Epidemiologie Harnblasenkarzinom

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1 Epidemiologie Harnblasenkarzinom life time risk Männer 3,7% Frauen 1,2% Zweithäufigster urologischer Tumor Neuerkrankungen/J. Mortalität 4000/J. (Abnahme 1/3 zwischen ) Steigende Inzidenz 0,9%/J.

2 Epidemiologie Harnblasenkarzinom- Risikofaktoren Zigarettenrauchen (2-10x, dosisabhängig) 2-Naphtylamine, 4-aminobiphenol, Nitrosamine Beendigung des Rauchens: 50% Reduktion, baseline nicht erreicht Chemische Carcinogenese (20%)- kumulative Dosis Farben und Textilarbeiter Reifen- und Gummiarbeiter Maler Petroleum/Chemiearbeiter Friseur Metallarbeiter chem.reinigung Papierherstellung Installateur

3 Urothelkarzinom oberflächlicher Tumor 75-85% Rezidivrisiko 70-75% unter topischer Therapie 40% Progression 10-15% Höhere Progressionsraten: G3 karzinome Carc. in situ Befall der prostatischen Harnröhre schlechtes Ansprechen auf intravesikale CTX oder BCG

4 Epidemiologie Harnblasenkarzinom- Risikofaktoren Chronische Zystitis (Plattenepithelca.) Schistosomiasis Beckenbestrahlung (2-10x) Cyclophosphamid (10x, Latenzzeit < 10J, Mesna reduziert Risiko) Ernährung? (Kaffee, Tee, Alkohol, Süßstoffe, Fettaufnahme, Analgetika)

5 Symptomatik Häufigstes Erstsymptom Makrohämaturie schmerzhaft schmerzlos Harnwegsinfekt Blasentumor Blasentumor

6 Basisdiagnostik bei V.a. Harnblasenkarzinom Urinstatus und Urinkultur Labor (kein Tumormarker) Sonographie (volle Blase) IVP (Cave Kontraindikationen) Zystoskopie mit Spülzytologie

7 Mit Urin-Spülzytologie! Zystoskopie

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10 Infusionsurogramm + CT

11 Urinzytologie Vorteile: Nachteile Einfach und schnell zu gewinnen Hohe Spezifität Geringe Sensitivität bei gut differenzierten Tumoren Qualität Untersucherabhängig

12 Tumor Marker Interferenz mit BCG, Hämaturie, Infektion, Zystoskopie Test %Sensitivität %Spezifität BTA stat NMP Immunocyt Accu-Dx Telomerase Ha-Haase Quanticyt

13 Einteilung

14 Histologiegewinnung

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17 Stadiengerechte Therapie Tis TaGx T1G1, T1G2 T1G3 >T2Gx TUR TUR / rad. Zystektomie rad. Zystektomie

18 Oberflächlicher Blasentumor Progression und Überleben Stad. Grad Progress % 5 J. Überl.% 10 J. Überl.% (muskelinvasiv nach TUR) Ta T CIS Jakse et al. J.Urol , Stanisic TH et al. J.Urol.1987,138,

19 Instillationsprophylaxe TaG1 TaGx T1G1, T1G2 T1G3 Tis Risikogruppen unifokal, primär, <2cm multifokal, Rez., >2cm niedrig intermediär hoch

20 Intravesikale Chemotherapie Mitomycin + Hyperthermie (TCT) Mitomycin + Elektromotive Therapie (EMT) Mitomycin 40mg (40mg/40ml!)? IFNa (50-100MU in 50ml x 8 Wo) BCG + IFNa BCG dosisreduktion (75mg) Gemcitabine (hohe Konzentration: 20-40mg/ml in 50ml 1-2x/wo für 6 Wo) Taxane Gemcitabine + Mitomycin

21 Instillationsprophylaxe I Frühinstillation Nach TUR-B bei jedem tumorsuspekten Befund Innerhalb von 6h postoperativ IMPLANTATIONSPROPHYLAXE Mitomycin C 40 mg für 1-2 Stunden Kontraindikationen: Aktive Blutung Perforation

22 Instillationsprophylaxe II Instillationsprophylaxe mit Zytostatikum Tumoren der low- und intermediate-risk Gruppen Verhältnismäßig nebenwirkungsarm Dispositionsprophylaxe Bei low-risk genauso effektiv wir BCG Reduziert Rezidivhäufigkeit und verlängert rezidivfreies Intervall Reduziert wahrscheinlich nicht das Progressionsrisiko

23 Instillationsprophylaxe Therapieschema Zytostatika Monate Wochen bis 24 Instillation X X X X X X X X X X X X (X)

24 Instillationsprophylaxe III BCG Intermediate- und High-risk-Gruppe Nebenwirkungsreich Irritative Miktionssymptomatik Dispositionsprophylaxe Schrumpfblase Systemische Toxizität Beginn frühestens 2 Wochen nach Resektion In der High-risk Gruppe effektiver als Zytostatika

25 Instillationsprophylaxe Therapieschema BCG Monate Wochen bis 24 Instillation X X X X X X xxx xxx xxx xxx xxx TUR Induktionstherapie Erhaltungstherapie

26 Intravesikale Chemotherapie nach TURB Agens Studien Pat. Rezidiv-rate% Nettobenefit Kontrolle Pat. Effekt auf Rezidivrate Thiotepa Mitomycin C Doxorubicin Gesamt Effekt auf Progressionsrate Thiotepa Mitomycin C Doxorubicin Gesamt Lamm et al. J.Urol. 1995,153,1444

27 Instillationsprophylaxe Nachsorge Während der ersten 24 Monate alle 12 Wochen 25. bis 60. Monat alle 6 Monate Danach jährlich Zystoskopie Zytologie Sonographie (einmal jährlich IVP)

28 Extravesikales Rezidiv Oberer Harntrakt 5 Jahre 13% 10 Jahre 28% 15 Jahre 38% Prostatische Harnröhre 15 Jahre 37% Tumor häufig fortgeschritten und letal Herr HW.J.Clin. Oncol. 16,1099,1988

29 Urothelkarzinom oberer Harntrakt Harnleitertumor Nierenbeckentumor panurotheliale Erkrankung Therapie: Nephroureterektomie mit Blasenmanschette Harnleiterteilresektion Laserung, Resektion

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35 Harnblasenkarzinom Überleben Intervall DSS OS Alle Pat. 5J 56,8% 47,9% 10J 52,2% 35,1% Organbegrenzt 5J 78,9% 68,0% <T3a 10J 72,9% 49,1% Nicht organbegrenzt 5J 36,8% 30,3% >T3a 10J 33,3% 22,8% Neg.Lymphknoten N0 5J 66,7% 57,0% 10J 61,7% 40,8% Pos.Lymphknoten 5J 31,2% 25,0% N1 10J 27,7% 20,9% Gschwendt et al., Eur.Urol.41,440-8, 2010

36 Urothelkarzinom alleinige transurethrale Resektion Blasenteilresektion Zystektomie Radiochemotherapie Laserbehandlung

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38 Radikale Zystektomie Notwendigkeit einer Harnableitung Mann: Zystoprostatektomie Frau Vordere Exenteration

39 Harnableitung nass / inkontinent trocken / kontinent Ureterocutaneostomie Conduit (Ileum/Colon) orthotop heterotop Harnumleitung Ileumneoblase Ileozökalpouch mit Nabelstoma Ureterdarmimplantation Sigma- Rectum- Pouch

40 Harnableitung inkontinent Ureterocutaneostomie Conduit

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42 Harnableitung kontinent Nabelstoma orthotop

43 Harnblasenkarzinom Harnableitungsformen (kontinent) Harnumleitung

44 Prinzipien der Harnableitung Konfiguration (Kapazität) Verdoppelung des Radius verdoppelt das Volumen bei gleicher Darmlänge Füllung Je größer der Durchmesser, desto größer ist die Wandspannung (größeres Volumen bei niedrigerem Druck) Kompliance ein vergrößertes Volumen entsteht durch Reduktion der Viskoelastizität der Darmanteile Kontraktilität Eröffnen des Darmes und Faltung führt zur Inkoordination der Kontraktionen Detubularisierung und Rekonfiguration Auswahl des Darmanteiles

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48 La Placesches Gesetz: Druck gleich, Spannung erhöht bei größerem Durchmesser

49 Zystometrogramm

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51 Kontinenzmechanismus kontinenter Pouches Kompression Einengung des Ileums (Indianapouch) Invagination (Kock-, Mainzpouch) Peristaltik Terminales Ileum (Indianapouch) Äquilibrium des Druckes Invagination (Mainz-, Kock-, Hendren-King) Klappen Appendix, Ureter, Darm, Mitrofanoff

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60 orthotoper Blasenersatz Ileumneoblase

61 orthotoper Blasenersatz Ileumneoblase

62 orthotoper Blasenersatz Ileumneoblase

63 orthotoper Blasenersatz Ileumneoblase

64 Ileum neoblase - Komplikationen 1013 Patienten (66% von 1540 Zystektomien) Tage Komplikationsrate /Claviensystem Ergebnisse: 58% Komplikationen 24% Infektionen 16% Harntrakt 15% Gastrointestinal (Ileus 12%, Leck Anast.0,9%) 8,5% Wundprobleme Mortalität 2,3% (23/1013) Hautmann, Petroconi, Volkmer, J.Urol. 2010, 184,990-4

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66 Modifizierter Indiana Pouch Pouch 30cm Ileum 8-10 cm Kolon ascendens Afferenter Schenkel Le Duc oder End-zu-Seit Efferenter Schenkel 5-7cm terminales Ileum

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82 Chemotherapie Kombinationstherapie Gemzitabine-Cisplatin Gemcitabine-Taxol Gemcitabine mono Taxol-Ifosphamid-Platin Paclitaxel Docetaxel Irinotecan Capecitabine Einzelsubstanzen: 20-30% Ansprechrate HER-2/neu?(Herceptin) Stage migration Sekundäre Chirurgie!