Brummen, feuchte Rasselgeräusche ohrfern, ohrnah, Pleura-/Perikardreiben RR, Atemfrequenz, Puls EKG Sauerstoffsättigung Sputum: schaumig-rosa, blutig, purulent Allgemeine Therapie ruhige Umgebung schaffen OK-Hochlagerung Sauerstoffgabe i.v.-zugang Patienten beruhigen, evtl. sedieren ggf. medikamentöse Erstmaßnahmen ggf. NIV oder invasive Beatmung

4 Therapie die häufigsten Fehler... keine Basis-Überwachung, keine Basis-Therapie Nichteinholen der verfügbaren Vorinformationen Nichtrevidieren einer anfangs eventuell falschen Verdachtsdiagnose. Dyspnoe, seit Stunden zunehmend spo 2 88%, HF 120 min -1 RR 90/60 mmhg Atemfrequenz 25 min -1 Giemen, Expiration Anamnese: COPD, arterieller Hypertonus, grippaler Infekt Dx: akute Exazerbation der COPD Asthma bronchiale / COPD Asthma bronchiale / COPD Asthma COPD Asthma COPD Ätiologie Allergie / intrinsch Rauchen Alter jung > 35 Jahre Beginn plötzlich schleichend Dyspnoe bei... Allergenexposition Belastung Ansprechen auf Steroidtherapie sehr gut schlecht (Ausnahme Exazerbation) Beschwerden sehr variabel gleichmäßig Ätiologie Allergie / intrinsch Rauchen Alter jung > 35 Jahre Beginn plötzlich schleichend Ursache Infektionen (Viren, Mycoplasmen), Allergenexposition Infektionen (Viren, Bakterien), inhalative Noxen, Herzinsuffizienz, Exsikkose Dyspnoe bei... Allergenexposition Belastung

5 Asthma bronchiale / COPD Asthma bronchiale / COPD Asthma COPD Asthma COPD Ätiologie Allergie / intrinsch Rauchen Alter jung > 35 Jahre Beginn plötzlich schleichend Ursache Infektionen (Viren, Mycoplasmen), Allergenexposition Infektionen (Viren, Bakterien), inhalative Noxen, Herzinsuffizienz, Exsikkose Dyspnoe bei... Allergenexposition Belastung Beschwerden sehr variabel gleichmäßig Ansprechen auf Steroidtherapie sehr gut schlecht (Ausnahme Exazerbation) Verlauf sehr dynamisch subakut Akutprognose Atemfrequenz Bewußtseinsstörung RR, spo 2, Atemhilfsmuskulatur Häufigkeit und Schwere der Exazerbationen, Begleiterkrankung Asthma bronchiale / COPD Asthma COPD Beschwerden sehr variabel gleichmäßig Ansprechen auf Steroidtherapie sehr gut schlecht (Ausnahme Exazerbation) Verlauf sehr dynamisch subakut Akutprognose Atemfrequenz Bewußtseinsstörung RR, spo 2, Atemhilfsmuskulatur Häufigkeit und Schwere der Exazerbationen, Begleiterkrankung Asthma bronchiale / COPD Nr. 3 der Todesursachen in Europa ist die COPD Anamnese! Symptome: - Dyspnoe - Spastik, Giemen, Brummen, exspiratorischer Stridor - bei schwerstem Bronchospasmus stille Lunge - unproduktiver Husten - Tachykardie - vegetative Symptome ( Angst, Schwitzen,...) - Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

6 Asthma bronchiale / COPD - Therapie Dauermedikation beachten! Sauerstoff β 2 -Rezeptoragonisten (kurz wirksam): - z.b. Salbutamol, Fenoterol, Reproterol, Terbutalin - inhalativ, s.c. oder i.v. (langsam verdünnt) - NW: Tachyarrhythmie, Tachykardie Anticholinergika: - z.b. Ipatropiumbromid, Oxitropiumbromid (Kombinationspräparate) mg Prednisolonäquivalent i.v. oder inhalativ Theophyllin 3-5 mgkg -1 i.v. Asthma bronchiale / COPD - Therapie Antihistaminikum bei allergisch bedingtem Asthma 2 g MgSO 4 bei Status asthmaticus vorsichtige Sedierung (z.b. Promethazin) Beatmung bei persistierender Hypoxämie, Hyperkapnie, Erschöpfung, Koma, Atemstillstand NIV Intubation (bei COPD eher zurückhaltend), z.b. mit S-Ketamin, Midazolam, ggf. (anschließend) Relaxierung Cave: Volumensubstitution, Benzodiazepine, β-blocker Lungenödem Dyspnoe, seit 30 Minuten zunehmend 62 Jahre, weiblich Herzrasen, Palpitationen, keine Schmerzen spo 2 90%, HF 135 min -1, RR 90/60 mmhg Atemfrequenz 25 min -1 Rasseln, feuchte RG EKG: Dx: Lungenödem bei (neu aufgetretener) TAA Interstitielles Lungenödem (entlang der Bronchien und Gefäße) Alveoläres Lungenödem (Flüssigkeitsaustritt in die Luftwege) kardiales Lungenödem: Linksherzinsuffizienz (häufigste Ursache) z.b. bei Kardiomyopathie, Myokardinfarkt, Klappenfehlern, Tachykardie, hypertensive Krise, nicht-kardiogenes Lungenödem: Pneumonie, Sepsis, ARDS, Inhalation toxischer Gase, Höhenlungenödem, Reexpansionsödem nach Absaugen großer Pleuraexsudate, Lungenkontusion, Hypoproteinämie,...

7 Lungenödem - Symptome Dyspnoe, Orthopnoe fein- bis grobblasige feuchte Rasselgeräusche meist auch spastische Rasselgeräusche (geringer als bei Asthma mit schwerer Dyspnoe) rötlich-schaumiges Sputum (aushusten lassen!), Husten vegetative Stresszeichen, Zentralisation Schockzeichen, Bewußtseinsstörung, Zyanose DD: Asthmaanfall, Lungenembolie, Aspiration, Lungenödem - Therapie kardiales Lungenödem (Volumenproblem im Vordergrund) Oberkörper-Hochlagerung Nitrolingual sublingual je nach RR (Vorlastsenkung) Urapidil (Nachlastsenkung) bei hypertensiver Entgleisung Furosemid 40 (- 80) mg i.v. Sauerstoff Morphin und/oder Sedierung bei MI oder agitiertem Patienten Katecholamine bei kardiogenem Schock (z.b. Adrenalin) Herzfrequenzsenkung NIV / Intubation+Beatmung mit PEEP Lungenödem - Therapie Nicht-kardiales Lungenödem (Diffusionsproblem im Vordergrund) Exposition beenden Oberkörper-Hochlagerung Sauerstoff Analgosedierung Furosemid Kortison NIV / Intubation+Beatmung mit PEEP Dyspnoe, seit Stunden zunehmend spo 2 90%, HF 120 min -1 RR 90/60 mmhg, Temp. 38,5 C Atemfrequenz 20 min -1 thorakale Schmerzen Giemen, feuchte RG Anamnese: seit drei Tagen starker Husten Dx: Pneumonie

8 Pneumonie Leitsymptome: - Dyspnoe - Fieber - Husten, Auswurf, (Haemoptoe) - Thoraxschmerz, (Pleurodynie) - (Crepitatio / Bronchialatmen) Ursachen / Prädisposition: vorbestehende pulmonale Erkrankung, Immundysfunktion, Aspiration, Linksherzinsuffizienz, neurologische Erkrankung, chronischer Alkoholismus, vorheriger Infekt der oberen Luftwege, postoperativ, Lungenembolie (Infarktpneumonie), Thoraxtrauma, Bronchus-Karzinom, schlechter Allgemeinzustand Pneumonie DD: - Linksherzinsuffizienz - Bronchospasmus - Aspiration / Sekretretention - Non-STEMI Therapie: - Sauerstoff - (Absaugung) - symptomatische Therapie - bronchospastische Therapie - fiebersenkende Therapie Toter im Strandkorb Lungenembolie 60 Jahre, männlich Tot im Strandkorb auf Usedom aufgefunden. Lungenembolie! Symptome: - akut einsetzende Dyspnoe - Thoraxschmerz (besonders bei Inspiration), Husten - Tachykardie - Halsvenenstauung, Zyanose - Angst, Beklemmung, Schweißausbruch, Schock - Thrombosen Anamnese: Immobilität, frühere Thrombosen / Lungenembolien, Adipositas, Malignome, Schwangerschaft, Hormontherapie, Herzinsuffizienz, forcierte Diurese, Gerinnungsstörung Pathophysiologie: Verlegung der Lungenstrombahn, Rechtsherzbelastung, Linksventrikuläres Volumendefizit, Ventilation-Perfusions-Mismatch, kardiogener Schock

9 Lungenembolie EKG: RSB, SIQIII-Typ (in 50 % der Fälle), T-neg. in V1-V4 geringer spo 2 -Anstieg unter Sauerstoffgabe Lungenembolie - Therapie Immobilisation Sauerstoffgabe, Intubation + Beatmung (bei zunehmender respiratorischer Insuffizienz) Sedierung, ggf. Analgesie (z.b. Morphin) Katecholamintherapie (Noradrenalin) zur Verbesserung der koronaren Perfusion unfraktioniertes Heparin ( ie) Thrombolyse (Streptokinase, Urokinase, rt-pa) Reanimation (auch protrahiert) Pneumothorax 20 Jahre, männlich Akuter Thoraxschmerz, Husten Anamnese leer spo 2 95%, HF 120 min -1, RR 90 / 60 mmhg, AF 20 min -1 Rechts: KS hypersonor, kein AG Dx.: Spontanpneumothorax spo 2 88 %, HF 150 min -1, RR 60/40 mmhg, AF 35 min -1 Risikogruppen: - junge, asthenische Patienten - früherer Spontanpneumothorax - bekannte COPD, Emphysem Symptome: - Tachypnoe, plötzliche Dyspnoe - (einseitiger) Thoraxschmerz - Reizhusten - einseitig hypersonorer KS, abgeschwächtes AG Spannungspneumothorax: - Einflußstauung, zunehmende respiratorische Insuffizienz, Schockzeichen DD: Lungenembolie, Asthmaanfall, Myocardinfarkt, akutes Abdomen, Aortenaneurysma

10 Pneumothorax Sauerstoff Thoraxdrainage 75 Jahre, weiblich Pflegeheim Z.n. Apoplex Nach dem Essen Akuter Husten, Luftnot Fremdkörperaspiration Kinder (Kleinkinder) > Erwachsene ( 60 Jahre) Ursache: - verminderte Schutzreflexe - Störungen des Schluckaktes - Störungen des Glottisverschlusses - hoher Beatmungsdruck bei Maskenbeatmung, CPR Flüssigkeitsaspiration (Magensaft, Blut, Getränke) Massenaspiration (Speisereste, Blutkoagel) Fremdkörperaspiration - Erwachsene: Nahrungsstücke, Zahnprothesen - Kinder: Nüsse, Apfelstückchen, Spielzeugkleinteile Fremdkörperaspiration Symptomatik von der Lokalisation und Größe des Fremdkörpers abhängig Obstruktion, Ventilmechanismus plötzlicher Reizhusten und akute Dyspnoe inspiratorischer Stridor: hochsitzender Fremdkörper oder laryngotracheale Stenose expiratorischer Stridor: tiefsitzender Fremdkörper oder bronchiale Obstruktion Symptomatische Therapie beim kreislaufstabilen und ansprechbaren Patienten

11 Fremdkörperaspiration - Therapieoptionen Entfernung des Aspirates: - oropharyngeal - Absaugung - Extraktion mit Magillzange unter Laryngoskopie Intubation und Vorschieben des Fremdkörpers in einen Hauptbronchus (einseitige Ventilation) Maskenbeatmung (Luftinsufflation neben dem Fremdkörper) Heimlich-Manöver (> 1. Lebensjahr) Koniotomie CPR Hämoptyse jede Form von Blutungen aus dem Respirationstrakt (auch geringe Blutungen, z.b. in fadenförmiger Konsistenz oder Beimengungen zu bereits vorhandenem Auswurf) Hämoptoe: massives Abhusten reinen Blutes DD: - Bronchialcarcinom, Metastasen - Pneumonien, Tuberkulose - Bronchiektasen, Fistelbildung - Lungenembolie - Vaskulitiden Symptomatische Therapie Hyperventilation Ausschlußdiagnose! häufig junge Patient(innen) Atemnot, thorakale Schmerzen, Tachypnoe, Erregung, Angst, Panik, Blässe, Schwitzen, Tachkardie Parästhesien, Muskelspasmen perioral, Pfötchenstellung selten Synkope häufig wiederholtes Auftreten! Therapie: - Beruhigung Verbalnarkose - CO 2 -Rückatmung - Anleitung zum langsamen Atmen - Aufklärung - eventuell leichte Sedierung

12 Therapie die häufigsten Fehler... keine Basis-Überwachung, keine Basis-Therapie Nichteinholen der verfügbaren Vorinformationen Nichtrevidieren einer anfangs eventuell falschen Verdachtsdiagnose. Respiratorische nichttraumatische Notfälle Asthma bronchiale, Pneumonie, Pleuraergüsse, COPD, Lungenemphysem, Lungenembolie, Pneumothorax, Karzinome, Mukoviszidose, Fibrosen, Atelektasen, Herzinsuffizienz, Lungenstauung, Cor pulmonale, Myokardinfarkt, Herzklappeninsuffizenz, Myokarditis, Hypertensive Krise, Perikarderguss, Spondylitis ankylosans, Kyphoskoliose, Thoraxtrauma, Multiple Sklerose, Myasthenie, AML, Meningitis, Poliomyelitis, Rekurrensparese, Hyperventilation, Depressionen, Angst, Stress Aspiration, Anämie, Struma, Trachealstenosen, Glottisödem, Azidose, Angioneurotisches Ödem, Intoxikationen, Fremdkörper,