Der Stellenwert der Kur in der Behandlung von entzündlichem Rheuma

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1 Der Stellenwert der Kur in der Behandlung von entzündlichem Rheuma HEROLD Manfred Universitätsklinik für Innere Medizin 1 Rheumaambulanz & Rheumalabor A-6020 Innsbruck manfred.herold@i-med.ac.at manfred.herold@uki.at

2 Rheumatische Erkrankungen 1 Entzündliche rheumatische Erkrankungen Rheumatoide Arthritis & Sonderformen (juvenile RA, Mb. Still, andere), Spondyloarthitiden 2 Kollagenosen SLE, Sjögren-Syndrom, Panarteriitis nodosa, Dermato-/Polymyositis, Systemische Sklerose, Wegener Granulomatose, Mischkollagenose 3 Degenerative Gelenk- und WS-Erkrankungen Arthrosen (lokalisiert, generalisiert), degenerative WS-Veränderungen 4 Osteoporose und Osteomalazie 5 Nichtartikulärer Weichteilrheumatismus Polymyalgia rheumatika, Fibromyalgie, andere 6 Reaktive Arthritiden 7 Arthritiden bei primären Stoffwechselerkrankungen Gicht, Chondrokalzinose, Hämochomatose, Ochronose (Alkaptonurie) modifiziert nach WHO-Einteilung

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4 Arthrose Arthrosezeichen knöcherne Verdickung Bewegungseinschränkung Kreptieren bei Bewegung Druckschmerz Bewegungsschmerz Gelenkserguß Gelenkverdickung und -deformität Symptome Gelenkschmerzen Morgensteifigkeit Gelenkinstabilität Funktionsverlust modifiziert nach: Creamer P und Hochberg MC. Lancet 1997; 350: 503-9

5 Wieland Heika A. et al. Nature Rev. Drug Discov. 2005; 4:331-44

6 Jordan KM et al. EULAR recommendations Ann Rheum Dis 2003;62: Kniearthrose

7 Jordan KM et al. EULAR recommendations OA Ann Rheum Dis 2003;62: Kniearthrose

8 Jordan KM et al. EULAR recommendations Ann Rheum Dis 2003;62: Kniearthrose

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10 Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF), D Bonn Internet: Relative Verteilung entzündlich rheumatischer Erkrankungen

11 chronische Polyarthritis (cp, RA) jährliche Inzidenz pro 1000 Personen: Männer , Frauen Prävalenz % in Österreich: Patienten, ca in Behandlung Altersgipfel Co-Morbidität 3. bis 4. Lebensjahrzehnt erhöht Lebenserwartung vermindert (10 Jahre) Lebensqualität hohe Kosten deutlich vermindert KH, Rehabilitation, Medikamente, Krankenstände

12 gesund Rheumatoide Arthritis Gelenkkapsel Synovialmembran (Gelenkinnenhaut) Gelenkhöhle Entzündete Synovialmembran Pannus (Proliferation der Synovialmembran) Knorpel Infiltration von Makrophagen, Fibroblasten, Endothelzellen, Plasma-Zellen, Lymphozyten

13 Stärke (arbitrary units) Kirwan J Rheumatol Scott Rheumatol 2000 Rheumatoide Arthritis: Verlauf Entzündung Funktionseinschränkung Röntgen Krankheitsdauer (Jahre)

14 RA (cp) Frühstadium

15 Therapie: RA (cp) Basistherapeutika: Cortison: bis zum Greifen der Basistherapie im akuten Schub oft als Dauertherapie erforderlich NSAR: bei Bedarf

16 Biologika (biologicals) Medikamente in Österreich Mai 2010 Infliximab (Remicade ) Etanercept (Enbrel ) 3 mg/kgkg iv alle 2 Mo 25 mg sc 2 mal pro Wo 50 mg sc 1 mal pro Wo Adalimumab (Humira ) 40 mg sc alle 2 Wochen Golimumab (Simponi ) 50 mg sc 1 mal pro Mo Certolizumab (Cimzia ) 400 mg sc alle 4 Wochen Tocilizumab (Roactemra ) 8 mg/kgkg iv alle 4 Wo Anakinra (Kineret ) 100 mg sc täglich Rituximab (Mabthera )1000 (500) mg iv in 14d Abatacept (Orencia ) mg iv pro Mo

17 LT, weibl, geb 1941; ED 08/2006 (!), Foto 09/2006 chronische Polyarthritis (rheumatoide Arthritis)

18 Primary Care Physician ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol: 46, No. 2, Febuary 2002, pp DOI /art c 2002, American College of Rheumatology Published by Wiley-Liss, Inc UPDATE GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF RA Establish Diagnosis of Rheumatoid Arthritis early Document Baseline Disease Activity and Damage (Table 1) Estimate Prognosis (See Text) Initiate Therapy Patient Education Start DMARD(s) Within 3 Months (Table 2) Consider NSAID Consider Local or Low-Dose Systemic Steroids Physical Therapy/Occupational Therapy

19 Primary Care Physician ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol: 46, No. 2, Febuary 2002, pp DOI /art c 2002, American College of Rheumatology Published by Wiley-Liss, Inc UPDATE GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF RA Establish Diagnosis of Rheumatoid Arthritis early Document Baseline Disease Activity and Damage (Table 1) Estimate Prognosis (See Text) Initiate Therapy Patient Education Start DMARD(s) Within 3 Months (Table 2) Consider NSAID Consider Local or Low-Dose Systemic Steroids Physical Therapy/Occupational Therapy

20 Spondyloarthritiden (SpA) Die SpA sind eine Gruppe verwandter Erkrankungen die Juvenile chronische Arthritis Arthritis / Spondylitis in Verbindung mit CED Indifferente SpA Ankylosierende spondylitis Reaktive Arthritis Psoriasis- Arthritis CED Chronisch entzündliche Darmerkrankungen bestimmte klinische, radiografische und genetische Eigenschaften teilen: Sakroiliitis und spinale Entzündungen periphere Arthritiden und Enthesitiden extra-artikuläre Manifestationen häufig in Verbindung mit einem immunologisch bedeutsamen Oberflächenantigen: MHC vom Typ HLA-B27 Linden VD. In: Kelley s Textbook of Rheumatology. Ankylosing Spondylitis. 8 th ed Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208

21 Kreuzschmerz oder Mb Bechterew?; Innsbruck, 13. April 2010 M. Herold

22 ÖÄK Diplomkurs Integrative Kurmedizin MODUL 1. Kur bei entzündlichem Rheuma. Bad Hofgastein, 30. April 2011 nichtmedikamentöse Therapie Lokale Kälteapplikation Physikalische Therapie Bechterewturnen, Krankengymnasik, medizinische Trainigstherapie, Kurheilverfahren, Elektrotherapie, Phytotherapie, Magnetfeldtherapie, Massage andere Therapie mit ionisierenden Strahlen Ergotherapie (Arbeitsplatzberatung) Im Spätstadium: chirurgische Interventionen Falkenbach A (Hrsg.) Morbus Bechterew. Springer Verlag 2004 M. Herold

23 Braun J & Sieper J. Z Rheumatol 2006;65:613-32

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25 Pooled Index of Change 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 3 x 40 Patienten mit Mb. Bechterew ** ** ** Kontrollgruppe ohne Reha Reha in Gastein incl. Radonthermalstollen * Reha in Holland incl. Sauna Group 1 2 Controls Summenscore aus Funktion Wohlbefinden Schmerz Morgensteifigkeit -0, weeks van Tubergen A et al. Arthr Care Res 2001

26 van Tubergen A et al. Arthr Care Res 2001

27 Internationale Empfehlungen zur Behandlung des Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans). Die zeitliche Krankheitsentwicklung verläuft von oben nach unten (Modifiziert nach Zöchling et al. Ann Rheum Dis 2006, Braun et al. Z Rheumatol 2006)

28 Psoriasis: Haut & Gelenke 75% Haut vor Arthritis 15% Haut & Arthritis gleichzeitig 10% Haut nach Arthritis (PsA sine psoriase) Gladman DD. Rheum Dis Clin North Am 1992;18:247-56

29 Psoriasisarthritis Prävalenz bis 40% der schwerer Psoriasisfälle Psoriasis üblicherweise vor Arthritis Rasse Kaukasier am häufigsten betroffen Geschlecht Frauen und Männer gleich häufig Beginn 40. bis 50. Lj und früher Symptome Steifigkeit, Schmerz. Schwellung, Druckschmerz von Gelenk und umgebenden Weichteilen, DIP (Finger, Zehen) Gladman DD. Rheum Dis Clin North Am 1992;18:247-56

30 ÖÄK Diplomkurs Integrative Kurmedizin MODUL 1. Kur bei entzündlichem Rheuma. Bad Hofgastein, 30. April 2011 PsA Subgruppen monoartikulär oder asymmetrische Oligoarthritis mit Daktylitis häufigste Präsentation: grosse Gelenke wie Knie, 1 oder 2 IP, Daktylitis symmetrische Polyarthritis vergleichbar RA klassische PsA mit DIP an Händen oder Füssen (meist mit Nagelbefall Psoriasis) ankylosierende Spondylitis mit oder ohne peripherer Gelenksbeteiligung Arthritis mutilans M. Herold

31 Psoriasisarthritis: cp (RA) ähnlich

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33 Gicht Kristallarthropathie mit artikulären und extraartikulären Uratablagerungen bei Mißverhältnis von Harnsäure Neubildung zu Ausscheidung Häufigkeit der Hyperurikämie: bis 25% der Erwachsenen Häufigkeitsgipfel: Männer um 40. LJ, Frauen LJ Manifestation: jeder 10. Hyperurikämiker Hyperurikämie: 95% bei Männer Risikofaktor: Übergewicht

34 Gicht: Therapie Akuter Gichtanfall NSAR hoch dosiert Steroide oral für 2 bis 3 Tage Lokaltherapie (Kälte, Ruhigstellung) Colchizin (1mg po stündlich bis maximal 8 mg, rasche Dosisreduktion (NW! Haarausfall, Diarrhoe, KM-Depressio) bei Besserung) Diät Gewichtsreduktion purinarme Kost reichlich Trinken (Harnsäureausscheidung) wenig Alkohol Medikamente Urikostatika Urikosurika mit reichlich Flüssigkeit (Harnsteine!) Harnalkalisierung (Zitratgabe)

35 Zhang W et al. (2006) EULAR evidence basedrecommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 65:

36 Zhang W et al. (2006) EULAR evidence basedrecommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 65: Möglichkeit In der Kur!

37 Günther R (1961) HIPPOKRATES 32: ÖÄK Diplomkurs Integrative Kurmedizin MODUL 1. Kur bei entzündlichem Rheuma. Bad Hofgastein, 30. April 2011 M. Herold

38 ÖÄK Diplomkurs Integrative Kurmedizin MODUL 1. Kur bei entzündlichem Rheuma. Bad Hofgastein, 30. April 2011 Günther R (1961) HIPPOKRATES 32: M. Herold

39 ÖÄK Diplomkurs Integrative Kurmedizin MODUL 1. Kur bei entzündlichem Rheuma. Bad Hofgastein, 30. April 2011 Therapieerfolge bei Arthritis- und Arthosekranken in Abhängigkeit von der Therapieart. Der Thermalstollen gibt bei strenger Auswahl des Krankengutes bessere Erfolge als Bäder (B) allein oder in Kombination mit Unterwassergymnastik (UW+B) Günther R (1961) HIPPOKRATES 32: M. Herold

40 Kurerfolge 10 Männer mit cp, unterschiedliche Kurbedingungen Radon-T hermalbäder p < Kuranfang Kurende Süßwasserbäder p < 0.05 Kur ohne Bäder n. s. Kur ohne Radon n. s Lansbury Gelenkindex Günther R, Egg D, Herold M. Z Phy Med Baln 1979;26:336-55

41 Günther R (ca 1960)

42 Herold M. Radon-Balneotherapie in Badgastein alte Daten neu bewertet. In: Wirkmechanismen niedriger Strahlendosen. 4. Biophysikalische Arbeitstagung in Bad Schlema, 22. bis 24. September RADIZ SCHLEMA e. V. Radon-Dokumentations- und Informationszentrum, Bad Schlema,2007;ii:70-74

43 Zusammenfassung 1 Trotz zunehmender Erweiterung der medikamentösen Therapie Kurbehandlungen immer noch von Bedeutung Aufgabe der Kur bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen: Anwendung spezifischer Kurmittel, intensive physikalische Therapie, Erlernen von Übungen, Lebensstiländerungen Signifikante Besserung von rheumatischen Beschwerden als Folge der Kur durch Studien belegt Besserung zeigt sich sowohl unmittelbar nach der Kur (Immediateffekt) als auch als Langzeiteffekt, der mindestens 4-6 Monate anhält.

44 Zusammenfassung 2 Der Kurerfolg ist vergleichbar zwischen Arthrosepatienten und Arthritispatienten. Der Kurerfolg ist unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung. Krankheitsdauer hat keinen Einfluss auf den Kurerfolg. Auch chronisch Kranke mit langjähriger Krankheitsdauer berichten über einen ausgezeichneten Therapieerfolg. Mit zunehmendem Lebensalter scheint die Zahl der Patienten, die von einem Kuraufenthalt profitieren, zuzunehmen. Hochaktive entzündliche Erkrankungen zeigen schlechteren Kurerfolg als nicht aktive entzündliche

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