Niereninsuffizienz und Urämie

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Niereninsuffizienz und Urämie"

Ruth Fuhrmann
vor 7 Jahren
Abrufe

2 Niereninsuffizienz und Urämie Vitalparameter und Sofortdiagnostik! Monitor! RR! Pulsoxymetrie! Venöser Zugang: wenn möglich Handrücken, keinesfalls am Shuntarm! EKG! Temperatur Anamnese und körperliche Untersuchung Labor! BB! CRP! BZ! Na +! K +! Kreatinin! Harnstoff! Ca ++! P! PI! PTT! Eiweiß 42

3 Leitsymptome und Verdachtsdiagnosen Weitere Diagnostik! Bekannter Dialysepatient: # Wann letzte Dialyse? # Rauscht der Shunt?! Neu aufgetretene Niereninsuffizienz: # Vorwerte? # U-Stix und -Sediment?! Sono: # Harnstau? # Große Nieren sprechen für akute Niereninsuffizienz # Kleine Nieren sprechen für chronische Niereninsuffizienz # Bei Vorhofflimmern an embolischen Verschluss der Nierenarterien denken Therapie! Hämodialyse-Indikation mit Ärzten der Dialysestation und der Intensivstation klären! Indikationen zur akuten Hämodialyse: # Hyperkaliämie (Kalium > 6,0 mmol/l) oder # Überwässerung oder # Eines der Urämiesymptome: Perikardreiben, Pleurareiben, Erbrechen, Somnolenz www. media4u.com 43

4 Obstruktive Ventilationsstörung Vitalparameter und Sofortdiagnostik! Atemfrequenz! Puls! RR! Temperatur! Pulsoxymetrie! Venöser Zugang! Monitor! Kapilläre oder arterielle BGA (dokumentieren, ob unter Raumluft oder mit wieviel Sauerstoff und bei welcher Atemfrequenz) Anamnese und körperliche Untersuchung Labor! BB! BZ! Na +! K +! Kreatinin! CRP! Ggf. Theophyllinspiegel Weitere Diagnostik! Anamnese: # Bronchitis # Allergie # β-agonistenbedarf # Anfallsfrequenz # Nächtliche Anfälle # Zunahme der Beschwerden 44

5 Leitsymptome und Verdachtsdiagnosen Schweregradbestimmung der exazerbierten COPD in der Notaufnahme (ohne Möglichkeit d. Lungenfunktionsprüfung) Schwere Exazerbation Klinische Befunde Zentrale Zyanose, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, hämodynamische Instabilität, komatöser Zustand Blutgasanalyse Respiratorische Insuffizienz Lebensbedrohlich Peak-Flow Unter Raumluft: PaO 2 < 60 mmhg, Sättigung < 90% PaO 2 < 50 mmhg, PaCO 2 > 70 mmhg, ph < 7,30 Schwerst eingeschränkt: < 100 l/min Schweregradbestimmung des akuten Asthma bronchiale Schwerer Asthma-Anfall Klinische Befunde Pulsus paradoxus, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, Unfähigkeit zu liegen (aufgrund der Atemnot) (Cave: schwerer Anfall auch ohne diese Symptome möglich) Peak-Flow Schwere Obstruktion bei Peak-Flow unter 200 l/min Blutgase Unter Raumluft: PaO 2 < 60mmHg (PaO 2 > 60 mmhg schließt aber schweren Asthma-Anfall nicht aus); CO2-Retention Zusätzliche Diagnostik bei COPD oder Asthma-Anfall: ggf. Röntgen-Thorax in 2 Ebenen (z.b. zum Ausschluss Pneumonie) www. media4u.com 45

6 Obstruktive Ventilationsstörung (Forts.) Therapie! O 2 -Gabe:! Bei schwerer Exazerbation der COPD oder schwerem Asthma-Anfall # Initial 2 l/min # Ziel: PaO 2 > 60 mmhg, O 2 -Sättigung > 90% # Cave: CO 2 -Retention, BGA-Kontrolle nach 30 min obligat # Bei CO 2 -Retention BGA-Kontrollen engmaschig über mindestens 4 Stunden! Bronchodilatation (dabei langsame tiefe Inhalation) # Inhalativ kurz wirksame β 2 -Mimetika als Dosieraerosol, z.b. 2 Hub Salbutamol (Sultanol ) # Ggf. inhalative Anticholinergika als Dosieraerosol, z.b. 2 Hub Ipratropiumbromid (Atrovent )! Pari-Inhalation mit: # Salbutamol (Sultanol ) 5 Tropfen (= 0,25 ml = 0,2 mg) # Ipratropiumbromid (Atrovent ) 20 Tropfen ( = 1 ml = 1 mg) # NaCl-Lösung 0,9% 1,5 ml # Ersatzweise Dosieraerosole mit 2 Hub Salbutamol (Sultanol ) und 4 Hub Ipratropiumbromid (Atrovent )! Cave: Asthma cardiale, bei Unsicherheit nur Inhalation mit Ipratropiumbromid und NaCl 0,9% 46! Ansprechen COPD Besserung der Symptome, Anstieg des PaO 2 (> 60 mmhg) und der O 2-Sättigung (> 90%) unter Raumluft Asthma bronchiale Deutliche Besserung des Peak-Flow! Bei gutem Ansprechen und deutlicher Besserung Entlassung möglich und Vorstellung beim Pneumologen

7 Leitsymptome und Verdachtsdiagnosen! Falls kein gutes Ansprechen: # Glucocorticoide: 100 mg Prednisolon (Soludecortin-H ) i.v. (1 Amp. = 1 ml = 50 mg), dann initial 50 mg pro Tag oral # Theophyllin 1 Amp. Bronchoparat langsam i.v. (1 Amp. = 10 ml = 200 mg), dann 10 mg/kg/24 Std. (Cave: Überdosierung bei vorbestehender oraler Theophyllineinnahme) Aufnahme Intensivstation! Schwere Atemnot ohne Ansprechen auf die Therapie! Komatöser Zustand! Persistierende Hypoxämie (PaO 2 < 50 mmhg) trotz O 2 -Gabe und / oder schwere oder progrediente Hyperkapnie (PaCO 2 > 70 mmhg) und / oder schwere oder zunehmende respiratorische Azidose (ph < 7,30) trotz nicht invasiver Beatmung mit positivem Druck Stationäre Aufnahme! Bei unzureichender Besserung, schlechtem Allgemeinzustand, Bewusstseinstrübung, bedeutender Komorbidität, höherem Lebensalter, hohem Bedarf an Bronchodilatatoren, neu aufgetretenen Arrhythmien Besonderes! Wichtig! Erst entscheiden, welches Krankheitsbild vorliegt: # Asthma cardiale (s. Lungenödem, Herzinsuffizienz d S. 36) # Asthma bronchiale oder chronisch-obstruktive Lungenerkrankung mit Unterformen Emphysem oder chronisch-obstruktive Bronchitis www. media4u.com 47

8 Subarachnoidalblutung (Verdacht auf) 48 Vitalparameter und Sofortdiagnostik! Monitor! RR! Atemfrequenz! Pulsoxymetrie! Venöser Zugang! EKG! Temperatur! BZ-Stix (bei Bewusstseinstrübung)! Bei Fehlen von Abwehrmechanismen (kein Husten- und Würgereflex) immer Intubation vor weiterer Diagnostik Anamnese und körperliche Untersuchung Labor! BB! BZ! Na +! K +! Kreatinin! GOT! PI! PTT Weitere Diagnostik! Anamnese: # Massiver und akut einsetzender Kopfschmerz ( stärkster je erlebter Kopfschmerz")? " # Plötzlicher Bewusstseinsverlust (auch mit nachfolgend notwendiger Reanimation)?! CCT nativ: Blutung? Hirndruckzeichen?

9 Leitsymptome und Verdachtsdiagnosen! Falls CCT negativ, bei klinischem Verdacht auf Blutung Lumbalpunktion (Suche nach blutigem Liquor); dies ist notwendig zum Nachweis einer ersten und leichten Subarachnoidalblutung ( Warnblutung", die im CCT nicht nachweisbar sein muss und " der eine größere Blutung folgen kann). Therapie! Blutdruck nur bei Werten über 170 mmhg systolisch vorsichtig (nicht unter 130 mmhg systolisch) senken mit Urapidil 25 mg langsam i.v. (2 mg/min) (1 Amp. = 5ml = 25mg), dann über Perfusor! Bei Diagnosesicherung Intensivstation informieren! Dann evtl. von Notaufnahme aus in Neurochirurgie verlegen; aufnahmeverpflichtete neurochirurgische Klinik über Rettungsleitstelle erfragen! Ablauf in der Regel: # CCT-Bilder nach telefonischer Ankündigung an Dienstarzt der Neurochirurgie senden # Während Wartezeit Patienten vorzugsweise auf Intensivstation verlegen # Vom Radiologen handschriftlichen, vorläufigen CCT-Kurzbefund erbitten! Bei (klinisch oder radiologischen Zeichen) drohender Einklemmung immer sofortige Intubation und Hyperventilation! Patient mit Notarzt verlegen www. media4u.com 49

10 Synkope oder Kollaps Definition! Synkope: kurzzeitiger Muskeltonusverlust mit Bewusstseinsverlust! Kollaps: Muskeltonusverlust ohne Bewusstseinsverlust Vitalparameter und Sofortdiagnostik! Monitor! RR! Pulsoxymetrie! EKG! BZ-Stix! Atemfrequenz! Temperatur Anamnese und körperliche Untersuchung Labor! BB! BZ! Na +! K +! Kreatinin! LDH! PI! PTT! D-Dimere! Evtl. CK, Troponin-T! Evtl. Digoxinspiegel 50

11 Leitsymptome und Verdachtsdiagnosen Weitere Diagnostik! Medikamentenanamnese! Untersuchung: obere Einflussstauung, neurologische Defizite, Exsikkose?! Ggf. Röntgen-Thorax: Pneumothorax, Pneumonie?! Ggf. UKG: Perikarderguss, Aortenstenose, strukturelle Herzerkrankung?! Ggf. Schädel-CT! Ggf. Karotisdruckversuch! Bei Synkope: stationäre Aufnahme vor allem bei V.a. kardiale Ursache zur weiteren Diagnostik; ambulante Weiterbetreuung bei eindeutig neurokardiogener Ursache (z.b. vaso-vagale Synkope, Miktionssynkope, Hustensynkope etc.) und seltenem Auftreten von Synkopen Therapie! Bradykardie: Atropin, ggf. Orciprenalin, ggf. Intensivstation für Schrittmacheranlage! Tachykardie: s. Tachykarde Rhythmusstörungen d S. 54! Hypovolämie: NaCl 0,9% i.v. (Cave: kardiale Dekompensation bei schneller Infusion bei Älteren)! Bei Blutung s. Gastrointestinale Blutung d S. 24 www. media4u.com 51

12 Synkope oder Kollaps (Forts.) DD zur Ursache! Kardial: # Akutes Koronarsyndrom (d S. 14) # Bradykardie # Tachykardie (d S. 54) # Lungenembolie (d S. 38) # Aortenstenose # Perikardtamponade! Neuro-kardiogen: # Vasovagal # Orthostatisch # Hypovolämisch # Karotissinussyndrom # Medikamentös: Nitropräparate, ACE-Hemmer, peripher wirkende α-blocker! Vaskulär: # Subclavian-Steal-Syndrom # Stenosen aller 4 hirnversorgenden Arterien! Hypoxämisch: # Pulmonal (Pneumothorax, Pneumonie) # Anämie # Sepsis! Metabolisch: # Hypoglykämie (d S. 32) # Addison-Krise! Zerebral: # Zerebraler Krampfanfall (d S. 64) # Narkolepsie 52

Ähnliche Dokumente

Intensivmedizinische Therapie der akut exacerbierten COPD. Katholisches Klinikum Koblenz Innere Medizin/Pneumologie

Intensivmedizinische Therapie der akut exacerbierten COPD Katholisches Klinikum Koblenz Innere Medizin/Pneumologie Eine akute Exacerbation der COPD ist eine anhaltende, über die tägliche Variationsbreite