Einflussfaktoren auf die Verweildauer in der Wirbelsäulenchirurgie

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1 Orthopäde 2014 DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 C. Herren 1 E. Aghayev 2 T. Kaulhausen 3 C. Roeder 2 F. Meyer 4 J. Siewe 5 R. Sobottke 3 im Namen der DWG-Registergruppe 1 Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Uniklinik RWTH Aachen, Aachen, Deutschland 2 Institut für Evaluative Forschung in Medizin, Universität Bern, Bern, Schweiz 3 Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Medizinisches Zentrum StädteRegion Aachen GmbH, Würselen, Deutschland 4 Abt. für Wirbelsäulenchirurgie, Universitätsklinik für Neurochirurgie, Evangelisches Krankenhaus Oldenburg, Oldenburg, Deutschland 5 Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Uniklinik Köln, Köln, Deutschland Einflussfaktoren auf die Verweildauer in der Wirbelsäulenchirurgie Eine Datenanalyse des Deutschen Wirbelsäulenregisters Der tiefe Rückenschmerz ist in der Literatur als das Gesundheitsproblem des 21. Jahrhunderts beschrieben [14]. Meist liegen als generelle Ursachen degenerative Erkrankungen wie beispielsweise eine Spinalkanalstenose, ein Bandscheibenvorfall oder eine Spondylolisthese zugrunde. Die begleitenden Symptome sind der häufigste Grund für eine Limitierung im alltäglichen Leben und einen Anstieg der Krankheitstage im Berufsleben [9].» Bei älteren Patienten zeigt sich eine Zunahme der operativen Interventionen an der LWS Aufgrund der sich verändernden demographischen Entwicklung und dem Wunsch nach vermehrter Funktionalität und Mobilität im Alter über 65 Jahre lässt sich auch bei älteren Patienten eine Zunahme der operativen Interventionen an der Lendenwirbelsäule (LWS) zeigen. Lag exemplarisch die Zahl der kodierten lumbalen Spinalkanalstenose (M48.06) im Jahr 2005 noch bei Patienten hat sich innerhalb von 6 Jahren die Zahl der kodierten Fälle nahezu verdoppelt ( Patienten) [4]. Damit verbunden ist ein Anstieg der Kosten im Gesundheitssektor [11, 22]. Vorangegangene Studien gehen auf postoperative Komplikationen und begleitende Faktoren ein, jedoch ist wenig bekannt über Faktoren, die die postoperative Verweildauer (VD) der Patienten im Krankenhaus beeinflussen [7, 27, 29]. Da mit dem operativen Eingriff und dem begleitenden stationären Aufenthalt enorme Kosten auf dem Gesundheitssektor entstehen [11], ist die Kenntnis über die prognostischen Faktoren der Hospitalisierungsdauer zum einen ein ökonomischer Faktor und zum anderen eine Möglichkeit, die postoperative Versorgung solcher Patienten im Hinblick auf eine Optimierung der VD zu verbessern. Eine Verkürzung der Krankheitstage hat Auswirkung auf die tatsächlichen Kosten, da sich neben dem operativen Eingriff ein Großteil der anfallenden Kosten auf Krankenhaustage, Physiotherapie, Behandlung von Komplikationen etc. verteilt. Daher besteht nicht nur seitens der Kostenträger ein hohes Interesse an der Verkürzung der Krankenhausverweildauer, sondern auch bei den Leistungserbringern, um eine möglichst effiziente Patientenversorgung zu erreichen. In Anlehnung an bekannte postoperative standardisierte Verlaufsbögen aus der Endoprothesenchirurgie könnten solche Pfade ebenfalls zu einer Verkürzung der VD nach Wirbelsäulenoperationen unter Berücksichtigung der prognostischen Faktoren beitragen [15, 16]. Zudem könnten diese Faktoren für die Optimierung der stationären Fallplanung genutzt werden. Denkbar wäre auch die Nutzung dieser Ergebnisse als Diskussionsgrundlage zur besseren Abbildung erlösrelevanter Komorbiditäten im DRG-System. Ziel unserer Analyse der Daten des Deutschen Wirbelsäulenregisters ist die Identifizierung von Faktoren, die Einfluss auf die VD von Patienten mit operativen Eingriffen an der LWS nehmen. Exemplarisch werden hierzu Patienten mit einer mono- oder bisegmentalen Fusion aufgrund einer degenerativen Erkrankung ausgewählt. Material und Methoden Die folgende Auswertung basiert auf Daten des Wirbelsäulenregisters der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft (DWG) und schließt die Daten aller Teilnehmerkliniken der 2-jährigen Pilotphase (Februar 2012 bis März 2014) ein. Das DWG- Register ist strukturell und inhaltlich dem Der Orthopäde X

2 Tab. 1 VD in den Altersgruppen Altersgruppe n (%) VD [Tage (SD)] Univariat (p) Jahre 45 (12,6) 9,6 (2,6) < 0, Jahre 73 (20,5) 10,6 (5,1) Jahre 92 (25,8) 11,3 (4,7) Jahre 127 (35,7) 13,1(6,5) Jahre 19 (5,3) 14,8 (8,0) SD Standardabweichung, VD Verweildauer. Spine-Tango-Register der EuroSpine, der Europäischen Wirbelsäulengesellschaft, nachempfunden und wird vom Institut für Evaluative Forschung in Medizin der Universität Bern entwickelt und betreut ( [19, 30, 31]). Die Einschlusskriterien für die vorliegende Studie waren: 55degenerative Erkrankung als Hauptdiagnose, 55lumbale Lokalisation (LWK1 SWK1), 55mono- oder bisegmentale Läsion, 55ohne zusätzliche Pathologien (ohne nicht degenerative Deformität, traumatische oder pathologische Fraktur, nicht degenerative Spondylolisthese, Entzündung, Infektion, Tumor, 55Operation (posteriorer Zugang, posteriore Fusion mit oder ohne rigider Stabilisierung, keine dynamische Stabilisierung). Die durchschnittliche VD der Patienten im Krankenhaus inklusive Standardabweichung wurde errechnet und stratifiziert nach Patientencharakteristika dargestellt. Als Stratifikationsfaktoren wurden folgende Patientencharakteristika verwendet: 55Alter (< 50, 50 59, 60 69, 70 79, 80 Jahre), 55Geschlecht (männlich, weiblich), 55BMI (< 20, 20 25, 26 30, 31 35, > 35, unbekannt), 55Raucherstatus (Raucher, Nicht-Raucher, unbekannt), 55Risikofaktoren Flaggen (ja, nein): zzrote Flagge (Bio)medizinische Faktoren (ja, nein), zzgelbe Flagge Psychosoziale oder Verhaltensfaktoren (ja, nein), zzorange Flagge Abnorme psych. Prozesse oder Drogenabusus (ja, nein), zzblaue Flagge Sozioökonomische, arbeitsbezogene Faktoren (ja, nein), zzschwarze Flagge Beschäftigungsund Gesellschaftsfaktoren (ja, nein), zzunbekannte Flaggen (ja, nein), 55Patientenmorbidität (ASA 1, 2, 3, 4, 5, unbekannt), 55Vorbehandlung (keine, < 6 Monate konservativ, 6 12 Monate konservativ, > 12 Monate konservativ, chirurgisch), 55Ausdehnung der Läsion (mono-, bisegmental), 55Voroperationen (keine, 1, 2, 3, 4, 5, > 5), 55Segment(e) der Läsion (LWK1/2, LWK2/3, LWK3/4, LWK4/5, LWK5/ SWK1), 55Reoperation auf dem gleichen Niveau (ja, nein), 55Zugang (median, anderer), 55Technologie (konventionell, Mikroskop, konventionell und Mikroskop, andere Technologie), 55Operationszeit (< 1 h, 1 2 h, 2 3 h, 3 4 h, 4 5 h, 5 6 h, 6 8 h, unbekannt), 55Blutverlust (< 100 ml, ml, ml, > 1000 ml, unbekannt). 55Bluttransfusion: z z< 2 EK (ja, nein), zz 2 EK (ja, nein), zzcell-saver (ja, nein), zzbluttransfusion unbekannt (ja, nein). 55Fusionsfördernde Maßnahmen: zzplif ( posterior lumbar interbody fusion ), (ja, nein), zztlif ( transforaminal lumbar interbody fusion ), (ja, nein), zzposteriore Fusion (ja, nein), zzposterolaterale Fusion (ja, nein), zzandere Fusion (ja, nein). 55Rigide Stabilisierung: zzpedikelschrauben mit Stab (ja, nein), zzcage (ja, nein), zzandere rigide Stabilisierung (ja, nein). Im ersten Schritt wurde die Abhängigkeit der VD der Patienten im Krankenhaus von jeder der oben genannten Charakteristiken univariat (eindimensional) analysiert. Im nächsten Schritt erfolgte eine multivariate lineare Regressionsanalyse, um die komplexen Beziehungen aller oben genannten Patientencharakteristika in Bezug auf die VD im Krankenhaus adjustiert zu ermitteln. In der multivariaten Analyse wurde das Alter als eine kontinuierliche Variable analysiert. Das Signifikanzniveau wurde bei α = 0,05 festgesetzt. Alle Analysen wurden im SAS 9,4 (SAS Institute, Inc., Cary, NC, USA) berechnet. Ergebnisse Demographische Daten Insgesamt wurden 356 Patienten im 2-jährigen Zeitraum (Februar 2012 bis März 2014) untersucht, die innerhalb der Einschlusskriterien lagen. Das mittlere Patientenalter lag bei 64,6 Jahren mit einer Verteilung von 28,1 bis 86,3 Jahren. Mit einem mittleren Patientenalter von 65,1 (28,1 86,3) Jahren waren Frauen durchschnittlich 1,4 Jahre älter als Männer (mittleres Patientenalter 63,7; 33,6 84,3 Jahre. In der Patientengruppe lag der Anteil der weiblichen Patienten bei 62,4 % (n = 222). Die Altersgruppen sind in der. Tab. 1 zusammengefasst. Weitere Patientencharakteristiken Eine länger andauernde konservative Therapie über 12 Monate war der operativen Therapie in 149 Fällen vorausgegangen (41,9 %). Für mehr als die Hälfte der eingeschlossenen Patienten war die operative Intervention daraufhin die erste an der LWS (n = 236; 66,3 %). Das Segment LWK4/5 war mit 49,2 % am häufigsten betroffen (n = 175). Die dorsale Stabilisierung erfolgte am häufigsten mittels Pedikelschrauben und Stabsystem (89,3 %; n = 318). Der mittlere Blutverlust lag in 80,9 % (n = 288) der Fälle < 1000 ml. 2 Der Orthopäde X 2014

3 Zusammenfassung Abstract Orthopäde 2014 DOI /s Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 C. Herren E. Aghayev T. Kaulhausen C. Roeder F. Meyer J. Siewe R. Sobottke im Namen der DWG-Registergruppe Einflussfaktoren auf die Verweildauer in der Wirbelsäulenchirurgie. Eine Datenanalyse des Deutschen Wirbelsäulenregisters Zusammenfassung Einführung. Die häufigsten Ursachen für den lumbalen Rückenschmerz stellen Bandscheibenvorfälle, Spinalkanalstenose und Spondylolisthese dar. Damit verbunden sind steigende Kosten im Gesundheitssektor durch operative Interventionen jeglicher Art. Während viele Studien auf die Komplikationsrate nach einem operativen Eingriff an der Lendenwirbelsäule eingehen, ist wenig über Faktoren bekannt, die auf die postoperative Krankenhausverweildauer Einfluss nehmen. Ziel unserer Studie ist es, diese Faktoren zu identifizieren und damit die postoperative Behandlung anzupassen. Material und Methoden. Es erfolgte eine Post-hoc-Analyse der prospektiv gesammelten Daten des Deutschen Wirbelsäulenregisters. Eingeschlossen wurden Patienten, die durch einen posterioren chirurgischen Zugang mittels posteriorer Fusion mit oder ohne rigide Stabilisierung, jedoch ohne dynamische Stabilisierung behandelt wurden. Die jeweiligen Patientencharakteristika wurden in Abhängigkeit zur Verweildauer gestellt und anschließend einer uni- bzw. multivariaten Analyse unterzogen. Ergebnisse. Insgesamt erfüllten 356 Patienten in einem mittleren Alter von 64,6 Jahren die Ein- und Ausschlusskriterien. Die durchschnittliche Verweildauer lag bei 11,9 (± 6,0) Tagen mit einer Spanne von 2 bis 44 Tagen. Unabhängige Faktoren mit Einfluss auf die Krankenhausverweildauer waren höheres Patientenalter zum Zeitpunkt der Operation, erhöhter Body Mass Index (BMI), männliches Geschlecht, erhaltene Bluttransfusionen von 1 2 Erythrozytenkonzentraten und das Auftreten von chirurgischen Komplikationen. Diskussion. Die Kenntnis der Faktoren, die die Krankenhausverweildauer verlängern, ermöglicht eine Schätzung der Hospitalisierungszeit und soll hilfreich sein in der Optimierung der postoperativen Patientenversorgung. Eventuell kann in einzelnen Fällen auch eine Verkürzung des Krankenhausaufenthaltes resultieren. Schlüsselwörter Krankenhausverweildauer Wirbelsäulenoperation Body Mass Index Rückenschmerz, lumbaler Komplikationsrate Influencing factors on the length of stay in lumbar spine surgery. Analysis of the German spine registry Abstract Introduction. Spinal disc herniation, lumbar spinal stenosis and spondylolisthesis are known to be leading causes of lumbar back pain. The cost of low back pain management and related operations are continuously increasing in the healthcare sector. There are many studies regarding complications after spine surgery but little is known about the factors predicting the length of stay in hospital. The purpose of this study was to identify these factors in lumbar spine surgery in order to adapt the postoperative treatment. Material and methods. The current study was carried out as a post hoc analysis on the basis of the German spine registry. Patients who underwent lumbar spine surgery by posterior surgical access and with posterior fusion and/or rigid stabilization, whereby procedures with dynamic stabilization were excluded. Patient characteristics were tested for association with length of stay (LOS) using bivariate and multivariate analyses. Results. A total of 356 patients met the inclusion criteria. The average age of all patients was 64.6 years and the mean LOS was 11.9 ± 6.0 days with a range of 2-44 days. Independent factors that were influencing LOS were increased age at the time of surgery, higher body mass index, male gender, blood transfusion of 1 2 erythrocyte concentrates and the presence of surgical complications. Conclusion. Identification of predictive factors for prolonged LOS may allow for estimation of patient hospitalization time and for optimization of postoperative care. In individual cases this may result in a reduction of the LOS. Keywords Length of stay Lumbar spine surgery Body mass index Low back pain Complication rate Verweildauer im Krankenhaus Die durchschnittliche VD lag insgesamt bei 11,9 (± 6,0) Tagen mit einer Spanne von 2 bis 44 Tagen. Die mediane VD lag bei 10,6 Tagen (. Abb. 1). Die Ergebnisse der univariaten und multivariaten Analyse finden sich in den. Tab. 2 und. Tab. 3. Die univariate Analyse zur Testung, inwiefern ein einzelner Faktor die VD beeinflusst, zeigt, dass eine Verlängerung der Krankenhausaufenthaltsdauer assoziiert ist mit: erhöhtem Alter und BMI zur Zeit der Operation (p < 0,001; p = 0,010), männlichem Geschlecht (p = 0,007), höherem ASA- Status (p < 0,001), vermehrtem Blutverlust (p < 0,001) und verlängerter Operationszeit (p < 0,001). Zusätzlich zeigt die univariate Analyse eine signifikant längere VD, wenn Erythrozytenkonzentrate (p = 0,002) oder aufbereitetes Wundblut mittels Cell-Saver (p < 0,001) intraoperativ transfundiert wurden. Auch Raucher hatten eine durchschnittlich 2 Tage längere Hospitalisierungszeit als Nichtraucher (p < 0,001). Die multivariate Analyse zeigt eine signifikant verlängerte Aufenthaltsdauer bei erhöhtem Alter (. Abb. 2) und BMI (p = 0,007; p = 0,049) sowie bei Männern (p = 0,012). Zudem hatten die Patienten mit einer Transfusion von 1 2 Erythrozytenkonzentraten (n = 14) eine signifikant längere VD als die übrigen Patienten (n = 342). Einige Faktoren, die in der univariaten Auswertung eine verlängerte Aufenthaltsdauer zeigen, weisen dagegen in der multivariaten Analyse keine Signifikanz auf. Dies ist bedingt durch einen stärkeren Einfluss eines anderen Faktors im multivariaten Modell, welcher die Krankenhausverweildauer besser erklärt. Weitere Faktoren sind in der. Tab. 3 zusammengefasst. Der Orthopäde X

4 20 % VD (Tage) >25 Tage Abb. 1 8 Aufenthaltsdauer im Krankenhaus nach Operationen an der LWS Alter (Jahre) Komplikationen 95%-Vorhersagegrenze Abb. 2 8 Korrelation zwischen Alter und VD 95%-Konfidenzgrenze Regression Wie in. Tab. 2 aufgeführt, führen sowohl eine chirurgische Komplikation (n = 57), darunter Duraläsionen (n = 25), als auch allgemeine Komplikationen (n = 15) univariat zu einer verlängerten VD von ca. 4 5 Tagen. Die nach allen anderen Patientencharakteristika adjustierte Analyse zeigt, dass eine chirurgische Komplikation als eine signifikante Einflussgröße auf die VD verbleibt. In. Abb. 3 sind die einzelnen Komplikationen im Hinblick auf ihre VD zusammengefasst. Die Unterteilung erfolgt in chirurgische intraoperative bzw. postoperative Komplikationen und allgemeine intraoperative und postoperative Komplikationen. Durch intraoperative Komplikationen wie z. B. das Auftreten einer Duraläsion (16,3 ± 8,7 Tage) oder postoperative Komplikationen wie ein tiefer Wundinfekt (36,5 ± 10,6 Tage) ist die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus deutlich verlängert. Die durchschnittliche VD bei Patienten ohne Komplikationen liegt bei 10,9 Tagen. Diskussion Die Herausstellung der Faktoren, die Einfluss nehmen auf die VD nach Operationen an der LWS, ist wichtig für die postoperative Nachbehandlung des Patienten [2, 7, 17, 28]. Die Kenntnis dieser Faktoren kann eine Schätzung der Hospitalisierungszeit erlauben und die postoperative Patientenversorgung verbessern. Zudem kann eine Anpassung der jeweiligen Nachbehandlungsoptionen gegebenenfalls zu einer Verkürzung der VD führen. In der Literatur sind wenige Studien zu finden, die eine Aussage zu den die VD verlängernden Faktoren treffen. Die Arbeitsgruppe um Deyo et al. [6] beschrieb bei Patienten mit einer chirurgisch behandelten lumbalen Spinalkanalstenose im Jahr 2007, dass u. a. ein höheres Alter, weibliches Geschlecht, vorangegangene Operationen an der Wirbelsäule und der Tabakkonsum mit der VD assoziiert sind [21]. In unserer Analyse waren erhöhtes Patientenalter, das männliche Geschlecht und erhöhter BMI zur Zeit der Operation mit einer signifikanten Verlängerung der VD des Patienten assoziiert. Zudem hatten 14 Patienten mit 1 2 Erythrozytenkonzentraten ebenfalls eine signifikant längere VD als die anderen Patienten. Dahingegen konnten wir zeigen, dass Risikofaktoren (Flaggen), Dauer der konservativen Behandlung des Grundleidens, Art der operativen Versorgung, Operationshöhe und -ausdehnung, die Rate an Voroperationen, Voroperation auf gleichem Niveau und die Operationsdauer keinen signifikanten Einfluss auf die VD in der adjustierten multivariaten Analyse haben. Das Patientenalter ist ein bekannter Einflussfaktor auf die VD. Neben der Studie von Deyo et al. [6] konnten Zheng et al. [35] in ihrer Analyse der Hospitalisierungsdauer nach Revisionsoperationen zeigen, dass ältere Patienten neben ihrer Wirbelsäulenerkrankung an weiteren systemischen Erkrankungen leiden, die postoperativ zu mehr Komplikationen und damit zu einer verlängerten postoperativen Hospitalisierung führen können. Andere Studien in der Literatur führen erhöhtes Patientenalter zur Zeit der Operation ebenfalls als Faktor für eine erhöhte Komplikationsrate und Verlängerung 4 Der Orthopäde X 2014

5 Tab. 2 Mittlere VD mit Standardabweichung in Abhängigkeit der Patientencharakteristiken Patientencharakteristiken (n = 356) n (%) VD [Tage (SD)] Univariat (p) Multivariat (p) Alter 356 (100,0) 11,9 (6,0) < 0,001 0,007 Männer 134 (37,6) 12,4 (5,9) 0,007 0,012 Frauen 222 (62,4) 10,7 (5,1) BMI < (3,4) 10,2 (4,3) 0,010 0,049 BMI (24,2) 11,1 (5,2) BMI (35,4) 12,3 (6,2) BMI (16,9) 13,1 (5,9) BMI > (5,6) 13,5 (6,9) Unbekannt 51 (14,3) 9,7 (3,7) Nicht-Raucher 195 (54,8) 10,5 (4,6) < 0,001 0,19 Raucher 61 (17,1) 12,8 (6,6) Unbekannt 100 (28,1) 10,5 (3,4) ASA 1 44 (12,4) 8,9 (2,7) < 0,001 0,16 ASA (48,0) 11,2 (4,8) ASA 3 99 (27,8) 13,8 (7,4) ASA 4 ASA 5 1 (0,3) 12,0 (-) Unbekannt 41 (11,5) 12,6 (5,0) Blutverlust < 100 ml 12 (3,4) 12,1 (5,1) < 0,001 0,08 Blutverlust ml 199 (55,9) 11,0 (4,3) Blutverlust ml 89 (25,0) 12,7 (5,9) Blutverlust > (9,3) 15,5 (10,2) Unbekannt 23 (6,5) 9,7 (3,6) Keine Bluttransfusion 281 (78,9) 11,3 (5,1) 0,002 0,11 < 2 EK 14 (3,9) 13,5 (4,2) 0,25 0,033 2 EK 10 a (2,8) 13,0 (6,1) 0,49 0,08 Cell-Saver 24 a (9,4) 17,1 (10,5) < 0,001 0,36 Unbekannt 28 (7,9) 10,7 (3,1) 0,28 0,13 OP-Zeit < 1 h 4 (1,1) 6,0 (2,3) < 0,001 0,16 OP-Zeit 1 2 h 39 (11,0) 10,5 (4,9) OP-Zeit 2 3 h 164 (46,1) 11,2 (5,2) OP-Zeit 3 4 h 97 (27,3) 12,1 (4,7) OP-Zeit 4 5 h 27 (7,6) 13,0 (6,4) OP-Zeit 5 6 h 12 (3,4) 15,4 (9,8) OP-Zeit 6 8 h 7 (2,0) 18,1 (10,4) Unbekannt 6 (1,7) 15,2 (7,4) Keine chirurgische Komplikation 299 (84,0) 11,0 (4,6) < 0,001 < 0,001 Eine chirurgische Komplikation 57 (16,0) 16,1 (8,4) Duraläsion 25 (7,0) 16,2 (8,5) 0,035 0,35 Eine allgemeine Komplikation 15 (4,2) 14,8 (5,2) < 0,001 0,19 Keine allgemeine Komplikation 341 (95,8) 11,6 (5,7) SD Standardabweichung, VD Verweildauer, OP Operation, EK Erythrozytenkonzentrat. a In einem Fall wurde eine Kombination von Cell-Saver und 2 EK verwendet. der VD nach Wirbelsäulenoperation an [7, 10, 13, 33]. Gemäß unserer Analyse verbleiben Frauen nach lumbaler Wirbelsäulenoperation signifikant kürzer (1,7 Tage) im Krankenhaus als Männer. Sowohl die Gruppe um Deyo et al. [6] als auch Zheng et al. [35] beschrieben in ihren US-Kohorten dagegen eine Verlängerung der VD bei weiblichen Patienten. Zheng et al. [35] erklärten das aufgrund der Rate an postoperativ notwendigen Bluttransfusionen bei weiblichen Patienten. Diese Rate war nach Greenfield et al. [12] bedingt durch den physiologisch geringeren Hämoglobinanteil im Blut erhöht [35] und führt damit zu einer verlängerten Hospitalisierung. Der Unterschied in der VD zwischen Frauen und Männer in der Arbeit von Deyo et al. [8] mit Patienten war lediglich 0,4 Tage, aber dennoch signifikant. Eine Erklärung für diesen Geschlechterunterschied ist mit unserer Studie nicht möglich. Aus den Datenanalysen des internationalen Spine-Tango-Registers wissen wir, dass die VD international stark variiert und vom Gesundheitssystem abhängig ist. Zudem können andere von uns nicht untersuchte Faktoren, wie z. B. das Versicherungsprofil des Patienten, sozioökonomischer Status oder ethnische Herkunft, potentiell eine wichtige Rolle spielen. Hierzu bedarf es weiterer Analysen der Daten aus dem deutschen Wirbelsäulenregister, um den Einfluss des Geschlechts auf die VD zu bestätigen. Ein erhöhter BMI wird in der Literatur als Faktor beschrieben, der zu einem komplikationsreichen postoperativen Aufenthalt führen und damit die VD verlängern kann [1, 3, 18]. Ein weiterer Grund sind die adipositasbegleitenden Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus und arterielle Hypertonie. Es wird beschrieben, dass die Rate an Infektion (v. a. Wundinfektionen) nach spinaler Operation im Vergleich zu normgewichtigen Patienten höher ist [3]. Unsere Studie deckt sich mit den Ergebnissen aus der Literatur und zeigt, dass eine Verlängerung der VD mit erhöhtem BMI korreliert.» Eine Verlängerung der VD korreliert mit einem erhöhten BMI Patel et al. [24] werteten in ihrer Studie adipöse Patienten aus, die an der Lenden- und Brustwirbelsäule operiert wurden. Sie konnten zeigen, dass die Rate an Komplikationen im Vergleich zur Kontrollgruppe deutlich erhöht ist und damit zu einer prolongierten VD führt. Zudem wird eine Korrelation zwischen Blutverlust und Adipositas beschrieben. Patienten mit einer erhöhten präoperativen ASA-Klassifikation weisen höhere Raten an Morbidität und Mortalität auf. Der Orthopäde X

6 Tab. 3 VD stratifiziert nach weiteren Patientencharakteristiken Patientencharakteristiken (n = 356) n (%) VD [Tage (SD)] Die Arbeitsgruppe um Veeravagu [32] konnte in einer retrospektiven Analyse von Patienten aus einer prospektiv erstellten Datenbank (Veterans Affairs Univariat (p) Multivariat (p) Keine Risikofaktoren (Flaggen) 213 (59,8) 11,9 (5,8) 0,68 0,73 Rot 43 (12,1) 11,1 (4,9) 0,40 0,26 Gelb 6 (1,7) 9,2 (2,6) 0,26 0,37 Orange 3 (0,8) 10.3 (2,3) 0,66 0,65 Blau 4 (1,1) 8,3 (1,5) 0,21 0,67 Schwarz 4 (1,1) 16,5 (11,6) 0,09 0,11 Unbekannt 87 (24,4) 12,0 (5,6) 0,71 0,84 Keine Behandlung 19 (5,3) 12,7 (8,7) 0,72 0,99 < 6 Monate konservativ 112 (31,5) 11,6 (5,2) 6 12 Monate konservativ 54 (15,2) 12,4 (6,7) > 12 Monate konservativ 149 (41,9) 11,7 (5,2) Chirurgische Therapie 22 (6,2) 10,7 (5,1) Monosegmentale Läsion 260 (73,0) 11.4 (5.2) 0,07 0,81 Bisegmentale Läsion 96 (27,0) 12,7 (6,7) Keine Voroperationen 236 (66,3) 11,8 (5,9) 0,69 0,22 1 Voroperation 73 (20,5) 11,5 (4,3) 2 Voroperationen 30 (8,4) 12,4 (6,5) 3 Voroperationen 12 (3,4) 11,3 (5,9) 4 Voroperationen 2 (0,6) 16,5 (13,4) 5 Voroperationen 1 (0,3) 14,0 (-) > 5 Voroperationen 2 (0,6) 6,5 (3,5) Segment LWK1/2 4 (1,1) 14,0 (4,8) 0,31 0,15 Segment LWK2/3 16 (4,5) 13,8 (7,2) Segment LWK3/4 54 (15,2) 12,6 (8,0) Segment LWK4/5 175 (49,2) 11,6 (4,8) Segment LWK5/SWK1 107 (30,1) 11,3 (5,2) Keine Reoperation auf dem gleichen 269 (75,6( 11,9 (5,7) 0,52 0,24 Niveau Reoperation auf dem gleichen 87 (24,4) 11,4 (5,4) Niveau Medianer Zugang 300 (84,3) 11,9 (5,7) 0,46 0,77 Anderer Zugang 56 (15,7) 11,3 (5,7) Konventionelle Technologie 129 (36,2) 11,8 (6,6) 0,50 0,84 Mikroskop 72 (20,2) 11,0 (4,6) Konventionell und Mikroskop 26 (7,3) 11,3 (4,9) Andere Technologie 129 (36,2) 12,2 (5,3) PLIF 121 (34,0) 11,9 (5,3) 0,74 0,86 TLIF 106 (29,8) 12,0 (6,2) Posteriore Fusion 13 (3,7) 11,0 (4,4) Posterolaterale Fusion 11 (3,1) 9,7 (2,1) Andere Fusion 105 (29,5) 11,7 (5,9) Keine rigide Stabilisierung 12 (3,4) 9,8 (4,2) 0,62 0,74 Pedikelschrauben mit Stab 318 (89,3) 11,9 (5,9) Cage 18 (5,1) 12,1 (3,0) Andere rigide Stabilisierung 8 (2,3) 11,1 (4,4) TLIF transforaminal lumbar interbody fusion, SD Standardabweichung, VD Verweildauer, PLIF posterior lumbar interbody fusion. NSQIP Database) zeigen, dass bei Patienten mit lumbaler Fusionsoperation ein erhöhter ASA-Status u. a. als Risikofaktor für eine postoperative Infektion gilt [23]. Je höher die ASA-Kategorie, desto risikoreicher ist der Eingriff aufgrund vorbestehender Erkrankungen. Damit ist auch die postoperative allgemeine Komplikationsrate erhöht und das Risiko einer verlängerten VD steigt [34]. Pateder et al. [23] zeigten in einer retrospektiv erstellten Analyse von 361 Patienten, dass eine erhöhte ASA-Kategorie mit einer erhöhten postoperativen Mortalität verbunden ist. In unserer Analyse stieg die VD von 8,9 Tagen bei Patienten mit ASA1 auf 11,2 Tage bei ASA2 und 13,8 Tage bei Patienten mit ASA3. Es gab keine Patienten mit ASA4. Ein Patient mit ASA5 verblieb 12 Tage. Die univariaten Unterschiede waren signifikant. In unserer multivariaten Analyse fiel die ASA-Einstufung trotz der beschriebenen VD-Unterschiede innerhalb der ersten 3 Kategorien nicht als ein signifikanter Einflussfaktor aus. Der Grund dafür kann die Präsenz der 2 weiteren Kategorien (ASA5, ASA unbekannt) im Modell sein, die den Einfluss des ASA-Status reduzierten. Unter anderem hat die Kategorie unbekannt uns verpflichtet, den ASA-Status als eine kategoriale und nicht kontinuierliche Variable zu analysieren. Ihr Einfluss als eine kontinuierliche Variable ohne die Kategorie unbekannt wäre größer zu erwarten. Das Auftreten von Komplikationen ist ein oft in der Literatur beschriebener Faktor, der zu einer Verlängerung der VD führt [8, 21, 25, 26]. Es wird unterschieden zwischen einfachen und schwerwiegenden Komplikationen. Einfache Komplikationen wie beispielsweise das Auftreten eines Harnwegsinfekts führen in der Regel zu keiner verlängerten Hospitalisierung des Patienten [5, 6]. Schwerwiegende Komplikationen lassen sich unterscheiden in allgemeine (z. B. Herzinfarkt, Pneumonie etc.) und chirurgische Komplikationen (z. B. Blutung, Duraleckage, epidurales Hämatom etc.), die einer Intervention während des Aufenthalts bedürfen und damit die Rekonvaleszenz verlängern. In unserer Analyse hatten die Patienten mit einer chirurgischen Komplikation, darunter Duraleckage oder tiefe Wundinfektion, eine signifikante längere VD. Weder die Operationshöhe noch die Anzahl der operierten Segmente sind als Faktoren beschrieben, die zu einer höhe- 6 Der Orthopäde X 2014

7 50 40 Chirurgische intraoperativ Allgemeine intraoperative Komplikationsgruppe Chirurgische bis Entlassung Allgemeine bis Entlassung VD (Tage) b) Fehlposition des implants b) tiefe Wundinfektion b) oberflächliche Wundinfektion b) Darm-/Blasenfunktionsstörungen b) sensorische Dysfunktion b) motorische Dysfunktion b) Radikulopathie b) anderes Hämatoma b) epidurales Hämatoma a) andere a) Gefäßverletzung a) Duraläsion d) andere d) Leber/ GIT d) Niere/Harnwege d) zerebral d) kardiovaskulär c) andere c) kardiovaskulär c) anästhesiologisch b) andere b) Implantatversagen Patienten ohne Komplikationen (VD 10.9 Tage) Abb. 3 8 Darstellung der aufgetretenen chirurgischen und allgemeinen Komplikationen im Hinblick auf die VD mit Standardabweichung ren Komplikationsrate und damit einer verlängerten VD führen [13, 30]. Auch in unserer Studie hatten sie keinen signifikanten Einfluss auf die VD. In der univariaten Analyse war die Assoziation von Blutverlust mit einer längeren VD signifikant und in der multivariaten Analyse lag der p-wert bei 0,08. Der Blutverlust wiederum wird von vielen Faktoren beeinflusst. Eine verlängerte Operationsdauer kann einen vermehrten Blutverlust begründen [35] und auf eine erhöhte Rate von intraoperativen Komplikationen (z. B. Duraverletzungen) hinweisen, die ihrerseits aufgrund der chirurgischen Interaktion auf diese Komplikationen (z. B. Duranaht) auf die Operationsdauer Einfluss nimmt und damit den intraoperativen Blutverlust erhöhen kann [34]. Eine vorbestehende präoperative Anämie ist ein weiterer Faktor, da sich im höheren Patientenalter postoperative Schwankungen des Hb-Wertes und des Hämatokrits aufgrund bestehender kardialer Vorerkrankungen schwerer tolerieren lassen, so dass die postoperative Mobilisierung in dieser Patientengruppe nur mit Einschränkungen möglich ist und sich nur langsam steigern lässt [2]. Der Erhalt von 1 2 Bluttransfusionen war in unserer Studie mit einer verlängerten VD assoziiert. Es handelte sich dabei um 14 Patienten, welche im Durchschnitt rund 2 Tage länger hospitalisiert waren als alle anderen Patienten. Die Erklärung für diese Assoziation ist nicht offensichtlich. Es ist möglich, dass andere, nicht analysierte Patientencharakteristika eine Rolle spielten; hierzu könnten z. B. postoperative Schmerzen oder eine verlangsamte Mobilisation zählen. Limitierung der Studie Die Fallzahl ist mit 356 Patienten im Vergleich zu anderen Analysen klein. Dennoch lassen sich Faktoren herausstellen, die signifikant mit der Verlängerung der Krankenhausverweildauer korrelieren. Ein weiterer Kritikpunkt ist die Option unbekannt, wodurch Patienten in eine Untergruppe fallen, welche nicht interpretierbar ist. Das DWG-Register läuft momentan im Rahmen der noch immer andauernden Pilotphase in ca. 20 aktiven Kliniken mit Gesamtdokumentationszahlen von etwa 4100 Patienten/Jahr. Eine repräsentative Deckung für Deutschland ist also nicht gegeben und ein Selektionsbias in unserer Kohorte kann nicht ausgeschlossen werden. Weitere Analysen mit höheren Fallzahlen und auch einer flächendeckenderen Verteilung der Teilnehmer sind notwendig, um den Einfluss eines potentiellen Selektionsbias zu minimieren oder gar auszuschließen. Die Sinnhaftigkeit und Vollständigkeit der einzelnen Datensätze wird während der Onlinedateneingabe mittels einer Reihe von Validierungsregeln überprüft. Aktuell existieren aber keine Audits oder weitere Kontrollmechanismen im Register, um die Validität der Angaben bezüglich Richtigkeit und Deckungsrate für eine Klinik zu überprüfen. Obwohl es sich bei den meisten Registerteilnehmer um sehr motivierte Pioniere handelt und es keinen Grund gibt, an der Richtigkeit der Daten zu zweifeln, kann diese nicht ohne weiteres garantiert werden. Bisherige Analysen im europäischen Spine-Tango-Register haben gezeigt, dass die Raten der Duraläsionen als Indikator einer ehrlichen Dokumentation verwendet werden können. Diese liegen in den deutschen Kliniken im internationalen Schnitt sogar leicht darüber, was wir als Anzeichen einer sehr guten Dokumentationsdisziplin interpretieren und nicht als chirurgische Unzulänglichkeit [20]. Auch wenn die Richtigkeit der Daten nicht garantiert werden kann und ein Selektionsbias nicht komplett ausschließbar ist, haben wir keinen Grund anzuneh- Der Orthopäde X

8 men, dass die Patienten mit unterschiedlicher VD dabei unterschiedlich betroffen wären, und dass die gemessenen Zusammenhänge verfälscht sein könnten. Eher ist davon auszugehen, dass die aktuell verfügbaren Daten des DWG-Registers den reellen klinischen Alltag der 20 teilnehmenden deutschen Wirbelsäulenzentren gut abbilden. Fazit für die Praxis 55Im Falle einer mono- oder bisegmentalen Fusionsoperation aufgrund einer lumbalen degenerativen Wirbelsäulenerkrankung führen in der Analyse des deutschen Wirbelsäulenregisters von 356 Patienten höheres Patientenalter zum Zeitpunkt der Operation, männliches Geschlecht und ein erhöhter BMI zu einer signifikanten Verlängerung der postoperativen VD. 55Das Auftreten von allgemeinen und chirurgischen Komplikationen führt zu einer verlängerten VD. Die Anzahl der Voroperationen, Anzahl und Höhe der operierten Segmente und auch die Operationstechnik haben dagegen keinen Einfluss auf die Verweildauer. 55Die Kenntnis der beeinflussenden Faktoren kann für die Optimierung der postoperativen Versorgung der Patienten hilfreich sein. Dies ermöglicht, die Planung der Krankenhausressourcen effizienter zu gestalten. Korrespondenzadresse Priv. Doz. Dr. med R. Sobottke Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie Medizinisches Zentrum StädteRegion Aachen GmbH Mauerfeldchen 25, Würselen Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenskonflikt. C. Herren, E. Aghayev, T. Kaulhausen, C. Roeder, F. Meyer, J. Siewe und R. Sobottke geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren. Literatur 1. Andreshak TG, An HS, Hall J et al (1997) Lumbar spine surgery in the obese patient. 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