Myokarditis. - Demographie und Anatomie -

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1 Myokarditis - Demographie und Anatomie - Entzündliche Erkrankung des Myokards Kardiale Dysfunktion = "inflammato- rische Kardiomyopathie" " (WHO 1995) Häufigkeit im Obduktionsgut - 2-5% 2 Infektiöse/nicht infektiöse Myokarditis Akute/chronische Verlaufsformen

2 Myokarditis - Einteilung und Formen - Virus-Myokarditis Bakterielle Myokarditis Borellien-Myokarditis ("Lyme-Karditis") ") Myokarditis bei Diphtherie Myokarditis bei Pilzerkrankungen Myokarditis durch Protozoen

3 Virus-Myokarditis - Pathomechanismen - Myozytolyse im Rahmen der Virusvermehrung bei akuter Infektion Myozytolyse durch Viruspersistenz mit schubweiser Virusvermehrung Myozytolyse durch Autoimmunreaktion Myokarddilatation und Myokardinsuffizienz

4 Virus-Myokarditis - Pathogenese - Direkte Myozytolyse (Virusreplikation) Stimulation der antiviralen Immunantwort (zelluläre/humorale Effektormechanismen) Freisetzung Mediator-aktivierter aktivierter Makrophagen (TNF-alpha) Zytotoxische T-Zellen

5 Myokarditis - Histopathologie ("Dallas-Klassifikation") - Stadium I Stadium II Stadium III Aktive M mit entzündl. Infiltraten, Myozytolyse,, interstitielles Ödem Aktive M bei Kontrolle Abheilende M, spärliches und über wiegend interstitielles lymphozyt. Infiltrat ohne Myozytolyse

6 Myokarditis - Histopathologie ("Dallas-Klassifikation") - Stadium IV Stadium V Abgeheilte Myokarditis mit narbi- gen Veränderungen, Bild ähnlich DCM Grenzbefund ohne sichere Zuord nung,, Kontrollbiopsie erforderlich

7 Myokarditis - Histopathologie - Lymphoplasmazelluläre Infiltrate: Virusinfektion Leukozytenaggregate: Bakterielle Infektionen Granulome: Systemerkrankungen

8 Virus-Myokarditis - Symptomatik - Schwächegefühl, Abgeschlagenheit Leistungsknick Fieber, Gliederschmerzen Palpitationen Thorakale/kardiale Schmerzen

9 Virus-Myokarditis - "Richtungsweisende" Symptomatik - Ruhetachykardie (Frequenz > 100/min) Herzrhythmusstörungen (Extrasystolen, Tachykardien [paroxysmal]) Dyspnoe,, ggf. Orthopnoe Hypotonie (RR < 100 mm Hg) 3. /4. Herzton

10 Virus-Myokarditis - Symptomatik - Abgelaufener Virusinfekt - Atemwege - Gastrointestinaltrakt

11 Virus-Myokarditis - Laborbefunde - BSG-Beschleunigung Beschleunigung Erhöhung von CRP, kardialem Troponin T, alpha-2-makroglobulin Virusnachweis (Rachenspülwasser, Faeces, Perikarderguß) Positive Virusserologie PCR-Nachweis kardiotroperviren

12 Virus-Myokarditis - Laborbefunde - Positiver IgM-Antikörpernachweis (ELISA) Nachweis antimyolemmaler (AMLA) oder antisarkolemmaler (ASA) Antikörper Spezifischer Nachweis für CMV durch CMV-early-Antigen (pp65, EDTA-Blut)

13 Virus-Myokarditis - Elektrokardiogramm - Sinustachykardie (Frequenz > 100/min) Arrhythmien (permanent, paroxysmal) ST-Strecken-Veränderungen Strecken-Veränderungen T-Wellen-Inversionen Intraventrikuläre Leitungsstörungen Niedervoltage (bei HI oder PE)

14 Virus-Myokarditis - Echokardiographie - Transthorakal / transösophageal Bestimmung der Herzhöhlen (LA, RA, LVEDD, LVESD, RV) Bestimmung der globalen Auswurffraktion sowie regionaler Motilitätsstörungen Nachweis intrakardialer Thromben

15 Virus-Myokarditis - Röntgen-Thorax in 2 Ebenen - Beurteilung des linken und rechten Ventrikels Vergrößerung der Herzsilhouette (Herz- Thorax-Quotient > 0,5) Beurteilung der zentralen Lungengefäße, Umverteilung Kerley-B-Linien Pleuraergüsse,, "Schmetterlings"-Bilder"

16 Virus-Myokarditis - Differentialdiagnose - Hypersensitivitätsmyokarditis Dilatative Kardiomyopathie Metabolische Kardiomyopathie Systemerkrankungen Sicherung der Diagnose durch Biopsie

17 Virus-Myokarditis - Therapie - Intensivmedizinische Überwachung (fulminante Verlaufsform) Bettruhe ((Tachykardie,, Arrhythmie) Körperliche Schonung (Wochen-Monate) ACE-Hemmer,, Diuretika, positiv inotrope Substanzen

18 Virus-Myokarditis - Therapie - Eine Immunsuppression ist in der Frühphase der viralen Myokarditis absolut kontraindiziert

19 Virus-Myokarditis - Prognose - Verlauf meistens subklinisch Ausheilung mit guter Prognose ("resitutio ad integrum") In wenigen Fällen akute Verläufe mit rasch zunehmender Ventrikeldilatation und Tod innerhalb weniger Tag Übergang in dilatative Kardiomyopathie

20 MARIENHOSPITAL Katholisches Krankenhaus Herne Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Perikarditis

21 Perikarditis - Ätiologie - Idiopathisch Tuberkulose Systemerkrankungen ((Kollagenosen) Urämie Neoplasien - Pilzinfektionen Erfolgte Strahlentherapie

22 Perikarditis - Pathogenese - Entzündliche Reaktion mit Fibrinabsonderung (fibrinöse( Form) Serofibrinöse Ergußbildung (exsudative Form) Hämoperikard (Ruptur nach Infarkt) Chyloperikard (Abflußhindernis Ductus thoracicus)

23 Perikarditis - Symptomatik - Retrosternale Schmerzen (abhängig von Respiration und Körperposition) Abklingen bei zunehmendem Erguß Fieber, Schwitzen Abgeschlagenheit/Leistungsschwäche Oft völlig symptomlos

24 Perikarditis - Klinische Befunde - Perikardreiben ((systolisch-diastolisches "ohrnahes" Geräusch) "Lokomotivgeräusch" (Systole-frühe und späte Diastole) Abnahme von 1. und 2. HT Herzspitzenstoß nicht (schwach) tastbar Zunahme der Jugularvenenfüllung

25 Perikarditis - Elektrokardiogramm - Konkavförmige Anhebung der ST- Strecke ("aufsteigendes R") Abflachung der ST-Strecke Strecke Spitz negative T-WellenT Niedervoltage-EKG (Extremitäten < 0,7 mv, Brustwände < 0,5 mv)

26 Perikarditis - Elektrokardiogramm - Betroffene EKG- Ableitungen "passen" nicht zum Versorgungsgebiet einer Koronararterie DD: Akute Perikarditis - frischer Myokardinfarkt

27 Perikarditis - Echokardiographie - Im Anfangsstadium normal Perikarderguß (hohe Sensitivität und Spezifität), Nachweisgrenze < 100 ml Große Ergüsse: "swinging" heart" Keine sichere Unterscheidung der Exsudationsform (serös,, blutig etc) Beurteilung der Perikardstruktur

28 Perikarditis - Therapie - Antiphlogistika (Indometacin mg) Kortikosteroide (Prednison mg/d) Perikardpunktion bei großen Ergüssen Antibiotische Therapie (bakterielle P) Tuberkulostatische Therapie (TBC-P) Behandlung der Grundkrankheit