Sectio im Wandel. Jubiläumsveranstaltung 20 Jahre Perinatalerhebung in Baden-Württemberg Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart 29.

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1 Sectio im Wandel Jubiläumsveranstaltung 20 Jahre Perinatalerhebung in Baden-Württemberg Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart 29. März 2006

2 Qualitätsforderungen für Qualitätsindikatoren Konsens über Versorgungsaspekte Relevanz Beeinflussbarkeit der Versorgungsaspekte Ausgewogenheit Kosteneffektivität Verständlichkeit Validität Reproduzierbarkeit Diskriminationsfähigk eit Reliabilität Adjustierbarkeit Geraedts & Neumann BQS 2004

3 Warum Qualitätsforderungen für Qualitätsindikatoren (QI)? Steuerungsfunktionen von QI Fokussierung auf spezielle Versorgungsprozesse Auswahl von Leistungserbringern Gefahr der Qualitätsverschlechterung durch Einsatz methodisch unzureichender QI Geraedts & Neumann BQS 2004

4 Ist der Indikator geeignet, Unterschiede in der Qualität der Versorgung zwischen Kliniken zu messen? Geraedts & Neumann BQS 2004

5 Symposium 1995 Buch 1996 Die Geburt 1996

6 Sektio auf Verlangen der Gebärenden? Publikum: Ist es wirklich so, dass man dem Willen der Frau um jeden Preis folgen muss? Judis,, Jurist: Grundsätzlich gilt, dass Sie tun müssen, was die Patientin will, es sei denn, Sie haben sich vorweg die Therapiemethode mit Unterschrift freistellen lassen. Grundsätzlich müssen Sie eine vorbesprochene Methode auch so durchführen, wie es besprochen wurde. Im Prinzip müssen Sie aber auch dem Wunsch nach einem Kaiserschnitt nachgeben. Es kommt nicht zu einer Interessenkollision, da das Kind durch einen Kaiserschnitt nicht zusätzlich gefährdet wird. Sie können sich höchstens weigern, die e Frau aufzunehmen. Jedoch dann nicht mehr, wenn die Geburt schon begonnen nen hat. Nierhaus,, Oberärztin: Das kann doch wohl nicht sein,, dass eine Frau, die keine Lust mehr hat, weiterzumachen an der vaginalen Geburt, jetzt einen Kaiserschnittwunsch äußert, und dass dem einfach nachgegeben wird, wenn keine medizinische Indikation dafür vorliegt.. Es handelt sich ja schließlich um eine Körperverletzung. Judis: Hier stoßen sich das ärztliche Selbstverständnis und das Primat des Patienten. Sie haben insoweit keine Therapiefreiheit.. Es handelt sich ja auch nicht um eine Körperverletzung, da eine Einwilligung vorliegt. In: Vetter K, Hg. Die Geburt Stuttgart 1996

7 Wie entscheiden Geburtshelfer?

8 Unkomplizierte Schwangerschaft Sectiowunsch von Gynäkologinnen und Gynäkologen 1996 Al-Mufti R, etal. Lancet 347: Consultants London Alle 17% Gynäkologen 8% Gynäkologinnen 31%

9 Unkomplizierte Schwangerschaft Sectiowunsch von Gynäkologinnen und Gynäkologen 1996 Al-Mufti R, etal. Lancet 347: Consultants London Alle 17% Gynäkologen 8% Gynäkologinnen 31% 2000 Gabbe SG, etal. Lancet 357:722 ACOG Treffen Alle 46% Gynäkologen 57% Gynäkologinnen 33%

10 Hebammen und vaginale Geburt Situation 1. Kind weiteres p SL am Termin 100% 100% n.s. SL mit Risiken 97% 98% n.s. BEL < 3,8 kg 80% 93% 0,0001 SL 4,0-4,5 kg 90% 94% 0,05 SL > 4,5 kg 67% 77% 0,0001 Harder U. etal Z Geburtshilfe Neonat 2002;205:72

11 Geburtshelfer & Geburtsmodus I-Sektio London 1999 Ohne Risiko 15% Geschätztes Gewicht >4000g 40% Geschätztes Gewicht >4500g 65% BEL bei I-ParaI 69% BEL bei >I-Para 49% Groom KM etal EurJObstetGynecolReprodBiol 2002;1000:185

12 Kaiserschnitt ohne medizinische Indikation i.e.s. Verhinderung des physiologischen Geburts- erlebnisses Auswirkungen auf familiäre Beziehungsstrukturen Umgehung der Bewältigung von Geburtsängsten Beeinträchtigung des Selbstbildes, Versagens- gefühle Reaktionen erst lange nach dem Eingriff Umfassende Beratung unabdingbar Rott P etal Gynäkologe 2000;33:887

13 Schwangerschaft & Geburt Objektive Veränderungen Alter der Mütter Mehrlinge Reproduktionsmedizin Pränataldiagnostik und -therapie Frühgeburten Rand der Lebensfähigkeit 24 SSW (p.m.) Mehrlinge Intrauterine Akzeleration (GG 4000g) Ernährung Stoffwechselstörungen

14 Geburt Veränderte Randbedingungen Risiko eines Kaiserschnitts Aktuell Prospektiv Risikobewusstsein Steißlage Großes Kind Kleines Kind Körperbewusstsein Beckenboden Kontinenz Sexualität

15 Risiken eines Kaiserschnitts Morbidität Infektionen Blutungen Narkosezwischenfälle Letalität

16 Mortalität und Letalität der Geburt # (BPE) Sektio Mortalität (BGGF) Mortalität Letalität (BGGF) Letalität Vaginale Geburt Letalität Faktor S/V BPE BGGF Bayerische Perinatalerhebung, jetzt Qualitätssicherung Geburtshilfe in Bayern Bayerische Gesellschaft für Geburtshilfe und Frauenheilkunde H. Welsch 05 / 2005

17 Vor- und Nachteile eines Kaiserschnitts für das Kind Vorteile Kaiserschnitt Geringste Sterblichkeit (kein Absterben während Geburt, kein Absterben im Mutterleib zwischen 38 und 40 Wochen) Keine Schädigung während Geburt (Risiko 1:500) Weniger Infektionen Nachteile Kaiserschnitt Adaptationsprobleme a (das Kind braucht manchmal eine vorübergehende Über- wachung,, ist aber nie in Lebensgefahr)

18 Vor- und Nachteile eines Kaiserschnitts für die Mutter Vorteile Kaiserschnitt Keine Probleme mit ungewoll-tem Urin- und Stuhlverlust nach Geburt Weniger Schmerzen beim Ge- schlechtsverkehr und später oft besseres Gefühl als nach vaginaler Geburt Keine Spätschäden des Becken- bodens (insbes. Urinverlust) Kein schlechtes Geburtserlebnis nach langer und schmerzhafter Geburt Nachteile Kaiserschnitt Größere Befriedigung durch normale Geburt (?) Leicht erhöhte Sterblichkeit mit 1:17'000 statt 1:43'000. Geringgradig erhöhtes Risiko von Plazentatiefsitz bei späteren Schwangerschaften Rupturgefahr bei weiteren Schwangerschaften Etwas erhöhtes Risiko für Blaseninfektionen im Zusammenhang mit der Operation

19 Wer ist betroffen? Die Schwangere Das Paar Hebammen Ärztinnen und Ärzte

20 Behandlungsabsicht Intention to treat Triage für die statistische Bewertung

21 Letalität der Geburt Es ist davon auszugehen, dass die Letalität eines elektiven Kaiserschnitts in Regionalanästhesie der Letalität einer geplanten vaginalen Geburt entspricht. Welsch H. Persönliche Mitteilung

22 Primär geplanter und durchgeführter Kaiserschnitt Keine aktuell erhöhten Risiken

23 Primär geplanter und durchgeführter Kaiserschnitt Keine aktuell erhöhten Risiken Erhöhte Risiken bei Folgeschwangerschaften

24 Kaiserschnitt Risiken für Folgeschwangerschaften Plazenta Sitz Implantation Narbe Dehiszenz Ruptur Dystokie Totgeburten (?)

25 Einmal Sectio, immer eine Kontroverse Once a cesarean, always a controversy Flamm BL. Obstet Gynecol 1997;90:312

26 Schwangerschaft nach Sectio Risiken für die Mutter Schwangerschaften, nach Sectio Bridenileus *10.68 Implantationsstörungen der Plazenta 1.62 Plazenta prävia 2.06 Vorzeitige Lösung 1.62 Uterusruptur Hysterektomie 6.07 Blasenläsion Thromboembolie 2.81 *LR Likelihood Ratio Rageth C etal. Obstet Gynecol 1999;93:332

27 Katastrophale Komplikationen nach Kaiserschnitt Alle (# = 711) % Uterusruptur 9 1.3% Plazentationsprobleme 8 Plazenta prävia 8 1.1% Plazenta accreta / increta / percreta 5 0.7% Blutung % Ligatur der A. iliaca int % Hysterektomie 8 1.1% Mütterliche Mortalität 2 0.3% Neonatale Mortalität 3 0.4% Chazotte C etal.. AJOG 1990;163:738

28 Kindliche Komplikationen bei Uterusruptur Uterusruptur # 99 ph in der Nabelschnurarterie < RDS mit Beatmung 6 Schwere Hypoxie 5 Perinataler Tod 6 Perinatale Morbidität ab 10 Minuten nach CTG-Veränderungen, mit Sicherheit ab 18 Minuten Leung AS etal. AJOG 1993;169:945

29 Ein Kaiserschnitt ist ein erheblich größerer Einschnitt im Leben einer Frau als eine vaginale Geburt zumindest betrifft dies die Perspektiven und die z.t. lebensgefährlichen Risiken für Mutter und Kind bei weiteren Schwangerschaften und Geburten.

30 Folgen eines negativen Geburtserlebnisses Post-traumatischer traumatischer Stress Mutter-Kind Kind-Interaktion beeinträchtigt Stillfrequenz e Zahl weiterer Schwangerschaften e Waldenström U. Sectio caesarea Symposium. Zürich,

31 Lasst die Frau entscheiden [USA]...nur wenige Menschen, außer Managed-Care-Organisationen, würden ein scharfes Geschoss in einen 100-Schuss- Revolver stecken, die Kammer drehen, den Revolver an die Stirn ihre Kindes halten und den Abzug betätigen. Phelan JP. Obstet Gynecol Surv 1998;53:662

32 Prospektive Geburtsplanung Objektive Daten Subjektive Vorstellungen

33 Mögliche physische Folgen einer Geburt Beckenboden: Lockerung - Trauma Riss- und Schnittverletzungen am Damm I - IV Rissverletzungen para-urethral und -clitoridal cverlagerung der Beckenorgane (Descensus( Descensus) c Urethrale Inkontinenz c Anale Inkontinenz c Sexuelle Probleme

34 Anale Inkontinenz nach vaginaler Geburt: Eine prospektive Studie bei Erstgebärenden Verletzungen insgesamt (n=278) Stuhlinkontinenz Flatusinkontinenz Vorher 5 Monate p.p. 9 Monate p.p. 2 1% 5 2% 3 1% 20 8% 70 25% 71 26% Sphinkterverletzung (n=38) Stuhlinkontinenz Flatusinkontinenz 1 3% 1 3% 0 2 5% 18 47% 16 42% Sonstige Verletzung (n=240) Stuhlinkontinenz 1 0.4% 4 2% 3 1% Flatusinkontinenz 18 8% 52 22% 55 23% Zetterström et al.: Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:

35 Wandel Operationsrisiken Wahrnehmung von Geburtsfolgen Selbstbestimmung Neue Ziele der Geburtsmedizin 24-Stunden Stunden-Service Service Verführbarkeit Wettbewerb Wahrnehmung von Folgerisiken Geburtserlebnis Ø Typische Rollenvorstellungen Ø

36 SFDS Sudden Fetal Death Syndrome Intrauteriner Fruchttod als Argument für eine elektive Sectio

37 Risiko für eine Totgeburt in der folgenden Woche zu Wochenbeginn in 3,5 3 2,5 2 1,5 IUFT NY IUFT Jp IUFT Sw IUFT Lo 1 0, Menticoglou SM, Hall PF. BJOG 2002;109:485

38 Geburt als Inszenierung Hausgeburt Wassergeburt Geburt en famille Gestyltes Ambiente Kaiserschnitt mit Begleitpersonen DVD-Ereignis für alle Zeiten

39 Ziele der Geburtsleitung Undramatisch Physisch folgenlos Erfreulich

40 Geburt als eigenes Werk Eigeninitiative Selbst-Dilatation der Geburtswege Selbstbestimmung der Gebärsituation Geburt nach Plan Schmerzmittelgebrauch Episiotomie Geburt im Wasser Sectio nach eigenen Wünschen Kontrolle der Geburtssituation

41 Epi-no

42 Veränderungen Altersentwicklung >20% 35 Jahre Fortpflanzungsmedizin Mehrlinge Adipositas > Makrosomie Missverhältnis Gestationsdiabetes > Makrosomie Missverhältnis Risiken des Kaiserschnitts Eingriffsrisiko elektiver Kaiserschnitt 1:1 Folgerisiko nach Kaiserschnitt Anderes Protrahierte Geburt Gelegenheitssterilisation Verluste Geburtserlebnis Einschränkungen nach Geburt Geburtsfolgen

43 Operative Geburten Vakuum 6,4 4,00 4,75 4,50 4,63 4,66 Forceps 3 1,80 1,35 1,10 1,03 0,98 Sectio caesarea 13,8 21,60 24,55 25,10 26,39 27,52

44 Vacuum und Forceps Vakuum 6,4 4,00 4,75 4,50 4,63 4,66 Forceps 3 1,80 1,35 1,10 1,03 0,98

45 Positives Geburtserlebnis 1. Vaginale Spontangeburt 2. Elektive Sectio 3. Vaginal-operative Geburt 4. Notfall-Sectio Waldenström U. in: Huch A etal eds,, Sectio caesarea uni-med med,, Bremen

46 Kaiserschnitt unscharf 4

47 Ist der Anstieg der Sectiorate zwingend?

48 Ist der Anstieg der Sectiorate zwingend? Zwingend zwar nicht aber konsequent

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50 Man muss viel wissen, um wenig zu tun

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