Newsletter Pflegewissenschaftliche Studien Quartal IV/2009

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1 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Sektion Forschung und Lehre in der Pflege am Institut für Sozialmedizin Newsletter Pflegewissenschaftliche Studien Quartal IV/2009 Themen: In diesem Newsletter werden Studien zu folgenden Themen zusammengefasst und kurz kommentiert: Beratungs- und Unterstützungsbedarf von Frauen mit Harninkontinenz Ist der Erfolg pflegefachlicher Patientenberatung messbar? Ergebnisse einer multizentrischen Studie Wer kümmert sich um Dich? Psychische Belastung von Pflegepersonal in der Hämatologie/ Onkologie Beratungs- und Unterstützungsbedarf von Frauen mit Harninkontinenz Schäfer, D. (2009). Beratungs- und Unterstützungsbedarf von Frauen mit Harninkontinenz. Pflegewissenschaft (Vollversion kostenpflichtig) Hintergrund: Harninkontinenz wird in der Literatur als häufiges Gesundheitsproblem von Frauen beschrieben, wobei es verschiedene Arten der Inkontinenz gibt. Wenn es sich auch nicht um eine lebensbedrohliche Erkrankung handelt, so kann die Harninkontinenz doch zu einer erheblichen Beeinträchtigung führen. Betroffene müssen sich im Alltag mit diversen Herausforderungen auseinandersetzen und sollten hier bei Bedarf eine professionelle Unterstützung erhalten, die ihren individuellen Bedürfnissen entspricht. Dies setzt eine intensive Auseinandersetzung mit der Perspektive der Betroffenen voraus. Deshalb steht im Zentrum dieser Arbeit der Beratungs- und Unterstützungsbedarf betroffener Frauen. Fragestellung: Es wurde der Frage nachgegangen, in welchen Bereichen Frauen mit Harninkontinenz einen Beratungs- und/oder Unterstützungsbedarf aufweisen. Design und Setting: Zum Verständnis der sozialen Wirklichkeit der Teilnehmerinnen wurde ein qualitatives Verfahren gewählt. Die methodische Vorgehensweise hinsichtlich der Datenauswertung ist an die Grounded Theory von Glaser und Strauss angelehnt. Studienteilnehmer: Über verschiedene professionelle Akteure im Gesundheitswesen wurden 12 Interviewpartnerinnen rekrutiert. Bei den einbezogenen Frauen im Alter zwischen 34 und 82 Jahren lag entweder eine Belastungs-, Drang- oder Mischinkontinenz vor. Datenerhebung: Die Datenerhebung erfolgte über leitfadengestützte, narrative Interviews. Datenauswertung: Zur Datenauswertung wurde zunächst ein zentraler Fall, der der Autorin ausreichend komplex erschien, ausgewählt und einer offenen Kodierung und Kategorienbildung unterworfen. Im Anschluss daran fanden eine offene Kodierung und weitere Kategorienbildung der anderen Fälle statt. Nun erfolgte ein weiterer Materialdurchgang, in dem den jeweiligen Kategorien Unterkategorien zugeordnet und die Beziehungen der einzelnen Kategorien untereinander herausgearbeitet wurden. Bei einem erneuten Materialdurchgang erfolgte die

2 selektive Codierung, indem eine Schlüsselkategorie eruiert werden konnte und alle damit zusammenhängenden Unterkategorien sowie B zu den anderen Kategorien erfasst wurden. 2 Ergebnisse: In den Interviews wurde vor allem Beratungsbedarf hinsichtlich der Therapiemöglichkeiten, besonders hinsichtlich chirurgischer Interventionen, angesprochen. Weiterhin wurde Informationsbedarf zu den Themen Harninkontinenz, Präventionsmöglichkeiten und Alltagsmanagement festgestellt. Zusätzlich erkannte die Autorin einen Bedarf an Unterstützung der Betroffenen bei der Inanspruchnahme professioneller Hilfe sowie Bedarf an psychotherapeutischer Beratung und emotionaler Unterstützung. Auch Selbsthilfegruppen wurden von den Teilnehmerinnen thematisiert. Die einzelnen herausgearbeiteten Kategorien stellten sich in bestimmten Beziehungen zueinander dar und wurden von der Autorin zusammen mit Ergebnissen aus der Literatur und weiteren Informationen zum Thema diskutiert. Die Resultate dieser Studie zeigen, dass die von Harninkontinenz betroffenen Frauen einen hohen Beratungsbedarf haben. Auffällig ist die Fokussierung auf chirurgische Maßnahmen. Konsequenzen für die Praxis: Aus ihren Ergebnissen leitet die Autorin ab, dass eine umfassende Aufklärung für die Bevölkerung über Harninkontinenz anzustreben ist. Ebenso sind die Wissensdefizite seitens der Health Professionals auszugleichen und durch eine höhere Transparenz im Versorgungssystem könnte es den betroffenen Frauen leichter gemacht werden, einen geeigneten Ansprechpartner zu finden. Grundsätzlich sollte bezüglich dieser Thematik die Initiative mehr von den Health Professionals und insbesondere von den Pflegefachkräften ausgehen. Das Thema Prävention sollte mehr an Bedeutung gewinnen und damit auch die Eigenverantwortung der betroffenen Frauen gestärkt werden. Kommentar: Zur Erforschung von Phänomenen, über die noch kaum etwas bekannt ist, eignet sich eine qualitative Untersuchung. Durch offene Fragestellungen und freie Antworten der Teilnehmer versucht man herauszufinden, welche Themenbereiche bei den Befragten in welcher Ausprägung von Interesse sind. Aus einer unendlichen Anzahl an denkbaren Möglichkeiten, die Einfluss auf den Beratungs- und Unterstützungsbedarf von Frauen mit Harninkontinenz haben könnten, filtert man so die Punkte heraus, die den befragten Frauen wichtig sind. Führt man so viele Interviews, dass durch weitere Gespräche keine neuen Aspekte mehr zu den Ergebnissen hinzukommen, ist die Datensammlung gesättigt. Einzelne Punkte können dann zu Themenbereichen zusammengefasst, Überschriften formuliert und Kategorien gebildet werden. Mit diesen Ergebnissen könnte man dann für einen weiteren Untersuchungsschritt Fragebögen gestalten, strukturierte Interviews konzipieren oder andere quantitative Forschungsmethoden zur Anwendung bringen und z.b. herausfinden, wie häufig die von den befragten Frauen angeführten Punkte bei einer größeren Gruppe zutreffen. So bildet qualitative Forschung häufig die Grundlage für quantitative Studien. Obwohl in der Studie von Schäfer (2009) das gewählte Studiendesign der Ausgangsfrage entspricht und die Studie das Potenzial hat, wichtige Hinweise für die Versorgung von Frauen mit Harninkontinenz zu geben, ist die Aussagekraft in verschiedener Hinsicht limitiert. Insbesondere ist der Weg zur Kategorienbildung nicht eindeutig nachvollziehbar. Auch über die Teilnehmerinnen und den Interviewleitfaden ist wenig bekannt. In der Auswertung vermischt sich die reine Darstellung der Ergebnisse mit der Bewertung dieser Ergebnisse unter Hinzuziehung weiterer Quellen in der Literatur und mutmaßlich eigener Ansichten. Eine sachliche Beurteilung der Studienergebnisse ist damit erschwer, und die Vertrauenswürdigkeit der Studie bleibt unklar. Ist der Erfolg pflegefachlicher Patientenberatung messbar? Jahn, P., Renz, P., Horn, I., Thoke-Colberg, A. und Landenberger, M. (2009). Ist der Erfolg pflegefachlicher Patientenberatung messbar? Ergebnisse einer pflegewissenschaftlichen, multizentrischen Studie. Hallesche Beiträge zu den Gesundheits- und Pflegewissenschaften, 8.

3 Jahrgang (19). PfleGe pdf (frei zugänglich) 3 Hintergrund: Mit rund 30 % stehen hämatologisch-onkologische Erkrankungen nach Krankheiten des Kreislaufsystems an zweiter Stelle der Mortalität in Deutschland. Anorexia, Nausea, Emesis (ANE-Syndrom) gehören zu den am meisten belastenden Nebenwirkungen der Chemotherapie onkologischer Erkrankungen. Sie schränken die Lebensqualität und Alltagsbewältigung der Patienten ein. Fragestellung: Lassen sich bei onkologischen Patienten mit moderat und hoch-emetogener (Übelkeit auslösende) Chemotherapie durch eine strukturierte und evidenzbasierte fachpflegerische Intervention im Vergleich zur kliniküblichen pflegerischen Versorgung in stärkerem Maß Anorexie, Nausea und Emesis (ANE) reduzieren? Design und Setting: Eine vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderte clusterrandomisierte kontrollierte Multicenterstudie mit 14 onkologischen Stationen und Tageskliniken als randomisierte Einheiten an zwei deutschen Universitätskliniken in Deutschland. Studienteilnehmer: 238 onkologische Patienten mit moderat und hoch-emetogener Chemotherapie. Intervention: Basierend auf einem speziell für die Problematik des chemotherapie-induzierten ANE-Syndroms entwickelten Assessment (eigene Vorarbeit der Autoren), wurde eine Praxisleitlinie angewandt, die folgende Module beinhaltete: Informationsbroschüre und Beratungsgespräch, pflegerische Mitwirkung bei der Verabreichung von Antiemetika, Ernährung und Ernährungsberatung sowie pflegerische und interdisziplinäre Entspannungsmaßnahmen. Die Praxisleitlinie ist nach dem Pflegeprozess strukturiert. Die durchführenden Pflegenden wurden in einer 15-stündigen Schulung mit dieser Leitlinie vertraut gemacht. Die Leitlinie wurde in 4 Stationen (56 Patienten) und in 3 Tageskliniken (49 Patienten) eingesetzt. Die Kontrollgruppe bestand aus 11 Patienten von 2 Stationen und 92 Patienten aus 5 Tageskliniken bei denen klinikübliche pflegerische Versorgung stattfand. Zielvariablen: Hauptzielgröße war die Reduktion des ANE-Syndroms. Die Kontrolle erfolgte durch Fremdeinschätzung der Nebenwirkungen mittels CTCAE Skala (Common Terminology Criteria for Adverse Events) durch Pflegekräfte. Nebenzielgrößen waren die Erfassung von Selbstpflegeaktivitäten anhand eines Fragebogens sowie des Wissens der Patienten bezüglich Selbstpflege und Nebenwirkungen mittels einer visuellen Assessment-Skala (VAS 100mm). Gesundheitsbezogene Lebensqualität wurde mit Teilen eines validierten Fragebogens des EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) erfasst. Ergebnisse: Die strukturierte Intervention bewirkte bei onkologischen Patienten mit moderat und hoch-emetogener Chemotherapie keine signifikante Reduktion von Anorexia, Nausea und Emesis im Vergleich zur kliniküblichen Krankenpflege. Im zweiten Studienzyklus lag die ANE- Intensität in der Kontrollgruppe um 0,68 Punkte höher (95% KI -0,72 bis 2,07; p = 0,34) auf der auf 40 Punkte transformierten CTCAE-Skala als in der Interventionsgruppe. Dieser Unterschied war nicht statistisch signifikant. Die einzige Nebenzielvariable mit statistisch signifikantem Unterschied zwischen Kontroll- und Interventionsgruppe ist die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL, Health related Quality of Life). Die Kontrollgruppe zeigte eine signifikant höhere Lebensqualität, mit einem Gruppenunterschied von 9,36 Punkten (95%KI: 2,13 bis 16,58; p = 0,01) auf der 100 Punkte umfassenden Subskala.

4 Kommentar: 4 Clusterrandomisiert bedeutet, dass nicht die Patienten zufällig einer der beiden Gruppen zugeordnet wurden, sondern die Stationen. Das heißt, in den einzelnen Stationen wurde die Intervention entweder bei allen oder bei keinem Patienten durchgeführt. Jeder Patient erreichte in der Ausgangssituation einen Summenwert bei den eingesetzten Assessmentinstrumenten. Aus diesen Summenwerten wurde für jede der beiden Gruppen ein Mittelwert gebildet. Zu festgelegten Zeitpunkten wurde die Einschätzung in beiden Gruppen wiederholt. Bei der letzten Messung war der Mittelwert für ANE (Anorexia, Nausea und Emesis) bei der Interventionsgruppe um 0,68 Punkte besser als in der Kontrollgruppe. Der Wert konnte dabei zwischen 0 und 40 liegen. Ein Unterschied von weniger als einem Punkt erscheint also schon dem ersten Eindruck nach als sehr niedrig. Rechnerisch ergibt sich auch ein p-wert von 0,34, d.h., das Ergebnis ist nicht signifikant (dafür müsste p<0,05 sein). Weiterhin schließt das Konfidenzintervall (95% KI -0,72 bis 2,07) für die Differenz zwischen beiden Gruppen die 0 mit ein. Der wahre Unterschied liegt mit 95%iger Wahrscheinlichkeit in diesem Intervall, könnte also auch 0 sein oder die Kontrollgruppe favorisieren. Ein Beleg für einen Effekt der Maßnahme ist also mit dieser Studie nicht erbracht In der Nebenzielgröße gesundheitsbezogene Lebensqualität zeigte die Kontrollgruppe signifikant bessere Werte (p<0,05). Ursache für dieses unerwartete Ergebnis könnte der ungleiche Anteil von Tagesklinik-Patienten in beiden Gruppen sein. Durch die geringe Anzahl an Clustern (14 Stationen und Tageskliniken) sind trotz Randomisierung der Cluster keine ähnlichen Patientengruppen für Interventions- und Kontrollgruppe entstanden. Es wurden daraufhin aus beiden Gruppen vergleichbare Teilnehmer (bezogen auf Alter, Body Mass Index, frühere Chemotherapien und Antiemetika-Einnahme) herausgefiltert. Danach verblieben in der Kontrollgruppe 103, in der Interventionsgruppe 105 Patienten. Auch in diesen beiden verbliebenen Gruppen waren die Unterschiede bei einigen weiteren Merkmalen (z.b. Geschlecht, Allgemeinzustand, ANE-Ausgangsstatus) signifikant (p<0,05). Um mit vertretbarer Sicherheit davon ausgehen zu können, dass die Verteilung der Merkmale auf die Gruppen zufallsbedingt ist, müsste die Irrtumswahrscheinlichkeit p einen Wert >0,05 annehmen. Zur Kontrolle dieser sogenannten Störvariablen erfolgte eine Adjustierung der Ergebnisse nach Protokoll, welche nicht näher beschrieben ist. Eine Powerkalkulation, also eine statistische Berechnung, wie groß die Stichprobe und die Clusteranzahl sein müssen, um erwartete Effekte statistisch sicher überprüfen zu können, ist nicht beschrieben. So kann auch nicht beurteilt werden, ob die Stichprobe zu klein war, um einen Effekt nachzuweisen, oder ob trotz ausreichend großer Stichprobe kein Effekt nachzuweisen war. Insgesamt ist dies also eine sehr aufwändig durchgeführte Studie, die im Rahmen ihrer dennoch begrenzten Möglichkeiten gezeigt hat, dass die gewählte Intervention keinen signifikanten Effekt auf die ANE-Intensität, auf das Wissen zu Selbstpflege-Möglichkeiten beim ANE-Syndrom oder auf die Anwendung dieses Wissens hatte. Die Autoren selbst führen eine kurze Verweildauer der Patienten, eine allgemein niedrige ANE-Intensität der Studienpopulation und eine verbesserte medikamentöse Antiemese als mögliche Gründe für die Ergebnisse an. Auch geben sie die die Kürze des Pflegekraft-Patienten-Kontaktes zu bedenken, stellen dadurch indirekt ein mögliches organisatorisches Problem in der Umsetzung ihrer Intervention dar. Aus methodischer Sicht ist die Randomisierung in nur 14 Clustern bei einem zu erwartenden deutlichen Unterschied der Patienten in den Tageskliniken gegenüber den stationären Patienten sehr kritisch zu bewerten. Eine höhere Anzahl an Clustern (Stationen) und eine stratifizierte Randomisierung hätten die Aussagekraft der Studie erhöht. Ohne eine veröffentlichte Power- Kalkulation ist die Aussagekraft der Studie, auch hinsichtlich einer möglichen Nicht-Wirksamkeit der Intervention, nur sehr eingeschränkt. Die Verfahren zur Adjustierung der Ergebnisse sind kaum nachvollziehbar oder gar nicht genannt, sodass hier nicht beurteilt werden kann, wie sich

5 die statistischen Maßnahmen auf das Gesamtergebnis auswirken. Ob die verwendeten Assessment-Instrumente wirklich das zu erfassende Phänomen abbilden (z.b. eine VAS das Wissen über Nebenwirkungen), wird nicht diskutiert. Insgesamt bleiben in dem Studienbericht viele Fragen offen. 5 Wer kümmert sich um Dich? Psychische Belastung von Pflegepersonal in der Hämatologie/Onkologie Vlug, J., Mank, A. (2009). Who takes care of you? Psychosocial load of hematology / oncology nurses. EBMT-NG Newsletter, Issue 8, 6NursesGroup/october09/ebmt-ngpsychologicalteam.html (frei zugänglich) Problem: Pflegepersonal in der Hämatologie/Onkologie ist durch emotionale Überlastung gefährdet, da es häufig mit emotionalen Verlustsituationen konfrontiert wird. Folgen sind Angst, Erregtheit und Depression. Fragestellung: Eine Gruppe von Pflegenden in Amsterdam wollte herausfinden, inwieweit es in ihrer Station Strukturen zur gegenseitigen Unterstützung gibt, trotz Unterbesetzung und Zeitknappheit. Ihre Forschungsfrage hieß: Wie viel und welche Art von psychosozialer Unterstützung braucht hämatologisches Pflegepersonal? Durchführung und Ergebnisse: Nach einer Literaturrecherche wurde in Zusammenarbeit mit der Academic Medical Centre Health and Safety Executive Group ein Fragebogen mit 13 geschlossenen (festgelegte Antwortauswahl zum Ankreuzen) und vier offenen Fragen entworfen und das Personal der Station anonym befragt. 18 von 23 ausgegebenen Fragebögen wurden abgegeben und ergaben das Folgende: Der Tod eines Patienten, mit dem eine Pflegekraft eine enge Beziehung aufgebaut hat, belastet am meisten. Möglichkeiten zur Verarbeitung belastender Situationen wurden identifiziert, z.b. Fallbesprechungen, Nachgespräche zusammen mit dem ärztlichen Personal nach Reanimationen und Todesfällen. 78 % des Personals fühlten sich nach einer Verlustsituation ausreichend durch das Team unterstützt. Ein Bedarf an strukturierten Gesprächsangeboten wurde identifiziert. Konsequenzen für die Praxis: In der Folge wurde ein eintägiges Teamtraining für die ganze Station durchgeführt, das zu einem erhöhten Zusammengehörigkeitsgefühl und mehr Sicherheit, Solidarität, und Wertschätzung im Team führte. Weitere strukturierte Treffen wurden vereinbart. Kommentar: Die Beispielstudie zeigt, dass auch mit geringen Mitteln Ressourcen und Schwächen einer Station systematisch analysiert werden können. Eine wissenschaftliche Unterstützung ist dabei hilfreich, um die Angemessenheit der Untersuchung sicherzustellen. Aus den Ergebnissen abgeleitete und auch noch durchgeführte Maßnahmen zeigen den möglichen positiven Verlauf eines Projektes. Der Effekt der Maßnahmen sollte schließlich evaluiert werden. Joachim Blankart Stationsleitung der Station G3, Hämatologie und Stammzelltransplantation, AK St Georg, Hamburg Student der Gesundheits- und Pflegewissenschaft an der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg