Myokarditis. WWU Münster

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1 Westfälische Wilhelms-Universität Münster Univ.-Prof. Dr. Dr.h.c. Günter Breithardt Medizinische Klinik und Poliklinik C - Kardiologie und Angiologie - Universitätsklinikum Münster

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3 Symptome und Befunde Symptome Leistungsknick Ruhetachykardie Dyspnoe Palpitationen Herzschmerzen Befunde Kardiomegalie Hebende Pulsationen Verstärkter Spitzenstoß Stauungszeichen Periphere Zyanose Arrhythmien

4 Diagnose der viralen Herzerkrankung klinisch V.a. Myokarditis (n=770) Klinik Entzündung keine Entzündung p (n = 350) (n = 420) Infekt 26% 29% ns Abgeschlagenheit 26% 29% ns Angina pectoris 37% 34% ns Belastungsdyspnoe 51% 55% ns Perikarderguss 7,5% 5,7% ns Kontraktionsstörungen (global) 47% 47% ns Kontraktionsstörungen (region.) 33% 24% ns Rhythmusstörungen 42% 37% ns SVES 7,3% 5,9% ns VES 11,9% 13,3% ns Vorhofflimmern 19,6% 15,3% ns Ventr. Tachykardien 1,4% 4,0% ns M. Pauschinger et al.

5 Coxsackie B1-B5 + A Adeno Typ 2+5 Parvo B19 Echo Subtypen Herpes Simplex Mumps Influenza A+B Cyotomegalie Ebstein-Barr Flavo Virus HIV Masern Polio Hepatitis C Rabes Virus Toga Virus Kardiotrope Viren 20% Mitbeteiligung des Myokards bei endemischen Infektionen mit kardiotropen Viren. Serologie nur wegweisend, wenn ansteigender IgM-Titer nachweisbar. Kein Serologie-Screening!

6 Mahrholdt et al. Circulation. 2004;109: Myokarditis Magnetresonanz-Tomographie Kontraktionsstörung (global / regional) Interstitielles Ödem Fokale Narben (late enhancement)

7 Herzkatheter Hämodynamik (Druckmessungen, HZV) LV / RV - Dysfunktion Ausschluss KHK Endomyokardbiopsie

8 EMB: Histologie und Immunhistologie Klinische Verdachtsdiagnose Myokarditis / Dilatative Kardiomyopathie (N = 966) Histologische Aufarbeitung Immunhistologische Aufarbeitung positiv (n = 12) grenzwertig (n = 29) negativ (n = 925) positiv (n = 355) grenzwertig (n = 196 negativ (n = 415) Akute Myokarditis (1,3%) Borderline Myokarditis (3,0%) Keine Myokarditis (95,7%) aktive Entzündung (36,7%) grenzwertige Entzündung (20,3%) keine Entzündung (43,0%)

9 Diagnose: Molekularbiologische Techniken 1. In-situ Hybridisierung Vorteil: Exakte morphologische Zuordung der Virusinfektion Nachteil: Als klinische Routinediagnostik ungeeignet 2. Polymerase Kettenreaktion (PCR) Vorteil: Als klinische Routinediagnostik geeignet Beurteilung der Gesamtbiopsie Nachteil: Keine morphologische Zuordnung der Virusinfektion

10 Riesenzell - Myokarditis

11 Überleben bei Myokarditis: Lymphozytäre- vs. Riesenzell-Myokarditis Myocarditis Treatment Trial (n= 111 pts) Cooper et al. NEJM 1997; 336: p< 0.001

12 Therapieoptionen: Sonderformen Riesenzell-Myokarditis: Corticosteroide, Azathioprin, Immunsuppressiva, LVAD, Transplantation Sarkoidose: Vaskulitis: Corticosteroide Corticosteroide, Immunsuppressiva Bakterielle Myokarditis: wie Endokarditis Parasitäre Myokarditis: Antibiotika

13 Therapie der Herzinsuffizienz Stufen-Therapie post-mi LVAD, HTX CRT +/- ICD Aldosteron-Bl. Digitalis Diuretika Beta-Blocker ACE-Hemmer oder/und AT1-Blocker Basistherapie NYHA I II III IV

14 Übergang Myokarditis in DCM Entwicklung einer DCM bei 21% der Pat. über 33 Monate Klinische Diagnose: 10/26 (39%) Histolog. Diagnose: 16/26 (61%) D Ambrosio A Heart. 2001;85:499

15 Pathogenese der postmyokarditischen DCM Akute Phase Virale Infektion: Myozytolyse / akute Immunantwort Chronische Phase Chron. myokardiale Entzündung Zelluläre Immunität Humorale Immunität Zytokin- Expression Virus Persistenz Virale Proteasen Dystrophin Spaltung Dilatative Kardiomyopathie

16 Nachweis von Virusgenom V.a. DCM (n=862) Adenovirus (5%) Enterovirus (7%) DCM 28,5% Parvo + Entero 5,5% Parvo 14,5% HHV6 17% Parvo + HHV6 22,5% M. Pauschinger et al.

17 β-interferon bei chronisch viraler KMP 30 Virus Elimination Virus Persistenz EF 5 % change Kühl U et al. Circulation 2003;107: EV- ADV- PVB19- HHV-6- PVB19+ HHV-6- EV+ ADV+ PVB19+ HHV-6+ PVB19+ HHV-6+

18 β-interferon bei chronischer Myokarditis Pauschinger et al. Med Microbiol Immunol. 2004;193:65-69

19 β-interferon bei chronisch viraler KMP β-interferon 1 1 Spontanverlauf NYHA baseline NYHA follow-up NYHA baseline NYHA follow-up Kühl U, et al. Circulation 2003;107(22):2793

20 BICC Betaferon In Patients with Chronic Viral Cardiomyopathy European Randomized, Placebo-Controlled Multicenter Study of Interferon beta-1b Therapy in Chronic Viral Cardiomyopathy, Started 12/2002

21 ESETCID European Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Diseases Myokarditis (aktiv / chronisch) Cytomegalie Hyperimmunglobulin vs. Placebo Autoreaktiv Prednisolon + Azathioprin vs. Placebo Coxsackie-B α-interferon vs. Placebo Adenovirus Immunglobulin vs. Placebo Maisch et al., 2002

22 Akute Virusmyokarditis Kardiomyopathie Immunhistologie negativ Immunhistologie positiv ohne Viruspersistenz mit Viruspersistenz ohne Viruspersistenz Postmyokarditische Herzerkrankung Chronisch virale Kardiomyopathie Inflammatorische Kardiomyopathie Herzinsuffizienz- Therapie anti-virale Therapie Immunsuppression Immunoadsorption

23 Fazit Klinische Daten (Anamnese, Symptome) für Diagnosesicherung zu unspezifisch Kombination mit EKG-Verlauf und moderner Bildgebung erlaubt klinische Diagnosestellung Geringer Nutzen einer Virus-Serologie als Screening-Diagnostik (unspezifisch und teuer) Myokardbiopsie mit differenzierter Diagnostik (Immunhistologie, PCR) zur Diagnosesicherung und als Basis für spezifische Therapieansätze