Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit

Transkript

1 Antrg uf Leistungen nch dem Unterhltsvorschussgesetz (UVG) Bitte lesen Sie ds Merkltt und die Erläuterungen zum Ausfüllen des Antrgs sorgfältig durch! Füllen Sie den Vordruck itte deutlich lesr in Druck- oder Blockschrift us. Zutreffendes kreuzen Sie itte n. Flls Sie eine der notwendigen Angen nicht mchen können, trgen Sie itte uneknnt ein. In Zweifelsfällen werden Ihnen die Mitreiterinnen und Mitreiter der Unterhltsvorschussksse gerne ehilflich sein. Der Antrg wird gestellt für die Zeit 1 Die Leistungen werden entrgt für ds Kind Fmiliennmen Vornmen (itte Rufnmen unterstreichen) Eingngsdtum der Behörde Aktenzeichen der Behörde Der Antrg knn rückwirkend mximl für den Mont vor dem Mont des Antrgseingnges gestellt werden! Geurts- zw. Astmmungsurkunde oder Auszug us dem Fmilienuch eifügen Nmensänderungen itte nchweisen Ggf. weichender Geurtsnmen Geurtsdtum Geurtsort Sttsngehörigkeit Anschrift (Strße Hus-Nr., PLZ und Ort) c Ds Kind let ei Ds Kind let ei dem Elternteil, der ds Kind etreut und mit dem eine häusliche Gemeinschft esteht. Eine häusliche Gemeinschft esteht nicht, wenn ds Kind in einem Heim oder einer Anstlt oder zur Vollzeitpflege in einer nderen Fmilie untergercht ist. seiner Mutter seinem Vter einer nderen Person, im Heim etc. Anzhl der Tge An wie vielen Tgen der Woche ist ds Kind regelmäßig ei dem nderen Elternteil? Ds Kind ht die usländische oder keine Sttsngehörigkeit Ds Kind let in Deutschlnd Eine Aufenthltsgenehmigung wurde erteilt: nein j, erteilt m Nchweis Asylewerer/in Asylerechtigte/r eifügen 2 Angen zum Elternteil, ei dem ds Kind let Fmiliennme Vornmen Ggf. weichender Geurtsnmen Geurtsdtum Geurtsort Sttsngehörigkeit Anschrift (Strße Hus-Nr., PLZ und Ort) Telefonnummer ledig (wieder) verheirtet eingetrgene Leensprtnerschft (nch dem Leensprtnerschftsgesetz) führend geschieden Scheidungsurteil eifügen verwitwet Stereurkunde eifügen vom Ehegtten } duernd getrennt leend vom eingetrgenen Leensprtner der getrennt leende Ehegtte ist nicht der Vter des Kindes. Sein Nme und seine Anschrift lutet: c d Der Ehegtte } let vorussichtlich für mindestens 6 Monte in einer Anstlt / Der eingetrgene Leensprtner Grund Nme und Anschrift des Krnkenhuses / der Anstlt Krnkenhusufenthlt Inhftierung sonstiger Grund Nchweise eifügen Die Ehegtten / Die eingetrgenen Leensprtner im Sinne des Leensprtnerschftsgesetzes leen duernd getrennt, wenn keine häusliche Gemeinschft mehr esteht und wenigstens einer von ihnen die häusliche Gemeinschft nicht wieder herstellen will. Eine Trennung nur us eruflichen oder politischen Gründen genügt hierfür nicht. Anstlten sind z. B. Krnkenhäuser, Heil- und Pflegenstlten sowie die Strfvollzugs- und Untersuchungsnstlten. Lohnsteuerkrte Besitzen Sie eine Lohnsteuerkrte? Nein J itte kreuzen Sie n, welche Steuerklsse drin eingetrgen ist (1) (2) l (3) (4) lll (5) (6) I II III IV V VI

2 3 Angen zum Elternteil, ei dem ds Kind nicht let 2 Fmiliennme Gegeenenflls weichender Geurtsnmen Vornmen erlernter Beruf Geurtsdtum Geurtsort Fmilienstnd Sttsngehörigkeit Anschrift (Strße Hus-Nr., PLZ und Ort) Telefonnummer Der Elternteil, ei dem ds Kind nicht let ist eschäftigt ei Areitgeer, Firm ist selständig ls genue Bezeichnung ist reitslos Anschrift Anschrift Zuständige Agentur für Areit / zuständiges Jocenter ist Rentenempfänger Zuständiger Rentenversicherungsträger c ist Sozilhilfeempfänger ist krnkenversichert ei Nme der Krnkenversicherungsnstlt Die montlichen Bezüge etrgen: (Areitseinkommen, Krnkengeld, Areitslosengeld, etc.) Zuständiges Sozilmt Anschrift d esitzt Vermögen (Grundstück, Wohneigentum, etc.) esitzt ein Krftfhrzeug Art, geschätzter Wert Kfz-Kennzeichen esitzt ein Konto Kontonummer Geldinstitut Bnkleitzhl 4 weitere Kinder Nme, ggf. weichender Geurtsnme, Vornme, Geurtsdtum let ei Nme, ggf. weichender Geurtsnme, Vornme, Geurtsdtum let ei Nme, ggf. weichender Geurtsnme, Vornme, Geurtsdtum let ei 5 Hier usfüllen, wenn die Eltern des Kindes für ds Unterhltsvorschuss entrgt wird, nicht miteinnder verheirtet sind (Punkt 6 üerspringen) Ds Sorgerecht ht die Mutter ht der Vter hen eide Die Vterschft ist nerknnt oder festgestellt JA NEIN Ein Vterschftsfeststellungsverfhren läuft JA NEIN Es esteht eine Beistndschft, Vormundschft oder Pflegschft ei: JA NEIN Bezeichnung des Jugendmts etc. Aktenzeichen 6 Hier usfüllen, wenn die Eltern des Kindes für ds Unterhltsvorschuss entrgt wird, miteinnder verheirtet sind, zw. wren (Punkt 5 üerspringen) Ds Sorgerecht ht die Mutter ht der Vter hen eide Es esteht eine Beistndschft, Vormundschft oder Pflegschft ei: JA NEIN Bezeichnung des Jugendmts etc. Aktenzeichen Ds Kind gilt ls eheliches Kind, der Ehemnn ist jedoch nicht der Vter des Kindes JA NEIN Eine Vterschftsnfechtungsklge ist ereits nhängig ei: JA NEIN Bezeichnung des Gerichts Aktenzeichen

3 7 Unterhltsverpflichtung 3 Ist der Elternteil, ei dem ds Kind nicht let, durch ein Gerichtsurteil, -eschluss oder vergleich oder durch eine schriftliche Verpflichtungserklärung (z. B. Unterhltsurkunde, eigene Vereinrung) zur Zhlung von Unterhlt n ds Kind verpflichtet? NEIN JA itte den entsprechenden Nchweis eifügen 8 Unterhltszhlungen Erhält ds Kind von dem Elternteil, ei dem es nicht let, regelmäßig Unterhltszhlungen? NEIN JA, montlich in Höhe von Die letzte Unterhltszhlung erfolgte in Höhe von m Sind Voruszhlungen / Afindungszhlungen geleistet worden? Für die Zeit von is NEIN JA, m c Hen Sie uf Unterhlt verzichtet? NEIN JA itte ggf. Nchweise eifügen d Üernimmt der Elternteil, ei dem ds Kind nicht let, freiwillige oder vereinrte Zhlungen oder Schleistungen, die zur ktuellen Unterhltssicherung des Kindes eitrgen? (z. B. Miete, zw. die Ermöglichung von mietfreiem Wohnen, Kindergrten, Schülerhort, Schuleiträge, Tgesmutter, Musikunterricht o. ä., Einkäufe des täglichen Leens oder gemeinsme Schulden) NEIN JA, in Höhe von montlich itte ggf. Nchweise eifügen Bitte seien Sie eim Ausfüllen der Angen zu den Unterhltszhlungen esonders sorgfältig. Unterhltsvoruszhlungen oder Afindungen sind Zhlungen, die der ndere Elternteil im Vorus n Sie gezhlt ht, um den Unterhlt für sein Kind zukünftig sicher zu stellen. 9 Unterhltsrelisierung itte Nchweise eifügen Hen Sie oder der gesetzliche Vertreter des Kindes sich schriftlich um Unterhltszhlungen des nderen Elternteils emüht? NEIN JA, m Klge uf Zhlung von Unterhlt gegen den nderen Elternteil eingereicht? NEIN JA, m versucht, den Aufenthltsort des nderen Elternteils zu ermitteln? NEIN JA, m Strfnzeige wegen Verletzung der Unterhltspflicht erstttet? NEIN JA, m 10 Welcher Rechtsnwlt ist für Sie im Unterhltsverfhren tätig? Nme, Vornme Telefonnummer Anschrift (Strße, Hus-Nr., PLZ und Ort) Aktenzeichen (soweit eknnt) 11 Leistungen von nderen Stellen 11.1 Wisenezüge, Afindungen oder Schdenserstzleistungen wegen Tod eines Elternteils, Stiefelternteils oder eingetrgenen Leensprtners itte ggf. Nchweise eifügen Wisenrente Grund des Nichtezugs wird nicht ezogen wird ezogen von wurde entrgt ei Bezeichnung der Stelle montlich - Bezeichnung der Stelle Voruszhlungen wurden nicht ezogen geleistet / gewährt m m Einmlige Afindungen wurden nicht ezogen geleistet / gewährt m 11.2 Leistungen nch dem Sozilgesetzuch (z. B. Areitslosengeld II) itte Nchweise eifügen Wurde ein Antrg uf Leistungen gestellt? NEIN JA, ei Ds Kind erhält Leistungen von Behörde Behörde / Areitsgemeinschft / Sozile Hilfen -

4 11.3 Kindergeld, Auslndskindergeld, kindergeldähnliche Leistungen, Leistungen Dritter 4 Für ds Kind wird gezhlt Kindergeld nch dem Einkommensteuergesetz zw. Bundeskindergeldgesetz JA NEIN Auslndskindergeldzuschlg ls Teil der Besoldung der Angehörigen des öffentlichen Dienstes JA NEIN Kinderzulge us der gesetzlichen Unfllversicherung oder Kinderzuschuss us den gesetzlichen Rentenversicherungen JA NEIN eine Leistung für Kinder, die ußerhl des Bundesgeiets oder die von einer zwischen- oder üersttlichen Einrichtung gewährt wird JA NEIN Unterhlt von Anderen (z. B. Großeltern) JA NEIN der Elternteil, ei dem ds Kind let Diese Leistung erhält ds Kind selst der Elternteil, ei dem ds Kind nicht let eine ndere Person Nme, Bezeichnung, Anschrift 12 Leistungen nch dem Unterhltsvorschussgesetz Wurde für ds Kind schon einml Unterhltsvorschuss ezogen oder entrgt? itte ggf. Bescheide eifügen NEIN Unterhltsvorschuss wurde ezogen vom Jugendmt Von - is JA JA Unterhltsvorschuss wurde entrgt eim Jugendmt für den Zeitrum Ergenis 13 Bnkverindung für die Üerweisung der Unterhltsvorschussleistungen IBAN BIC D E Geldinstitut Nme der Kontoinherin / des Kontoinhers Erklärung der Antrgstellerin / des Antrgstellers Ich versichere, dss meine Angen richtig und vollständig sind. Ich verpflichte mich, lle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nch dem Unterhltsvorschussgesetz (UVG) von Bedeutung sind. Mir ist eknnt, dss whrheitswidrige Angen zw. ds Verschweigen von entscheidungserhelichen Ttschen strfrechtlich verfolgt oder mit Bußgeld gehndet werden können und zu Unrecht empfngene Unterhltsvorschussleistungen ersetzt zw. erstttet werden müssen. Die für die Auszhlung der Leistungen nch dem UVG erforderlichen Dten werden uf Dtenträger gespeichert. Mit einer Üermittlung der Angen n die Stellen, die sie zur rechtmäßigen Erfüllung der in ihrer Zuständigkeit liegenden Aufgen enötigen, erkläre ich mich einverstnden. Ds Merkltt zum Unterhltsvorschussgesetz und die Mitteilungspflichten he ich erhlten, gelesen und verstnden. Ort, Unterschrift Bitte kontrollieren Sie nochmls, o der Antrgsvordruck vollständig usgefüllt und unterschrieen ist, sowie lle erforderlichen Unterlgen eigefügt sind.

5 Anlge zum Antrg uf Leistungen nch dem Unterhltsvorschussgesetz (UVG) Ergänzungsltt für Kinder dem vollendeten 12. Leensjhr is zur Vollendung des 18. Leensjhres Füllen Sie den Vordruck itte deutlich lesr in Druck- oder Blockschrift us. Zutreffendes kreuzen Sie itte n. Bitte fügen Sie die erforderlichen Nchweise vollständig ei. Eingngsdtum der Behörde Aktenzeichen der Behörde Seite 1 ist uszufüllen für jedes Kind Vollendung des 12. Leensjhres (= dem 12.Geurtstg) 1. Die Leistungen werden entrgt für ds Kind Fmiliennmen, Vornme Geurtsdtum vom Kind 2. Erklärung des Elternteils, ei dem ds Kind let: Areitslosengeld II nch dem SGB II (ALG II) vom Jocenter wurde entrgt m für mich selst für mein Kind wird ereits gezhlt für mich selst für mein Kind (Bitte vollständigen Bescheid eifügen!) Grundsicherung nch dem SGB XII vom Sozilmt wurde entrgt m für mich selst für mein Kind wird ereits gezhlt für mich selst für mein Kind (Bitte vollständigen Bescheid eifügen!) Ich selst verfüge üer folgendes Einkommen: (Bitte Nchweise eifügen!) Erwerseinkommen ls Areitnehmer (in) in Höhe von rutto montlich Erwerseinkommen ls Selstständige (r) in Höhe von montlich Sonstiges Einkommen (itte Art und Höhe enennen)

6 Seite 2 ist zusätzlich uszufüllen wenn ds Kind ds 15. Leensjhr vollendet ht (= dem 15. Geurtstg) 3. Mein Kind esucht eine llgemeinildende Schule zur Erlngung eines Schulschlusses (z.b. Hupt- oder Werkrelschule, Relschule, Gymnsium, Gesmtschule) noch vorussichtlich is zum (Bitte Schulescheinigung eifügen!) leistet ein freiwilliges soziles oder ökologisches Jhr im Sinne des JFDG noch vorussichtlich is zum (Bitte Nchweis eifügen!) efindet sich in der Ausildung zum (Bitte Ausildungsvertrg eifügen!) noch is vorussichtlich is zum und erhält in der Ausildung: Ausildungsvergütung vom Areitgeer (Bitte ktuelle Lohnrechnung eifügen!) BföG (Bitte vollständigen Bescheid eifügen!) Berufsusildungseihilfe (BAB) (Bitte vollständigen Bescheid eifügen!) efindet sich im Studium zum noch vorussichtlich is zum (Bitte Studienescheinigung eifügen!) und erhält hierfür BföG (Bitte vollständigen Bescheid eifügen!) sonstiges Einkommen im Rhmen des Studiums erzielt Erwerseinkommen ls Areitnehmer (in) (Bitte ktuelle Lohnrechnung eifügen!) Erwerseinkommen ls Selstständige (r) (Bitte Nchweis eifügen!) 4. Mein Kind erzielt Einkünfte des Vermögens us Vermietung und / oder Verpchtung (Bitte Nchweise üer Miet- und Pchteinnhmen sowie Neenkosten eifügen!) Kpitlvermögen, z.b. Zinsen, Dividenden und Gewinnusschüttungen us der Beteiligung n Kpitlgesellschften (Bitte Nchweise eifügen!) Beteiligungen n Personlgesellschften, z.b. GR, Prtnerschftsgesellschft, OHG oder KG (Bitte Nchweise eifügen!) Lnd- und Forstwirtschft (Bitte Nchweise üer Gewinn eifügen!) Gewereetrie (Bitte Nchweis üer Gewinn eifügen!) sonstiger Art (Bitte Art und Höhe enennen und Nchweis eifügen): Ort, Unterschrift