Blutungen. S. Schwarz, G.F. Hamann, H.H. Steiner, A. Unterberg, O.W. Sakowitz, G. Ranaie, D. Haux, S. Hähnel

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1 Blutungen S. Schwarz, G.F. Hamann, H.H. Steiner, A. Unterberg, O.W. Sakowitz, G. Ranaie, D. Haux, S. Hähnel.1 Intrazerebrale Blutungen Perifokales Hirnödem Akutversorgung und Erstdiagnostik Diagnostik Therapie Neurochirurgische Techniken 433 Literatur Subarachnoidalblutung 437 Literatur 42.3 Spinale Blutung 43 Literatur 460

2 418 Kapitel Blutungen Intrazerebrale Blutungen ) ) S. Schwarz, G.F. Hamann, H.H. Steiner, A. Unterberg Die intrazerebrale Blutung (ICB) ist nach dem ischämischen Infarkt die zweithäufigste Schlaganfallursache. Die Prognose ist bei der Mehrheit der Patienten ungünstig. Etwa 0% der Patienten stirbt an den Folgen der Blutung, meist innerhalb der ersten 30 Tage. Die überlebenden Patienten sind häufig schwer behindert. Nur ca. 20% der Patienten sind nach 6 Monaten unabhängig. Im Vergleich zu Patienten mit schweren ischämischen Schlaganfällen ist aber auch nach einer großen ICB eine unerwartet gute Erholung möglich. Durch die akute raumfordernde Wirkung der Blutung und sekundäre Effekte wie Liquorzirkulationsstörung oder perifokales Hirnödem kann es neben lokaler Gewebedestruktion zum generalisierten Hirndruckanstieg mit Dislokation und Kompression entfernter Abschnitte des Gehirns wie bei der transtentoriellen Herniation kommen. Aufgrund der geringen Zahl großer systematischer Studien beruhen die aktuellen Therapieempfehlungen weitgehend auf theoretischen Überlegungen, Beobachtungen an kleinen Patientenkollektiven oder Ergebnissen aus Tiermodellen. Es gibt keine Behandlung der ICB, deren Wirksamkeit in einer randomisierten kontrollierten Studie nachgewiesen worden wäre. Insbesondere die Indikationen für konservative oder operative Behandlung werden kontrovers diskutiert. Trotz Verbesserungen im Akutmanagement von Schlaganfallpatienten und Innovationen im Bereich der intensivmedizinischen Grundversorgung konnte in den letzten Jahren keine durchgreifende Verbesserung der Mortalität nach ICB erreicht werden [8]. 3 Epidemiologie ICB sind Ursache von 1% aller Schlaganfälle. Die jährliche Inzidenz der ICB zeigt eine deutliche Abhängigkeit von der untersuchten Bevölkerung: Ostasien/Japan: 61/ Einwohner, hispanische US-Bevölkerung: 3/ Einwohner, afroamerikanische Bevölkerung: / Einwohner, kaukasische Bevölkerung: 7 1/ Einwohner. Mit zunehmendem Alter steigt die Inzidenz an. Aufgrund der Bevölkerungsentwicklung wird daher eine Zunahme der Inzidenz von ICB in den nächsten Jahren erwartet. 3 Ätiologie Hypertensive Blutung Bluthochdruck ist die häufigste Ursache der ICB, gefolgt von Gerinnungsstörungen, meist infolge Antikoagulanzientherapie, und der zerebralen Amyloidangiopathie. Der Anteil von Blu- tungen vermutlich hypertensiver Genese, die sog.»spontane ICB«, schwankt in älteren Studien zwischen 0 70%. Seit der breiten Verfügbarkeit von Angiographie, Computertomographie (CT) und Kernspintomographie (MR) werden zunehmend auch andere Blutungsursachen diagnostiziert (. Übersicht). Ursachen intrazerebraler Blutungen Bluthochdruck Gerinnungsstörungen Therapie mit Antikoagulanzien Fibrinolysetherapie Koagulopathien Zerebrale Amyloidangiopathie Aneurysmen Tumor, Metastasen Venen- oder Sinusthrombose (Stauungsblutung) Hämorrhagischer Infarkt Gefäßanomalien Teleangiektasien Kavernome Angiome AV-Malformationen Durafistel Vaskulitis Karotisdesobliteration Drogen Alkoholexzess Amphetamine Kokain Auf eine Angabe von Häufigkeiten wird verzichtet, da diese in den verschiedenen Studien stark variieren. In den letzten Jahren nahmen andere Blutungsursachen als Bluthochdruck, insbesondere antikoagulanzienassoziierte Blutungen bei älteren Patienten, relativ zu [22]. Bei den meisten Patienten mit spontaner ICB ist während der ersten Tage nach der Blutung der Blutdruck erhöht; nicht selten auf extreme Werte, die schwer zu behandeln sind. Bei fehlender Hypertonieanamnese kann nicht immer geklärt werden, ob eine nicht bekannte Hypertonie bestanden hatte oder ob die erhöhten Blutdruckwerte Folge einer Reaktion auf die Blutung sind. In Analogie zur Subarachnoidalblutung kommt es zumindest bei großen ICB zu einer massiven Aktivierung des sympathischen Systems. Eine Untersuchung des Augenhintergrundes kann Hinweise auf einen unentdeckten Bluthochdruck geben. Bluthochdruck kann bei vielen Patienten mit anderer Blutungsursache als Kofaktor gefunden werden. Die Pathogenese hypertensiver Blutungen wird mit degenerativen Veränderungen in Form einer Lipohyalinose der Wand perforierender Arterien erklärt, die zur Ausbildung von Mikroaneurysmen führen. Ein plötzlicher Anstieg des zerebralen Blut-

3 .1 Intrazerebrale Blutungen 419 flusses bringt die pathologisch veränderten Gefäße zur Ruptur. Die Stammganglien sind neben Kleinhirn und Pons aus anatomischen Gründen die typische Lokalisation hypertensiver Blutungen. Die lentikulostriären und pontinen Äste entspringen direkt aus großen Gefäßen und weisen einen relativ geringen Durchmesser auf, so dass an dieser Stelle ein starkes Druckgefälle resultiert. Traditionell werden im Klinikjargon hypertonieassoziierte Blutungen in Stammganglien, Kleinhirn und Pons als»typisch«bezeichnet, im Unterschied zu den»atypischen«lobären Blutungen bei Patienten ohne Bluthochdruckanamnese. Zerebrale Amyloidangiopathie Die zerebrale Amyloidangiopathie (CAA) wird bei ca. 1% der Patienten als Blutungsursache angenommen. Angaben zur Häufigkeit schwanken in Abhängigkeit vom Patientenkollektiv und der angewandten diagnostischen Kriterien beträchtlich. Die weit verbreiteten Boston-Kriterien zur Diagnose CAA-assoziierter Blutungen sind in nachfolgender Übersicht zusammengefasst. Kriterien der»boston Cerebral Amyloid Angiopathy Group«für die Diagnose von Blutungen infolge zerebraler Amyloidangiopathie (CAA; [36]) Sichere CAA Die postmortale pathologische Untersuchung ergibt Lobäre, kortikale oder kortikosubkortikale Blutung Schwere CAA mit assoziierter Vaskulopathie Fehlen anderer Ursachen Wahrscheinliche CAA mit unterstützender Pathologie Klinische Daten und pathologische Untersuchung (Hirnbiopsie) ergeben Lobäre, kortikale oder kortikosubkortikale Blutung Gewisses Ausmaß (»a certain degree«) an CAA im Biopsat Fehlen anderer Ursachen Wahrscheinliche CAA Klinische Daten und MR/CT-Befunde ergeben Multiple Blutungen lobär, kortikal oder kortikosubkortikal (inkl. Kleinhirn) Alter Jahre Fehlen anderer Ursachen Mögliche CAA Klinische Daten und MR/CT-Befunde ergeben Singuläre lobäre, kortikale oder kortikosubkortikale Blutung Alter Jahre Fehlen anderer Ursachen Die Inzidenz CAA-assoziierter Blutungen steigt linear mit dem Alter. CAA-assoziierte Blutungen sind mit der Alzheimer-Erkrankung assoziiert. Bei Patienten unter Jahren ist eine CAA unwahrscheinlich. Die Blutungen liegen lobär, häufig direkt subkortikal oder kortikosubkortikal und haben deswegen gelegentlich Anschluss an den Subarachnoidalraum. Infratentorielle Blutungen werden selten auf CAA zurückgeführt, was an den diagnostischen Problemen der CAA oder aber auch an einer»self fulfilling prophecy«liegen kann, da bei Hirnstamm- und Kleinhirnblutungen meist eine hypertensive Ätiologie vermutet wird. In der histologischen Untersuchung ist die CAA durch Amyloidablagerungen in der Wand kleiner und mittelgroßer kortikaler arterieller Gefäße gekennzeichnet, die zu starren und fragilen Rohren deformiert werden. Die CAA ist mit den Apolipoprotein-E-Allelen ε2 und ε4 assoziiert. Diese Assoziation ist nicht streng, so dass eine Genotypisierung im Einzelfall diagnostisch unzuverlässig und in der Klinikroutine entbehrlich ist. Patienten mit CAA haben häufig eine Hypertonieanamnese. Ob bei diesen Patienten der Bluthochdruck oder die CAA der entscheidende Mechanismus ist oder ob es sich hier um Kofaktoren handelt, kann dann nicht sicher differenziert werden. Rezidivblutungen oder mehrere simultane Blutungen sind ein typischer Befund bei der Amyloidangiopathie, ebenso wie kleine, petechiale Blutungen, die v. a. in der MR gut dargestellt werden können. Eine definitive Diagnose ist nur durch die pathologische Untersuchung möglich. Aufgrund fehlender therapeutischer Konsequenzen ist der Verdacht auf CAA keine Indikation zur Hirnbiopsie, sofern nicht andere Differenzialdiagnosen in Frage kommen. Zudem liefert auch die Hirnbiopsie oft zweideutige Befunde, da sich Amyloidablagerungen nicht selten auch bei völlig gesunden älteren Menschen finden. Die Verdachtsdiagnose CAA kann aufgrund dieser diagnostischen Schwierigkeiten zu Lebzeiten nur selten gesichert werden, ist jedoch bei typischer Lokalisation, höherem Lebensalter und Fehlen weiterer Risikofaktoren wahrscheinlich. Gefäßanomalien Gefäßanomalien venöses oder kavernöses Angiom, arteriovenöse Malformation, Durafisteln, Teleangiektasien und Aneurysmen liegen ungefähr % aller ICB zugrunde. Sie kommen bei jüngeren Patienten relativ häufiger vor. Der Verdacht auf Gefäßanomalien ergibt sich bei jüngeren Patienten mit subkortikalen Blutungen, einer familiären Anamnese von AV-Malformationen oder mit einer kontrastmittelanreichernden Raumforderung im CT bzw. entsprechenden MR-Befunden. Die Diagnose wird durch eine intraarteriell Arteriografie, evtl. in Kombination mit MR, gesichert. Blutungen aus Hämangioblastomen bei der von Hippel-Lindau-Erkrankung sind typischerweise im Kleinhirn lokalisiert.

4 420 Kapitel Blutungen Gerinnungsstörungen, Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmer Gerinnungsstörungen sind Ursache von 10 2% aller ICB. Am häufigsten wird die Gerinnungsstörung durch Antikoagulanzien verursacht. Der Anteil dieser Subgruppe von Blutungen ist in den letzten Jahren aufgrund der zunehmenden Indikationsstellung zur Antikoagulation stark gestiegen. Untersuchungen hierzu sind schwer vergleichbar, da jeweils unterschiedliche Ziele für die Antikoagulation definiert wurden. Die Inzidenz einer ICB unter Therapie mit Kumarinen liegt im Bereich von 1% pro Jahr. In einer Studie mit 3862 Patienten unter Kumarintherapie ereigneten sich bei 6,8% der Patienten Blutungskomplikationen, davon 1,6% intrakraniell [7]. Häufig liegen bei dieser Patientengruppe zusätzliche Risikofaktoren, wie arterielle Hypertonie, vor. Blutungen infolge von Gerinnungsstörungen sind typischerweise lobäre Blutungen mit einer hohen Rate von frühen Nachblutungen und hoher Mortalität. Das Blutungsrisiko steigt bereits bei einer geringgradig erhöhten Prothrombinzeit bzw. INR, ab einer INR über 3,0 massiv an. Auch unter Thrombozytenaggregationshemmern, die zur Sekundärprophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse gegeben werden, ist das Risiko für eine ICB erhöht [3]. Eine Vormedikation mit Thrombozytenaggregationshemmern ist ebenso wie eine Blutung unter Antikoagulanzientherapie mit einem schlechteren Outcome assoziiert. Die Häufigkeit von ICB nach Lyse eines Myokardinfarkts liegt zwischen 0,17 und 1,4%. Unter einer Therapie mit Heparinen treten ICB fast ausschließlich nach akuten Hirninfarkten auf, meist als hämorrhagische Transformation des ischämisch geschädigten Infarktareals. Wegen der erhöhten Blutungsrisikos unter Heparin wurde die Heparintherapie bei ischämischem Schlaganfall verlassen; Heparin wird heute beim ischämischen Schlaganfall allenfalls noch bei besonderer Indikation eingesetzt. Auch in einer niedrigen Dosis zur Thromboembolieprophylaxe erhöhen Heparine in der Akutphase nach ischämischem Schlaganfall das Blutungsrisiko. Praxistipp Unter einer Heparintherapie ohne zerebrovaskuläre Indikation ist das Risiko einer ICB gering. Symptomatische ICB nach fibrinolytischer Therapie ischämischer Schlaganfälle sind Hauptursache für eine frühe Mortalität nach der Lysetherapie. Allerdings ist insgesamt keine Mortalitätserhöhung durch die Fibrinolysetherapie im Vergleich zu Placebo gegeben, da unter Placebo vermehrt raumfordernde Mediainfarkte mit hoher Mortalität auftreten. Je nach verwendetem Medikament, Dosis und Indikationsstellung liegt das Risiko für intrazerebrale Blutungen nach Fibrinolyse beim Schlaganfall im Allgemeinen zwischen 6 und 3%. In der Mehrzahl handelt es sich dabei lediglich um eine hämorrhagische Transformation von Infarktarealen als Folge der Reperfusion in ischämisch geschädigtes Gewebe, die klinisch meist asymptomatisch bleibt. Die Prognose wird durch diese Art von Blutungen nicht wesentlich beeinflusst. Symptomatische parenchymatöse Blutungen nach Fibrinolyse sind seltener; die Häufigkeit dieser Blutungen beträgt je nach Definition ca. 2 8%. Das Blutungsrisiko ist bei der Fibrinolyse v. a. dann stark erhöht, wenn die initiale CT bereits Frühzeichen eines großen Infarkts (> 1 / 3 des Mediaterritoriums) zeigt. Wahrscheinlich erhöht auch eine ausgeprägte zerebrale Mikroangiopathie das Blutungsrisiko nach Fibrinolyse. Sympathomimetische Drogen Die Pathogenese von Blutungen nach Konsum sympathomimetischer Drogen ist ungeklärt. Als auslösende Mechanismen werden Blutdruckspitzen infolge Freisetzung von Katecholaminen, nekrotisierende Vaskulitis und Vasospasmen mit nachfolgenden Reflow-Phänomenen diskutiert. Bei einem erheblichen Teil dieser Patienten finden sich zusätzlich strukturelle vaskuläre Läsionen. Praxistipp Beschrieben wurden Blutungen v. a. nach Kokain, Crack, Phencyclidin und Amphetaminen inkl. Ecstasy. Besonders bei jungen Patienten ohne andere disponierende Faktoren sollte bei der Diagnose ICB eine Drogenanamnese und ggf. eine Untersuchung in Blut oder Urin durchgeführt werden. MAO-Inhibitoren können, v. a. in Verbindung mit sympathomimetischen Substanzen oder Alkohol, eine ICB verursachen. Übermäßiger Alkoholkonsum ist ebenfalls ein disponierender Faktor. Alkoholexzesse in der unmittelbaren Vorgeschichte sind über hierdurch verursachte Blutdruckspitzen und Veränderungen im Gerinnungssystem mit akuter ICB assoziiert. Dies wurde insbesondere in skandinavischen Ländern, wo das Trinkverhalten durch gelegentlichen, massiven Alkoholkonsum charakterisiert ist, und bei US-amerikanischen Collegestudenten (ritualisiertes»binge drinking«) untersucht. Auch chronischer, mäßiger Alkoholkonsum in sozial akzeptiertem Umfang ist mit einem, wenn auch sehr geringfügig, erhöhtem Risiko für ICB assoziiert. Andere Ursachen Intrazerebrale Blutungen nach Karotisendarteriektomie sowie nach Korrektur von Herzanomalien werden durch den postoperativ abrupt erhöhten Perfusionsdruck erklärt. Blutdruckspitzen gelten auch als Auslöser vereinzelt berichteter ICB bei zahnärztlichen Eingriffen, Trigeminusreizen und Kälteexposition. Blutungen in ein ischämisches Infarktareal als Folge der Reperfusion in ein ischämisch geschädigtes Gefäßbett kommen häufig (bis zu 1%) vor. Der hämorrhagische Infarkt ist daher eine typische Differenzialdiagnose der primären ICB, die auch mit modernen bildgebenden Verfahren nicht immer ge-

5 .1 Intrazerebrale Blutungen 4 klärt werden kann. In unklaren Fällen kann die MR mit diffusions- und perfusionsgewichteten Bildern Zusatzinformationen geben. Der typische Befund eines sekundär hämorrhagischen Infarkts ist eine weite Zone einer Diffusionsstörung um die Blutung, wie sie bei primären Blutungen nicht zu erwarten ist. Septische Nekrosen der Arterienwand und»mykotische«(der Begriff»mykotisch«ist historisch gewachsen und deutet nicht auf eine Pilzinfektion hin) Aneurysmen sind Mechanismen der Blutungen bei infektiöser Endokarditis. ICB treten sekundär bei Gehirntumoren, im Rahmen von Schädelhirntraumen und als Stauungsblutungen bei Sinusvenenthrombose auf. Blutungen bei Sinusthrombose sind in der Regel von einem ausgedehnten Ödem umgeben. In einzelnen Fällen kann dies jedoch fehlen, so dass die Blutung bei diesen Patienten leicht als primäre ICB verkannt wird. Häufig liegen verschiedene Risikofaktoren gleichzeitig vor, z. B. zerebrale Amyloidangiopathie und arterielle Hypertonie; bei diesen Patienten kann eine Interaktion mehrerer Mechanismen als Blutungsursache angenommen werden. 3 Lokalisation Studien über die Lokalisation von ICH kamen zu unterschiedlichen Ergebnissen. Grob zusammengefasst, liegen lobäre und Putamenblutungen bei jeweils ca. 3% der Patienten vor, gefolgt von Thalamus- (1%), Kleinhirn- (10%) und Hirnstammblutungen (%). Die Verteilung der Blutungslokalisation ist altersabhängig. Bei jüngeren Patienten, bei denen hypertensive Blutungen ungewöhnlich sind, kommen lobäre Blutungen häufiger vor als bei alten Patienten, die überwiegend hypertensive Blutungen an»typischer«lokalisation in den Stammganglien entwickeln. 3 Pathophysiologie Die initiale Gefäßruptur führt zur Extravasation von Blut in das Hirnparenchym. Das Hämatom verursacht eine lokale Druckerhöhung, die zur Ruptur von Gefäßen in der Umgebung führt, so dass sich das Hämatom wie ein»rollender Schneeball«vergrößert. Das Hämatom breitet sich vorzugsweise entlang von Faserbündeln aus. Für den Stillstand der Blutung ist neben der Hämostase ein mit der Blutungsgröße zunehmender Gegendruck von dem umgebenden komprimierten Gewebe und, bei großen Blutungen, der generalisierte intrakranielle Druckanstieg verantwortlich. Bis vor wenigen Jahren nahm man an, dass die ICB ein akutes Ereignis von wenigen Minuten Dauer sei, und eine sekundäre Verschlechterung wurde mit den Folgen der Raumforderung und des perifokalen Hirnödems erklärt. Analysen engmaschiger serieller CT-Untersuchungen zeigten dagegen, dass eine frühe Blutungsextension bzw. eine erneute Blutung v. a. in den ersten 6 Stunden, aber auch in den ersten Tagen nach Einsetzen der Symptomatik häufig vorkommt und einen wesentlichen Prädiktor für ein ungünstiges Outcome darstellt (. Abb..1; [8]). Bei 18 38% der Patienten, deren erstes CT bzw. MR innerhalb von 3 Stunden nach Symptombeginn hergestellt wurde, zeigte sich in den Verlaufsuntersuchungen eine Volumenzunahme, meist sogar innerhalb der ersten Stunde. Wichtig Die Gefahr einer Blutungszunahme ist unmittelbar nach Diagnosestellung am größten.. Abb..1a,b. 8-jähriger Alkoholiker mit Thrombopenie (7.000/µl) und einer spontanen INR von 2,6: a große putaminale Blutung. Der GCS-Score bei Aufnahme beträgt Stunden später kommt es zu einer massiven Befundverschlechterung, der Patient ist jetzt komatös (GCS 4). b Die wiederholte CT ergibt eine erhebliche Volumenzunahme der Blutung. Der Patient verstirbt einen Tag später.

6 422 Kapitel Blutungen In einer prospektiven Studie ereignete sich bei 26% der Patienten während der ersten Stunde nach dem initialen CT eine Blutungszunahme, und bei zusätzlichen 12% der Patienten im Verlauf der nächsten 20 Stunden []. Die Patienten befinden sich also gerade dann in einer höchst vulnerablen Phase, wenn sie im Krankenhaus zwischen den verschiedenen diagnostischen Schritten (CT, MR, Notaufnahme, Intensivstation) im Rahmen der Akutevaluation umhertransportiert werden. Ob das Blutungsvolumen bei diesen Patienten schrittweise oder kontinuierlich zunimmt, bleibt im Einzelfall ungeklärt. In kontrastmittelunterstützten CT-Untersuchungen kann bei einem Teil der Patienten eine aktive Blutung zum Zeitpunkt der Untersuchung nachgewiesen werden [12]. Gerinnungsstörungen sowie eine Prämedikation mit Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern prädisponieren zu einer Blutungsexpansion. Die Begünstigung einer Hämatomsexpansion durch eine unkontrollierte arterielle Hypertonie erscheint zwar plausibel, ist aber bisher nicht eindeutig nachgewiesen werden [1]. Die Ausdehnung der Blutung in das Ventrikelsystem kann bei Behinderung des Liquorabflusses durch koaguliertes Blut zum Hydrozephalus führen. In mehreren Studien wurde eine ventrikuläre Blutungsexpansion durchgehend mit einer schwereren Symptomatik und einer schlechteren Prognose assoziiert, auch dann, wenn es nicht zu einer Liquorzirkulationsstörung durch die Blutung gekommen war. Eine Liquorzirkulationsstörung kann auch ohne Ventrikeleinbruch entstehen, wenn bei raumfordernden mittelliniennahen Stammganglienblutungen oder sehr großen lobären Blutungen der III. Ventrikel, das Foramen Monroi oder der Aquaeductus Sylvii komprimiert werden..1.1 Perifokales Hirnödem In den letzten Jahren ist die perifokalen Ödemzone in den Mittelpunkt des Interesses getreten. In Abhängigkeit von der Größe der ICB entwickelt sich bei den meisten Patienten mit ICB innerhalb der ersten Stunden eine ödematöse Randzone, die weit größer als die eigentliche Blutung werden kann (. Abb..2). Bei unbekanntem Symptombeginn kann anhand des Ausmaßes des perifokalen Ödems eine grobe Abschätzung des Alters der Blutung vorgenommen werden. Das perifokale Ödem ist ein wichtiger Mechanismus für die Entstehung eines fokalen und, bei großen Blutungen, generalisierten Hirndruckanstiegs sowie die Ursache einer sekundären klinischen Verschlechterung. Ein typisches Beispiel ist die vorübergehende Aphasie bei Stammganglienblutungen. Das perifokale Hirnödem ist daher ein möglicher wichtiger Angriffspunkt zukünftiger spezifischer Therapien. Der Verlauf des perifokalen Hirnödems bei ICB jenseits der ersten 3 Tage ist schlecht untersucht. Im Unterschied zum Hirnödem nach ischämischen Infarkt, das sich nach einer Woche weitgehend zurückgebildet hat, kann das perifokale Hirnödem nach ICB seine maximale Ausprägung erst nach einer Woche oder sogar noch später entwickeln. Die Pathophysiologie des perifokalen Hirnödems nach ICB ist nicht sicher geklärt [40]. Prinzipiell wird eine ischämische oder eine entzündliche Genese bzw. die Kombination beider Mechanismen vermutet. Tierversuche legen nahe, dass im angrenzenden Gewebe eine Randzone kompletter Ischämie entsteht, umgeben von einem Gebiet relativer Ischämie, vergleichbar der Penumbra bei ischämischen Infarkten. Die Ischämie wird als Folge me-. Abb..2a,b. 60-jähriger Patient: a mit bilateraler Stammganglienblutung nach Fibrinolyse eines Myokardinfarkts. b Nach 10 Tagen sind die Blutungen bereits in Resorption begriffen, es hat sich ein massives perifokales, im CT hypodenses, Ödem gebildet, das das Volumen der Blutungen bei weitem übertrifft. Der rechte Seitenventrikel ist komprimiert, der linke Seitenventrikel erweitert infolge einer Liquorzirkulationsstörung durch Blockade des Foramen Monroi oder Kompression des III. Ventrikels.

7 .1 Intrazerebrale Blutungen 423 chanischer Kompression der perifokalen Mikrozirkulation und der Freisetzung vasokonstriktorisch wirksamer Substanzen aus dem Hämatom interpretiert. Neben der Ischämie wurden eine Reihe anderer Faktoren wie immunologische Phänomene, Leukotriene und exzitatorische Transmitter, v. a. Glutamat, für die Entstehung des perifokalen Hirnödems verantwortlich gemacht. Möglicherweise sind zumindest für einen Teil des Neuronenuntergangs in der Randzone der Blutung Apoptosephänomene verantwortlich. Hier wären Angriffspunkte für Therapieansätze wie NMDA-Antagonisten, hyperbarer Sauerstoff, Kalziumantagonisten oder Immunsuppressiva gegeben, die im Tierversuch z. T. erfolgreich eingesetzt wurden. Im Tierversuch, wie auch in kleinen SPECT-Studien beim Menschen, wurde gezeigt, dass eine frühe chirurgische Hämatomevakuation die Entwicklung des perifokalen Ödems verringert. Beim Menschen lieferten Untersuchungen der perifokalen Ödemzone mit SPECT, PET, MR und CT sowie Perfusions-CT unterschiedliche Ergebnisse. Hierfür sind neben den Limitationen der jeweiligen Methode selbst eine Reihe verschiedener Gründe, wie unterschiedliche Untersuchungszeitpunkte, kurzes oder überhaupt kein Follow-up, heterogene Einschlusskriterien und die in allen Fallserien kleine Fallzahl, verantwortlich. Vermutlich gelangen in der perifokalen Ödemzone im Verlauf der ersten Tage nach ICB sequenziell unterschiedliche Mechanismen Bedeutung, was die Inkonsistenz der Befunde beim Menschen erklären könnte. Systematische Untersuchungen, bei denen eine größere Zahl von Patienten im Verlauf der ersten Tage wiederholt untersucht wurde, liegen nicht vor. Bedenkt man die methodischen Schwierigkeiten und den großen Aufwand einer PET-Untersuchung mit 1 O-markiertem Wasser, diejenige Methode, mit der der lokale zerebrale Blutfluss (CBF), die metabolische Rate (CMRO 2 ) und die O 2 -Extraktionsrate (OEF) derzeit mit der größten Zuverlässigkeit dargestellt werden kann, verwundert es, dass es überhaupt gelungen ist, 19 Patienten in der Akutphase einer ICB hiermit zu untersuchen [41]. In dieser Fallserie zeigte sich ein reduzierter Metabolismus in der perifokalen Ödemzone ohne Zeichen einer Ischämie. Diese Ergebnisse werden von einem Teil der Studien mit SPECT und MR bestätigt. Andere Autoren fanden Anhaltspunkte für eine perifokale Ischämiezone als wahrscheinlich wesentlichen Mechanismus des perifokalen Hirnödems. Eine Mikrodialysestudie fand Veränderungen in der Randzone der spontanen ICB, die große Ähnlichkeiten mit der Umgebung traumatischer Blutungen aufwiesen [31]..1.2 Akutversorgung und Erstdiagnostik 3 Symptomatik Die klinischen Symptome hängen wesentlich von Größe und Lokalisation der Blutung ab. Eine sichere Unterscheidung von ischämischen Hirninfarkten ist v. a. bei kleineren Blutungen nur durch radiologische Diagnostik möglich. Die neurologischen Defizite entwickeln sich bei ICB im Vergleich zu Infarkten häufig schlagartig und sind oft mit starken Kopfschmerzen assoziiert. Eine langsame Progredienz der Symptomatik ist jedoch keine Seltenheit. Daher darf bei Patienten mit akutem Schlaganfallsyndrom eine Therapie mit gerinnungshemmenden Substanzen oder Thrombozytenaggregationshemmern keinesfalls begonnen werden, bevor eine Blutung radiologisch sicher ausgeschlossen wurde. Klinische Symptome weisen auf die Lokalisation der Blutung hin. Typische Symptome in Abhängigkeit von der Lokalisation sind in folgender Übersicht zusammengefasst. Typische Symptomatik in Abhängigkeit von der Lokalisation der Blutung Putamen Kontralaterale Hemiparese Konjugierte Blickdeviation zur Läsionsseite Homonyme Hemianopsie Aphasie bei ICB auf der sprachdominanten Seite Thalamus Kontralaterale sensible Hemisymptomatik Initial Bewusstseinstrübung bis zum Koma Hemiparese Hemiataxie (bis zu 20%) Okulomotorische Symptome durch Druckwirkung auf das Mittelhirn (enge, nicht reagierende Pupillen mit Parinaud-Syndrom) Choreoathetose Häufig schwere neuropsychologische Defizite (Hypersomnie, Abulie, Verhaltensstörungen und mnestische Defizite) Ncl. caudatus Hemiparese Oft Ventrikeleinbruch, gelegentlich initial mit Nackensteife (Differenzialdiagnose: Subarachnoidalblutung) Pons Initial Bewusstseinstrübung bis zum Koma Tetraparese Beuge- und Strecksynergismen Beidseitige Hirnnervenausfälle bei medianen Läsionen Laterale paramediane Lokalisation: gelegentlich bis auf Hemiparese oligosymptomatisch Tegmentale Lokalisation: meist internukleäre Ophthalmoplegie, Anisokorie sowie kontralaterale Hemiparese 6

8 424 Kapitel Blutungen Mittelhirn Initial Bewusstseinstrübung bis zum Koma Parinaud-Syndrom Okulomotoriusparese Horner-Syndrom Internukleäre Ophthalmoplegie Medulla oblongata Initial Bewusstseinstrübung bis zum Koma Schwindel Schluckstörungen Heiserkeit Tetraparese Kleinhirn Hemiataxie Horizontaler Spontannystagmus Dysarthrie Oft rasche Progredienz durch Druckzunahme in der hinteren Schädelgrube mit Verlegung des 4. Ventrikels Variable Hirnstammsymptome bei Druck auf den Hirnstamm Die klinische Manifestation lobärer Blutungen variiert je nach der Lokalisation. Kleine Blutungen können asymptomatisch sein oder Einzelsymptome wie homonyme Hemianopsie, Monoparesen oder Aphasie verursachen. Bewusstseinstrübung, Pupillenstörungen und respiratorische Insuffizienz infolge transtentorieller Herniation können bei raumfordernden supratentoriellen Blutungen bereits früh auftreten, wogegen diese Symptome auch nach einem massivem ischämischem Schlaganfall erst nach 2 Tagen als Folge des sich entwickelnden postischämischen Hirnödems entstehen. Manche Patienten mit ICB erreichen die Klinik nicht mehr lebend oder tief komatös. Bei Kleinhirnblutungen muss zwischen den Symptomen durch die Störung der Kleinhirnfunktion selbst (wie Ataxie, Schwindel und Blickmotorikstörung), Symptomen infolge der raumfordernden Wirkung auf den Hirnstamm (Hirnnervensymptome, sensomotorische Defizite, Bewusstseinstrübung) und Symptomen infolge einer Liquorzirkulationsstörung durch Kompression der Liquorabflusswege unterschieden werden. Wichtig Bei Kleinhirnblutungen ist Bewusstseinstrübung als Zeichen einer Beteiligung des Hirnstamms prognostisch ungünstig. Eine sekundäre klinische Verschlechterung in den ersten Tagen nach Symptombeginn ist häufig. In diesem Fall muss eine sofortige erneute Bildgebung klären, ob die Befundverschlechterung durch eine Größenzunahme der Blutung, eine Liquorzirkulationsstörung oder durch die Entwicklung eines perifokalen Ödems hervorgerufen wird. 3 Primärtherapie Jede ICB muss, auch bei milder klinischer Symptomatik, als lebensbedrohender Notfall angesehen und entsprechend behandelt werden. Eine spezifische Therapie ist vor Diagnosestellung nicht möglich. Die Aufgabe des Haus- oder Notarztes beschränkt sich darauf, für den schnellstmöglichen, sicheren Transport in eine geeignete Klinik zu sorgen. Die Sicherung der Vitalfunktionen hat Vorrang vor allen weiterführenden Untersuchungen. Routinemaßnahmen sind venöser Zugang, Pulsoxymetrie, EKG-Monitoring und Bestimmung der Gerinnungsparameter. Erstversorgung von Patienten mit intrazerebraler Blutung 1. Venöser Zugang 2. Notfalllabor, insbesondere Gerinnungsparameter 3. EKG-Monitoring, Pulsoxymetrie 4. 2 l O 2 /min via Nasensonde bei normaler O 2 -Sättigung, bei Bedarf mehr. Großzügige Indikationsstellung zur Intubation bei Ateminsuffizienz oder Bewusstseinstrübung 6. Blutdrucksenkung (erst nach Sicherung der Diagnose) bei Werten >180/90 mmhg: zunächst mg Nitrendipin p.o., bei Erfolglosigkeit 37, 7 µg Clonidin bzw. 12, mg Urapidil i.v. Keine Senkung auf hypotone Werte 7. Bei Bradykardie <4/min 0, 1 mg Atropin i.v., bei Erfolglosigkeit Dobutamin, Beginn mit 3, µg/kgkg/min 8. Nach Sicherung der Vitalfunktionen ohne Verzögerung CT oder MR 9. Bei Gerinnungsstörungen: Substitution von Gerinnungsfaktoren bzw. Thrombozyten Auch bei ausreichender peripherer O 2 -Sättigung werden zur Optimierung des O 2 -Angebots im Gehirn prophylaktisch 2l O 2 / min über eine Nasensonde insuffliert. Bei respiratorischer Insuffizienz sollte zur Vermeidung zerebraler Hypoxie frühzeitig, also vor Erreichen kritischer arterieller Blutgase, intubiert werden. Bei bewusstseinsgetrübten Patienten mit beeinträchtigten Schutzreflexen wird die Indikation zur Intubation zur Sicherung der Atemwege ebenfalls großzügig gestellt. Die Intubation soll schonend erfolgen, um einen plötzlichen Hirndruckanstieg durch Pressen oder Blutdruckanstieg zu verhindern. Daher wird eine Magensonde erst nach der Intubation gelegt. Ein Blutdruckabfall nach der Intubation wird sofort mit Infusion von Volumen, bei Erfolglosigkeit mit Katecholaminen, behandelt, um den zerebralen Perfusionsdruck aufrecht zu halten. Depolarisierende Muskelrelaxanzien können durch initiale Faszikulationen zu einer intrakraniellen

9 .1 Intrazerebrale Blutungen 42 Drucksteigerung führen und sollten daher nicht ohne Präcurarisierung gegeben werden. Raumfordernde Blutungen verursachen häufig initiale autonome Regulationsstörungen, meist in Form bradykarder Arrhythmien. Bei Frequenzabfall unter 4/min wird 0, 1 mg Atro pin i.v. gegeben, bei Persistenz der Symptomatik Dobutamin, zunächst in einer Dosierung von 3, µg/kgkg/min. Hämostatische Therapie Bei Gerinnungsstörungen oder schwerer Thrombopenie wird die Substitution von Gerinnungsfaktoren bzw. Thrombozyten unmittelbar nach Eintreffen in der Klinik begonnen, um eine Expansion der Blutung zu verhindern. Da aus mehreren Studien gut bekannt ist, dass die Gefahr einer erneuten bzw. prolongierten Blutung in den ersten Stunden nach Symptombeginn am größten ist, darf diese Notfallmaßnahme nicht verzögert werden und sollte noch in der Notaufnahme, sofort nachdem die pathologischen Laborwerte bekannt geworden sind, eingeleitet werden. Ziel ist die möglichst rasche Normalisierung der abnormen Gerinnung. Prothrombinkomplexkonzentrate in Kombination mit Vitamin K sind Frischplasmen vorzuziehen, da die Normalisierung der INR damit schneller erreicht werden kann und die Gefahr einer Volumenüberlastung entfällt [1, 20]. Die Dosis orientiert sich am Ausgangswert der INR. Bei einer Thrombopenie <0.000 werden Thrombozyten infundiert. Heparin wird mit Protaminsulfat antagonisiert. Bei Markumarblutungen sollte gleichzeitig mit den Prothrombinkomplexkonzentraten mit Vitamin K antagonisiert werden. Die Therapie mit Vitamin K alleine ist keinesfalls ausreichend, da mehrere Stunden bis zum Wirkungseintritt vergehen. Vor einer möglichen Operation muss die INR mit Gerinnungsfaktoren normalisiert werden. Unter diesen Voraussetzungen sind operative Eingriffe wie Ventrikeldrainage oder operative Häma tomausräumung möglich [34]. In zwei randomisierten klinischen Studien wurde in den letzten Jahren die Effektivität des Gerinnungsfaktors VII (rfvi- Ia) bei akuter ICB untersucht. In der ersten Phase-II-Studie kam es unter aktiver Therapie sowohl zu einer geringeren Blutungsexpansion als auch zu einem besseren klinischen Outcome [24]. In der größeren Phase-III-Nachfolgestudie konnte das Ergebnis einer geringeren Blutungszunahme unter Therapie mit rf- VIIa zwar reproduziert werden; das klinische Outcome war jedoch zwischen den beiden Gruppen nicht unterschiedlich [2]. Grundsätzlich scheint das Konzept der Verhinderung der frühzeitigen Blutungssausbreitung durch die frühe Gabe von Faktor VII ein sinnvoller Ansatz zu sein, der sich in den klinischen Studien auch nachweisen ließ. Unter Therapie mit Faktor VII besteht ein erhöhtes Risiko für thrombembolische Komplikationen [9]. Allerdings hat sich entgegen der Erwartungen diese Hämatombegrenzung nicht in einen klinischen Vorteil übersetzt. Eine Therapie von Patienten mit intrazerebralen Hämatomen außerhalb von klinischen Studien ist daher derzeit nicht gerechtfertigt. Eine aktuelle größere retrospektive Analyse deutet auf positive Effekte einer akuten antifibrinolytischen Therapie mit Tranexamsäure hin [37]. Eine Therapieempfehlung kann aber wegen methodischer Schwächen aus dieser Arbeit nicht abgeleitet werden. Blutdruckmanagement Untersuchungen des prognostischen Werts erhöhter Blutdruckwerte bei Aufnahme und im weiteren Verlauf erbrachten widersprüchliche Ergebnisse. Die Mehrzahl der Patienten mit ICB präsentiert sich akut mit einer oft massiven Hypertonie. Richtlinien zur Behandlung von ICB empfehlen eine Einstellung auf Werte im hochnormalen bzw. leicht hypertensiven Bereich, obwohl es keinesfalls erwiesen ist, dass die Therapie erhöhten Blutdrucks mit einer geringeren Rate von Nachblutungen und einer besseren Prognose verbunden ist. Wahrscheinlich sind insbesondere akute krisenhafte Blutdruckspitzen und weniger ein durchgehend erhöhter Blutdruck für das Auftreten erneuter Blutungen verantwortlich. Einige Arbeiten legen nahe, dass eine zu rasche oder zu weitgehende Blutdrucksenkung (unter einen Mitteldruck von 84 mmhg) ungünstig sein könnte. PET-Untersuchungen zeigten zudem, dass die lokale zerebrale Autoregulation nach ICB meist intakt ist. Die Blutdruckeinstellung ist aufgrund der begleitenden sympathikoadrenergen Stressreaktion oft schwierig. Obwohl evidenz-basierte Studien fehlen, sollte aus pathophysiologischen Gründen der systolische Blutdruck unter Werten von mmhg gehalten werden. Verbindliche Richtwerte sind nicht etabliert; Richtlinien empfehlen unterschiedliche Vorgehensweisen. In den aktuellen Richtlinien der American Stroke Association [4] wird vorgeschlagen, notfallmäßig eine akute Blutdrucksenkung mit intravenösen Antihypertensiva erst bei Werten >200 mmhg systolisch (MAP >10 mmhg) zu beginnen. Bereits bei Werten >180 mmhg systolisch (MAP >130 mmhg) soll eine akute Blutdrucksenkung unter Hirndruckmonitoring nur dann erfolgen, wenn gleichzeitig Hinweise auf einen erhöhten Hirndruck vorliegen. Bei Werten >180 mmhg systolisch (MAP >130 mmhg) ohne Hinweis auf eine Hirndruckerhöhung soll der Blutdruck nur langsam und vorsichtig auf Zielwerte um 160/90 mmhg gesenkt werden. Praxistipp Insbesondere bei großen Blutungen soll der Blutdruck nicht zu rasch oder gar auf hypotensive Werte gesenkt werden, um bei erhöhtem intrakraniellen Druck einen ausreichenden zerebralen Perfusionsdruck, v. a. in der Randzone der Blutung, zu gewährleisten. In diesem Zusammenhang muss betont werden, dass diese Richtlinien nicht auf solider wissenschaftlicher Evidenz, sondern auf Konsens beruhen. So wurde z. B. der Vorteil eines ICP- Monitorings bei ICB nie nachgewiesen wurde die INTER-

10 426 Kapitel Blutungen ACT-Studie veröffentlicht, in der Patienten randomisiert entweder konventionell (Ziel-Blutdruck 180mmHg) oder intensiv bludrucksenkend (Ziel-Blutdruck 140mmHg) behandelt wurden [1]. Es ergaben sich Trends zugunsten einer geringereren Hämatomexpansion unter der intensiven Blutdrucksenkung; das klinische Outcome war jedoch in beiden Gruppen vergleichbar. Eindeutige Therapieempfehlungen können aus dieser Studie nicht abgeleitet werden. In den nächsten Jahren werden die Ergebnisse einer weiteren randomisierten Studie (ATACH) zur Blutdrucktherapie bei ICB erwartet. Über die Wahl des Antihypertensivums bei ICB gibt es bisher keine Daten aus validen prospektiven Studien. Wegen der einfachen Applikationsart wird bei der initialen Präsentation in der Notaufnahme oft mg Nitroglycerin, 10 mg Nifedipin bzw. mg Nitrendipin oral oder sublingual angewendet. Dieses Vorgehen ist jedoch nicht unproblematisch, da es dabei, v. a. unter Nifedipin, zu einer überschießenden Blutdrucksenkung kommen kann. Praxistipp Eine kontinuierliche intravenöse Therapie unter engmaschigem Monitoring, möglichst kontinuierlich intraarteriell, ist bei massiver interventionsbedürftiger Hypertonie der intermittierenden Bolusgabe vorzuziehen. In jedem Fall sollte mit einer kleineren Dosis angefangen werden, um eine abrupte Blutdrucksenkung zu vermeiden. Die Wahl des Antihypertensivums unterliegt starken regionalen Schwankungen. In den USA sind der Kalziumantagonist Nicardipin und der kombinierte α/β-blocker Labetalol häufig verwendete Medikamente der ersten Wahl, die in Europa jedoch nicht als intravenöse Präparation zur Verfügung stehen. In Europa wird oft der α- Rezeptorantagonist Urapidil (initial 12, mg) eingesetzt, der bei kontinuierlicher Infusion allerdings wegen ausgeprägter Tachyphylaxie in vielen Fällen schnell an Wirkung verliert und deswegen häufig bereits nach wenigen Stunden mit anderen Medikamenten ergänzt oder ersetzt werden muss. Bei unruhigen Patienten kann Clonidin (initial 7 µg) wegen der sedierenden Nebenwirkung erwünscht sein. Bei Vasodilatanzien wie Nifedipin, Nitroglycerin und Nitroprussid werden aus theoretischen Überlegungen ICP-erhöhende Effekte vermutet, so dass diese Medikamente als zweite Wahl betrachtet werden müssen. Indikationen für die Aufnahme auf die Intensivstation Da häufig eine sekundäre Verschlechterung durch prolongierte Blutung, Hirnödem und Liquorzirkulationsstörung auftritt, sollte die Indikation zur Aufnahme auf die Intensivstation oder auf eine Monitoringstation bzw. Stroke Unit weit gestellt werden. Patienten mit initialer Bewusstseinstrübung oder mit ausgedehnten ICB müssen intensivmedizinisch überwacht und behandelt werden. Bei exzessiver Hypertonie ist eine adäquate Blutdrucküberwachung und -therapie häufig nur mit einer kontinuierlichen invasiven Blutdruckmessung möglich. Ergeben sich aus dem initialen CT Hinweise auf eine Liquorzirkulationsstörung, z. B. bei Blutungen mit Ventrikeleinbruch oder bei Verdacht auf eine Kompression des III. Ventrikels bzw. Foramen-Monroi-Blockade, ist ebenfalls eine intensivmedizinische Überwachung notwendig, oft nach sofortiger Anlage einer externen Ventrikeldrainage..1.3 Diagnostik Radiologische Diagnostik Für die Erstdiagnostik sind sowohl CT als auch MRT geeignet. Mit beiden Verfahren kann eine ICB mit hoher Sensitivität und Spezifität erkannt werden [23]. Die CT hat den Vorteil, dass sie weit einfacher und schneller durchgeführt werden kann. Falls sich in der nativen CT der Verdacht auf eine symptomatische Blutung ergibt, kann die Untersuchung unmittelbar im Anschluss an die Nativ-CT innerhalb weniger Minuten mit einer kontrastmittelangehobenen CT bzw. mit CT-Angiographie und -venographie ergänzt werden. Eine Sinusthrombose oder ein Aneurysma kann mit diesen Verfahren mit großer Zuverlässigkeit erkannt werden. Nachteile der CT im Vergleich mit der MR sind die Strahlenbelastung, Kontrastmittelnebenwirkungen sowie die schlechtere Darstellung des Hirnparenchyms. Mit der MR incl. MR-Angiographie können symptomatische Blutungen besser differenziert werden. Nachteile der MR sind die höheren Kosten sowie die längere Untersuchungszeit. Die reine MR-Untersuchungszeit beträgt weniger als 20 Minuten, in der Praxis ist dieser Zeitraum jedoch oft nicht realistisch. Schwer kranke und instabile Patienten können in der MR schlechter überwacht werden. Bei unruhigen Patienten limitieren Bewegungsartefakte die Untersuchung; sedierende Medikamente sollten bei dieser Patientengruppe möglichst vermieden werden. Aneurysmen werden im Vergleich zur CT-Angiographie mit der MR-Angiographie vermutlich weniger zuverlässig dargestellt. Anhand der CT- oder MR-Aufnahmen sollte eine grobe Bestimmung des Blutungsvolumens vorgenommen werden. Im klinischen Alltag wird oft nur der maximale Blutungsdiameter gemessen. Der maximale Blutungsdurchmesser ist allerdings kein sehr zuverlässiges Maß für die tatsächliche Blutungsgröße, da die meisten Blutungen irregulär begrenzt sind. Eine wesentlich genauere Abschätzung des Blutungsvolumens gelingt mit der einfachen Formel :, wobei a, b, und c die maximalen Durchmesser in den 3 Ebenen angeben. Das hierdurch ermittelte Volumen in [ml] ist bei Vorliegen einer vorwiegend ovalären Blutung im Vergleich zu computergestützten volumetrischen Analysen vergleichsweise zuverlässig und für klinische Fragestellungen ausreichend.

11 .1 Intrazerebrale Blutungen 427 Bei Blutungen im Stammganglienbereich mit Bluthochdruckanamnese bei älteren Patienten reicht das Nativ-CT meist aus. Bei atypisch lokalisierter Blutung oder fehlender Bluthochdruckanamnese ist zur Klärung der Differenzialdiagnose eine weitere Diagnostik erforderlich. Bei einigen Patienten, z. B. bei großen arteriovenösen Malformationen, kann bereits die kontrastmittelangehobene CT die Diagnose sichern. Oft wird aber eine MR oder eine Angiographie notwendig sein, um behandelbare Blutungsursachen möglichst schnell zu identifizieren. Der Stellenwert der nichtinvasiven MR- oder CT- Angiographie ist im Einzelfall umstritten. Die Differenzialdiagnose einer Sinusthrombose kann mit beiden Verfahren adäquat untersucht werden, die Sensitivität der CT-Angiographie für Aneurysmen ist vermutlich ähnlich gut wie die der Angiographie. Obwohl die konventionelle Angiographie durch die nichtinvasiven Verfahren immer mehr in den Hintergrund gedrängt wird, sollte das in geübten Händen geringe Risiko der zerebralen Angiographie die Indikation bei unklarer Blutungsursache großzügig stellen lassen. Wichtig Eine rasche Angiographie oder CT-Angiographie ist bei Verdacht auf zerebrale Aneurysmen indiziert. Der Verdacht ergibt sich v. a. bei Blutungen in den Vorzugslokalisationen wie Temporallappen und Sylvi-Fissur, medianer Frontallappen und Interhemisphärenspalt sowie immer bei begleitender Subarachnoidalblutung. Falls arteriovenöse Malformationen als Blutungsursache in Frage kommen, ist es sinnvoll, die Angiographie in einigem Abstand zur ICB (z. B. 4 Wochen) durchzuführen oder zu wiederholen, da die pathologischen Gefäßstrukturen im Akutstadium durch die raumfordernde Wirkung der Blutung komprimiert und damit oft nicht nachweisbar sein können..1.4 Therapie 3 Allgemeine konservative Therapie Ziele der konservativen Therapie sind Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen, Optimierung des O 2 -Angebots im Gehirn, Kontrolle der Risikofaktoren für eine Nachblutung und die Senkung erhöhten intrakraniellen Drucks. Blutdruckeinstellung Indikationen und Probleme der Blutdrucktherapie wurden bereits diskutiert. Urapidil, und, wenn sedierende Nebenwirkungen in Kauf genommen werden können, Clonidin als Dauerinfusion sind gut steuerbare Medikamente zur Behandlung einer arteriellen Hypertonie über 180 mmhg in den ersten Tagen nach Symptombeginn. Alternativ können β-blocker, z. B. Metoprolol, eingesetzt werden. Häufig werden β-blocker in fi- xer Kombination mit einem Vasodilatator, z. B. Dihydralazin, verabreicht, um einer Bradykardie entgegenzuwirken. Behandlung epileptischer Anfälle Epileptische Anfälle werden im Vergleich zum ischämischen Schlaganfall bei ICB häufiger beobachtet. Eine große aktuelle Studie ergab eine Inzidenz von 7,% in der Akutphase der ICB weit weniger, als in früheren Arbeiten angenommen wurde []. Epileptische Anfälle bei ICB sind in einigen Arbeiten als Prädiktor für ein ungünstiges Outcome beschreiben worden. Die meisten Anfälle ereignen sich innerhalb der ersten 72 Stunden und sind mit lobärer Lokalisation assoziiert. Nicht selten sind epileptische Anfälle das Initialsymptom der ICB. Es handelt sich in der Regel um selbstlimitierende, fokal eingeleitete, sekundär generalisierte Anfälle. Allerdings sind auch nichtkonvulsive Anfälle nicht ungewöhnlich, weswegen bei allen Patienten mit akuter ICB und unerklärter Bewusstseinstrübung oder deutlichen Vigilanzschwankungen ein EEG, am besten als kontinuierliches EEG-Monitoring, zur Diagnose bzw. zum Ausschluss nichtkonvulsiver Anfälle abgeleitet werden muss. Praxistipp Bei epileptischen Anfällen wird 2 mg (bei Status epilepticus bis zu 0,1 mg/kgkg) Lorazepam, alternativ mg Diazepam oder 1 2 mg Clonazepam i.v. gegeben. Für die Dauertherapie sind Benzodiazepine weniger geeignet, da sie die Beurteilbarkeit der Vigilanz unmöglich machen. Wichtig Mittel der ersten Wahl nach der Initialtherapie mit Benzodiazepinen ist unverändert Phenytoin. Beim Status epilepticus oder einer Serie epileptischer Anfälle werden initial 1 mg/kg/kg Phenytoin m it einer Infusionsgeschwindigkeit von 0 mg/min verabreicht. In weniger dramatischen Fällen sollte diese Initialdosis über einen längeren Zeitraum (z. B. 8 h) infundiert werden, um die Rate an Nebenwirkungen zu verringern. Die weitere Dosierung richtet sich individuell nach Klinik und Serumspiegel. Die antikonvulsive Therapie sollte auch ohne Anfallsrezidive für 2 3 Monate beibehalten werden, wobei bei einer prolongierten Therapie von Phenytoin überlappend auf ein längerfristig besser verträgliches Antiepileptikum, z. B. Carbamazepin, Lamotrigin, Valproat oder Gabapentin, gewechselt werden sollte. Bei Kontraindikationen für Phenytoin (z. B. AV-Blockierungen oder Bradykardie) ist Valproat (10 20 mg/kgkg iv. Bolus, gefolgt von 1, g/24 h iv.), das wegen der geringeren Rate akuter Nebenwirkungen zunehmend Verwendung findet, eine sinnvolle Alternative. Nach eigener Erfahrung ist Valproat bei dieser Indikation im Vergleich mit Phenytoin weniger effektiv.

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