Einteilung der Kardiomyopathien (2006) % 40% 60% 15% 30%? Maron BJ, et al. Circulation.113: (2006) Arrhythmogene Erkrankungen im EKG

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1 Westfälische Wilhelms- Universität Münster Andere genetisch bedingte Kardiomyopathien: plötzlicher Herztod, LQTS SQTS CPVT - Prof. Dr. med. Paulus Kirchhof Medizinische Klinik und Poliklinik C Universitätsklinikum Münster Kompetenznetz Vorhofflimmern IZKF Münster kirchhp@uni-muenster.de Einteilung der Kardiomyopathien (2006) 50% % 100% 60% 15% 30%? Maron BJ, et al. Circulation.113: (2006) Myokardiale Gendefekte bei CM Kirchhof P et al. Heart.92: (2006) Normalzustand - Sinusrhythmus Arrhythmogene Erkrankungen im EKG QT 0,35 0,44 s (frequenzkorrigiert) Arrhythmogene Erkrankungen im EKG P 0,1s Langes QT-Syndrom Kurzes QT-Syndrom WPW-Syndrom Brugada-Syndrom Langes QT-Syndrom PQ 0,2s QRS 0,1s 1

2 Lange QT-Syndrome EKG bei LQTS Nachdepolarisationen, U-Wellen QT-Intervall > 0,46 s adapted from Haverkamp W et al. Eur Heart J 21: (2000) Moss AJ et al. Circulation 92: (1995) Torsades de Pointes Nachdepolarisationen lösen TdP aus LQTS patient Genetische Analyse bei LQTS Dessertenne F. Arch Mal Coeur 59: (1966) Kirchhof P et al. Heart Rhythm 1: (2004) 2

3 Therapie der LQTS Erworbenes LQTS Umkehr der QT-Verlängerung individuelle Stufentherapie SCD-Risikoabschätzung ß Blocker Vermeidung von sympathischer Aktivierung ggf. DDD (AAI-) Schrittmacher Vermeidung von Bradykardien Defibrillator Sicherer Schutz vor Tod durch VF oder TdP Zukunft: Genotyp-spezifische Therapie (?) 76 Jahre alte Patientin LVH, lange bestehende arterielle Hypertonie KHK, Vor-Bypass-OP 2003, alter kleiner Myokardinfarkt Schwere basale Pneumonie, Erythromycin-Behandlung (3g/d i.v.) pvt/tdp ECG bei Übernahme nach 24h RK RK Erworbenes LQTS Prädisposition Frauen Hypokaliämie linksventrikuläre Hypertrophie (?) Genetik (10% forme fruste des LQTS) QT-verlängernde Medikamente Bradykardie Medikamentenabbau Terfenadin Therapie: Vermeidung QT-verlängernder Medikamente Trigger vermeiden (Bradykardie, Kalium) ß Blocker ICD Arrhythmogene Erkrankungen im EKG Kurzes QT-Syndrom SQTS QT < 0,32 s sehr selten Manifestation als Arrhythmie Kammerflimmern / plötzlicher Herztod Vorhofflimmern (sehr häufig!) Therapie SCD ICD eventuell QT-verlängernde Substanzen (Chinidin) Vorhofflimmern - Antiarrhythmika 3

4 Arrhythmogene Erkrankungen im EKG Brugada-Syndrom Brugada-Syndrom Brugada-Brugada-Syndrom häufige Ursache für Kammerflimmern bei strukturell normalen Herzen Klinik: plötzlicher Herztod Synkopen Palpitationen (VT/VF, SVT) mehr Männer als Frauen ß-Blocker kontraindiziert Na-Kanal-Mutationen (SCN5A) etwa 15% BBS: Ajmalin-Test Catecholaminerge VT Einteilung der Kardiomyopathien (2006) 50% % sehr selten angeborene Neigung zu VF/VT bei Belastung heart rate threshold Diagnose: Belastungs-EKG 100% Rolf S et al. Eur Heart J 24: (2003) Lahat H et al. Circulation 103: (2001) 60% 15% 30%? Maron BJ, et al. Circulation.113: (2006) 4

5 Symptome und Befunde Nachweis der viralen Erkrankung klinisch V.a. Myokarditis (n=770) Westfälische Wilhelms- Universität Münster Myokarditis Prof. Dr. med. Paulus Kirchhof Medizinische Klinik und Poliklinik C Universitätsklinikum Münster Kompetenznetz Vorhofflimmern IZKF Münster kirchhp@uni-muenster.de Symptome Leistungsknick Ruhetachykardie Dyspnoe Palpitationen Herzschmerzen Befunde Kardiomegalie Hebende Pulsationen Verstärkter Spitzenstoß Stauungszeichen Periphere Zyanose Arrhythmien Klinik Entzündung keine Entzündung p (n = 350) (n = 420) Infekt 26% 29% ns Abgeschlagenheit 26% 29% ns Angina pectoris 37% 34% ns Belastungsdyspnoe 51% 55% ns Perikarderguss 7,5% 5,7% ns Kontraktionsstörungen (global) 47% 47% ns Kontraktionsstörungen (region.) 33% 24% ns Rhythmusstörungen 42% 37% ns SVES 7,3% 5,9% ns VES 11,9% 13,3% ns Vorhofflimmern 19,6% 15,3% ns Ventr. Tachykardien 1,4% 4,0% ns M. Pauschinger et al. Kardiotrope Viren MRT-Zeichen der Myokarditis Herzkatheter Coxsackie B1-B5 + A Adeno Typ 2+5 Parvo B19 Echo Subtypen Herpes Simplex Mumps Influenza A+B Cyotomegalie Ebstein-Barr Flavo Virus HIV Masern Polio Hepatitis C Rabes Virus Toga Virus 20% Mitbeteiligung des Myokards bei endemischen Infektionen mit kardiotropen Viren. Serologie nur wegweisend, wenn ansteigender IgM-Titer nachweisbar. Kein Serologie-Screening! Kontraktionsstörung (global / regional) Interstitielles Ödem Fokale Narben (late enhancement) Mahrholdt et al. Circulation 109: (2004) Hämodynamik (Druckmessungen, HZV) LV / RV - Dysfunktion Ausschluss KHK Endomyokardbiopsie 5

6 Histologische Kriterien Molekularbiologie Riesenzell-Myokarditis < 1. In-situ Hybridisierung Vorteil: Exakte morphologische Zuordung der Virusinfektion Nachteil: Als klinische Routinediagnostik ungeeignet 2. Polymerase Kettenreaktion (PCR) Vorteil: Als klinische Routinediagnostik geeignet Beurteilung der Gesamtbiopsie Nachteil: Keine morphologische Zuordnung der Virusinfektion < Überleben nach Myokarditis Lymphozytäre vs. Riesenzell-Myokarditis Myocarditis Treatment Trial (n= 111 pts) p< Therapieoptionen: Sonderformen Riesenzell-Myokarditis: Sarkoidose: Vaskulitis: Sonderformen Corticosteroide, Azathioprin, Immunsuppressiva, LVAD, Transplantation Corticosteroide Corticosteroide, Immunsuppressiva Überlappungsbereich Myokarditis - DCM Entwicklung einer DCM bei 21% der Pat. über 33 Monate Klinische Diagnose: 10/26 (39%) Histolog. Diagnose: 16/26 (61%) Bakterielle Myokarditis: wie Endokarditis Cooper et al. NEJM 1997; 336: Parasitäre Myokarditis: Antibiotika D Ambrosio A Heart. 85:499 (2001) 6

7 β-interferon bei chronisch viraler KMP Viruspersistenz und Verlauf β-interferon bei chronisch viraler KMP Nachweis von Virusgenom V.a. DCM (n=862) DCM 28,5% Adenovirus (5%) Enterovirus (7%) Parvo + Entero 5,5% Parvo 14,5% EF 5 % change 0 Virus Elimination Virus Persistenz β-interferon Spontanverlauf M. Pauschinger et al. HHV6 17% Parvo + HHV6 22,5% EV- ADV- PVB19- HHV-6- PVB19+ HHV-6- EV+ ADV+ PVB19+ HHV-6+ PVB19+ Kühl U et al. Circulation 2003;107:2793 HHV baseline follow-up 4 4 baseline follow-up Kühl U, et al. Circulation 2003;107(22):2793 Myokarditis auf einer Folie Klinische Daten (Anamnese, Symptome) für Diagnosesicherung zu unspezifisch Kombination von EKG-Verlauf und moderner Bildgebung erlaubt klinische Diagnosestellung Geringer Nutzen einer Virus-Serologie als Screening-Diagnostik (unspezifisch, teuer) Myokardbiopsie mit differenzierter Diagnostik (Immunhistologie, PCR) zur Diagnosesicherung und als Basis für spezifische Therapieansätze Teil laufender Studien (nicht alle mit Nutzen) 7