Die winkelstabile Marknagelung bei Frakturen am proximalen Humerus mit dem PHN (Proximaler Humerusnagel)

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1 Operative Orthopädie und Traumatologie Die winkelstabile Marknagelung bei Frakturen am proximalen Humerus mit dem PHN (Proximaler Humerusnagel) Jochen Blum 1, Matthias Hansen 1, Pol Maria Rommens 2 Zusammenfassung Operationsziel Stabile Fixierung von Zwei- und Dreifragmentfrakturen des proximalen Humerus durch minimalinvasive Operationstechnik und rasche Ausheilung bei Wiederherstellung der ursprünglichen Anatomie. Erreichen einer frühzeitigen funktionellen Nachbehandlung mit dem Ziel der Wiederherstellung der ursprünglichen Beweglichkeit und der früheren Alltagsfunktion. Indikationen Instabile Zwei- und Dreifragmentfrakturen am proximalen Humerus (AO-Klassifikation: 11-A2, 11-A3, 11-B1, 11-B2, 11-B3). Subkapitale Humeruspseudarthrosen. Pathologische Frakturen. Kontraindikationen Kindliche Frakturen am proximalen Humerus. Frakturen am proximalen Humerus nach der AO-Klassifikation: 11-C2 und 11-C3. Floride lokale Infektion, z.b. nach Voroperationen. Operationstechnik Geschlossene Reposition. Anteriore Inzision im Akromionbereich, Spaltung des Musculus deltoideus und der Rotatorenmanschette. Eröffnung des Markraums mit dem Pfriem. Einbringen des Nagels. Einbringen der Spiralklinge in kanülierter Technik über Stichinzision. Distale Verriegelung über Zielbügel. Winkelstabile Verblockung von Nagel und Spiralklinge mit der Verschlussschraube. Weiterbehandlung Postoperative Ruhigstellung im Gilchrist-Verband bis zur Drainageentfernung; am 2. postoperativen Tag Beginn mit physiotherapeutischer Übungsbehandlung je nach Frakturtyp, Stabilität der Osteosynthese, Knochenqualität, Alter des Patienten, lokalen Begleitverletzungen, Schwellungssituation und Patientenmitarbeit. Abnahme des Gilchrist-Verbands zur Physiotherapie ab dem 2. Tag. Passive und assistive Bewegungsübungen im schmerzfreien Bereich je nach biomechanischen und biologischen Gegebenheiten. Ergebnisse 151 proximale Humerusfrakturen wurden mittels proximaler Humerusmarknagelung behandelt. 108 Patienten (71,5%) konnten 1 Jahr postoperativ nachverfolgt werden. Bedeutende Komplikationen waren Perforationen der Humerusgelenkfläche durch Bolzen oder Spiralklinge (n = 8), Schmerzen durch das Implantat (n = 10), Fragmentdislokationen (n = 2), Pseudarthrosen (n = 2), Humeruskopfnekrosen (n = 3) und ein oberflächlicher Wundinfekt. Der Constant-Murley-Score zeigte 1 Jahr nach Operation einen Mittelwert der verletzten Seite von 75,3 und der nichtverletzten Seite von 89,9. Der DASH-Score (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) lag präoperativ bei 5,9 und 1 Jahr postoperativ bei 9,3. Die schlechtesten Ergebnisse fanden sich sowohl im Constant-Murley-Score als auch im DASH-Score bei den Typ-C-Frakturen. Schlüsselwörter Proximale Humerusfraktur Marknagelung Winkelstabilität Osteosynthese proximaler Oberarm Oper Orthop Traumatol 2009;21: DOI /s Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Klinikum Worms Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Mainz, 2 Klinik und Poliklinik für Unfallchirurgie, Universitätskliniken Mainz. 296 Oper Orthop Traumatol 2009 Nr. 3 Urban & Vogel

2 Angle-Stable Intramedullary Nailing of Proximal Humerus Fractures with the PHN (Proximal Humeral Nail) Abstract Objective Stable fixation of two- and three-part fractures of the proximal humerus through minimally invasive operative technique and rapid bone healing as well as restoration of original anatomy. Early functional training with the goal of restoration of former mobility and daily activities. Indications Unstabile two- and three-part fractures of the proximal humerus (AO classification: 11-A2, 11-A3, 11-B1, 11-B2, 11-B3). Subcapital nonunion of the humerus. Pathologic fractures. Contraindications Pediatric fractures of the proximal humerus. Fractures of the proximal humerus types 11-C2 und 11-C3 according to the AO classification. Active local infection, e.g., after former operation. Surgical Technique Closed reduction. Anterior acromial incision, splitting of the deltoid muscle and the rotator cuff. Opening of the medullary canal with the awl. Nail introduction. Spiral blade introduction in cannulated technique through stab incision. Distal interlocking through aiming device, angle-stable blocking of nail and blade through end cap. Postoperative Management Postoperative fixation in Gilchrist sling until 2nd postoperative day; then physiotherapy respecting fracture type and stability, local swelling, patient s age and compliance, and concomitant injuries. Results 151 proximal humeral fractures were treated with a proximal humeral nail (PHN). 108 patients could be followed up 1 year postoperatively. Significant complications were perforation of the articular surface through bolts or blades (n = 8), implant-related pain (n = 10), fragment dislocation (n = 2), nonunion (n = 2), humeral head necrosis (n = 3), and superficial infection (n = 1). 1 year after the operation, the Constant-Murley Score showed a median value of 75.3 in the injured shoulder and of 89.9 in the uninjured shoulder. The DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) Score was 5.9 preoperatively and 9.3 at 1 year postoperatively. The worst results regarding the Constant-Murley Score as well as the DASH Score were found in C-type fractures. Key Words Proximal humerus fracture Intramedullary nailing Angular stability Internal fixation Vorbemerkungen Bis vor wenigen Jahren war die Marknagelung des Humerus auf Schaftfrakturen beschränkt [2, 4, 5, 7, 24 26]. Die bis dahin üblichen Insertions- und Stabilisierungstechniken solcher Marknagelsysteme schienen metaphysären oder gar epiphysären Frakturen nicht gerecht zu werden [6, 20, 27]. Die üblichen Verriegelungsmodalitäten waren für proximale wie auch distale Humerusfrakturen ungeeignet und instabil. Erst die Entwicklung eines winkelstabilen Verbunds zwischen dem Nagel und der proximalen Verriegelungsklinge eröffnete die Möglichkeit, Marknägel am Humerus zumindest für proximale metaphysäre Frakturen anzuwenden [1, 3, 21]. Die Initiative für eine Indikationserweiterung der Humerusnagelung lag primär darin begründet, dass es bis heute keinen goldenen Standard in der Versorgung solcher proximaler Humerusfrakturen gibt, obwohl diese mit 4 5% aller Frakturen und etwa 45% der gesamten Humerusfrakturen häufig sind. Des Weiteren bestand der Wunsch, die Invasivität der Plattenosteosynthese mit großen Zugängen am Humerus zu minimieren [12 15, 19] und dennoch eine hohe Stabilität der Osteosynthese zu erzielen, welche der reinen Drahtosteosynthese [9, 10, 16 18, 22, 23] überlegen wäre. Das deutlich geringere Weichteiltrauma und die geringe Traumatisierung der regionalen Durchblutung sind angestrebte Ziele. Die Notwendigkeit der Rotatorenmanschettenperforation bei der antegraden Humerusmarknagelung wird dabei kritisch gesehen, so dass hier Marknagelsysteme gefordert sind, die ohne Aufbohrung auskommen und mit geringen Nageldurchmessern dennoch eine ausreichende Stabilität bieten können. Positive Erfahrungen mit einem Humerusmarknagel, welcher an der Basis eine winkelstabile Spiralklinge zur proximalen Verriegelung besitzt und für Kombinationsverletzungen ipsilateraler diaphysärer und metaphysärer Humerusfrakturen konzipiert wurde, begünstigten die Entwicklung eines eigenständigen kurzen Oper Orthop Traumatol 2009 Nr. 3 Urban & Vogel 297

3 Humerusmarknagels mit winkelstabiler Spiralklinge, welcher für isolierte metaphysäre, evtl. auch epiphysäre Humerusfrakturen dienen sollte. Dieser Proximale Humerusnagel (PHN) wurde kürzlich durch eine kanülierte Weiterentwicklung ergänzt, den Expert Proximalen Humerusnagel (EPH). Neben diesen auf winkelstabil verblockten Spiralklingen basierten Systemen gibt es eine Reihe weiterer proximaler Humerusnägel, die mit winkelstabilen Schrauben multidirektional stabilisiert werden. Von diesen verspricht man sich eine spezifischere Verankerungspotenz bei mehreren Frakturfragmenten. Beim PHN hingegen erwartet man von der breiten Spiralklinge eine höhere Abstützpotenz und setzt bei zusätzlichen Fragmenten auf deren Fixierung mittels Zuggurtungen, welche an der perforierten Basis der Spiralklinge befestigt werden. Operationsprinzip und -ziel Geschlossene Reposition proximaler Humerusfrakturen, ggf. mit Hilfe von temporären Kirschner-Drähten oder Raspatorien. Weichteilschonende Stichinzisionen für Nagel, Spiralklinge und Bolzen. Zuggurtung bei frakturiertem Tuberculum majus an die Basis der Spiralklinge. Biomechanisch günstiger zentraler Kraftträger durch intramedulläre Position. Erzielen einer übungsstabilen Osteosynthese zur frühen funktionellen Behandlung. Erzielen einer frühen anatomisch ausgeformten Knochenheilung mit guter Funktion des betroffenen Schultergelenks. Vorteile Weichteilschonende geschlossene Reposition, ggf. lediglich mit Hilfe von temporären Kirschner-Drähten oder Raspatorien. Minimalinvasive Zugangswege bei Frakturen vom Typ A oder B (AO-Klassifikation). Winkelstabile Osteosynthese mit zentralem Kraftträger, dadurch hohe Stabilität. Möglichkeit, durch die zusätzliche Einbeziehung von Zuggurtungsschlingen auch bei komplexeren Frakturformen eine hohe Primärstabilität zu erzielen. Möglichkeit der frühen funktionellen Nachbehandlung durch hohe Primärstabilität, auch bei osteoporotischem Knochen. Kurze Ruhigstellungszeiten. Durch Titanimplantat erhaltene Beurteilbarkeit der Vitalität des Oberarmkopfs im Magnetresonanztomogramm. Keine Implantatentfernung erforderlich. Nachteile Geschlossene Reposition erfordert höhere Exposition gegenüber Röntgenstrahlen. Bei erweiterten Zugängen zusätzliche Schädigung der Rotatorenmanschette. Die exakte Platzierung der Spiralklinge stellt hohe Ansprüche an die intraoperative Röntgenbildgebung. Frakturen vom Typ C (AO-Klassifikation) sind ohne Zusatzimplantate (Zugschrauben) nicht adäquat stabilisierbar und generell deutlich anspruchsvoller als bei der offenen Plattenosteosynthese. Hohe Implantatkosten. Indikationen Instabile Zwei- und Dreifragmentfrakturen am proximalen Humerus. Frakturen am proximalen Humerus nach der AO-Klassifikation: 11-A2, 11-A3. Frakturen am proximalen Humerus nach der AO-Klassifikation: 11-B1, 11-B2, 11-B3 mit zusätzlicher Zuggurtung. Frakturen am proximalen Humerus nach der AO-Klassifikation: 11-C1 in ausgewählten Fällen mit zusätzlicher Implantation beispielsweise von Zugschrauben und/oder Drahtcerclagen. Subkapitale Humeruspseudarthrosen. Pathologische Frakturen. Mit den langen Nagelversionen UHN (unaufgebohrter Humerusnagel) oder EHN (Expert Humerus Nagel): Auch kombinierte Frakturen aus o.g. Typen mit Humerusschaftfrakturen 12-A, 12-B und 12-C. Kontraindikationen Kindliche Frakturen am proximalen Humerus. Frakturen am proximalen Humerus nach der AO-Klassifikation: 11-C2 und 11-C3. Floride lokale Infektion, z.b. nach Voroperationen. 298 Oper Orthop Traumatol 2009 Nr. 3 Urban & Vogel

4 Patientenaufklärung Übliche Operationsrisiken wie Infektion, Wundheilungsstörung, Gefäß- und Nervenverletzung. Verbleibende Bewegungseinschränkung. Läsion der Rotatorenmanschette durch den antegraden Zugang. Mögliche Fragmentdislokation und Repositionsverlust im Rahmen der frühen funktionellen Nachbehandlung. Durchschneiden der Spiralklinge durch das Kopfkalottenfragment mit Korrekturverlust und Revisionsosteosynthese. Partielle oder totale Humeruskopfnekrose (abhängig vom Frakturtyp). Auslockern der Spiralklinge. Implantatlockerung. Subakromiales Impingement bei zu hoher Positionierung der Nagelbasis. Implantatbruch. Wetterfühligkeit. Ruhigstellungsdauer: Bei guter Primarstabilität, wiederhergestellter medialer Abstützung und guter Knochenqualität 3 5 Tage mittels cuff and collar oder Gilchrist-Verband; bei komplexer Fraktursituation, fehlender medialer Abstützung oder schlechter Knochenqualität bis zu 3 Wochen im Schulterverband. Immer wird ab dem 2. postoperativen Tag eine physiotherapeutische Übungsbehandlung durchgeführt. Zu erwartende Behandlungsdauer (3 4 Monate). Alternative Behandlungsmöglichkeiten. bei Risikopatienten (Diabetiker, Patienten mit Abwehrschwäche). Instrumentarium und Implantate PHN in Titanlegierung in 7,5-mm- oder 8,0-mm-Version (Synthes GmbH, Eimattstraße 3, 4436 Oberdorf, Schweiz; Abbildung 1). Alternativ kanüliert: EPH in Titanlegierung in 7,0-mm-, 9,0-mm- oder 11,0-mm-Version (Synthes GmbH; Abbildung 2). Spezifische Messlehre zur Bestimmung des Nageldurchmessers unter Bildwandlerkontrolle. Verschlussschrauben in Verlängerung 0 mm, 5 mm, 10 mm oder 15 mm (Abbildung 3). Spiralklingen in Längen von mm (in 2-mm-Schritten; Abbildung 4). Kirschner-Draht mit Gewinde, Durchmesser 2,0 mm. Zielbügel mit Zielbügelaufsatz für Spiralklinge und Verbindungsschraube. Einschlaginstrument für Spiralklinge mit Verbindungsschraube und 10-mm-Spiralbohrer. Operationsvorbereitungen Beurteilung und Dokumentation der Armdurchblutung und des neurologischen Lokalbefunds. Röntgenbilder anterior-posterior (a.p.; true AP view ) und outlet -Aufnahme oder axilläre Aufnahme. In indikatorischen Zweifelsfällen sollte ein Computertomogramm der Schulter angefertigt werden. Operationsplanung anhand der Bildgebung. Orientierung über die Lage der Hauptfragmente und deren Dislokation sowie mögliche Trümmerzonen. Einschätzung der Durchblutungssituation der einzelnen Frakturfragmente, insbesondere des Kopfkalottenfragments. Planung des Repositionsmanövers. Planung der Osteosynthese. Enthaarung der Axilla und Desinfektion des Operationsgebiets. Eine über die single-shot -Prophylaxe hinausgehende antibiotische Abschirmung erfolgt lediglich a Abbildungen 1a und 1b a) Schemazeichnung des implantierten PHN. b) Röntgenaufnahme a.p. des implantierten PHN. b Oper Orthop Traumatol 2009 Nr. 3 Urban & Vogel 299

5 Abbildung 2 Alternative zum PHN: die kanülierte Version EHN. Abbildung 3 Abschlusskappen in vier Längen (0 mm, 5 mm, 10 mm, 15 mm) zur winkelstabilen Verriegelung des PHN und zum Schutz des Gewindes an der Nagelbasis. Abbildung 4 Spiralklinge des PHN zur winkelstabilen Fixierung im Humeruskopf. Eröffnungspfriem mit Führungsdraht. Bolzen mit Längen von mm (in 2-mm-Schritten). Tiefenmessgeräte und Trokare für Spiralklinge und Bolzen. Polyfile, nicht resorbierbare Fäden der Stärke 2 oder 4 (z.b. Ethibond, Fa. Ethicon/Johnson&Johnson Medical GmbH, Norderstedt). Anästhesie und Lagerung Intubationsnarkose oder interskalenäre Leitungsanästhesie. Sogenannte Beach-Chair-Lagerung (Abbildung 5a). Gerade Seitenstütze im Bereich des Brustkorbs. Beckengurt über die Darmbeinstacheln. Fixierung des Kopfs (bevorzugt mit elastischer Klebebinde). Bildwandlerkontrolle. Prüfung der freien Zugangsmöglichkeit. Die Darstellung des gesamten Oberarms einschließlich Ellbogen und Humeruskopf muss in zwei Ebenen im Bildverstärker möglich sein. Wir bevorzugen die Platzierung des Bildverstärker kranial und auf der Seite der Fraktur. Die Abdeckung des gesamten Bildwandlers sollte steril erfolgen, um entsprechend 90 durchschwenken zu können. Dies erfordert allerdings die Auslagerung des Arms über den Rand des Operationstischs und die Verwendung der Seitenstütze (Abbildungen 5a und 5b). Chirurgische Desinfektion des Operationsgebiets. Freies, steriles Abdecken des verletzten Arms. 300 Oper Orthop Traumatol 2009 Nr. 3 Urban & Vogel

6 Abbildungen 5a und 5b a) Beach-Chair-Lagerung. b) Auslagerung des Arms über den Rand des Operationstischs und Verwendung der Seitenstütze. a b Oper Orthop Traumatol 2009 Nr. 3 Urban & Vogel 301

7 Operationstechnik Abbildungen 6 bis 14 M. deltoideus M. deltoideus Acromion a b Acromion Acromion M. subscapularis Führungsdraht Tuberculum majus Proc. coracoideus Tuberculum majus Tendo m. bicip. brach. Caput longum M. deltoideus Pfriem Tuberculum minus c d Abbildungen 6a bis 6d Markraumeröffnung. Zunächst geschlossene Reposition der proximalen Humerusfraktur. In bestimmten Fällen ist es erforderlich, nach einer geschlossenen Reposition den Humeruskopf temporär mit einem Raspatorium oder Bohrdraht zu fixieren. Die korrekte Kopfeinstellung zeigt sich in der a.p. Ansicht am größten Humeruskopfdurchmesser, somit in 20 Außenrotation des Arms. Anschließend anteriore Inzision im Akromionbereich sowie Spaltung des Musculus deltoideus und der Rotatorenmanschette (a, b), in der Regel jeweils durch Stichinzision. Einbringen eines Kirschner-Drahts mit dem durchbohrten Pfriem mit T-Handgriff am richtigen Eintrittspunkt in den proximalen Humerus und Vortreiben in den Markkanal. Dieser Eintrittspunkt wird unter Bildwandlerkontrolle in beiden Ebenen bestimmt. In der a.p. Bildsicht entspricht dies einem Punkt etwa 5 mm medial des Sulcus zwischen Tuberculum majus und Kalotte (c), in der axialen Sicht in Kalottenmitte (d). Somit wird vermieden, genau durch den Ansatz der Sehnen des Musculus supraspinatus zu gehen. Die Position des Kirschner-Drahts muss sowohl in der frontalen wie auch der sagittalen Ebene mit dem Bildverstärker kontrolliert werden. Die Arretierung für den Kirschner-Draht wird gelöst, und der Markraum wird mit dem Pfriem eröffnet. 302 Oper Orthop Traumatol 2009 Nr. 3 Urban & Vogel

8 Abbildung 7 Einbringen des Nagels. Der Nageldurchmesser kann mit Hilfe der spezifischen Messlehre und des Bildwandlers bestimmt werden. Montage des gewählten Nagels auf den Zielbügel. Der Scheitelpunkt der Nagelkrümmung muss vom Zielbügel wegweisen. Eindrehen der Verbindungsschraube in den Nagel und Festziehen. Das Einbringen des Nagels erfolgt unter leicht drehenden Bewegungen am Zielbügel. Einführen des Nagels bis zum Frakturspalt, definitive Reposition der Fraktur und Überprüfung der Passage der Nagelspitze auf Höhe der Fraktur mit Hilfe des Bildverstärkers. Wichtig ist die Kontrolle der Eindringtiefe des Nagels. Hierzu befinden sich am Zielbügel Perforationen für einen Kirschner-Draht, die das mögliche Nagelende bei einer 0-mm-, 5-mm-, 10-mm- und 15-mm-Endkappe anzeigen. Der Kirschner-Draht wird unter Bildwandlerkontrolle perkutan an den Nagel geführt und das Nagelende in Beziehung zur Humeruskalotte bewertet. Proximale Verriegelung. Nach Einbringen des Nagels wird immer zuerst die proximale Verriegelung durchgeführt. Der Nagel muss hierfür so unter der Humeruskopfoberfläche versenkt sein, dass er selbst mit eingesetzter Verschlussschraube die Kalotte nicht überragt, aber auch die Spiralklinge nicht zu distal positioniert ist, sondern am Übergang vom mittleren zum unteren Humeruskopfdrittel zu liegen kommt. Zielbügel Nagel Abbildung 8 Montage des Zielbügelaufsatzes und Einbringen der Trokarkombination. Montage des Zielbügelaufsatzes für die Spiralklingenverriegelung auf den Zielbügel. Kontrolle der Verbindung Zielbügel/ Nagel und allenfalls Nachziehen der Verbindungsschraube. Ebenso Kontrolle der Reposition. Um die Retrotorsion des Humeruskopfs zu respektieren, sollte der Zielbügel mit Aufsatz etwa 20 nach ventral geschwenkt werden, wobei der Unterarm in Neutralstellung positioniert bleibt. Somit kommt die Spiralklinge im Zentrum des Humeruskopfs zu liegen. Nach der Hautinzision Einbringen der dreiteiligen Trokarkombination durch die mit Spiral Blade markierte Bohrung am Aufsatz bis zum Knochen. Entfernen des Trokars. Hinweis: Lediglich Inzision der Haut; in der Tiefe stumpfe Präparation, um Läsionen des Nervus axillaris und seiner Äste zu vermeiden. Zielbügel Oper Orthop Traumatol 2009 Nr. 3 Urban & Vogel 303

9 Abbildung 9 Längenbestimmung der Spiralklinge und Bohren. Einbohren eines Kirschner-Drahts mit einem Durchmesser von 2,0 mm durch die Bohrbuchse 4,5/2,0 in den Humeruskopf und unter dem Bildverstärker Kontrolle der definitiven Lage am Übergang vom mittleren zum unteren Humeruskopfdrittel, wobei der Draht bis nahe an die Gegenkortikalis reichen, diese aber nicht bis in den subchondralen Raum perforieren sollte. Das Längenmessgerät für die Spiralklinge wird über den Kirschner-Draht geschoben und die Länge der Spiralklinge an der Skala abgelesen. Entfernen der Bohrbuchse und des Längenmessgeräts. Der Kirschner-Draht muss im Knochen verbleiben. Der durchbohrte Bohrer, Durchmesser 4,5 mm, für die Spiralklinge wird über den Kirschner-Draht geschoben, und der Knochen wird unter Bildverstärkerkontrolle bis zum Anschlag aufgebohrt. Abbildung 10 Montage der Spiralklinge am Einschlaginstrument und Einbringen. Die Verbindungsschraube wird in das Einschlaginstrument für Spiralklingen geschoben, die gewählte Spiralklinge an den Nocken am Einschlaginstrument befestigt und die Verbindungsschraube festgedreht. Auf einen festen Sitz ist zu achten. Einführen der Spiralklinge und des Einschlaginstruments über den Kirschner-Draht durch den Zielbügelaufsatz bis zur lateralen Kortikalis. Der T-Handgriff des Einschlaginstruments wird parallel zum Zielbügelaufsatz ausgerichtet. Mit vorsichtigen Hammerschlägen auf die Verbindungsschraube wird die Spiralklinge in die gewünschte Position vorgebracht. Dabei dreht sich der T-Handgriff um 90. Die Lage der Spiralklinge wird mit dem Bildverstärker überprüft. Abschrauben der Insertionsinstrumente für die Spiralklinge und Entfernen des Kirschner-Drahts. Zusätzlich kann das laterale Kortikalisfragment mit einem schrägen Bolzen befestigt werden. Beim Bohren ist darauf zu achten, dass der Bohrer nicht mit der Spiralklinge in Kontakt kommt. Hinweis: Der schräg eingebrachte Bolzen darf nicht länger als 50 mm sein, da er anderenfalls mit der Spiralklinge in Kontakt käme. Abbildung 11 Hinweis: Bei Frakturen mit Abbruch des Tuberculum majus (B-Frakturen) muss dieses immer reponiert und mitfixiert werden. Dies kann entweder gedeckt oder über eine Erweiterung der kranialen Inzision erfolgen. Die Fixierung ist mittels einer Zuggurtungsosteosynthese oder einer durchbohrten Titanschraube, Durchmesser 4,0 mm, möglich. Bei der Zuggurtungsosteosynthese kann eine Naht oder Drahtschlinge in den dafür vorgesehenen Bohrungen der Spiralklinge oder am proximalsten Verriegelungsbolzen verankert werden. 304 Oper Orthop Traumatol 2009 Nr. 3 Urban & Vogel

10 Abbildung 12 Distale Verriegelung. Die Reposition wird überprüft, und nötigenfalls wird der Frakturspalt durch Stauchung geschlossen. Die Verriegelung erfolgt durch den Zielbügelaufsatz für Spiralklingenverriegelung. Die zweiteilige Trokarkombination wird durch die gewünschte Bohrung am Zielbügelaufsatz geführt und nach einer Stichinzision bis zum Knochen eingebracht. Entfernen des Trokars und Einführen der Bohrbuchse. Mit dem Spiralbohrer, Durchmesser 3,2 mm, wird durch beide Kortikales gebohrt, bis die Spitze des Bohrers die mediale Kortikalis knapp durchstößt. Die benötigte Länge des Verriegelungsbolzens lässt sich entweder direkt am kalibrierten Spiralbohrer ablesen oder durch Messen mit dem Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen bestimmen. Bei Verwendung des Tiefenmessgeräts müssen zur gemessenen Lange 2 mm addiert werden, um sicherzustellen, dass der Verriegelungsbolzen die mediale Kortikalis durchdringen kann. Abbildung 13 Einbringen der Verriegelungsbolzen. Ein Verriegelungsbolzen wird mit dem großen Sechskantschraubenzieher, Durchmesser 3,5 mm, durch die Gewebeschutzhülse geführt und eingedreht, bis der Bolzenkopf der lateralen Kortikalis aufliegt. Die Spitze des Verriegelungsbolzens sollte die mediale Kortikalis um 1 2 mm überragen. Einbringen des zweiten Verriegelungsbolzens wie beschrieben. Oper Orthop Traumatol 2009 Nr. 3 Urban & Vogel 305

11 Abbildung 14 Einbringen der Verschlussschraube. Die Verschlussschraube schützt das Innengewinde des Nagels vor Gewebeeinwuchs und erleichtert die spätere Implantatentfernung. Bei Verwendung der Spiralklinge wird eine spezielle, goldfarbene Verschlussschraube eingesetzt, die die Spiralklinge blockiert. Die letzten Umdrehungen beim Einschrauben bieten einen erhöhten Widerstand, verursacht durch eine Kerbe am Gewinde, die eine Schraubenlockerung verhindert. Die Verschlussschraube wird gut festgedreht. Die Verschlussschraube ist in vier Längen erhältlich (Verlängerung um 0, 5, 10 oder 15 mm) und ermöglicht im Bedarfsfall eine Verlängerung des Nagels, was ein freieres Platzieren der Verriegelungslöcher in Regionen mit guter Knochenqualität erlaubt. Es ist darauf achten, dass der Nagel und die Verschlussschraube ganz im Humeruskopf versenkt sind, damit auch bei Abduktion eine ungehinderte Schulterfunktion gewährleistet ist (s. Abbildung 1). Nach dem Entfernen der Verbindungsschraube wird der Zielbügel am Nagel belassen. Durch diesen wird die Verschlussschraube der Länge 0 mm mit dem kleinen Sechskantschraubenzieher, Durchmesser 2,5 mm, im proximalen Nagelende platziert. Hinweis: Die Verschlussschraube muss immer in den Nagel eingebracht werden, da anderenfalls die Spiralklinge nicht fixiert wird und so kein winkelstabiler Verbund zwischen Nagel und Klinge entstehen kann. Besonderheiten (Abbildungen 15 und 16) Abbildung 15 Die Länge der Spiralklinge erfordert eine exakte Ausmessung unter Bildwandlerkontrolle in zwei senkrecht zueinander stehenden Ebenen und sollte mindestens 2 mm geringer sein als die Strecke bis zur Gegenkortikalis der Humeruskopfs. 306 Oper Orthop Traumatol 2009 Nr. 3 Urban & Vogel

12 Abbildung 16 Impingement sowohl an der Basis der Spiralklinge als auch durch Bolzenund insbesondere durch Nagelüberstand muss unbedingt vermieden werden. Anderenfalls kommt es zu einer äußerst schmerzhaften Bewegungseinschränkung im betroffenen Schultergelenk, wie im hier gezeigten Beispiel. Postoperative Behandlung Steriler Verband. Unmittelbar postoperativ, am besten noch auf dem Operationstisch in Narkose, Röntgenaufnahmen im true AP und axillären Strahlengang. Ruhigstellung im Gilchrist-Verband bis zur Drainageentfernung. Lokale Kryotherapie in den ersten 5 Tagen. Absprache zwischen Operateur und Physiotherapeut zur Festlegung des Nachbehandlungskonzepts. Lymphdrainage. Entfernung der Redon-Drainage am 2. postoperativen Tag. Am 2. postoperativen Tag Beginn mit physiotherapeutischer Übungsbehandlung je nach Frakturtyp, Stabilität der Osteosynthese, Knochenqualität, Alter des Patienten, lokalen Begleitverletzungen, Schwellungssituation und Patientenmitarbeit. Aktive Skapulastabilisierung. Abnahme des Gilchrist-Verbands zur Physiotherapie ab dem 2. Tag. Passive und assistive Bewegungsübungen im schmerzfreien Bereich je nach biomechanischen und biologischen Gegebenheiten. Bei Osteoporose sowie fehlender medialer Abstützung und komplexen Frakturformen Beschränkung des Bewegungsausmaßes auf 60 Abduktion in der Skapularebene und 90 Flexion für 3 Wochen. Bei guter Knochenqualität und medialer Abstützung Bewegungsübungen im schmerzfreien Bereich ohne graduelle Einschränkung. Entfernung der Hautnähte am 10. postoperativen Tag. Nach 3 Wochen zweite Röntgenkontrolle zur Beurteilung des Heilungsverlaufs und der Stabilität. Bei fraglicher Situation dynamische Untersuchung unter dem Bildwandler. Bei stabilen Verhältnissen Freigabe der Bewegungstherapie und aktive Bewegungsübungen. Bei relevanten Begleitverletzungen wie einer Ruptur der Rotatorenmanschette müssen diese im Nachbehandlungsprotokoll berücksichtigt werden. Gil - ch rist-verband und rein passive Bewegungsübungen für mindestens 4 Wochen. Weitere Röntgenkontrollen nach 6 und 12 Wochen sowie 6 und 12 Monaten. Übungen gegen Widerstand erst nach sicherer knöcherner Konsolidierung und bei guter Koordination. Eine Nagelentfernung ist in der Regel nicht vorgesehen. Fehler, Gefahren, Komplikationen Fehleinschätzung der Indikation, bei Typ-C-Frakturen mit resultierender Fragmentdislokation, möglicherweise auch Auseinandersprengung der Fragmente durch den Nagel mit den möglichen Folgen einer Pseudarthrose, einer Humeruskopfnekrose oder einer Omarthrose: Entsprechend der Klinik sind Revisionsoperationen bis zum endoprothetischen Ersatz erforderlich. Unzureichende Reposition: Speziell bei Varusdislokation resultiert eine Bewegungseinschränkung, deren Korrektur eine operative Revision, evtl. mit Verfahrenswechsel, z.b. auf Plattenosteosynthese, evtl. ergänzt durch Zuggurtung auch mit Nagel, erfordert. Subakromiales Impingement und Rotatorenmanschettenläsion durch zu hohe Positionierung des Nagels, dessen Nagelbasis subchondral versenkt sein muss: Revisionsosteosynthese mittels Nagel; durch zu invasiven Zugang ohne adäquaten Verschluss der Rotatorenmanschette: Revisionsoperation, Rotatorenmanschettenverschluss; bei Abduktion durch Überstand der Spiralklingenbasis: Revisionsoperation mit Spiralklingenwechsel oder Neuplatzierung. Um die Läsion der Rotatorenmanschette zu minimieren, sollten, wann immer möglich, lediglich Stichinzisionen in Faserrichtung der Muskulatur Verwendung finden. Diese können mit der Präparierschere gespreizt werden und reichen in der Regel aus. Oper Orthop Traumatol 2009 Nr. 3 Urban & Vogel 307

13 Instabilität durch fehlende Winkelstabilität des Nagelsystems, ggf. durch Verwechslung mit der Abschlusskappe des UHN oder nicht ausreichende Verblockung; in der Folge Varisierung der Fraktur oder Migration der Klinge nach lateral, ggf. Pseudarthrose: Revisionsoperation mit Austausch der Abschlusskappe. Spiralklingenperforation mit drohender Läsion des Glenoids (Abbildung 17): Revisionsoperation; frühzeitiger Spiralklingenaustausch u.u. ausreichend, ansonsten ggf. Prothese. Dislozierte Tuberkula nicht exakt genug reponiert oder nur unzureichend am Nagel fixiert, was zu einer sekundären Dislokation im Verlauf der Nachbehandlung und zu subakromialem Impingement führen kann: Bei Dislokation des Tuberkulums > 5 mm muss eine Revisionsosteosynthese mit zusätzlichen kräftigen Zuggurtungsschlingen erwogen werden. Bei fehlender medialer Abstützung kann es zum sekundären Repositionsverlust oder Implantatbruch kommen: Revisionsosteosynthese. Zur exakten Reposition sollten ggf. Zusatzinstrumente verwendet werden. So können frakturierte Tuberkula durch ergänzende Zuggurtung oder auch wie bei der minimalinvasiven Osteosynthese mittels Kirschner-Drähten im Sinne von Joysticks gefasst und manipuliert, aber auch temporär fixiert werden. Bei Varusposition des Humeruskopfs kann ein etwas weiter anteromedial gelegener Zugang zum Humeruskopf helfen, den Kopf beim Einbringen des Nagels leichter zu reponieren. Ergebnisse Im Rahmen einer prospektiven internationalen Multicenterstudie der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen konnten wir in Zusammenarbeit mit insgesamt elf Kliniken erste Ergebnisse mit einem standardisierten Studienprotokoll in Bezug auf den PHN [1] erzielen. Folgende Zentren nehmen teil: Universitätsklinik Mainz, Johannesburg Hospital, Südafrika, Vogtlandklinikum Plauen, University Hospital Padova, Italien, Unfallkrankenhaus Meidling, Wien, Österreich, Stadtkrankenhaus Worms, University Hospital Leuven, Belgien, Royal Liverpool University Hospital, UK, Centro Traumatologico Ortopedico Firenze, Italien, Universitätsklinik Bonn, Kardinal Schwarzenbergisches Krankenhaus, Österreich. Abbildung 17 Bei Wahl einer zu langen Spiralklinge ist die Gefahr einer posttraumatischen Arthrose des Schultergelenks durch den Klingenüberstand extrem hoch. Ziel der Studie war die Beantwortung der Frage, ob die intramedulläre Nagelung mit dem zu diesem Zeitpunkt neuen winkelstabilen Titannagel PHN ein sicheres Verfahren in der Behandlung proximaler Humerusfrakturen ist und gute Ergebnisse zeitigt. Im Mittelpunkt der Untersuchung standen mögliche Komplikationen und klinische Ergebnisse. Im Zeitraum vom bis zum wurden 151 proximale Humerusfrakturen in elf Kliniken osteosynthetisch mittels proximaler Humerusmarknagelung behandelt. Nach der Klassifikation der AO lagen 72 Typ-A-, 67 Typ-B- und zwölf Typ-C-Frakturen vor. 37 Patienten waren männlich, 114 weiblich. Das mittlere Alter lag bei 66 Jahren, eingeschlossen wurden 16- bis 97-jährige Patienten. Die Ergebnisse wurden nach dem Constant-Murley-Score [8] und dem DASH-Score (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) [11] ausgewertet. 108 Patienten konnten 1 Jahr postoperativ nachverfolgt werden, wobei das Standardprotokoll klinische und radiologische Untersuchungen sowohl präoperativ und unmittelbar postoperativ als auch 6 und 12 Wochen sowie 6 und 12 Monate nach dem Eingriff beinhaltete (Abbildungen 18a bis 18j). Bedeutende Komplikationen waren Perforationen der Humerusgelenkfläche durch Bolzen oder Spiralklinge (n = 8; s. Abbildung 17), Schmerzen durch das Implantat (n = 10; s. Abbildung 16), Fragmentdislokationen (n = 2), Pseudarthrosen (n = 2), Humeruskopf- 308 Oper Orthop Traumatol 2009 Nr. 3 Urban & Vogel

14 a b c d e f g h Abbildungen 18a bis 18j (Legende s. nächste Seite) Oper Orthop Traumatol 2009 Nr. 3 Urban & Vogel 309

15 Abbildungen 18a bis 18j 38-jähriger Patient nach Verkehrsunfall mit vorbestehender distaler, bereits mit Plattenosteosynthese versorgter Humerusfraktur und aktueller subkapitaler und proximaler Humerusschaftfraktur links. a, b) Fraktur präoperativ. c, d) Präoperative Ansicht des gesamten Humerus mit distaler Plattenosteosynthese. e, f) Nach operativer Versorgung mittels PHN über Stichinzisionen. g, h) 12 Wochen postoperativ. i, j) Kontrolle nach 12 Monaten bei konsolidierter Fraktur. i j nekrosen (n = 3) und ein oberflächlicher Wundinfekt. Die Analyse der Komplikationen ergab hinsichtlich Perforationen der Humerusgelenkfläche durch Bolzen oder Spiralklinge und Schmerzen durch das Implantat oder Impingement an der Nagelbasis einen klaren Bezug zu operationstechnischen Fehlern bei der Nagelung. So wurde die Nagelbasis nicht tief genug eingebracht oder die Länge der Spiralklinge nicht exakt bestimmt und intraoperativ kontrolliert. Die Pseudarthrosenrate (2/108) zeigte ein identisches oder besseres Verhältnis im Vergleich zur konservativen Behandlung oder zur Plattenosteosynthese [12, 19]. Die Analyse der beiden Fragmentdislokationen zeigte die Grenzen des Verfahrens auf, da bei den hier vorliegenden multifragmentären Frakturtypen die Spiralklinge nicht alle Fragmente fassen konnte und eine zusätzliche Zuggurtung nicht durchgeführt worden war. Der Constant-Murley-Score [8] zeigte 1 Jahr nach Operation einen Mittelwert der verletzten Seite von 75,3 und der nichtverletzten Seite von 89,9. Der DASH- Score [11] lag präoperativ bei 5,9 und 1 Jahr postoperativ bei 9,3, wobei im besten Fall 0 Punkte und im schlechtesten Fall 100 Punkte erzielt werden konnten, was etwa den Ergebnissen der Plattenosteosynthese entspricht. Die schlechtesten Ergebnisse fanden sich sowohl im Constant-Murley-Score als auch im DASH-Score bei den Typ-C-Frakturen. Literatur 1. Blum J, Engelmann R, Küchle R, et al. Intramedullary nailing of humeral head and humeral shaft fractures. Eur J Trauma Emerg Surg 2007; 33: Blum J, Hansen M, Sternstein W, et al. Humeral nailing: a biomechanical comparison of Stryker T2 and Synthes UHN. Osteo Trauma Care 2006;14: Blum J, Hessmann MH, Rommens PM. Behandlung proximaler metaphysärer Humerusfrakturen mit Verriegelungsmarknagelung und Spiralklinge erste Erfahrungen mit einem neuen Implantat. Akt Traumatol 2003;33: Blum J, Janzing H, Gahr R, et al. Clinical performance of a new medullary humeral nail: antegrade versus retrograde insertion. J Orthop Trauma 2001;15: Blum J, Rommens PM. Humeral shaft: surgical approaches. In: Duparc J, ed. Surgical techniques in orthopaedics and traumatology. Edit. Scient. Médic. Paris: Elsevier, 2000: Blum J, Rommens PM. Proximale Verriegelung von Humerusmarknägeln und Verletzungsrisiko des N. axillaris. Unfallchirurg 2002;105: Blum J, Rommens PM, Janzing H, et al. Retrograde Nagelung von Humerusschaftfrakturen mit dem UHN eine internationale multizentrische Studie. Unfallchirurg 1998;101: Constant C, Murley AHG. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop 1987;214: Esser RD. Open reduction and internal fixation of three- and four-part fractures of the proximal humerus. Clin Orthop 1994;299: Flatow EL, Cuomo F, Madlay MG, et al. Open reduction and internal fixation of two-part displaced fractures of the greater tuberosity of the proximal part of the humerus. J Bone Joint Surg Am 1991;73: Germann G, Wind G, Harth A. The DASH (Disability of Arm-Shoulder-Hand) Questionnaire a new instrument for evaluating upper extremity treatment outcome. Handchir Mikrochir Plast Chir 1999;31: Hessmann MH, Blum J, Hofmann A, et al. Internal fixation of proximal humeral fractures: current concepts. Eur J Trauma 2003;29: Oper Orthop Traumatol 2009 Nr. 3 Urban & Vogel

16 13. Hessmann MH, Hansen M, Krummenauer F, et al. Locked plate fixation and intramedullary nailing for proximal humerus fractures: a biomechanical evaluation. J Trauma 2005;58: Hessmann MH, Rommens PM. Osteosynthesetechniken bei proximalen Humerusfrakturen. Chirurg 2001;72: Hintermann B, Trouillier HH, Schäfer D. Rigid internal fixation of fractures of the proximal humerus in older patients. J Bone Joint Surg Br 2000;82: Horaki HS, Nilson BE. Epidemiology of fractures of the upper end of the humerus. Clin Orthop 1975;112: Jih-Vang K, Yamamoto R. Surgical treatment of complex fractures of the proximal humerus. Clin Orthop 1996;327: Kocialowski A, Wallace WA. Closed percutaneous K-wire stabilisa tion of displaced fractures of the surgical neck of the humerus. Injury 1990;21: Lill H, Josten C. Konservative oder operative Behandlung der Humeruskopffraktur beim alten Menschen? Chirurg 2001;72: Lind T, Kroner K, Jensen J. The epidemiology of fractures of the proximal humerus. Arch Orthop Trauma Surg 1989;108: Mittlmeier TW, Stedtfeld HW, Ewert A, et al. Stabilization of proximal humeral fractures with an angular and sliding stable antegrade locking nail (Targon PH). J Bone Joint Surg Am 2003;85:Suppl 4: Resch H, Hübner C, Schweiger R. Minimally invasive reduction and osteosynthesis of articular fractures of the humeral head. Injury 2001;32: Suppl 1:S-A Resch H, Povacz P, Fröhlich R, et al. Percutaneous fixation of three- and four-part fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg Br 1997;79: Rommens PM, Blum J. Retrograde nailing of fresh and pathologic humeral shaft fractures with a new unreamed humeral nail (UHN). Tech Orthop 1998;13: Rommens PM, Blum J, Runkel M. Retrograde nailing of humeral shaft fractures. Clin Orthop 1998;350: Rommens PM, Verbruggen J, Broos PL. Retrograde locked nailing of humeral shaft fractures. A review of 39 patients. J Bone Joint Surg Br 1995;77: Rose SH, Melton U, Morrey BF, et al. Epidemiologic features of proximal humeral fractures. Clin Orthop 1982;168: Korrespondenzanschrift Prof. Dr. Jochen Blum Chefarzt der Klinik für Unfall-, Handund Wiederherstellungschirurgie Klinikum Worms Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Mainz Worms Telefon (+49/6241) , Fax Jochen.blum@klinikum-worms.de Oper Orthop Traumatol 2009 Nr. 3 Urban & Vogel 311