Die Wunde bleibt draußen! Prävention, Druckverteilung, Lagerung

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1 5. Quedlinburger Wundtag Die Wunde bleibt draußen! Prävention, Druckverteilung, Lagerung Ricardo Klimpel Fachkrankenpfleger Anästhesie und Intensivmedizin Kassel bis zu 40x (ca. 5x/Std.) im Bett gedreht und gewendet altersabhängiger physiologischer Vorgang, unbewusst alle 30 Sekunden wird Gewicht verlagert (Sitzen, tief durchatmen, Husten) Patienten sind oft nicht in der Lage diese Bewegungen durchzuführen. Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

2 Lagerungsgrundsätze Definition Lagern Prozess, wo der Patient eine Körperhaltung zur Gesunderhaltung einnimmt Internationale Klassifikation für die Pflegepraxis Lagern ist eine Art von Ausführen mit spezifischen Merkmalen: jemanden oder etwas in eine gewisse/bestimmte Position bringen umgangssprachlich Lagern oder Umlagern unabhängig, ob aktiver oder passiver Vorgang Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag Lagerungsgrundsätze Lagern nicht als dominierte Aktion zur reinen Umpositionierung ansehen Eigenaktivität bei Bewegungsabläufen unterstützen und fördern Geschwindigkeit der Maßnahme dem Wahrnehmungsvermögen anpassen Bewegung ist elementare Grundfunktion des Lebens länger anhaltende Immobilität (> 24 Std.) Muskelatrophie, Kreislaufdepression, Thromboseneigung, Atelektasebildung Lagerung und Positionswechsel nur als Druckentlastung anzusehen, ist eindimensional und faktisch falsch. Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

3 Lagerungsgrundsätze Gefahrenstoffverordnung Lagern ist das aufbewahren zur späteren Verwendung sowie Abgabe an andere Spreche statt vom Lagern besser vom Umpositionieren Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag Ziele der Positionierung Selbständigkeit fördern Beweglichkeit erhalten und fördern Patienten nicht in seinen Bewegungsfähigkeiten einschränken Körperorientierung fördern der Fähigkeit sich am eigenen Körper zu orientieren Körperschema/Körperwahrnehmung neuropsychologische Korrelation der Wahrnehmung von realem Körper mit der Vorstellung vom eigenen Körper bildet sich aus Bewegungserfahrungen und Sinnesempfindungen Körperschemastörungen Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

4 Ziele der Positionierung Wirkung auf das Zentralnervensystem ist Organ der Reaktion auf einströmende Reize/Stimuli Positionieren stimuliert, um neue Eindrücke wahrzunehmen Wohlbefinden + Psyche + Essen und Trinken unterstützen persönliches Umfeld + Umgebungsfaktoren mitbestimmen Wie möchten Sie liegen?, Bilder/Uhrzeit sehen, Fenster schauen Liege-/Schlafgewohnheiten berücksichtigen, Bequemlichkeit Geburtshilfe: Lage der Gebärenden beeinflusst Kindslage Der Mensch passt sich mit seinem Körper der Umgebung an oder er verändert die Umgebung und passt diese so seinen Bedürfnissen an. Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag Ziele der Positionierung Wirkung auf Herz-Kreislauf Immobilität: versacken von Blut, HZV/Blutdruck fallen Mobilisation/Lagern bewirkt bessere Durchblutungssteuerung Vorlast des rechten Herzen senken bei Herzinsuffizienz Schocklage bei Hypovolämie Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

5 Ziele der Positionierung Wirkung auf die Lunge Ventilations-Perfusionsverhältnis wird verbessert unterstützende Maßnahme zur Atem-/Beatmungstherapie Pneumonieprophylaxe Atelektasenprophylaxe Sekretmobilisation Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag Ziele der Positionierung individuellen Positionierungsrhythmus finden abh. von Hautverhältnissen, Eigenmobilität, Schmerzempfinden Feuchteabtransport ermöglichen, Wärmestaus vermeiden große Auflagefläche für ausreichende Druckverteilung schaffen Einsatz von viskoelastischen Matratzen/Therapiesystemen Reibe- und Scherkräfte reduzieren Transfer mit Rollboard, OP-Schleuse, Mobilisationsstuhl kein Handtuch verwenden / Laken! Prophylaxe von Nervenschädigungen (Plexusschäden) Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

6 Gründe für Positionswechsel Quelle: Rothaug O et al. Drehen und Wenden Intensiv 2008; 16; Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag Druck-Kraft im Verhältnis zur Körperoberfläche Wirkt eine bestimmte Kraft (z.b. Gewichtskraft) auf eine Oberfläche ein, ergibt sich hieraus ein Druck auf das darunter liegende Gewebe. Der Druck verhält sich dabei umgekehrt proportional zur Fläche. Kleine Flächen haben bei gleicher Kraft einen höheren Druck zur Folge als große Flächen. Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

7 Dekubitus lang andauernde Druckeinwirkung Veränderung des Körperbildes Veränderung der Wahrnehmung/Sensorik, Muskelspannung Minderdurchblutung des Gewebes Herabsetzung des Schmerzempfindens nur kurzzeitige Einwirkung (10-20 min.) nötig Druckverteilung bzw. entlastung schnell einleiten Denkt auch an den anhaltender Druck von Sonden, Drainagen, Tuben, nicht korrekt liegende Zu- oder Ableitungen, eng anliegende Verbände. Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag Dekubitus Quelle: Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

8 Dekubitus - Nationaler Standard & NPUAP/EPUAP Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunter liegenden Gewebes, in der Regel über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder in Kombination mit Scherkräften. Pflegefachkraft wendet die geeigneten druckverteilenden Hilfsmittel an, wenn der Zustand des Patienten eine ausreichende Bewegungsförderung bzw. Druckentlastung nicht zulässt. Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag Positionsveränderung zur Druckentlastung Dekubitusprophylaxe hat hohen Stellenwert Lebensqualität eingeschränkt (Schmerzen, Bewegung) hohe Folgekosten für Allgemeinheit dem pflegerischen Kompetenzbereich zugeordnet juristisch: Pflegefehler bei Entstehung eines Dekubitus Dokumentation der Lagerungen rückt bei schweren Erkrankungen/Behandlungen oft in Hintergrund Atemerleichterung hat hierbei Priorität Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

9 Lagerungstherapie als evidenzbasiertes Verfahren zur Prophylaxe oder Behandlung von schweren pulmonalen Funktionsstörungen etabliert ARDS: Auftretenshäufigkeit: Fälle/ Einwohner Letalität: 34-58% beatmungsassoziierte Pneumonie wird oft erworben Behandlungskonzepte Beatmung, Therapie des Grundleidens, bronchiale Sekretolyse, Pharmakotherapie, extrakorporale Lungenunterstützung, Lagerungstherapie Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag Lagerungsarten - (Positionsunterstützung) Atemerleichternde Positionen Oberkörperhochlagerung VATI-Lagerungen Drainagelagerungen (Quincke-Hängelage) Druckentlastende Positionen 30 - Seitenlagerung 135 -Lagerung Kontrakturprophylaktische Lagerung Lagerung in der physiologischen Mittelstellung Adduktorenlagerung Lagerung nach Bobath, Tetraplegielagerung Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

10 Lagerungsarten Therapeutische Lagerungen Oberkörperhochlagerung Seitenlagerung Bauchlagerung und 135 -Lagerung intermittierende oder kontinuierliche laterale Rotation um die Längsachse des Patienten (KLRT) im RotoRest-Bett Mikrolagerung Alle Lagerungsformen zeigen oft eindrucksvolle Effekte auf den pulmonalen Gasaustausch. Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag Oberkörperhochlagerung Teil eines multifaktoriellen Konzepts zur Vermeidung einer VAP keine einheitliche Definition klassische Sitzposition mit Beugung der Hüft- und Kniegelenke Anti-Trendelenburg-Lagerung mit Kippung des gesamten, flach liegenden Patienten (30-45 ) halbsitzende Position mit flach liegenden unteren Extremitäten Herzbett -Lagerung, Beach-Chair-Lagerung Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

11 Oberkörperhochlagerung - Wirkmechanismen hämodynamische Wirkmechanismen versacken von Blut von zentral in untere Extremitäten (ca. 400 ml) Gegenregulation durch Orthostasereaktion Inotropie + Chronotropie steigen Vasokonstriktion der Arteriolen gravitationsabhängige Wirkmechanismen Zwerchfell wird nach caudal gezogen Abnahme der pulmonalen Aspiration pharyngealer Sekrete Vermeidung einer passiven Regurgitation von Mageninhalt Senkung des intrakraniellen Druckes durch Reduktion des intrazerebralen Blutvolumens (CPP beachten, Winkel bis max. 30 ) Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag Oberkörperhochlagerung - Effekte Druck durch die Abdominalorgane auf das Diaphragma wird reduziert Lunge wird besser entfaltet, Lungenvolumen erhöht Atelektasen vermindert, verbesserte Sekretmobilisation bessere Rekrutierung der basalen Lungenabschnitte zur Ventilation Vorlast des Herzens reduziert kombinierbar mit Seitenlage (hoher Winkel kaum machbar, unangenehm) Steigerung des Wohlbefinden (Umgebung ist besser wahrnehmbar) Reduktion von deliranten Zuständen Empfehlenswert bei hohem Risiko zur Atelektasenbildung (z. Bsp. Adipositas) Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

12 Quelle: Thomas Bein, Lagerungstherapie in der Intensivmedizin, 2009, Seite 71 Ziel: Vermeidung einer Ventilator-assoziierten Pneumonie (VAP) Verbesserung des pulmonalen Gasaustauschs Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag Oberkörperhochlagerung S2-Leitlinie der Lagerungstherapie Die grundsätzliche Lagerungsform für intubierte Patienten ist die Oberkörperhochlagerung von 45 als wichtiger Teil eines Gesamtkonzeptes zur Prävention von Aspiration und Pneumonie. Diese Lagerung ist nur dann effektiv, wenn sie konsequent angewendet und allenfalls kurzfristig unterbrochen wird. Auch der Lagerungswechsel zur Dekubitusprophylaxe sollte mit der 45 -Oberkörperhochlagerung verbunden werden. (Empfehlung Grad A) Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

13 Oberkörperhochlagerung im normalen Krankenbett Betten/Matratzen entsprechen oft nicht biometrischen Maßen kaum korrekte atemerleichternde sitzende Positionierung Matratzen gleichen bei aufgestelltem Kopfteil einer Rutsche Ursache: korrekte Hüftabknickung, Kopfteil zu kurz Folgen der Pat. möglich Einsacken des Oberkörpers mit eingeschränkter Atemmechanik keine ungehinderte Atmung in den Bauch Erhöhung der Reibungs- und Scherkräfte durch wiederholtes Herunterrutschen Quelle: Rothaug O et al. Drehen und Wenden Intensiv 2008; 16; Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag Oberkörperhochlagerung im normalen Krankenbett Oberhaut verschiebt sich in Richtung der Bewegung, jedoch nicht die darunterliegenden Hautschichten. Möglichkeiten zur Vermeidung korrekte Hüftabknickung Becken sollte über dem Gelenkbereich des Bettes liegen Blockierung" im Bereich der Sitzbeinhöcker (Keil, Schaumstoff) Abknicken des Fußteiles, wenn möglich Stütze für die Füße am Fußteil Quelle: PflegenIntensiv, 03/2014 Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

14 Seitenlagerung eine Körperseite wird bis zu einem Winkel von 90 angehoben Dekubitusprophylaxe verbesserte Oxygenierung durch good lung down Homogenisierung der Ventilations - Perfusionsverteilung Reduktion des intrapulmonalen Shunt Besonderheiten: Lobektomien/Keilresektionen Patienten auf die nicht operierte Seite lagern Pneumektomie Patienten auf die operierte Seite lagern Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag Bauchlage Definition Ziel Umlagerung eines Patienten um 180 von der Rückenlage aus inkomplette Bauchlage ist Lagerung zwischen ca. 135 und < 180 Verbesserung des pulmonalen Gasaustauschs Vermeidung und Minimierung des Lungenschadens Sekretmobilisation unterstützende Therapiemaßnahme in Ergänzung zu einer optimierten Beatmungsstrategie Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

15 Bauchlage - Auswirkungen Veränderung der Atemmechanik Reduktion des Pleuradruck-Gradienten Homogenisierung der Atemgasverteilung Reduktion der Ventilations-Perfusions-Fehlverteilung Vergrößerung des am Gasaustausch teilnehmenden Lungenvolumens durch Reduktion minder oder nicht-belüfteter Areale (Atelektasen) Reduktion des beatmungsassoziierten Lungenschadens Verbesserung der Drainage von broncho-alveolärem Sekret Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag Bauchlage - Auswirkungen nicht alle Patienten reagieren mit einer Verbesserung der Oxygenierung Non-Responderrate beträgt 20-30% (Ausbleiben einer Steigerung der Oxygenierung) abhängig von Grunderkrankung, Zeitpunkt des Beginns Dauer der Bauchlage, Lagerungsintervalle unbedenklich bei Patienten ohne akute abdominelle Erkrankung (nur geringe abdominelle Druckerhöhung) Die Bauchlage wird empfohlen bei Patienten mit ARDS und lebensbedrohlicher Hypoxämie. (Evidenzgrad 1a, Empfehlung Grad A) Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

16 Bauchlage - Besonderheiten positiver Effekt auf den Gasaustausch 30 Min. oder Verzögerung bis zu 12 Std. nach Umlagerung bei einigen Patienten erst nach mehr als 12 Std. ein Benefit bei Nicht-Ansprechen während der ersten Bauchlagerung Wiederholung kann dann Erfolg versprechend sein mehrere Zyklen von Bauchlage und Rückenlage nachhaltiger Effekt für Besserung des pulmonalen Gasaustauschs schnellere und ausgeprägtere Steigerung der Oxygenierung als KLRT Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag Bauchlage - Guérin-Studie (2013) Beurteilung des Effektes einer frühen Bauchlagerung bei ARDS-Patienten 466 Patienten mit schwerwiegendem ARDS (in der Studie: Horowitz-Index < 150 mmhg) für mindestens 16 Stunden in Bauchlage beatmet konventionell durchweg in Rückenlage beatmet Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

17 Bauchlage - Guérin-Studie (2013) Aussagen 28-Tage Mortalität 16,0 % (Bauchlage) im Vergleich zu 32, 8% (Rückenlage) 90-Tage Mortalität 23,6 % (Bauchlage) im Vergleich zu 41,0 % (Rückenlage) kein Unterschied bei Auftreten von Komplikationen (Bauchlage zu Rückenlage) häufigere Herzstillstände in Rückenlage Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag Bauchlagerung - Kontraindikationen Instabilität der Wirbelsäule schwere, operativ nicht versorgte Gesichtstrauma akute zerebrale Läsion mit intrakranieller Drucksteigerung bedrohliche Herzrhythmusstörung akutes Schocksyndrom open-abdomen -Situation Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

18 Bauchlagerung - Komplikationen Gesichtsödeme (20-30 %) Augenlider, Corneae, Zunge, Lippen Druckulzerationen (ca. 20 %) Gesichtsbereich (Stirn, Nase, Kinn, Hornhaut), Mamillennekrose Thoraxwand, Knie, Tibia-Vorderkante Nicht-Toleranz (ca. 20%) Husten, Pressen, Beatmungsprobleme Herzrhythmusstörungen (ca. 5 %) Tubus- oder Katheterdislokationen (1-2 %) Nervenschäden (Plexus-brachialis-Läsion) Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag Bauchlagerung - Lagerungshilfen Lagerungshilfen sind möglicherweise nicht bei allen Patienten erforderlich? Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

19 Lagerungshilfsmittel - LIGASANO therapeutisch wirksame Polyurethan-Schaumverbände Prävention Vermeidung von Haut-Haut-Kontakt Intertrigoprophylaxe und -therapie Wundversorgung (chronisch, postoperativ, Verbrennungen) Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag LIGASANO weiß - Eigenschaften schnell nachlassende Druckspannung Kompressionsarme Anpassung an Konturen reduzierte Druckbelastung auf Wunde und Körper Druckentlastung & Druckverteilung Auflagedruck gleichmäßig verteilt, geringe Druckspannung mechanischer Reiz lokale Durchblutungsförderung mit verbesserter Nähr- und Sauerstoffversorgung an Wunde und intakter Haut Aufweichen von Wundbelägen, Förderung der Granulation Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

20 LIGASANO weiß - Eigenschaften kontrollierte Saugwirkung Aufnahme des Exsudatüberschusses durch kapillare Saugwirkung permanente Wundreinigung, Keimreduzierung kein Verkleben mit der Wunde, Vermeidung von Hautmazeration hohes Saugvolumen durch wabenartige Struktur, kein Verhärten Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag LIGASANO grün - Eigenschaften grob und relativ rau fast ungehindert luftdurchlässig, belüftet, dauerelastisch keine Temperaturisolierung, kein Wärme-/Feuchtestau Verhält sich wie ein Sieb, waschbar bis 95 C sehr leicht zu trocknen Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

21 Bauchlagerung - Lagerungshilfsmittel Thorax: 2 Decken + evtl. 1 Kissen Becken: 2 Decken alle Kissen mit 2 cm weißen LIGASANO -Platten bestücken Patient gemeinsam mit 4 Pflegekräften und Arzt auf die Kissen drehen Stirn mit LIGASANO polstern, Arme und Beine unterpolstern Kopf stündlich mikrolagern, Dokumentation im Bauchlagenprotokoll Quelle: Klinikum Kassel, C INT 1 Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag Lagerungsform Lagerung weniger Nebenwirkungen und Komplikationen besser durchführbar, geringerer Zeit- und Personalaufwand keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Lagerungsformen in der Inzidenz schwerer Komplikationen Verbesserung der Oxygenierung nicht so ausgeprägt (im Vergleich zur Bauchlagerung) Liegedauer: 6-8 Std. (neuerdings Std.) Komplette und inkomplette Bauchlagerungsformen können abhängig von der Erfahrung des Behandlungsteams gleichberechtigt eingesetzt werden (Empfehlung Grad B). Beim schweren ARDS hat die komplette Bauchlage einen stärkeren Effekt. Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

22 135 -Lagerung - Lagerungshilfsmittel Lagerung des Tubus auf der oben liegenden Seite des Mundwinkels Patient auf gerollte Decke und 2 cm weißen LIGASANO -Platten drehen Auge/Ohr, Beine/Knie und Drainageschläuche mit LIGASANO abpolstern hohe Gefahr von Tubus-/Katheterdislokation beim Drehen (ohne Arzt) Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag Mikrolagerung Manchmal sind es die kleinen Dinge, die Großes ermöglichen. physiologische Positionsveränderungen in den Gelenken Lageveränderung durch Druckverteilung an Kopf, Schultern, Hüfte und des Fersenbereichs 135 -Lagerung, Bauchlagerung kleinste Schwerpunktverlagerungen erzielen prophylaktische Wirkung zeitweilige Entlastung (Druckverteilung) ersetzt nicht das regelmäßige Umlagern Druckentlastung wird nicht erzielt Dokumentation in der Pflegekurve Quelle: Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

23 KLRT im RotoRest-Bett - Lagerungskomplikationen Ödeme Hinterkopf/Nacken Unterarme/Hände und Unterschenkel/Füße (bei Anti-Trendelenburg-Lagerung) Druckulzerationen Hinterkopf/Nacken Ohren Steißbein Tibiaköpfchen (durch seitliche Fixierungsstützen) Fußsohlen (bei Anti-Trendelenburg-Lagerung) Quelle: Klinikum Kassel, C INT 1 Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag Zusammenfassung Lagerung nur als Druckentlastung anzusehen ist eindimensional und faktisch falsch. Alle Lagerungsformen zeigen oft eindrucksvolle Effekte auf den pulmonalen Gasaustausch. Polyurethan-Schaumverbände begünstigen eine Druckentlastung & Druckverteilung und sind vielfältig einsetzbar in der Lagerungstherapie. Hautdefekte sind vermeidbar bzw. können vermindert werden. Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag

24 Zusammenfassung Ricardo Klimpel Kassel 5. Quedlinburger Wundtag