Gynäkologische Probleme bei Mammakarzinompatientinnen

Transkript

1 Diagnostik und Therapie primärer und metastasierter Mammakarzinome Version D Gynäkologische Probleme bei Mammakarzinompatientinnen

2 Gynäkologsiche Probleme bei Mammakarzinompatientinnen Version D Versionen 2015: Loibl/Gerber (unter Mitarbeit von Hanf/Kümmel und Stickeler/Scharl)

3 Hormon-(Ersatz-)Therapie (HT) für Östrogenmangelsymptome nach Mammakarzinom-Diagnose und -Therapie Version D Oxford LoE / GR Hormonsensitive Erkrankung (rezeptorpos.) 1b B - (Prognoseverschlechterung durch HT mögl.) AGO Nicht-hormonsensitive Erkrankung (rez.neg.) 2a B +/- (wahrsch. keine Prognoseverschlechterung) Hormonsensitive Erkrankung (rez.pos.): 2b B +/-* komb. Therapie TAM plus niedrig dos. HT Tibolon 1b A - - Topisch vaginale Applikation von Östriol (E3) 4 D +/- Östradiol (E2) während einer AI-Therapie 4 C - *Studienteilnahme empfohlen

4 Low dose Estradiol Version D Donders et al. BCRT 2014

5 Weitere Methoden zur Erleichterung postmenopausaler Symptome nach Mamma-Ca I Version D Medikamentöse Ansätze: Selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren und Serotonin-(Noradrenalin) Reuptake -nhibitoren (SSRI-SNRI): zur Reduktion von Hitzewallungen Oxford AGO LoE / GR 1 ste Wahl: Venlafaxin 1a A + 2 te Wahl: Desvenlafaxin 1b A +/- 3 te Wahl: Sertralin, Escitalopram 1b A +/- Gabapentin (MaCa-Pat. unter Tamoxifen-Therapie) 1b A + Pregabalin 1b A +/- Clonidin (MaCa-Pat. unter Tamoxifen-Therapie) 1a A + MPA (i.m. 500 mg als Einzeldosis) 1b A +/- (sehr wirksam, aber endokrin wirkende Substanz!) Vitamin E 1b A -

6 Postmenopausale Symptome II Pflanzliche Therapieansätze Version D Bei laufender onkologischer Standardtherapie: CAVE Medikamenten-Interaktionen! Oxford LoE / GR Aus Soja abgeleitete Phytoöstrogene - Isoflavonoide 1b A - (Aktivierung von MaCa-Zellen insbes. bei hormonrezeptorpositiver Erkrankung nicht ausgeschlossen) Leinsamen (40g/d) (bei HR+ 10g/d (1 Essl.)) 2b B +/- Traubensilberkerze*gegen Hitzewallungen 1b A - Traubensilberkerze und Johanniskraut als fixe Kombi 1b B +/- Johanniskraut-Produkte (in Kombinationstherapie) 1b B - - (pharmakologische Interferenz mit endokriner Therapie, Zytostatika und Tyrosinkinase-Inhibitoren) Kava-Kava (Piper methysticum) 5 D - - Rotklee-Blätter (Trifolium pratense) 1b B +/- Dong Quai Wurzel (Angelica sinensis) 5 D - - Ginseng Wurzel (Panax ginseng or P. quinquefolius) 1b B - Bromelain + Papain + Selen + Lektin 3b B +/- (bei AI-induzierten Gelenkbeschwerden) AGO

7 Hitzewallungen Version D Loibl S et al. Maturitas 212

8 Komplementäre Therapien Postmenopausale Symptome I Version D Allgemeine Ansätze: Oxford / AGO LoE / GR Körperliches Training / Sport 1b B + Mind Body-Medizin 1b B + (Yoga, Hypnose, Schulung, Beratung) Kognitive Verhaltenstherapie 1b B + Akupunktur Aromatase-inhibitor treatment induced arthralgia 2b B + Hot flashes 1b B + Depression 2b B +/- Anxiety, Sleep 3b C +/- (take note: no acupuncture in tumor bearing region, possibility of cell seeding)

9 Change from baseline in Medical Outcomes Study 36-item short-form survey (SF-36) subscale scores. SF-36 PCS change from baseline YG improved QOL and physiological changes associated with XRT beyond the benefits of simple ST exercises, and these benefits appear to have long-term durability SF-36 physical function change from baseline SF-36 general health change from baseline Chandwani K D et al. JCO 2014;32: by American Society of Clinical Oncology

10 Changes in (A) Multidimensional Fatigue Symptom Inventory Short Form (MFSI-SF) fatigue scores, (B) vitality scores (36-item short form [SF-36]), (C) depressive symptoms (Center for Epidemiological Studies Depression [CES-D]), and (D, E, F) lipopolysaccharid cytokine production... Kiecolt-Glaser J K et al. JCO 2014;32: by American Society of Clinical Oncology

11 Prophylaxe der ovariellen Funktion und Fertilitätserhaltung bei prämenopausalen Patientinnen mit adjuvanter Chemotherapie (CT) Version D Erhaltung der Ovarialfunktion CHT + GnRHa 1b B +/- (GnRHa Applikation > 2 Wochen vor Chemotherapie) Oxford / AGO LoE / GR Beeinflussung des Chemoeffektes nicht sicher ausgeschlossen! Beratung über Fertilitätserhaltung 4 C + Fertilitätserhalt mit assist. reprod. Therapie 4 C +

12 Differences in disease-free survival between the pregnant group and matched nonpregnant group. Azim H A et al. JCO 2013;31: by American Society of Clinical Oncology

13 Forest plots of predefined subgroup analyses. Azim H A et al. JCO 2013;31: by American Society of Clinical Oncology

14 POEMS Consort Diagram

15 POEMS Ovarian Failure Logistic Regression Results: Standard Chemotherapy Chemotherapy + Goserelin Ovarian failure at 2 15/69 = 22% 5/66 = 8% years Analysis Odds Ratio 95% CI p-value One-sided Two-sided Univariate p=.01 p=.03 Stratified* p=.02 p=.04 Multivariate* p=.04 p=.08 *Accounting for age and regimen through stratification ( Stratified ) or covariate ( Multivariate ) adjustment, respectively

16 Ovarian Function Preservation Comparison of Randomized Trials ZORO PROMISE Munster et al. - US POEMS Version Patient number 60 (60 HR-) 281 (50 HR-) 49 (13 HR-) of (218 HR-) Age median 38 years 39 years 39 years Premenop. < 50 years Treatment goserelin triptorelin triptorelin goserelin Start of treatment >2 weeks prior to cht >1 week prior to cht > 1 week prior to cht > 1 week prior to cht Primary Endpoint menstruation at month 6 after chemotherapy rate of early menopause at month 12 after chemotherapy menstruation rate within 2 years after cht Ovarian failure at 2 yrs after cht Primary objective to detect 30% absolute increase of menstruation rate to detect at least 20% absolute reduction in early menopause to detect 20% difference in amenorrhea rate - from 10% to 30% Multivar. analysis age as only independent predictive factor treatment as only independent predictive factor n.d. Treatment as only Independent predicitve factor Resumption of menses at month 12 in HR- cohort 83% with LHRH vs. 80% w/o 93% with LHRHa vs. 74% w/o 74% with LHRH vs. 68% w/o 78% with LHRH vs. 75% w/o; at 2 years; 22% with LHRH vs. 8% Median time to restoration of menses (months) 6.1 with LHRHa vs. 6.8 w/o; p=0.30 not reached with LHRH vs. 6.7 w/o; p= with LHRH vs. 5.0 w/o; p=0.58 n.d. Cyclophosph. dose 4600 vs. 4700mg 4080 vs mg n.r. n.a.

17 Metaanalysis of GnRHa for prevention of premature ovarian failure Autor Jahr Odds Ratio Ereignisse Ereignisse (95%CI) GnRHa Kontrolle Version Vorteil GnRHa / Vorteil Kontrolle nach Del Mastro et al. Cancer Treat Rev 2014

18 Review of prospectively randomised trials using GnRH a for fertility preservation in B.C. Vitek WS et al. Fertil Steril 2014

19 Testung der ovariellen Reserve Version Oxford / AGO LoE / GR Einschätzung der ovariellen Reserve bei infertilen Patientinnen (>6-12 Monate ohne Konzeption)* 5 C + Tests zur Fertilitäts-Beurteilung Anti-Müller Hormon 3b B +/- Antrale Follikelzählung 3b B +/- * Tests werden vorgeschlagen für Frauen > 35 J und Infertilität für 6-12 Monate; die Tests prädizieren nicht den Misserfolg einer Konzeption, aber helfen über das potentiell verkürzte Zeitfenster für eine erfolgreiche Konzeption aufzuklären und über die Möglichkeiten einer Infertilitätsbehandlungen aufzuklären.

20 Assessment of ovarian reserve Version Tests recommended to assess ovarian reserved (according to ACOG Committee Opinion No. 618: Ovarian Reserve Testing. Obstetrics & Gynecology 2015 ;125 : Test FSH (follicle stimulating hormone) plus estradiol Anti Müllerian Hormone (AMH) Antral follicle count (AFC) Details Serum level on cycle day 2 3 Variation between cycles possible High FSH value is associated with poor response to ovarian stimulation No specific timing for the test Stable value within and between menstrual cycles Low AMH value is associated with poor response to ovarian stimulation Number of visible follicles (2 10 mm) during transvaginal ultrasound Performed on cycle days 2 5 Number of antral follicles correlates with ovarian response to stimulation All the tests do not predict failure to conceive, but they allow to counsel that the window of opportunity to conceive may be shorter than anticipated.

21 Baseline AMH and Age as predictors of amenorrhea Anderson R et al. Eur J Cancer 2013

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23 Kontrazeptive Möglichkeiten für Frauen nach Brustkrebs Version D Oxford / AGO LoE / GR Barriere-Methoden 5 D + Sterilisation (Tubenligatur / Vasektomie) 5 D + Nicht-hormonelle intrauterine devices (IUDs) 5 D + Levonorgestrel-releasing IUDs 5 D - Entfernung bei Erstdiagnose 4 D +/- Timing-Methoden 5 D - Ausschließl. Progesteron-Kontrazeptiva (oral / im) 5 D - Komb. orale Kontrazeptiva 5 D - Pat. nach Brustkrebs werden in Studien nicht berücksichtigt, östrogenfreie devices erhöhen nicht das Brustkebsrisiko