Update perioperative Schmerztherapie am Beispiel des best practice -Modell des Univ. Klinikum Graz

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1 Update perioperative Schmerztherapie am Beispiel des best practice -Modell des Univ. Klinikum Graz Fortbildungstage des ÖGKV 2017, Graz Andreas Sandner-Kiesling

2 Ausgangssituation Statuserhebung 2006 zum Akutschmerzmanagement in allen Krankenhäusern in Österreich hoher Handlungsbedarf (Kinstner et al., Der Anaesthesist 2010) Die Qualität des Schmerzmanagements an 25 deutschen Krankenhäusern (Maier C, Dt. Arztebl Int. 2010) Ergebnisse weiterer internationaler Schmerzstudien und Forschungsprojekten Grazer Schmerztage am LKH-Univ. Klinikum Graz

3 Schmerztherapie vs. Schmerzmanagement Erkrankung Entlassung Aufnahme Schulung Anamnese Nichtmedikamentöse Maßnahmen PatientIn Aufklärung, Information Interventionsgrenzen Medikamentöse Therapie Schmerzdokumentation Schmerzerfassung 3

4 ICU 2011: Defizite in der Schmerztherapie Bei welchen Tätigkeiten bzw. Situationen sehen Sie Defizite in der Schmerztherapie auf Ihrer Station? in der Standardtherapie in der Finalphase in kritischen Kranheitssituationen vor der Durchführung / Unterstützung der 13,04 % 8,33 % 8,33 % 6,25 % 0,00 % 27,08 % 24,49 % 29,17 % vor einer Verlegung in eine andere Einheit 8,00 % 20,41 % vor dem Röntgen/CT/MR 4,17 % 42,00 % vor / bei der Atemtherapie vor / beim endotrachealem Absaugen 0,00 % 20,00 % 20,83 % 30,77 % PflegerInnen MedzinerInnen vor / bei der Mundpflege 22,00 % 12,50 % vor / bei einem Verbandwechsel bei einem Lagerungswechsel bei der Mobilisation (Querbett setzen, Leibstuhl...) vor dem Legen oder Entfernen von Kathetern / vor / bei Punktionen 16,67 % 16,33 % 16,67 % 20,00 % 25,00 % 12,00 % 12,00 % 38,00 % 43,14 % 40,00 % 0,00 % 10,00 % 20,00 % 30,00 % 40,00 % 50,00 % 60,00 % 70,00 % 80,00 % 90,00 % 100,00 %

5 Schmerzmanagement verhindert Schadenfälle Imageverlust Unzufriedene PatientInnen Schmerzfreie PatientInnen sind die zufriedensten PatientInnen! Verlängerte Aufenthaltsdauer Verzögerten Genesungsprozess und Schmerzen Angst von PatientInnen Die größten Sorgen der PatientInnen sind, an ihrer Krankheit zu sterben und Schmerzen zu haben! Ungeschultes Personal Unnötige Behandlungskosten Wechselwirkung von Medikamenten Unsichere Handlungen des Personals 5

6 Schmerzmanagement- Projekt Ort: Universitätsklinikum Initiators: MitarbeiterInnen!!

7 Schmerzmanagement- Projekt Ort: Universitätsklinikum Initiatoren: Ziel: MitarbeiterInnen!! Optimierung von 16 von 20 Univ. Kliniken / +43 Abteilungen Zeitrahmen: Betroffen sind: Ca Angestellte Ca Patienten pro Jahr

8 Das Projekt Projektberatung und Begleitung Stabsstelle QM-RM Auftraggeber: Anstaltsleitung des LKH - Univ. Klinikum Graz Projektbeauftragter: Univ. Klinik f. Anästhesiologie u. Intensivmedizin Wissenschaftlicher Projektbeirat Projektleitung: Univ. Klinik f. Anästhesiologie u. Intensivmedizin Projektkernteam QZ operativ Erwachsene klinikübergreifend QZ konservativ - interventionelle Therapie klinikübergreifend QZ pädiatrischer Bereich klinikübergreifend klinikinterne Qualitätszirkel in allen genannten Organisationseinheiten

9 Tools Benchmarking QUIPS Zertifizierung CERTKOM Qualifizierte Schmerztherapie Schmerzfreie Klinik TÜV Rheinland Auditierung PainCERT TÜV Rheinland

10 Anforderungskriterien Strukturkriterien Prozesskriterien Ergebniskriterien Multiprofessionelle Arbeitsgruppe Schmerz Regelungen zur quantifizierbaren Schmerzerfassung und Schmerzdokumentation fachübergreifenden Verfahrens-regelungen zum medik. und nichtmedik. Schmerzmanagement Schmerzschemata Schmerzanamnese bei der Aufnahme Information und Beratung der PatientInnen Messung und Dokumentation des Schmerzverlaufes während des stationären Aufenthalts Schmerzintensität Therapieprozess Therapieeffekt Regelmäßig stattfindende interdisziplinären Schmerz-Fortbildungsveranstaltungen Umsetzung der interprofessionellen Verfahrensregelungen Informiertheit Vorliegendes Informationsmaterial sowie Beratung der PatientInnen Certkom e.v., 2010 Eigeninitiative 10

11 Befragungen Von 2009 bis 2015 wurden zum Thema Schmerz befragt: 2521 MitarbeiterInnen und 3056 PatientInnen Mit den Ergebnissen der Befragung konnten Stärken und Verbesserungspotentiale aufgezeigt werden, die für die Weiterentwicklung des Schmerzmanagements wichtige Impulse lieferten. 11

12 DIE INHALTE m UH 12

13 Schmerzmanagement Pflege ZIELE: Größtmögliche Schmerzreduktion / Ganzheitlichkeit, Empowerment (befähigen, vermitteln, verwenden) Information an unsere Patienten über die Wichtigkeit Schmerz unabhängig von der aktuellen Tageszeit zu melden Schmerzrelevante Eigeninitiativen von unseren Patienten, Informationsfolder aushändigen Anwendung von nichtmedikamentösen Maßnahmen in der Pflege Beratung und Schulung von Patienten und Pflegepersonal

14 Standard Operating Procedures / SOPs aktualisiert

15 SOP Schmerzerfassung 15

16 SOP Schmerzerfassung 16

17 Schmerzwerte 17

18 Bsp. für klinikinterne Tools 18

19 Medikamentöse Therapie Notfall Kein Notfall 1. Ärztliche Anordnung einholen 2. Umsetzung der Verordnung 19

20 SOP Therapieschema 20

21 Bsp. Schmerzschemata: 1-2 jährliche Aktualisierung Nichtmedikamentöse Maßnahmen 21

22 Modulares Therapieschema 22

23 Bedarfsmedikation 23

24 Bedarfsmedikation 24

25 Nichtmedikamentöse Therapie Nichtmedikamentöse Maßnahmen 25

26 Nichtmedikamentöse Therapie Basale Stimulation MH Kinaesthetics Aromapflege Klangschalen Musiktherapie Dekubitusprophylaxe Wundmanagement Physiotherpaie Gespräch Animation Etc. 26

27 Überprüfung / Evaluierung 30 min nach einer i.v. (s.c.) Therapie 60 min nach einer p.o. Therapie oder nicht-medikamentösen Intervention 27

28 Schmerzdokumentation 28

31 31

32 Schmerzmanagement Pflege B = BELASTUNGSSCHMERZ GRÜN R = RUHESCHMERZ SCHWARZ

33 Beispiel für ein Beiblatt

34 Schmerzmanagement Pflege Schmerzerfassung Schmerzfolder aushändigen und Informationsgespräch führen Schmerzfreiheit akuter Schmerz chronischer Schmerz Behandlungsplan laut Standard der Klinik medikamentöse und nicht medikamentöse Maßnahmen Basis- und Bedarfsmedikation derzeitige Therapie ausreichend aktuelle Schmerztherapie belassen entsprechender Eintrag in die Anamnese und Pflegeplanung derzeitige Therapie nicht ausreichend Schmerztherapie anpassen medikamentöse und nicht medikamentösen Maßnahmen der verschiedenen Berufsgruppen Verlaufskontrolle bei zu erwartenden Schmerzen Evaluation Auswertung der Wirkung der Schmerztherapie SOPs und Richtlinien Verlaufskontrolle und Dokumentation (p.o. 60min., i.v. 30min) nach jeder Intervention Auswertung der Wirkung angewandter Therapien Schmerzdienst Anästhesie Tel.Nr Fax: Interventionsgrenze: Ruheschmerz 3 Bewegungsschmerz 5 Kardiologie Graz

35 Schulungsmodule Schmerzmanagement Stabsstelle QM-RM Trainings und Schulungen zu Schmerzmanagement Schmerzmanagement-Projekt in der Praxis Physiologie des Schmerzes Patienteninformation / Anamnese und Dokumentation Schmerzmessung und Dokumentation Interventionen und Therapieschemata Psychotherapie Nichtmedikamentöse Maßnahmen Ernährungsmedizinischer Dienst Physiotherapie Pflege Schmerz und Trauer Evaluation und Befragungen / Messung der Ergebnisqualität Auditvorbereitung Nähere Informationen zu den Schulungsmodulen sind im Bildungskalender (BIKA online) abrufbar 35

36 UNSERE STÄRKEN 36 m UH

37 Unsere Stärken Wirksamkeit des Schmerzmanagements Therapieeffekt: Wirksamkeit der Medikation Therapieprozess: Umsetzung des definierten SOLL-Ablaufs Schmerzkontrolle: geregelte und standardisierte Verfahrensanweisungen zur Schmerzerfassung - Reduktion von Nebenwirkungen Interventionsgrenzen bekannt und gelebt Kurzfristige Reaktion auf Schmerzproblem

38 Unsere Stärken Spezielle Therapieverfahren häufig eingesetzt (PCA, Katheter) Hohe Einsatzrate nicht-medikamentöser Therapieverfahren Hohes Verantwortungsgefühl für die PatientInnen Informiertheit: hoher Informationsgrad der PatientInnen zum Thema Schmerz

39 VERBESSERUNGPOTENZIALE 39 m UH

40 Anamnesegespräch Akut/Chronisch Chronisch: Seit wann? Lokalisation? Qualität? Intensität? Tagesrhythmik/ Lindernd vs. verstärkend? Tendenz? Medikation? Begleiterkrankungen/Hinweise auf Red Flags?

41 Interventionsgrenzen 41

42 Schmerzerfassung Stufenmodell Haben Sie Schmerzen? Nein Ja Ja, erträglich Ja, aber unerträglich! Schmerzwert Schmerzwert erst das löst Folgereaktion en aus 42

43 Schmerzerfassung 2 NRS, FPS, BESD 43

44 Schmerzerfassung - VRS Frau Maier, haben Sie Keine Schmerzen? Leichte Schmerzen? Mittelstarke Schmerzen? Starke Schmerzen? Sehr starke Schmerzen? 44

45 Klinische Interpretation Schmerzwert = 15?! Relativierung und klinische Interpretation des Ergebnisses! Was ist das wirkliche Problem? Generell den Patienten ernst nehmen, adäquate Reaktion einleiten!

46 Schmerzprävention Ca. 30 min vor dem Ereignis Einmaldosis Bedarfsmedikation!

47 Meldeverhalten Pulmologie Graz 47

48 Meldeverhalten Ältere PatientInnen melden ihre Schmerzen zu wenig Meldung des nächtlichen Schmerzes Pulmologie Graz 48

49 Eigeninitiative der PatientInnen Schulung / Motivation - Aufnahmegespräch Pulmologie Graz 49

50 Schmerzerfassung bei speziellen PatientInnengruppen 50

51 Mechanism-based Diagnostics

52 Von der Schmerzintensität zur Therapie Merksatz daher: Starke Schmerzmittel bei starken Schmerzen, schwache Schmerzmittel bei schwachen Schmerzen

53 Bedarfsmedikation Definition: Einsatz bei kurzfristigen Schmerzepisoden (getriggerte oder ungetriggerte) Nicht vorhersehbare (ungetriggerte) Episoden = Durchbruchschmerz Verordnung mittels maximal. oder bis zu (z.b. 3x1 täglich) Soll nur in Ausnahmefällen verordnet werden (v.a. beim Nicht-Tumorschmerz) Voraussetzung: Ausreichende Basismedikation! hohes (komplexes) Therapieverständnis beim Patienten Wirkeintritt < 30 min, Wirkdauer < 4 Stunden

54 Geschätzte analgetische Stärke der einzelnen Medikamentengruppen

55 Wirkzeiten Opioid unretardiert retardiert Morphin 4 h 12 h (24 h) Hydromorphon 3 4 h 8 (-12) h Fentanyl 35 min h Oxycodon 2 3 h 12 h Tramadol 4 h 12 h (24 h) Buprenorphin 8 h h z.b. Tramadol 3 x 20 Tropfen = max. 3 x 4 Stunden Wirkung!!

56 Bedarfs- oder Fixmedikation? Piritramid 7,5mg bei Schmerzen alle 4-6 Stunden als KI i.v. 56

57 Toleranz Wirkung Ca % Dosis

58 Umrechnungstabelle Opioide

59 A. Sandner-Kiesling, Ch. Foussek, B. Pichler 59

60 Allgemeine Regeln Parenteral - Arbeitsbereich Erwachsene Basismedikation, Schmerzprävention Tagesbedarf in mehreren Einzeldosen Über mind. 30 min. intravenös Bedarfsmedikation Über mind. 15 min intravenös Ärztliche Reevaluation vor 3. Gabe innerhalb einer Stunde Schmerzprävention Über mind. 30 min. intravenös Intravenös ml Trägerlösung Tropfenzähler 60

61 Das Geheimnis einer guten Schmerztherapie 1 61

62 Prioritäten Diagnostik Therapie Delir? Schmerz Agitation? Sedierung Schmerz? Eur J Anaesthesiol 2017; 34:

63 Nebenwirkungen 63

64 Ergebnisse allgemeine Verbesserungspotentiale Wissen um schriftliche Standards zu Nebenwirkungen Begleiterscheinungen Nicht-medikamentöse Maßnahmen Fehleinschätzung der Schmerzwahrnehmung von PatientInnen durch ÄrztInnen und Pflege Mehrfach-Dokumentationen 64

65 Therapieprozess Wurde bei Schmerzen ein Analgetikum gegeben? Werden bei Meldung wegen starker Schmerzen zusätzliche Medikamente gegeben? Wie war die Reaktionszeit bei Meldung des Patienten/der Patientin? 65

66 Therapiefrequenz Therapiewirksamkeit 66

67 67

68 Fünf Schlüsselkriterien 68

69 Medikation Muss sie ausschließlich i.v. im Spital sein? Frühzeitigere per os-therapie! Zu geringe Basismedikation zu hoher Ruhe-/Belastungsschmerz Schemata: generische vs. Handelsnamen der Medikamente Neo-Dolpasse Opioidgabe s.c. (bzw. i.m.) Medikamenten-Weiterverordnung bei Entlassung 69

70 Schnittstellen Notfallaufnahme Ambulanz Tagesklinik Niedergelassener Bereich 70

71 Schulung Durchdringung Schulung alter/neuer MitarbeiterInnen Committment einzelner Berufsgruppen Informationsfluss Durchdringungsgrad 71

72 MitarbeiterInnen-Befragung Eigenbewertung - Pflege

73 MitarbeiterInnen-Befragung Eigenbewertung - Ärztinnen

74 Was ist der Gewinn? Verstärkte Sicherheit (rechtlich, fachlich) Risikominimierung Erhöhte Behandlungsqualität Benchmark, Best Practice Changemanagement - Neuorientierung im Umgang mit Schmerz Outcome PatientInnenorientierung u.v.m. 74

75 Ökonomie

76 Qualitätsmanagement bringt s! Bringt s Qualität? Kann mit einem klaren JA beantwortet werden! Hohes Maß an Qualitätsgewinn und Risikominimierung Ergebnismessungen: Daten und Fakten zählen Externe Bewertungen führen zu Höchstleistungen bei MitarbeiterInnen und tragen zu rascheren Entscheidungsfindungen bei Benchmarking öffnet den Blick, motiviert Externe Auditierung mobilisiert die Mitarbeiterinnen und verstärkt die Teamarbeit Ergebnisberichte sind eine wichtige Grundlage für die Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung des Qualitätsniveaus 76

77 Kontakte Schmerzprojekt am Klinikum Graz Univ. Prof. Dr. Andreas Sandner-Kiesling, fachliche Projektleitung Univ. Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Mag. DI (FH) Bernd Pichler, Projektmanagement Stabsstelle QM-RM Lydia Jantscher, BA Stabsstelle QM-RM 77

78 Ein herzliches Danke und Gratulation an Die Anstaltsleitung des LKH-Univ. Klinikum Graz Die Medizinische Universität Graz Stabstelle QM-RM Führungskräfte Allen beteiligten MitarbeiterInnen 78

79 Zertifikatsfeier