Sonja Fruhwald Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Medizinische Universität Graz.

Transkript

1 Sonja Fruhwald Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Medizinische Universität Graz

2 Warum?

3 Warum ist die enterale Ernährung so wichtig? Welche Prokinetika stehen zur Verfügung? Gibt es Patienten/Problemsituationen die es rechtfertigen gleichzeitig mit dem Beginn der Ernährung auch Prokinetika zu geben?

4 Nüchternmotilität gestört Magenentleerungverzögert Oro-caecale Transitzeit IG A Sekretion Splanchnikusperfusion Mukosaperfusion Mukosaproliferation Apoptoserate! Intestinale Keimflora negativ beeinflusst Downregulation der Enzymaktivität

5 Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support Beginn der EN innerhalb von 24-48h nach ICU Aufnahme Kandidaten für early enteral nutrition (lt. ASPEN Guidelines) sind Verbrennungspatienten chronisch mangelernährte Patienten Traumapatienten Immundefiziente Patienten Pat. bei denen innerhalb von 5 Tagen keine ausreichende p.o Aufnahme erwartet wird Schädel-Hirntraumapatienten Pat mit schweren Begleiterkrankungen (NINS, COPD) Dhaliwal R et al, Curr Opin Crit Care 2005 Scurlock C et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008

6 Lewis SJ et al. BMJ 2001

7 Peter JV. Crit Care Med 2005

8 Warum ist die enterale Ernährung so wichtig? Welche Prokinetika stehen zur Verfügung? Gibt es Patienten/Problemsituationen die es rechtfertigen gleichzeitig mit dem Beginn der Ernährung auch Prokinetika zu geben?

9 Antiemetisch über D 2 -Rezeptoren im Hirnstamm und Antagonismus der 5-HT 3 -Rezeptoren am Vagus und im Hirnstamm Prokinetisch über 5-HT 4 -Rezeptoren Nebenwirkungen: Extrapyramidale NW, Erschöpfung, Agitiertheit, Benommenheit, Hyperprolaktinämie Spätdyskinesien in bis zu 10% ab Therapiedauer > 3 Monate Dosierung: 3 x 10 mg (1A), Dosisreduktion bei NINS Cave: Tachyphylaxie, nach 7 Tagen Therapiedauer Wirkung nur noch in 16% Bisshops R et al. NGM 2007 Thompson JS et al. Am J Surg 1999 Nguyen NQ. Crit Care Med 2007

10 Partieller D 2 - Rezeptor Antagonist Passiert Bluthirnschranke nicht, daher keine neurologischen Nebenwirkungen i.v Präparation wegen schwerer Arrhythmien vom Markt genommen Dosierung: 3 x 10 ml po Wirkung: bei Gastroparese vergleichbar mit Metoclopramid aber geringere Nebenwirkungen Reddymascu SC. Am J Gastroenterol 2007 Patterson D. Am J Gastroenterol 1999 Dumitrascu DL. Am J Gastroenterol 2000

11 Makrolidantibiotikum Wirkung auf Motilin-Rezeptoren im ENS und die glatten Muskelzellen des Darmes Cave: Mal. Arrhythmien über QT- Verlängerung möglich bei Kombination mit Substanzen die ebenfalls über Cytochrom P450 Oxydase abgebaut werden Ausgeprägte Tachyphylaxie -> Therapiedauer 3 Tage Dosierung: 3 x 100 mg Richards RD. Am J Gastroenterol 1993 Ray WA. NEJM 2004 Herbert MK. Clin Nutr 2008

12 Cisaprid und Tegaserod einzige Substanz mit prokinetischer Wirkung auf ges. GI-Trakt NW: Arrhythmie bzw Ischämie -> vom Markt genommen Sildenafil in Tierversuchen gute Effekte in humanen Studien war Magenentleerung verlangsamt und Dünndarmmotilität gehemmt Buspirone Therapie der Akkommodationsstörungen NW: ischämische Colitis

13 Intraluminal Pressure (Pa) Cerulein Wirkung auf Dünn- und Dickdarm NW: Magenentleerung verzögert Dosis: 1-2 A (49-80 µg)/d soll lt. Vorinformation von Pfizer eingestellt werden Neostigmine 0.03µM 0.1µM 0.3µM 1µM Neostigmin unklare Dosis- Wirkungsbeziehung höhere Dosen hemmen Dosis: 0,5-1 mg/d Myrhoi et al, Dis Colon Rectum 1988 Kreis et al, Surgery 2001 Van der Spoel et al, Intensive Care Med 2001 Fruhwald et al, Intensive Care Med 2004

14 hochselektiver 5-HT 4 -Rezeptor Agonist hat im Unterschied zu Tegaserod keine relevante Wirkung auf die 5-HT 1B -Rezeptoren und die herg Kanäle -> daher keine arrhythmogenen Nebenwirkungen Motilität des Colons und die Transitzeit werden gesteigert Wirknachweis beim IBS und POI aktuell: Phase III Studien Camilleri M. NEJM 2008

15 Gibt es Patienten/Problemsituationen die es rechtfertigen gleichzeitig mit dem Beginn der Ernährung auch Prokinetika zu geben? POI Gastroparese kritisch kranker Intensivpatient

16 Sofortreaktion Neurohumorale Aktivierung Sympathikusstimulation Spätreaktion Inflammationsreaktion muskuläre Funktion des Kolons wird um ca. 50% reduziert Spätreaktion ist der Grund warum die Paralyse des Colon bis zu 3 Tage andauert Downregulation von Motilin Bueno et al, Am J Dig Dis 1978 Shirazaka et al, Br J Surg 1986 Turler et al, Ann Surg 2002

17 Mythen MG. AnesthAnalg 2005

18 Übelkeit/Erbrechen Ileus Magensonden red. Appetit Restriktionen/Traditionen Antiemetika opioidsparende Analgesie periphere Opioidantagonisten thorakale Epidurale frühzeitiger Kostaufbau Mobilisation

19 Umsetzen eines Fast Track Konzeptes/ERAS Konzeptes Der periphere Opioidantagonist Alvimopan wurde für große abdominalchirurgische Eingriffe zugelassen max. 15 Dosen zu je 12 mg sind erlaubt Lidocain i.v. effektiv aufgrund seiner antiinflammatorischen Potenz Potenz von Prucaloprid wird die Zukunft zeigen

20

21 Diabetes mellitus Niereninsuffizienz funktionelle Dyspepsie Z.n. OP z.b. Vagotomie Gastroösophagealer Reflux Progressive systemische Sklerose chronische idiopathische intestinale Pseudoobstruktion Dermatomyositis SLE Muskeldystrophie Duchenne Amyloidose Z.n. Bestrahlung Medikamente Opiate Anticholinergika Katecholamine Clonidin Immunsuppressiva Betablocker Postoperativer Ileus Schädel-Hirntrauma Verbrennung virale Gastroenteritis Elektrolytstörungen hormonelle Störungen Schwangerschaft

22 Symptome der Gastroparese? Symptome sind sehr unspezifisch Die Diagnose wird eher in tertiären Zentren gestellt Beim Diabetiker können postprandiale Hypoglykämien zur Diagnose führen klassische Symptome sind Völlegefühl Aufstoßen Übelkeit Erbrechen Inappetenz Fruhwald, Aktuelle Ernährungsmedizin, submitted

23 Wann müssen wir besonders darauf achten? bis zu 80% aller Diabetiker haben eine Gastroparese häufig asymptomatisch - bis zu 50% häufiger beim NIDDM Postoperativ: > 60% Patienten nach einem Schädel-Hirn Trauma Dauer der Magenentleerungsstörung: Tage-Wochen > 50% aller postoperativen Patienten Die Entleerung von Flüssigkeiten ist oft normal, aber die Entleerung von fester Nahrung gestört Fruhwald, Aktuelle Ernährungsmedizin, submitted

24 Mahlzeiten kleine, häufige Mahlzeiten eher flüssig als fest fett- und faserarm Blutzucker normalisieren Prokinetika eventuell bei Hyperglykämie ineffektiv Prokinetika mit Beginn der Ernährung starten Metoclopramid oder Domperidon Erythromycin sollte weiterhin nicht die erste Option sein Fruhwald, Aktuelle Ernährungsmedizin, submitted

25 USA: ~ 4 Mio. Intensiv Patienten/Jahr Patienten mit mechanischer Beatmung entwickeln innerhalb von 2 Tagen Läsionen der Darmschleimhaut % Klinisch sichtbare Blutungen 5-25% Klinisch signifikante Blutungen 3-4% Störungen der GI Motilität ~ 50% Ritz et al, Am J Gastroenterol 2000

26 mitgebrachte Motilitätsstörungen des Patienten können zum Problem werden die schwere Erkrankungen per se Komplikationen der schweren Erkrankung lösen Motilitätsstörungen aus Splanchnikusminderperfusion abdominelles Kompartmentsyndrom unsere Therapie mechanische Beatmung Katecholamintherapie Analgesie, Sedierung Nahrungskarenz Elektrolytstörungen, Hyperglykämie Dive et al, Clin Nutr 1994 Dive et al, Intensive Care Med 2000 Moore et al, J Trauma 2001

27 Studiendaten Prokinetikum wurde immer nur als Therapie und nicht als Prophylaxe eingesetzt Review Artikel Therapieempfehlung bei verifizierten Motilitätstörungen ESPEN Leitlinien enterale Ernährung Intensivmedizin Ziehen sie die Gabe von Metoclopramid oder Erythromycin bei Patienten mit hohen Restmengen in Betracht Evidence C

28 90 beatmete Patienten (gemischt internistisch/ chirurgisches Patientengut) Einschlusszeitpunkt: Auftreten einer Gastroparese Feed intolerance mit Restmengen > 250 ml/6h unter EN 40 ml/h Studiendesign: Metoclopramid 4x10 mg i.v. oder Erythromycin 2x200 mg bei Erfolglosigkeit -> beide Substanzen gemeinsam bei Erfolglosigkeit -> Gastroduodenalsonde Nguyen NQ. Crit Care Med 2007 Editorial von Asai Crit Care Med 2007

29 Erythromycin war effektiver als Metoclopramid ausgeprägter Wirkverlust beider Substanzen über die Zeit Durch Zugabe von Erythromycin konnte der Wirkverlust von Metoclopramid ausgeglichen werden Nguyen NQ. Crit Care Med 2007 Editorial von Asai Crit Care Med 2007

30 Was wissen sie vom Patienten? Vorerkrankungen aktuelle Erkrankungen aktuelle Therapie liegen bereits Motilitätsstörungen vor Unterstützende Therapieoptionen überlegter Einsatz hemmender Therapieoptionen Laxantien Opioidrezeptor Antagonisten Goal directed Therapie Prokinetika Therapie der Gastroparese Therapie der Diarrhoe

31 Patienten nach schwerem traumatischen Schock von 10 Patienten hatten 5 Patienten eine gut erhaltene Nüchternmotilität (MMC) mit guter Toleranz der EN 7 der 10 Patienten haben frühe EN gut toleriert Verbrennungspatienten Verbrennungspatienten mit EN zeigen höhere Gastrin und Motilinspiegel niedrige Inflammationsparameter eine besser erhaltene GI Funktion Moore et al, J Trauma 2001 Chen Z et al. Burns 2007

32 Ernährung enterale, orale Zufuhr von Ernährung so früh wie möglich beginnen der frühe Beginn kann helfen die Motilität zu erhalten tatsächlich verfügbare Prokinetika Metoclopramid Domperidon Erythromycin Cerulein Prostigmin

33 Keine prophylaktischen Prokinetika für POI Intensivpatienten ohne Risikokonstellation Geben sie prophylaktisch Prokinetika bei verifizierter Gastroparese oder hohem Risiko für eine Gastroparese First line drugs: Metoclopramid oder Domperidon Erythromycin nicht als Prophylaxe verwenden