Prionen sind infektiöse Erreger, die

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1 Zentr Steril 2007; 15 (): Schlüsselwörter Prionen Dekontamination Reinigung Wirksame Reinigungsverfahren zur Verringerung des Risikos einer Prionenübertragung durch chirurgische Instrumente G. Fichet 1 *, J. Harrison 2, G. McDonnell 3 Prionen sind infektiöse Erreger, die mit keinem anderen Erregertyp vergleichbar sind und die nachgewiesenermaßen iatrogen über kontaminierte Oberflächen übertragen werden. Die Prionenbelastung auf Oberflächen sowie die Entfernung bzw. Inaktivierung von Prionen ist von besonderer Bedeutung bei der Wiederaufbereitung von Medizinprodukten. Der erste, und für die weitere Desinfektion und/oder Sterilisation grundlegende, Schritt bei der Wiederaufbereitung ist die Reinigung. Dieser Artikel stellt den aktuellen Wissensstand zur wirksamen Prionenentfernung von Oberflächen vor. Die verschiedenen internationalen und nationalen Richtlinien zur Wiederaufbereitung von Medizinprodukten heben die Bedeutung der Reinigung hervor, geben aber in der Regel kaum Hinweise zu ihrer Durchführung. Erst in letzter Zeit wurden häufiger Fachartikel veröffentlicht, die sich mit Untersuchungen zu prionenwirksamen Reinigungsverfahren beschäftigen zum Teil mit überraschenden Ergebnissen. Es wurden weitere Untersuchungen mit einem alkalischen Reiniger mit CE-Kennzeichnung durchgeführt, der nach Herstelleraussage das Risiko einer Prionenübertragung verringert. Dieses Produkt hat in Laborversuchen unter den verschiedensten Bedingungen und an unterschiedlichen Prionenstämmen (darunter Scrapie, BSE, CJK und vcjk) in vitro und in vivo erfolgreich seine Wirksamkeit bewiesen. Auch in klinischen Versuchen wurden sein Potenzial zur Kostenreduzierung und seine Reinigungswirkung erfolgreich nachgewiesen. Damit ist jetzt die Möglichkeit gegeben, die Prionen- Entfernung zu einem Teil der Standardmaßnahmen bei der Wiederaufbereitung von Medizinprodukten zu machen. Einleitung Die Reinigung ist der erste Schritt zur sicheren Dekontamination bei der Aufbereitung von Medizinprodukten. Diese Tatsache ist zwar unbestritten und wird auch häufig genannt, aber in den letzten Jahren wurde sie unter wissenschaftlichen und klinischen Gesichtspunkten noch einmal wesentlich genauer unter die Lupe genommen. Gründe hierfür sind die Entwicklung von Normen, die die Validierung von Reinigungsprozessen erfordern (z.b. die Normenserie ISO EN für Reinigungs- und Desinfektionsgeräte), etliche viel beachtete Fälle von verschmutzten Instrumenten im Operationssaal (die in einigen Fällen zum Abbruch der geplanten Operation führten), die Schwierigkeit bei der Reinigung bestimmter Arten von Medizinprodukten (z.b. flexible Endoskope), Krankheitsfälle aufgrund der ungenügenden Aufbereitung von Medizinprodukten und nicht zuletzt die heute umfangreicheren Kenntnisse über die Risiken von Prionenerkrankungen. Prionenerkrankungen, auch als übertragbare spongiforme Enzephalopathien (TSE) bezeichnet, sind tödlich verlaufende degenerative Erkrankungen des Gehirns, bei denen das normale Protein PrP in die pathogene PrP-Form PrP Sc umgewandelt wird. Durch eine Konformationsänderung der Proteinstruktur wird dieses Protein ungewöhnlich widerstandsfähig gegenüber normalen zellzerstörenden Prozessen, wodurch es sich in größeren Mengen ansammelt und Zellschäden, insbesondere an Nervengeweben, verursacht. Aktuelle epidemiologische Erkenntnisse und Forschungsergebnisse lassen den Schluss zu, dass das Risiko einer Prionenübertragung von TSE-Patienten an andere Personen gering ist. Dennoch gibt die Frage nach der Wirksamkeit derzeit verwendeter Wiederaufbereitungsverfahren bei bekannten und auch bei nicht bekannten TSE-Fällen Anlass zu ernstzunehmender Besorgnis. So ist zum Beispiel die sporadische Creutzfeld-Jakob-Krankheit (scjk) die beim Menschen am häufigsten auftretende Prionenerkrankung: Es werden weltweit durchschnittlich mindestens 1,1 Fälle auf eine Million Menschen gezählt, allerdings wurde aus Österreich und der Schweiz der deutlich höhere Wert von 2,34 Fällen auf eine Million Menschen seit 2001 berichtet (siehe ed.ac.uk/sporadic.htm). Es wurde experimentell und klinisch nachgewiesen, dass die Krankheit über kontaminierte Oberflächen übertragen wird. Bei der ersten bekannten iatrogenen Übertragung von CJK wurden zwei Patienten über Kreuzkontamination durch den Kontakt mit intrazerebralen Elektroden infiziert, die nach der Verwendung im Gehirn einer Person mit CJK-Erkrankung trotz Wiederaufbereitung noch kontaminiert waren (1). Die * Dr. Guillaume Fichet, CEA/DSV/iMETI/SEPIA, 18 route du Panorama, 9225, Fontenay-aux-Roses, Frankreich guillaume_fichet@steris.com 1 CEA/SEPIA, Fontenay-aux-Roses, Frankreich 2 Theatre Sterile Services Unit, Basingstoke and North Hampshire Hospital NHS Foundation Trust, Basingstoke, England 3 STERIS Limited, Basingstoke, England 15. Jahrgang

2 Reinigungsverfahren zur Verringerung des Risikos einer Prionenübertragung Studie stellte fest, dass diese Elektroden trotz mehrfacher Reinigung, Desinfektion und Sterilisation noch viele Jahre nach dem ursprünglichen Indexfall infektiös waren. Es wurden mindestens vier weitere retrospektive Studien durchgeführt zu einer möglichen iatrogenen Übertragung durch neurochirurgische Eingriffe trotz normaler Wiederaufbereitung (2, 3). Erst kürzlich gab es den Verdachtsfall einer möglichen iatrogenen CJK-Übertragung durch einen neurochirurgischen Eingriff, allerdings erwies sich dieser Verdacht dann als unbegründet (4). Vor dem Hintergrund derartiger Vorfälle rückt die Sicherheit wiederverwendbarer Medizinprodukte im Hinblick auf Prionenbelastung verstärkt ins Blickfeld. Man geht zwar allgemein davon aus, dass die Risiken einer Übertragung auf bekannte TSE-Fälle oder Fälle mit hohem TSE-Risiko beschränkt sind, aber dennoch sind die meisten Fälle sporadische Erkrankungen mit einer Inkubationszeit von vielen Jahren, während der keinerlei klinische Krankheitszeichen auftreten. Man nahm weiterhin an, dass das Risiko auf den Kontakt mit bestimmten Gewebearten beschränkt sei, insbesondere Gehirn und Rückenmark. Allerdings wurden in jüngerer Zeit Untersuchungen mit neuentwickelten und empfindlicheren Testverfahren durchgeführt, bei denen Prionen auch in den peripheren Organen von Patienten mit klassischer CJK und von Tiermodellen entdeckt wurden, auch in den Muskeln (5). Das mit der varianten CJK (vcjk) assoziierte Prionprotein lässt sich nicht nur in den bekannten Hochrisikogeweben, sondern auch in vielen Lymphorganen feststellen, beispielsweise in der Milz, den Mandeln, dem Thymus und dem Blinddarm (). Dieser Artikel untersucht die aktuellen Richtlinien und Laborberichte zur Reinigung chirurgischer Instrumente mit dem Ziel, das Risiko einer Kontamination durch Prionen zu reduzieren. Wir stellen außerdem neue Untersuchungen zu einem alkalischen Reinigungsmittel vor, das speziell entwickelt wurde, um das Risiko der Kontamination durch Prionen zu senken, und beschreiben die erfolgreiche Anwendung dieses Reinigungsmittels in der Sterilisationsabteilung eines Krankenhauses. Material und Methoden Analyse der Fachliteratur Seit der Veröffentlichung der WHO-Infektionsschutz-Richtlinien zu Prionen haben viele Länder genaue Empfehlungen entwickelt, um das Risiko der Kontamination von Oberflächen mit Prionen zu reduzieren. Es wurden die Richtlinien in Großbritannien, Frankreich, Deutschland und den USA untersucht, zusammengefasst und verglichen. Außerdem wurde eine Literatursuche nach Artikeln mit Peer-Review über die Reinigung im Hinblick auf Prionen durchgeführt. Es wurden über 18 Artikel gefunden und ihre Ergebnisse zusammengefasst. Laboruntersuchungen der Reinigung Es wurden verschiedene Prionenstämme aus Homogenaten infizierter Gehirne untersucht, darunter der Laborstamm 23K (an Hamster adaptierter Scrapie-Stamm), der an C57Bl-Mäusen untersuchte Laborstamm PB1 (BSE-Stamm), ein BSE-Stamm tierischer Herkunft (Rind) und Stämme humaner Herkunft von vcjk- und scjk- Patienten. Das In-vivo-Verfahren zur Inaktivierung von Prionen ist bereits beschrieben worden (7). Dieses Verfahren simuliert aktuelle antimikrobielle Testverfahren nach EN (Typ 2) sowie internationale Verfahren und wurde als Worst-Case- Szenario konzipiert. Kurz dargestellt wurden Edelstahldrähte eine Stunde lang mit Homogenat aus infizierten Gehirnen (mit einem hohen infektiösen Prionentiter) kontaminiert, dann 1 Stunden trocknen gelassen und 5 Minuten lang gespült. Diese Drähte wurden einfach in ein alkalisches Reinigungsmittel eingetaucht (Hamo100, STERIS Ltd, Basingstoke, Großbritannien; bei 1, Vol.-%, 15 Min., 43 C oder 0,8 Vol.-%, 7,5 Min., 43 C). Die Drähte wurden anschließend einzeln in die präfrontale subkortikale Region anästhesierter Hamster eingepflanzt. Die Hamster wurden auf typische Krankheitszeichen überwacht. Alle Versuchstiere wurden geopfert, entweder im Endstadium der Krankheit oder am Ende 18-monatigen Studie, und bioche- misch mit ELISA- oder Western-Blot- Tests auf Krankheitsmarker untersucht. Die In-vivo-Tests wurden sowohl als Suspensionen als auch auf Testoberflächen durchgeführt. Bei den Oberflächenstudien wurde ein getrocknetes Inokulat von Homogenat aus infiziertem Gehirn auf Glasträgern bei verschiedenen Kontakttemperaturen und Konzentrationen in das alkalische Reinigungsmittel getaucht (bei den Kontrollen geschah dies nicht) und anschließend gespült. Die Proben wurden von der Fläche gelöst und in Wasser suspendiert. Wo angegeben, wurden die Proben 10 Minuten lang bei 37 C mit einer zunehmenden Menge von Proteinase-K (PK) behandelt (ein typischer Test auf PrP Sc wegen der PK-Resistenz), mit 2 x Laemmli-Puffer versetzt, und µl wurden zur PrP-Erkennung mit einem Western-Blot-Standardtest verwendet. Bei den Suspensionsstudien wurden verschiedene Verdünnungen des alkalischen Reinigungsmittels angesetzt, im Verhältnis 1:5 zu einem 20-prozentigen Gehirnhomogenat in 5-prozentiger Glukoselösung gegeben und mit verschiedenen Kontaktzeiten inkubiert. Die Proben wurden dann mit PK behandelt, mit einem Detektionskit gereinigt (BIO- RAD, Marnes-La-Coquette, Frankreich) und einer Western-Blot-Analyse unterzogen. Für die Western-Blot-Analyse wurden die Proben mit 12-prozentigem SDS-PAGE-Gel getrennt und im Western-Blot-Verfahren mit monoklonalen Maus-Antikörpern (SAF-0, gegen Hamster-PrP-Codons ) wie bereits beschrieben identifiziert (7). Klinische Untersuchungen der Reinigung Die klinischen Untersuchungen wurden in der OP-Sterilisationsabteilung Theatre Sterile Services Unit (TSSU) des Basingstoke and North Hampshire Hospital Foundation Trust im englischen Basingstoke durchgeführt. Die TSSU bereitet routinemäßig chirurgische Instrumente wieder auf, die in allgemeinen Operationen, zahnmedizinischen Operationen sowie Trauma- und Gefäßoperationen verwendet werden, weiterhin Instrumente aus den Abteilungen der Gynäkologie, Geburtshilfe, Augenheil Jahrgang 2007

3 G. Fichet et al. Tab. 1: Vergleich der aktuellen Empfehlungen zur Dekontamination von Medizinprodukten im Hinblick auf eine Reduzierung der Risiken durch eine Kontamination mit Prionen Vorreinigung/Transport Reinigung Desinfektion/Sterilisation Anmerkungen WHO (10) Die Instrumente sollten feucht Wenn dies unter sicheren Umständen möglich ist, Instrumente aus dem Verkehr ziehen und verbrennen. Die empfohlenen Dekongehalten und so bald wie möglich verbessert die Entfernung anhaftender Partikel Hitzebeständige Instrumente taminationsmaßnahnach der Verwendung gereinigt durch eine mechanische Reinigung das Ergebnis In NaOH einlegen und 30 Minuten in einem Autoklaven mit men sollten vor den werden, um das Antrocknen auf ein des Dekontaminationsprozesses. Gravitationsverfahren auf 121 C erhitzen. normalerweise im Minimum zu reduzieren. 1 Stunde in NaOH oder NaOCl einlegen, Instrumente in Krankenhaus durch- Die Instrumente sollten möglichst Wasserbad umlagern und 1 Stunde in einem Autoklaven mit geführten Maßnahmen nicht gemischt werden. Gravitationsverfahren auf 121 C erhitzen. 1 Stunde in NaOH zur Reinigung, Desinfekoder NaOCl einlegen, Instrumente entnehmen und mit Wasser tion und Sterilisation abspülen und 1 Stunde in einem Autoklaven mit Gravitations- durchgeführt werden. verfahren bei 121 C bzw. bei porösen Ladungen bei 134 C autoklavieren. In NaOH einlegen und 10 Minuten lang kochen. In Natriumhypochlorit oder NaOH bei Umgebungstemperatur 1 Stunde lang einlegen. 18 Minuten lang bei 134 C autoklavieren. Thermolabile Instrumente 1 Stunde in 2N NaOH oder unverdünntem Natriumhypochlorit einlegen und mit Wasser spülen. Wenn die Oberflächen NaOH oder Natriumhypochlorit nicht vertragen, sollten die Instrumente gründlich gereinigt werden. Deutschland (14) Hitzebeständige Instrumente Hitzebeständige Instrumente Es sollten vorzugsweise Gewebe mit hohem Risiko und kritische/ Gewebe mit hohem Risiko und kritische/semikritische Instrum.: Einweginstrumente semikritische Instrumente: Maschinelle Reinigung Dampfsterilisation über 5 Minuten bei 134 C (ohne vorausge verwendet und nach mit alkalischem Reiniger (ph > 10) bei hohen Tempe- gangene alkalische Reinigung über 18 Minuten) Gebrauch verbrannt raturen. (Gewebe mit niedrigem Risiko und kritische/ Gewebe mit niedrigem Risiko und kritische/semikritische werden. semikritische Instrum.: Manuelle Standardreinigung Instrumente: Dampfsterilisation bei 121 C über 20 Minuten Thermolabile Instrumente Thermolabile Instrumente Gewebe mit niedrigem Risiko und kritische Instrum.: Gewebe mit niedrigem Risiko und kritische Instrumente: Maschinelle Reinigung mit alkalischem Reiniger Normale Sterilisation (ph > 10) bei hohen Temperaturen. Gewebe mit Gewebe mit niedrigem Risiko und semikritische Instrumente: niedrigem Risiko und semikritische Instrumente: Normale Desinfektion/Sterilisation (bei Verwendung von Manuelle Standardreinigung Aldehyden ist eine besondere Reinigung erforderlich) Frankreich (15) Die Instrumente sollten feucht Generell ist eine Reinigung in zwei Schritten bestätigte klinische Fälle: Verbrennung Es wird besonderer gehalten werden. erforderlich, wobei für verschiedene Risikostufen Hitzebeständige Instrumente Wert auf doppelte (abhängig von Patient und Infektiosität des Gewebes) geringes Risiko: Dampfsterilisation bei 134 C über 18 Minuten Reinigung gelegt. jeweils spezielle Empfehlungen gelten. Beispiel: mittleres Risiko: Eintauchen in 1N NaOH über 1 Stunde manuelle Reinigung über 15 Minuten, anschließend Dampfsterilisation bei 134 C über 18 Minuten maschinelle Reinigung und zwei Schritte mit Thermolabile Instrumente manueller Reinigung (5 und 15 Minuten). Bei geringes Risiko: Desinfektion mit Produkten auf der Basis von Patienten und Gewebe mit hohem Risiko werden die Peressigsäure Instrumente gereinigt und bis zur klinischen mittleres Risiko: Eintauchen in 2N NaOH über 1Stunde Überprüfung isoliert. Desinfektion mit Produkten auf der Basis von Peressigsäure 15. Jahrgang

4 Reinigungsverfahren zur Verringerung des Risikos einer Prionenübertragung Vorreinigung/Transport Reinigung Desinfektion/Sterilisation Anmerkungen Groß- Keine Empfehlung, aber aktuelle Die Reinigung ist das wirksamste Verfahren zur Bei bestätigten Fällen oder Fällen mit hohem Risiko und britannien (3) Diskussion zu diesem Thema Reduzierung des Risikos. Kontakt mit Gewebe mit hohem/mittlerem Risiko: (NICE (12), ESAC-Pr (13)) Einweginstrumente empfohlen. Instrumente durch Verbrennung vernichten. Alle anderen Fälle: Normale Wiederaufbereitungsverfahren verwenden (entsprechend der EU-Richtlinie 93/42/EWG für Medizinprodukte) USA (37) Die Instrumente dürfen nicht antrocknen. Die Instrumente sollten gereinigt werden. Instr., die Gewebe und Patienten mit hohem Risiko (kritische/ Die empfohlenen Dekon- Einige Instrumente können zum nicht oder nur mit Schwierigkeiten gereinigt werden semikritische Instrumente): Dampfsterilisation bei 134 C taminationsmaßnahmen Transport in eine Flüssigkeit eingelegt können, können vernichtet werden. über mindestens 18 Minuten (mit Vorvakuum) oder bei sollten vor den normalerwerden (z.b.kochsalzlösung, Wasser C über 1 Stunde (mit Gravitationsverfahren). weise im Krankenhaus oder eine Phenollösung) Schwierig zu reinigende Geräte sollten entweder zum durchgeführten Maß- Transport in eine Flüssigkeit eingelegt werden, damit die nahmen zu Reinigung, Verschmutzungen nicht antrocknen, und für mindestens Desinfektion und Steri- 18 Minuten bei 134 C (mit Vorvakuum) sterilisiert werden lisation durchgeführt oder 1 Stunde in 1N NaOH eingelegt und anschließend werden. mit den normalen Verfahren aufbereitet werden. Diese Richtlinien sind Thermolabile Instrumente werden vernichtet. momentan nicht von der Gewebe und Patienten mit hohem Risiko (unkritische zuständigen US-Behörde Instrumente): Desinfektion mit 5000 ppm NaOCl oder FDA genehmigt. 1N NaOH. Gewebe mit geringem oder keinem Risiko und Patienten mit hohem Risiko (kritische/semikritische Instrumente): Herkömmliche Wiederaufbereitungsverfahren (auch für flexible Endoskope) Tab. 1 Forts.: Vergleich der aktuellen Empfehlungen zur Dekontamination von Medizinprodukten im Hinblick auf eine Reduzierung der Risiken durch eine Kontamination mit Prionen kunde, Orthopädie und HNO. Die TSSU verfügt über drei Einkammer-RDG des Typs Hamo T-21 mit Doppeltüren, die entsprechend den Anforderungen von EN ISO (8) und HTM2030 (9) validiert wurden. Zunächst wurde ein Gerät mit Hamo100 als Reinigungsmittel und dem folgenden Waschprogramm erneut validiert: 30 Sekunden Vorspülung mit Wasser <45 C, 7 Minuten Reinigung bei 43 C (mit 0,4% Hamo100), danach eine einmalige Spülung mit Wasser. Die beiden anderen Geräte behielten ihre eingestellten Reinigungsprogramme bei (2 Minuten kalte Vorwäsche, 5 Minuten Reinigung mit enzymatischem Reiniger, eine Spülung), und bei allen Geräten blieben die validierten Programme für Desinfektion und Trocknung unverändert. Die Prüfung der Instrumente wird in diesem Krankenhaus vor Verpackung und Sterilisation streng überwacht. Bereits bei einem unsauberen Instrument in einem Sieb wird das gesamte Sieb zurückgewiesen und die Instrumente werden einem zweiten Aufbereitungsdurchlauf unterzogen. Die Instrumentensiebe wurden für jedes Reinigungsund Desinfektionsgerät untersucht und ungenügende Ergebnisse wurden dokumentiert (z.b. nasse, beschädigte, korrodierte oder verschmutzte Instrumente). Dabei wurde besonderes Augenmerk auf Materialunverträglichkeiten und Verschmutzungen gelegt. Die Studie lief über eine Dauer von sechs Monaten. Zum Umfang der Untersuchungen gehörte außerdem, dass Geräte, die vor der Wiederaufbereitung (und unabhängig von einer Wiederaufbereitung in einem der RDG) über Nacht aufbewahrt wurden, mit dem Instrumententransport-Gel Pre-Klenz (STERIS Ltd, Basingstoke, Großbritannien) feucht gehalten wurden. Ergebnisse Empfehlungen und Richtlinien Die untersuchten Empfehlungen und Richtlinien basierten alle im Wesentlichen auf der WHO-Richtlinie zur Prionen-Dekontamination (10). Die länderspezifischen Empfehlungen wurden jeweils unter der Einbeziehung von Fach Jahrgang 2007

5 G. Fichet et al. Untersuchungen zur Reinigung bei Prionenkontamination Die Autoren dieses Artikels haben bis Mai 2007 Veröffentlichungen mit Peer- Review untersucht, die Studien zur Wirksamkeit der Reinigung bei Prionenkontamination beschreiben (Zusammenfassung in Tabelle 2). Eine wirksame Reinigung ist unabdingbar, um Patientengewebe zu entfernen, und zu diesem Zweck werden neben einer breiten Palette von Reinigungsprodukten verschiedene manuelle, halbmaschinelle und maschinelle Verfahren eingesetzt. Erst im Laufe der letzten Jahre wurden Studien durchgeführt, um das Maß der Verunreinigungen an Medizinprodukten nach dem Einsatz am Patienten zu definieren, sowie Untersuchungen zu den nach der Reinigung noch nachweisbaren Verschmutzungs-komponenten (z.b. 1, 17, 18). Zur Beurteilung der Reinigungswirksamkeit stehen außerdem eine Reihe von Testverfahren zur Verfügung (19), von denen die meisten allerdings aufgrund der hydrophoben Eigenschaften des Prionproteins nicht auf Untersuchungen an Prionen anwendbar sind (7, 20). Ein erster Fortschritt war mit der Entwicklung eines Oberflächentests zu verzeichnen, mit dem die Wirksamkeit der Dekontaminationsprozesse überprüft werden konnte (20) und der auch mit Erfolg von anderen Forschern eingesetzt wurde (7, 21 2). Dieses Invivo-Testverfahren arbeitet mit prionenbelasteten Oberflächen (meist Edelstahldrähte), die mit einem bestimmten Verfahren gereinigt werden und anschließend an Tieren auf Infektiosität getestet werden. In anderen Studien wurden außerdem die Reinigungswirkung bzw. die denaturierende Wirkung verschiedener enzymatischer oder anderer Reinigungsmittel auf Prionproteileuten, Fachliteratur sowie von Ergebnissen von Laboratorien des Landes erstellt (Tabelle 1). Diese Richtlinien beschränken sich im Wesentlichen alle auf bestätigte Fälle oder Verdachtsfälle von Prionenerkrankungen und behandeln vor allem die Identifizierung dieser Patienten, die Isolierung der an Hochrisikogewebe (insbesondere Gehirn und Rückenmark) verwendeten Instrumente sowie die Entsorgung dieser Instrumente oder ihre Wiederaufbereitung unter Verwendung spezieller Dekontaminationsverfahren. In den meisten Fällen werden spezielle Verfahren für hitzebeständige und thermolabile Instrumente empfohlen. Allen Richtlinien gemeinsam ist, dass sie die Bedeutung einer gründlichen Reinigung hervorheben, Unterschiede gibt es dann aber bei der Empfehlung konkreter Lösungen zum Eintauchen (NaOH oder NAOCl) bzw. einer verlängerten Dampfsterilisation. Die Diskussion in den Aufbereitungsabteilungen über die Sicherheit, die Wirksamkeit und die praktische Anwendung dieser Richtlinien dauert an. Ein wichtiger Diskussionspunkt ist hierbei, dass die Empfehlungen nicht den allgemein gültigen Vorsichtsmaßnahmen entsprechen in Anbetracht der langen Inkubationszeiten von TSE-Erkrankungen und der Tatsache, dass die meisten Prionenerkrankungen unentdeckt bleiben, solange noch keine Krankheitszeichen auftreten, ist dieser Punkt von großer Bedeutung (11). Dies zeigte sich insbesondere in Großbritannien mit der Veröffentlichung spezieller Empfehlungen (einschließlich kürzlich veröffentlichter Empfehlungen des National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE; 12) und des Engineering and Science Advisory Committee zur Dekontamination und Prionenentfernung von chirurgischen Instrumenten (ESAC-Pr; 13)) zur Risikobewertung von vcjk, die aber möglicherweise noch auf weitere TSE-Erkrankungen, auch CJK, ausgedehnt werden. Insgesamt geben die Richtlinien nur begrenzte Ratschläge zur wirksamen Reinigung von Medizinprodukten. Eine Ausnahme stellen hier die deutschen Empfehlungen (14) dar, die für kritische und semikritische Instrumente, die an Geweben und Patienten mit hohem Risiko verwendet werden, die Verwen- dung alkalischer Reiniger (ph >10 bei erhöhten Temperaturen) empfehlen. Grundlage dieser Richtlinien bilden neuere Untersuchungen zur Wirksamkeit einer Reihe alkalischer Reinigungsmittel zur Prionendekontamination (siehe Tabelle 2 und weiter unten). In Frankreich wird außerdem eine doppelte Reinigung empfohlen, um das Risiko weiter zu senken (15). ne untersucht (dies gilt als Vorab-Test der Prionenwirksamkeit; 7, 14). Es wurde insgesamt eine breite Palette von Reinigungsmitteln und -verfahren getestet, und die Ergebnisse waren sehr unterschiedlich. Besonders hervorzuheben ist die positive Wirkung von alkalischen und auch einigen enzymatischen Reinigern (Tabelle 2). So haben z.b. Jackson et al. (23) festgestellt, dass proteolytische Enzyme (Pronase und Papain) in Kombination mit anderen Wirkungen der verwendeten Chemikalie (darunter auch Natriumdodecylsulfat SDS) sehr wirkungsvoll sein können. In ähnlicher Weise haben Peretz et al. gezeigt, dass die Verwendung von saurem SDS in Kombination mit einer 15-minütigen Dampfsterilisation wirksam gegen humane scjk-prionen auf Edelstahldrähten ist (25). Ihre Ergebnisse legten, im Gegensatz zu anderen Untersuchungen, sogar den Schluss nahe, dass CJK-Prionen bei dieser Behandlung widerstandsfähiger gegen die Inaktivierung waren als andere Prionenstämme (2). Die Verwendung von Enzymen, z.b. Keratinasen (27, 28) und alkalischen Proteasen (29), als prionenwirksame Bestandteile von Prozesschemikalien ist ein aktiver Forschungsbereich. Auch Produkte mit Kupfer und Wasserstoffperoxid haben interessante Wirkungen gezeigt (30). Es wurde festgestellt, dass die Reinigungswirkung von alkalischen Reinigern schwankend ist. So haben beispielsweise einige Arbeiten (7, 21) gezeigt, dass 1N NaOH (Empfehlung der WHO-Richtlinien) eine Prionenübertragung wirksam verhindert hat, während andere Arbeiten eine geringere Wirkung festgestellt haben (22). Alkalische Reiniger (ph > 10,5) haben keine einheitliche Wirksamkeit gezeigt, diese hängt von der Formulierung, der Konzentration, der Temperatur und der Kontaktzeit ab (7, 22, 2, 31 34). Yan et al. haben festgestellt, dass ein alkalischer Reiniger das Risiko senken kann, bei einer Testtemperatur von 70 C zumindest teilweise (22). Fichet et al. haben gezeigt, dass andere alkalische Reiniger bei niedrigeren Temperaturen eine starke Wirkung entfalten können, je nach den getesteten Produkten und den Testbedingungen (7, 2, 34). 15. Jahrgang

6 Reinigungsverfahren zur Verringerung des Risikos einer Prionenübertragung Parallel dazu wurden allerdings auch negative Auswirkungen veröffentlicht. Besonders erwähnt sei hier eine Studie, die feststellte, dass ein enzymatisches Reinigungsmittel die Widerstandsfähigkeit der Prionenkontamination gegenüber der Dampfsterilisation noch erhöhte (22). Im Gegensatz dazu stellte allerdings eine weitere Studie mit einem anderen Enzymreiniger fest, dass die Reinigungswirkung stärker war (Reduzierung um 4 Log-Stufen) und die Prionenbelastung erwartungsgemäß durch die Dampfsterilisation (15 Minuten bei 121 C; 7) noch weiter reduziert wurde. Diese Ergebnisse zeigen ganz klar, dass die Wirkung der Reinigung auf Prionen sehr unterschiedlich sein kann und nicht als einzige Maßnahme eine Dekontamination gewährleistet. Dies wird weiter durch eine Reihe von Untersuchungen gestützt, die gezeigt haben, dass die Prionen schwierig von Oberflächen zu entfernen sind und sich nicht durch eine bloße Reinigung hinreichend entfernen lassen (7, 20, 21). Eine weitere Variable, die derzeit untersucht wird, sind die Auswirkungen eines Antrocknens von Verschmutzungen. Es ist zwar hinreichend bekannt, dass dies die Reinigungswirkung bei Medizinprodukten erheblich beeinträchtigen kann, aber bei einer Kontamination mit Prionen könnte dies noch ein deutlich größeres Risiko bedeuten (wie erläutert in 12, 13). Wirksamkeit eines alkalischen Reinigers (Hamo100 PID) Die Inaktivierung von Prionen mit einem bestimmten alkalischen Reiniger (Hamo100 PID) wurde bereits zuvor beschrieben (7, 2, 34). Wir haben die Wirkung dieses alkalischen Reinigers in vitro weiter untersucht, um den Wirkungsmechanismus besser zu verstehen und die Reinigungswirkung auf kontaminierte Oberflächen in vivo zu bestätigen. Als Testsurrogat wurde der Laborprionenstamm 23K des Scrapie-Erregers ausgewählt und mit einem Titer von ca. 2 x infektiösen Einheiten pro Gramm Gehirn in die syrischen Goldhamster eingebracht, in denen er stabilisiert wurde. Das Hamstermodell der Infektion mit dem Stamm 23K liefert bei der Inokulation mit einer Su- Wirksamkeit bei allen Prionenstämmen tierischen und humanen Ursprungs. Das Produkt wurde außerdem bei verschiedenen Temperaturen und Konzentrationen bewertet (Abbildung 2). Hierbei wurde bei der niedrigsten Konzentration und der niedrigsten Temperatur (0,2% und 43 C) eine teilweise Denaturierung festgestellt, die durch steigende Temperatur bzw. Konzentration verstärkt werden konnte. Bei diesen Tests wurde eine stark verschmutzte Probe zu einem kleinen Volumen der getesteten Chemikalie gegeben. Angesichts dieser Testbedingungen sind diese Ergebnisse signifikant und lassen den Schluss zu, dass das betreffende Produkt für die Routinereinigung von Instrumenten in relativ niedrigen Konzentrationen sicher eingesetzt werden kann. Zusätzlich zu dem durch den Gehalt an Hydroxid-Ionen bestimmten ph-wert sind auch die Wirkungen der Zusatzstoffe in der Formulierung des Reinigers von Bedeutung. Eine gleichwertige Konzentration von Kaliumhydroxid (im Produkt vorhanden) hatte unter diesen Testbedingungen keine Wirkung (Ergebnisse nicht dargestellt) und lag deutlich unter dem aktuell für die Prionen-Dekontamination empfohlenen Wert (im allgemeinen 5, 11,2 Gew.-% KOH oder NaOH). Diese Ergebnisse heben die Bedeutung der Formulierung des eingesetzten Reinigers für eine verbesserte Dekontamination bei Prionenbelastung hervor. Da das Vorliegen von PrP Sc nachweislich mit der Übertragung von TSE- Erkrankungen korreliert, gilt die In-vitro-Denaturierung dieses Proteins als guter Indikator für die Prionenwirksamkeit allerdings sind häufig Fehlinterpretationen dieser Ergebnisse möglich und sie müssen in vivo bestätigt werden. Das bereits beschriebene (7, 20) In-vivo-Testmodell arbeitet mit angetrockneten kontaminierten Edelstahldrähten, Kontakt mit dem alkalischen Reiniger und der dauerhaften Einbringung in das Gehirn der ausgewählten Tiere. Zur Abschätzung der Log-Stufen-Reduzierung der Infektiosität der Oberflächen wurden als positive Kontrollen Drähte mit zunehmend verdünnten Konzentrationen des ursprünglichen zehnprozentigen 23K-Homogenats kontaminiert (neun zehnfache Verdünnungen von theoretischen 2,10 10 infektiösen Einheiten/ml auf 200 IE/ml). Das ursprüngliche zehnprozentige infizierte Gehirnhospension rasche Ergebnisse: Die Inkubationszeit beträgt durchschnittlich 70 Tage, der Tod tritt bei einer Injektion von 10 8 infektiösen Einheiten in das Gehirn nach Tagen ein. Für die In-vitro-Untersuchungen wurde als Testmaterial ein 10-prozentiges Homogenat aus infiziertem Hamsterhirn aus dem Endstadium der Erkrankung vorbereitet. Als Testoberfläche dienten Glasträger, die künstlich mit dem Stamm kontaminiert und anschließend in das verdünnte alkalische Reinigungsmittel eingetaucht wurden. Bei der Durchführung der Tests wurden Bedingungen verwendet, die sich in Konzentration des Reinigungsmittels, Temperatur und Kontaktzeit unterschieden. Bei den Untersuchungen der Oberflächen wurde im Prinzip unter verschiedenen Bedingungen (Daten nicht angegeben) kein PrP Sc gefunden, was auf die Wirksamkeit der Reinigung an sich (physische Entfernung) schließen lässt. Mit dem gleichen Testszenario musste der alkalische Reiniger auch unter suboptimalen Bedingungen (0,1%) gestestet werden, um Unterschiede in der Wirksamkeit bewerten zu können (7). Die durch den alkalischen ph-wert des Produkts verstärkte Reinigungswirkung verbesserte die physische Entfernung des Gewebematerials von einer kontaminierten Oberfläche. Es wurde mit einer Suspension eine weitere Worst-Case-Studie durchgeführt, um die Wirksamkeit des alkalischen Reinigers auf das Protein selbst zu ermitteln. Ein 20-prozentiges Gehirnhomogenat aus verschiedenen Quellen, darunter vcjk, wurde einem Reinigungsmittel in Konzentrationen von 1,% und 0,8% ausgesetzt (Abbildung 1). Der zuvor bewertete und mit dem Stamm 23K validierte alkalische Reiniger erwies sich unter den zuvor verwendeten Testbedingungen von 1,% bei 43 C über 15 Minuten auch gegen Prionen humanen Ursprungs (scjk und vcjk) sowie gegen BSE-Erreger vom Rind als wirksam. Eine ähnliche Wirksamkeit zeigte er in Suspensionsstudien bei einer Konzentration von nur 0,8% bei 43 C über 7 Minuten (Abbildung 1). Ähnliche Studien haben die Wirksamkeit auf Oberflächen bestätigt (Ergebnisse nicht dargestellt). Insgesamt erzielte das alkalische Produkt eine ähnliche Jahrgang 2007

7 G. Fichet et al. Tab. 2: Reinigungsversuche an Prionen Ref. Testmodell/Surrogatträger Stamm Dekontaminationsverfahren In-vivo-Testergebnisse Schluss- Prozentsatz der Krank- Infizierte Tiere/Insg. Inkubationszeit folgerung heitsübertragung (%) getestete Tiere St.abw. (Tage) 20 Maus intrazerebral/ RML (scrapie) 5 Mal in Salzlösung gewaschen 100% 4/ Unwirksam Edelstahldraht Reinigung mit NaOH (1N, 25 C, 1 Std.) 0% 0/ >20 Wirksam 21 Maus intrazerebral/ RML (scrapie) Reinigung mit NaOH (1N, 25 C, 1 Std.) 0% 0/ >20 Wirksam Edelstahldraht Reinigung mit Guanidiniumthiocyanat 0% 0/ >20 (4N, 25 C, 1 Std.) 27 Homogenate aus Rinder- und BSE und Hirnhomogenate wurden auf > 100 C Western-Blot ergab eine Reduzierung des PrP Sc -Proteins Wirksam unter Schafshirn/Suspensionsstudie Scrapie vorerhitzt und mit PWD-1-Keratinase den beschriebe- Nur in vitro oder Proteinase K behandelt (200 µg/ml, nen Testbedin- 50 C, 1 Std.) gungen (nur in vitro) 32 Homogenate aus Hamsterhirn/ 23K SDS 0,2%/NaOH 0,3% (2,5 oder 5 Min. bei 23 C). Western-Blot ergab eine Ablösung und Destabilisierung von PrP Sc Wirksam unter Suspensionsstudie (Scrapie) Alkalischer Reiniger (1% oder 0,5% über 5, 10, den beschriebe- Nur in vitro 0 Min.). SDS 5 % (10 oder 0 Min. bei 90 C, nen Testbedin- 0 Min. bei 55 C, 90 Min. bei 90 C). gungen (nur in vitro) 31 Hamster intrazerebral/direkt 23K Alkalische Reinigung (1%, 20 C, 30 min) 0% 0/10 nicht zutreffend Wirksam behandelte Hirnhomogenate (Scrapie) Alkalische Reinigung (1%, 55 C, 10 min) 0% 0/15 nicht zutreffend (keine Oberflächen) Alkalische Reinigung (1%, 55 C, 30 min) 0% 0/10 nicht zutreffend Reinigung mit NaOH (0,1N, 20 C, 30 min) 0% 0/10 nicht zutreffend Wirksam Reinigung mit NaOH (0,1N, 55 C, 10 min) 0% 0/15 nicht zutreffend Reinigung mit NaOH (0,1N, 55 C, 30 min) 0% 0/10 nicht zutreffend 38 Maus intrazerebral/direkt 301V Enzymatische Reinigung mit Properase 100% 24/ Teilweise behandelte Hirnhomogenate (BSE) ph 12 (2mg/ml, 0 C, 30 min) wirksam (keine Oberflächen) Enzymatische Reinigung mit M-Protease 100% 25/ Teilweise ph 12 (2mg/ml, 0 C, 30 min) 100% 25/ wirksam oder mit Purafect oder mit Purafect Ox 100% 24/ Enzymatische Reinigung mit Protease E ph 7 100% 11/ Unwirksam (2 mg/ml, 80 C, 30 min) oder mit Protease F 100% / Hamster intrazerebral/ 23K Alkal. Reinigung mit Hamo100 (1.%, 43 C. 15 min) 0% 0/11 >35 Wirksam Edelstahldraht (Scrapie) Reinigung mit NaOCl (20000ppm, 20 C, 1 Std.) 0% 0/8 >35 Reinigung mit NaOH (1N, 20 C, 1 Std.) 0% 0/12 >35 Phenol. Reinigung mit EnvironLpH (5%, 20 C, 30 min) 0% 0/11 >35 Enzymat. Reinigung mit Klenzyme (0,8%, 43 C, 5 min) 100% 10/ Teilweise wirksam 21 Maus intrazerebral/ RML (Scrapie) Enzymat. Reinigung mit Endozyme Plus 100% 5/ Unwirksam Edelstahldraht (10%, 20 C, 90 min) Enzymat. Reinigung mit SDS, PK, Pronase (4% 28% 1/ Teilweise bei 100 C für 15 min, 40 C für 30 min und 40 C wirksam für 30 min) Enzymatische Reinigung mit Pronase und 0% 0/3 >273 Wirksam Papain (40 C, 0 Min.) 15. Jahrgang

8 Reinigungsverfahren zur Verringerung des Risikos einer Prionenübertragung Maus intrazerebral in anderen RML (Scrapie) Enzymatische Reinigung mit SDS, PK, Pronase 0% 0/10 >300 Wirksam Verfahren/Edelstahldraht (4 % bei 100 C über 15 Min., 40 C über 30 Min. und 40 C über 30 Min.) 22 Hamster intrazerebral/ 23K Alkalische Reinigung (55 C, 10 Min.) 100% / Unwirksam Edelstahldraht (Scrapie) Reinigung mit Wasserstoff-peroxid (59 %, 10 Min.) 100% 10/ Reinigung mit Wasserstoff-peroxid (59 %, 20 Min.) 100% 10/ Enzymatische Reinigung (2 %, 10 Min.) 100% 10/ Hamster intraperitoneal/ 23K Reinigung mit Produkten mit quartären 0% 0/5 >4 Wirksam Kugel (Scrapie) Ammonium-verbindungen 33 Homogenate aus Hamsterhirn/ 23K Alkalische Reinigung bei ph 11,1 (0,5%, 70 C, Western-Blot ergab eine Reduzierung des PrP Sc -Proteins Wirksam unter Suspensionsstudie (Scrapie) 10 Min.) Alkalische Reinigung bei ph 11,5 (1%, den beschrie- Nur in vitro. Tests 55 C, 10 Min. Alkalische Reinigung in benen Testwurden mit einem alkalischen Kombination mit einem Enzymreiniger bei ph 11,5 bedingungen Produkt durchgeführt. (1%/0,3%, 55 C, 10 Min.) (nur in vitro) Alkalische Reinigung in Kombination mit einem Western-Blot ergab eine geringe bzw. keine Reduzierung Unwirksam enzymat. Reiniger bei ph 11,1 (0,5 %/0,15 %, 55 C, des PrP Sc -Proteins 10 Min.). Reinigung mit KOH bei ph 12 (0,05 %, 70 C, 10 Min.) 34 Homogenate aus Hamsterhirn/ 23K Reinigung mit alkalischer Formulierung (0,8 %, Western-Blot ergab eine Reduzierung des PrP Sc -Proteins Wirksam unter Oberflächenstudie (Scrapie) 25 C, 15 Min. oder 1, %, 25 C, 15 Min. oder 1, %, den beschrie- Nur in vitro 43 C, 15 Min.) benen Testbedingungen (nur in vitro) 25 Maus intrazerebral/ Edelstahl- Sc237 Reinigung mit Reinigungsmittel mit saurem SDS 0% 0/24 >400 Wirksam draht und Homogenate (Scrapie) (4 % SDS, 15 Min. und 1 %Essigsr. 15 Min., 134 C) Reinigung mit Reinigungsmittel mit saurem SDS 0% 0/24 >500 Wirksam (4 % SDS, 15 Min. und 1 % Essigsr. 15 Min., 134 C) 39 Hamster intrazerebral/ direkt 23K Behandlung mit HCl (8M, 25 C, 1 Std.) 0% / >199 Wirksam behandelte Hirnhomogenate (Scrapie) Behandlung mit HCl (1M, 85 C, 1 Std.) 0% / >199 Wirksam (keine Oberflächen) Behandlung mit HCl (1M, 105 C, 1 Std.) 0% / >199 Wirksam 30 Maus intrazerebral/direkt 22L 0,5 mmol/l Kupfer (2 Std. bei 20 C) 100% 5/5 220 Teilweise behandelte Hirnhomogenate (Scrapie) 1 mmol/l Kupfer (2 Std. bei 20 C) 100% 5/5 245 wirksam (keine Oberflächen) 0,5 mmol/l Kupfer und 100 mmol/l H 2 O 2 (2 Std. bei 20 C) 100% 5/ Maus intrazerebral/direkt 301V (BSE) Enzymatische Behandlung mit Prionzyme 0% >400 >400 Wirksam behandelte Hirnhomogenate (ph 12, 0 C, 30 Min.) (keine Oberflächen) 2 Hamster intrazerebral/ 23K Alkalischer Reiniger (0,8 %, 43 C, 7,5 Min.) 0% 0/8 >540 Wirksam Edelstahldraht (Scrapie) Maus intrazerebral/ PB1 Alkalischer Reiniger (0,8 %, 43 C, 7,5 Min.) 0% 0/8 >540 Wirksam Edelstahldraht (BSE/vCJD) Alkalischer Reiniger (0,8 %, 43 C, 7,5 Min.) 0% 0/8 >540 Wirksam 28 Homogenat/Kunststoff- Scrapie/BSE Bakterielle Proteasen für keratinolytische Wirkung, Western-Blot ergab eine Reduzierung des PrP Sc -Proteins Wirksam unter oberfläche. Nur in vitro optimaler ph-bereich 9 10 und optimaler den beschrie- Temperaturbereich 0 70 C benen Testbedingungen (nur in vitro) Tab. 2 Forts.: Reinigungsversuche an Prionen Jahrgang 2007

9 G. Fichet et al. Kontrolle Alkal. Reiniger 43 C Kontrolle Alkal. Reiniger 43 C Kontrolle Alkal. Reiniger 43 C Kontrolle Alkal. Reiniger 43 C Kontrolle Alkal. Reiniger 43 C Abb. 1 : Wirksamkeit von Hamo100 PID in Suspension mit Hirnhomogenaten unterschiedlichen Ursprungs. In Western-Blot-Tests wurde PrP mit dem monoklonalen Antikörper SAF-0 identifiziert. Mit vcjk (human), scjk (human), BSE (Rind), 23K (Hamster) und PB1 (Maus) infizierte Hirnhomogenate wurden einem alkalischen Reiniger in einer Konzentration von 1, % über 15 Minuten bzw. einer Konzentration von 0,8 % über 7 Minuten jeweils bei einer Temperatur von 43 C ausgesetzt. Alle Spuren entsprechen der Analyse von 1 mg Hirnäquivalent. Alkal. Reiniger Hamo 100PID (Endkonzentration in %) Positivkontrolle Negativkontrolle Abb. 2 : Wirksamkeit eines alkalischen Reinigers (Hamo100 PID) in Suspension auf den Stamm 23K bei verschiedenen Temperaturen und Konzentrationen. In Western-Blot-Tests wurde PrP mit dem monoklonalen Antikörper SAF-0 identifiziert. Die Hirnhomogenate wurden dem alkalischen Reiniger bei den angegebenen Konzentrationen und Temperaturen für eine Kontaktzeit von 7 Minuten ausgesetzt und mit PK behandelt. Alle Spuren entsprechen der Analyse von 1 mg Hirnäquivalent. mogenat wurde in einem nicht infektiösen (negativen) Homogenat aus Hamsterhirn verdünnt, um den Lipid- und Proteingehalt des Ausgangshomogenats beizubehalten. Man kann davon ausgehen, dass das 23K-Modell ein gut reproduzierbares Modell ist und Schlüsse auf die Wirksamkeit gegenüber anderen Prionenstämmen zulässt (2). Der getestete alkalische Reiniger war sowohl in einer Konzentration von 1,% bei 43 C über 15 Minuten als auch bei 0,8% bei 43 C über 7,5 Minuten ebenso wirkungsvoll wie die empfohlenen herkömmlichen Methoden (Tabelle 2). Mit dem gleichen Verfahren wurden unter Verwendung eines BSE-/vCJK-Stamms ähnliche Ergebnisse erzielt; hier war der alkalische Reiniger bei einer halb so großen Konzentration und der Hälfte der Kontaktzeit wirksam (Tabelle 2). Abschließend betrachtet zeigen die Ergebnisse der in vitro und der in vivo durchgeführten Untersuchungen, dass der erste Schritt des Dekontaminationsprozesses, nämlich die Reinigung mit einer bestimmten alkalischen Formulierung, ausreichend sein könnte, um eine kontaminationsfreie Oberfläche herzustellen. Klinische Untersuchungen Hamo100 wurde bei Verwendung mit einem Standard-Wiederaufbereitungsprogramm in einer Sterilisationsabteilung auf die praktische Anwendung hin untersucht. Die Reinigungsprogramme wurden, wie im Abschnitt Material und Methoden beschrieben, zunächst in einem, dann in allen drei Reinigungs- und Desinfektionsgeräten des Typs Hamo T-21 untersucht. Die meisten Instrumente wurden direkt aus dem Operationssaal in die angrenzende Sterilisationsabteilung gebracht und nach geringstmöglicher Antrocknung (diese Dauer betrug allerdings zwischen 30 Minuten und 2 3 Stunden) aufbereitet. Bei Instrumenten, die vor der Reinigung über Nacht gelagert wurden, wurde durch Einsprühen mit Pre-Klenz (ein Instrumententransport-Gel mit konservierender Wirkung, um die Besiedelung mit Bakterien und Pilzen zu hemmen) das Austrocknen verhindert. An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass es in Großbritannien gängige Praxis ist, die Instrumente vor der Wiederaufbereitung trocknen zu lassen, allerdings wird diese Praxis gegenwärtig überprüft (12, 13). In der TSSU wurde in den ersten Tagen der Studie zunächst ein deutlicher Rückgang bei den Zurückweisungen von Instrumenten aufgrund der Sichtprüfung auf Sauberkeit festgestellt. Die in der Vergangenheit eingesetzten Reinigungsprogramme (mit enzymatischen Reinigern) hielten zwar die Anforderungen der Normen EN ISO (8) und HTM2030 (9) an die Reinigungswirksamkeit ein, aber dennoch wurden nach gründlicher Untersuchung der Ladungen aus den Reinigungsgeräten und von bestimmten Instrumententypen häufig Instrumente und somit ganze Ladungen aufgrund ungenügender Reinigung (sichtbare Verschmutzungen) abgelehnt. Mit dem neuen Reinigungsprogramm sank die Ausschussrate praktisch auf null, und eine Trendauswertung der Ausschussraten über längere Zeiträume war nicht mehr erforderlich. Auch die Materialverträglichkeit der Instrumente wurde überwacht, insbesondere von Instrumenten mit eloxiertem Aluminium, da farbige Aluminiumwerkstoffe generell empfindlich auf ph- Wert (saure oder alkalische Bedingungen) und Wasserqualität (z.b. entsalztes Wasser) reagieren und sich im Laufe der Zeit Farbänderungen (Ausbleichen) und andere kosmetische Beeinträchtigungen ergeben können. Während der Versuchsphase der beschriebenen Reinigungsprogramme, und auch im anschließenden Routinebetrieb, wurden keine Unverträglichkeiten bei Instrumenten festgestellt. Dies wird allerdings weiterhin beobachtet und kann sich möglicherweise je nach den verwendeten Instrumenten und Prozessen ändern (wie immer bei unterschiedlichen Chemikalien und Wasserqualitäten). Außerdem wurde festgestellt, dass die Sterilisationsabteilung durch die geringere Chemikalienmenge pro Zyklus und die gesunkenen Ausschussraten direkte und indirekte Kosten einsparen konnte. 15. Jahrgang

10 Reinigungsverfahren zur Verringerung des Risikos einer Prionenübertragung Seit Abschluss der Studie wird in der TSSU weiterhin mit Erfolg das alkalische Reinigungsprogramm eingesetzt, und es werden fortlaufende Untersuchungen zur mikroskopischen Sauberkeit (mit Auflicht-DIC- und Epifluoreszenz-Mikroskopen) zufällig ausgewählter Instrumente durchgeführt (35; Howlin, Harrison & Keevil, persönliche Mitteilung). Diskussion Die Dekontamination von Prionenbelastungen stellt eine Herausforderung dar, da Prionen als in einzigartiger Weise resistent gegen gängige Reinigungs- sowie Desinfektions- und Sterilisationsverfahren gelten. Von der WHO werden nur herkömmliche aggressive Verfahren zur Inaktivierung empfohlen, und diese bilden die Grundlage nationaler Richtlinien (10; Tabelle 1). Es wird dringend empfohlen, die Medizinprodukte vor Einsatz dieser Verfahren sorgfältig zu reinigen, wie bei anderen Routineverfahren zur Aufbereitung auch. Allerdings wurden hierbei weder die Prionenwirksamkeit der Reinigungsverfahren noch die Risiken durch eine Kreuzkontamination während des Reinigungsvorgangs berücksichtigt. Erste Studien haben inzwischen die Prionenwirksamkeit von Reinigungsvorgängen untersucht (Tabelle 2). Diese Studien ge- langen zu dem Ergebnis, dass die Wahl des verwendeten Reinigungsmittels und -verfahrens einen erheblichen Einfluss auf die Senkung des Risikos durch eine Kontamination von Oberflächen mit Prionen hat. Man kann sich nicht automatisch darauf verlassen, dass die Reinigung alleine das Risiko verringert, und in einigen Fällen hat sich sogar gezeigt, dass das Risiko dadurch anstieg. Besonders zu berücksichtigen ist ebenfalls, dass Prionen (und die entsprechenden Verschmutzungen, beispielsweise durch Hirnmaterial) hydrophob sind und sich fest an die Oberflächen von Instrumenten binden was die Reinigung deutlich erschwert. Die Daten im vorliegenden Bericht bestätigen, dass die Formulierung der eingesetzten Reinigungschemikalie erhebliche Auswirkungen auf die Reduzierung der Prionenbelastung von Oberflächen haben kann, und zwar bei unterschiedlichen Prionenstämmen (einschließlich BSE, CJK und vcjk). Der mit den empfohlenen Konzentrationen und Einwirkzeiten verwendete alkalische Reiniger erbrachte im klinischen Einsatz akzeptable Ergebnisse hinsichtlich Reinigungswirkung, insbesondere bei Prionen, und Materialverträglichkeit. Außerdem entfernte dieser Reiniger die Kontamination nicht nur physisch, sondern denaturierte außerdem das Prionprotein und senkte so das Risiko von Kreuzkontaminationen und Umgebungsgefährdungen. Insgesamt wurde nachgewiesen, dass dieses Produkt und ähnliche Chemikalien unter ähnlichen Testbedingungen prionenwirksam sind und somit für die normale, routinemäßige Reinigung in Sterilisationsabteilungen eingesetzt werden können. Es steht zu erwarten, dass in den nächsten Jahren weitere prionenwirksame validierbare Reinigungs-, Desinfektions- und Sterilisationsverfahren auf breiter Front verfügbar werden. Der Einsatz prionenwirksamer Produkte und Verfahren sollte nicht als besondere Maßnahme zur Senkung des Risikos einer Kontamination mit Prionen betrachtet werden, die nur dann getroffen wird, wenn ein konkreter Fall mit erhöhtem Risiko vorliegt. Aufgrund der langen Inkubationszeiten und der Eigenarten von Prionenerkrankungen scheint es vielmehr angebracht, die Prionendekontamination als vollwertigen Bestandteil der normalen, gesetzes- und normenkonformen Wiederaufbereitung von Medizinprodukten zu betrachten. Die fortschreitende Entwicklung auf dem Gebiet von prionenwirksamer Reinigung, Desinfektion und Sterilisation (bei hohen und niedrigen Temperaturen) wird dazu führen, dass Prionen im Laufe der kommenden Jahre für uns zu Erregern wie andere auch werden und dass die Prionendekontamination zu einer Standardmaßnahme in den Sterilisationsabteilungen wird. Literatur siehe S. 43 > Prozessüberwachung in Echtzeit > Routinekontrolle und Validierung in RDAs & Dampfsterilisatoren > Gemäß ISO 15883, ISO 175 ebro Electronic GmbH & Co. KG Peringerstraße 10 D Ingolstadt Tel. +49 (0) Fax +49(0) Internet: Jahrgang 2007