R. Sommer Prof. Dr. H. Döhner

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1 Hautreaktion nach Strahlentherapie Inhalt A) Ziel und Zweck 2 B) Zuständigkeit 2 C) Geltungsbereich 2 D) Mitgeltende Unterlagen 2 E) Verfahrensbeschreibung Definition Stadien und Symptome Akutes Stadium des kutanen Strahlensyndroms Subakutes Stadium Chronisches Stadium (früher 'chronische Radiodermatitis' oder 'Röntgenoderm') Radiation Recall Dermatitis Diagnostik Therapie Prophylaxe Management Akute Radiodermatitis Management subakute Reaktion Management Radiation Recall Dermatitis Management chronisches Stadium des kutanen Strahlensyndroms Therapieerfolgskontrolle/ Nachsorge Pflegerische Besonderheiten: Literatur Autoren 7 1 von 7

2 A) Ziel und Zweck Darstellung von Therapieleitlinien zur Festlegung von einheitlichen krankheitsspezifischen Behandlungsstrategien und Transparenz. B) Zuständigkeit Ärztliche Mitarbeiter der Mitgliedseinrichtungen des CCCU C) Geltungsbereich Die Mitgliedseinrichtungen des CCCU D) Mitgeltende Unterlagen Pflege_STA: Bestrahlung: Allgemeine Pflege und Hautpflege bei E) Verfahrensbeschreibung 2 von 7

3 1.1 Definition Die moderne Strahlentherapie mit Linearbeschleunigern (Photonenstrahlen- und Elektronentherapie) ruft heute im Vergleich zur Kobalt-Ära weniger akute Hautreaktionen hervor. In intertriginösen Arealen und bei gleichzeitiger Chemotherapie treten Hautreaktionen aber immer noch häufiger und schwerer auf und erfordern klinische Behandlung. Ein Großteil der Patienten, die eine Strahlentherapie der Brust, der Leisten oder der Perinealregion erhalten, leiden unter einem deutlichen Strahlenerythem, welches als überwärmt, juckend und unangenehm empfunden wird. Teilweise sind auch heute noch chronische Strahlenfolgen an der Haut zu behandeln, sowohl nach Röntgenorthovolt- bzw. Halbtiefentherapie als auch nach Elektronentherapie. Diese treten nach dem Abklingen des Akutstadiums auf. 1.2 Stadien und Symptome Akutes Stadium des kutanen Strahlensyndroms Dieses beginnt meist zwischen Tagen nach Start der Strahlentherapie. Scharf begrenztes Erythem, ödematöse Schwellung, in seltenen Fällen auch (Spannungs-) Blasen. Die klinische Erfassung der Schwere der Reaktion erfolgt nach den CTC Kriterien (Toxicity grading of radiation dermatitis according to the National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events). Grad I: blasses Erythem ± trockene Schuppung, Haarausfall, verringertes Schwitzen Grad II: deutliches Erythem mit Nässen und Desquamation, auf Intertrigines beschränkt Grad III: Feuchte Desquamation, die über Intertrigines hinausgeht, Leichte Verletzlichkeit mit Blutungsneigung Grad IV: Hautnekrose, Hämorrhagie oder akute Ulzeration Subakutes Stadium Dieses Reaktionsmuster imitiert klinisch und histologisch einen akute Graft versus Host Reaktion der Haut (Phillip le Boit JAAD Vol 20 P ). Livide Erytheme bilden sich auf scheinbar unbefallener Haut. Die Einstufung der Schwere dieser Reaktionsform können daher ebenfalls die CTC Kriterien für einen Graft versus Host Reaktion herangezogen werden. Grad I: makulopapulöses oder livides Erythem <25% der KOF ohne weitere Symptome Grad II: Hautveränderungen wie Grad I, aber symptomatisch und 25% der KOF Grad III: zusätzlich Blasen und Befall 50% der KOF Grad IV: Toxisch epidermale Nekrolyse, generalisierte bullöse exfoliative Dermatitis Chronisches Stadium (früher 'chronische Radiodermatitis' oder 'Röntgenoderm') Epidermale Atrophie, fokale Keratosen, Teleangiektasien, De- und Hyperpigmentierungen ('Strahlenlentigo'), progressive dermale und subkutane Fibrose mit ausgeprägter Bewegungseinschränkung und poikilodermatischem Bild. Dieses Stadium entsteht binnen Jahren nach der Strahlentherapie. 3 von 7

4 1.2.4 Radiation Recall Dermatitis Dieses Syndrom ist keine Strahlenreaktion der Haut im eigentlichen Sinne. Hierbei entsteht an zuvor einer Strahlentherapie ausgesetzten Hautarealen eine Hautreaktion im Rahmen einer Chemotherapie im Sinne eines auf die bestrahlte Region beschränkten Arzneiexanthems. So ein Phänomen tritt v.a. im Zusammenhang auf mit bestimmten Substanzen wie Doxorubicin, Actinomycin D, Bleomycin, 5-Fluorouracil, Paclitaxel und Busulfan (Hilderley 1997). Aber auch Edatrexate, Etoposide, Hydroxurea, Methotrexate, Melphelan, Vinblastine, Gemcitabine und Tamoxifen rufen dieses Phänomen hervor. Falldokumentationen zeigen eine recall dermatitis bis zu 15 Jahre nach Radiatio, die meisten Fälle aber treten binnen Monaten während/nach der Radiatio auf. Die Ausprägung variiert, sie reicht von mildem Exanthem, schmerzhaftem Erythem bis zu bullösen Reaktionen ± Pruritus. (Newcastle NHS Trust guidelines for skincare of radiotherapy patients 2008). 1.3 Diagnostik Die Hautreaktionen unter und nach Strahlentherapie werden in regelmäßigen Zeitabschnitten erfasst und dokumentiert. Bei unerwarteter Ausprägung der Hautreaktionen bzw. nach Strahlenunfällen exakte Dokumentation in regelmäßigen Zeitabschnitten, mit Erfassung der verursachenden Strahlenart wg. Risikoabschätzung und unter Umständen hämatopoetischer Folgeschäden. Fotodokumentation, Hautsonografie, MRT zur quantitativen Erfassung der subkutanen Ödembildung und Ischämie im akuten Stadium bzw. der Fibrose im chronischen Stadium. 1.4 Therapie Behandlungsziel ist die Linderung der Symptomatik, rechtzeitiges Erkennen von Folgeschäden, Ausschalten von lok. Durchblutungsstörung, Traumata, Allergien und Infektionen Prophylaxe Haut und Haare sollen mit oder ohne Seife gewaschen werden. Die Haut soll mit hypoallergenen, harnstoffhaltigen Cremes gepflegt werden. der Gebrauch von Deodorantien und das Auftragen von Pflegeprodukten direkt vor Bestrahlung kann erlaubt werden. topische Glukokortikoidpräparate mit Mometasonfuroat 0,1% reduzieren die Symptomatik (Brennen und Juckreiz) und möglicherweise den Schweregrad des Erythems und können kurzfristig eingesetzt werden Management Akute Radiodermatitis Bei leichtem Erythem zunächst kühlende Maßnahmen, z.b. feuchte Umschläge mit antiseptischer Lösung 3x/Tag für 20 Min und Pflege mit hydrophilen Cremes (z.b. Lipoderm Lotio, Ung. Emulsificans aquosum) bis zu 4x/die Bei deutlichem Erythem mit beginnender Desquamation zusätzlich zu Pflege Advantan Milch topisch 1-2x/die. Für die Behandlung der Barriereschäden/Ersosionen Silikonnetz Gazen als nicht adhärierende Verbände verwenden. Der Wundgrund darf nicht zu feucht werden. Silberverbände nur mit Vorsicht, das Silber muss mit dem Verband aus der Hautfläche abgelöst werden. 4 von 7

5 Juckreiz siehe Verfahrensanweisung Juckreiz, falls topisches Advantan nicht ausreicht. Bei zu erwartender Beteiligung der Schleimhäute frühzeitige prophylaktische Reinigung (festes Mundpflegeschema) (Xerostomieprophylaxe, Candidaprophylaxe), primär topische Schmerzmitteln Bei extrem ausgeprägten Befunden / nach Strahlenunfällen: Bei Ulzerationen und nässenden intertriginösen Reaktionen sind antiseptische Verbände indiziert. Hierzu sind lokale feuchte Umschläge mit z.b. Lavasept Lösung für 3x tgl. 10min gut einsetzbar. Danach trocken föhnen und verbinden mit z.b. Silberhaltigen Wundauflagen, die das Silber nicht in die Wunde abgeben. Verbände müssen immer vor der Radiatio Sitzung entfernt und nachher neu angelegt werden. Effiziente Analgesie, wenn erforderlich. Ggf. Derma-Konsil Systemische Gabe von Glukokortikosteroiden: Prednisolon (Solu-Decortin) oder Methylprednisolon (Urbason) hochdosiert, ggf. Dexamethason (Fortecortin) bei ausgeprägter Akutsymptomatik Wasser- und Elektrolytsubstitution Bei sehr ausgeprägten Befunden an die Gefahr der disseminierten intravasaler Gerinnung und das Risiko viraler und bakterieller Superinfektionen denken Management subakute Reaktion ggf. dermatologisches Konsil zur Sicherung der Diagnose Weitere Behandlung symptomatisch nach den Kriterien einer Graft versus Host Reaktion Die topische Therapie kann analog zur o.g. für die akute Reaktion eingesetzt werden Zusätzlich ist eine systemische Steroidgabe und ggfs. eine ECP Therapie zu diskutieren Management Radiation Recall Dermatitis Hierbei gelten die Regeln der Behandlungen eines Arzneiexanthems Schweregrad erfassen Therapie topisch einleiten mit Steroid (Advantan ) plus intern Steroidgabe Absetzen des Agens möglichst rasch, dies ist aber oft schwierig je nach Ausprägung und Fallkonstellation. Dermatologisches Konsil Management chronisches Stadium des kutanen Strahlensyndroms Basistherapie mit linolensäurehaltigen Crèmes (z. B. Linola) und rückfettender Badezubereitung nach Hausliste 5 von 7

6 topische Steroide (Klasse 2 (Advantan Creme) kurzzeitig, ggf. in Kombination mit Vitamin C und E (Vitamin C Lichtenstein 200 mg Tbl. bzw. Ephynal Kaudragees) topisch Polidocanol (Anästhesulf P Lotio) gegen Pruritus einsetzbar bei Strahlenfibrose Derma-Konsil, ggf. Pentoxifyllin (Trental) in Kombination mit Vitamin C und E (Vitamin C Lichtenstein 200 mg Tbl. bzw. Ephynal Kaudragees); ggf. Interferon gamma 2-3 x 100 g s. c. / Woche über maximal 18 Monate (Imukin, nur nach dermatologischer Indikationsstellung) bei Strahlenkeratosen handelt es sich um fakultative Präkanzerosen. Ein Derma-Konsil ist erforderlich, Einleitung einer topischen Therapie für aktinische Präkanzerosen. Im Spätstadium (ca. >10 Jahre post Radiatio) sind sekundäre maligne Neoplasien möglich (Plattenepithelkarzinome, Sarkome). Teleangiektasien können einen lästigen Juckreiz und ein störendes Wärmegefühl verursachen. Bei entsprechender Symptomatik Derma-Konsil, ggf. kann eine Laserbehandlung, z. B. mit dem Argon- oder Diodenlaser Linderung verschaffen. 1.5 Therapieerfolgskontrolle/ Nachsorge Regelmäßige Nachsorge zur Erfassung möglicher maligner neoplastischer Veränderungen, zu erwarten nach Jahrzehnten. 1.6 Pflegerische Besonderheiten: Der Patient muss genau über den Umgang mit einer kutanen Akut-Strahlenreaktion vertraut gemacht werden. Wichtige Punkte dazu sind: Hautreaktionen treten häufiger auf bzw. werden aggraviert durch: - Vorherige Radio- oder Chemotherapie im selben Gebiet - Übergewicht - Diabetes mellitus - Photogealterte Haut - Nikotinkonsum Die Hautreaktion kommt wenige Tage nach Beginn der Bestrahlungen und erreicht ihren Gipfel ca. 1-1,5 Wochen nach der letzten Bestrahlung Sei ähnelt einem Sonnenbrand, die Haut ist entsprechend empfindlich. Die Haut kann jucken und sehr trocken werden. Es sollten keine Parfums oder eigene Salben aufgetragen werden, die nicht mit dem behandelnden Strahlenmediziner abgesprochen sind. Die Hautstellen dürfen mit milder Seife gewaschen werden, danach muss die Haut vorsichtig getrocknet werden. Effektiver Sonnenschutz der bestrahlten Hautpartien während der Zeit der Akutreaktionen. Keine extremen Temperaturen, kein übermäßiges Schwitzen provozieren. Gegen Austrocknen können hydrophile Cremes wie etwa Ung. em. aquosum verwendet werden. 6 von 7

7 1.7 Literatur 1. Peter RU, Plewig G. Strahlentherapie dermatologischer Erkrankungen. Berlin Wien: Blackwell Wissenschafts-Verlag, Dörr, W. Skin and other Reactions to Radiotherapy in: Sternemann M, Wiegel T, Geilen CC, Orfanos CE, Hinkelbein W (eds), in Controversies in the Treatment of Skin Neoplasias. Front Radiat Ther Oncol. Basel, Karger, 2006, vol 39, pp The Newcastle upon Tyne NHS Trust Skin Care Guidelines for Radiotherapy Patients 2008 ( 4. Bernier, J, Bonner J et al. ESMO Consensus guidelines for the management of radiation dermatitis and coexisting acne-like rash in patients receiving radiotherapy plus EGFR inhibitors for the treatment of squamous cell carcinoma of the head and neck, Ann Oncol S2e Leitlinie: Supportive Maßnahmen in der Radioonkologie Stand Autoren Version 0: Dr. P. Kaskel (Klinik für Dermatologie und Allergologie) Dr. R. U. Peter (Klinik für Dermatologie und Allergologie) Version 1.0: Dr. P. Kaskel (Klinik für Dermatologie und Allergologie) Dr. R. U. Peter (Klinik für Dermatologie und Allergologie) Dr. L. A. Schneider (Klinik für Dermatologie und Allergologie) Version 2.0: PD Dr. L. A. Schneider (Klinik für Dermatologie und Allergologie) Dr. D. Bottke (Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie) Version 2.1: geprüft und verlängert PD Dr. L. A. Schneider (Klinik für Dermatologie und Allergologie) Version 2.2: (Klinik für Dermatologie und Allergologie/ HTZ Ulm) (Klinik für Dermatologie und Allergologie/ HTZ Ulm) Prof. Dr. M. Huber (Klinik für Dermatologie und Allergologie/ HTZ Ulm) E. Steinbusch (Pflegestandardgruppe) 7 von 7