Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

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1 Antrg uf Gewährung von Leistungen nch em Unterhltsvorschussgesetz (UVG) n em Mont er Antrgstellung! 'l Mont rückwirken (>Angen unter Nr. 12 erforerlich) Bifte zugehöriges Merklft sorgfältig urchlesen' Antrg unä frgäogen eutlich lääusfüllen un unterschreien. Bifte lle Frgen mit I j oer E nein entworten, zw Zutreffenes nkreuzen E oer usfüllen. Ftls eine er erforerlichen Angenicht gemcht weren knn, ist,,uneknnt" einzutrgen. In Zweifelsfällen oer ei Frgen ist lhnen ie zustänige Unterhltsvorschussstelle gerne ehilflich. Die von lhnen erelenen Angen sin für e Entsche ung Üer lhren Antrg erforerlich. Die Dten weren gemäß S 67 Zehntes Buch sozilgesetzuch (SGB X)un en Vorschiften es UVG efhoen. Wer Unterhltsvorschussleistungen entrgt ist verpflichtet, lle Auskünfte ie zur Durchführung es UVG erforerlich sin zu erteilen un n er Feststellung ervterschft un es Aufenthlts es neren Eltemteils mitzuwirken (S 1 As. 3 UVG) sowie ie verlngten Nchweise vozulegen (S 60 Ersles Buch Sozilgesetzuch - SGB l). I Die Leistungen weren entrgt für s Kin >Geurts- zw. Astmmungslrkune oer Fmilienuchuszug eifügen Ggf. weichener Geunsnme Vornmen (itte Rufnmen unterstreichen ) Geurtsetum Geurtsort (Gemeine) Sttsngehörigkeit Strße, Husnummer PLZ. Wohnort >Meleestätigung eililgen Ds Kin let seit n ei seiner Mutter! in einem Heim/lnternt n ei! ei seinem Vter! in einer megestelle E tssüer E Tg u. Ncht Bei Zuzug: vorherigeanschrift es Kines ortwohnhft is: e Wir s Kin regelmäßig uch vom neren Elternteil etreut? E nein n j (uitr. wöchentliche Betreuungszeit ngeen), Bei Kinern mit uslänischer oer ohne Sttsngehörigkeit: Ds Kin let im Bunesgeiet seit Eine Aufenthltsgenehmigung wure erteilt: E nein I j, erteilt m I Asylewerer/in I Asylerechtigte/r >Nchweis eifügen Flls Spätussieler/in: Anerkennung entrgt m el >Vertrieenenusweis/gescheinigung nch S l5 BVFG stets eifügen; sofern noch nicht erteilt: Registrierschein oer Aufnhmeeschei 2 Gesetzlicher Vertreter es Kines ist E ie Mutter! er Vter L ie Eltern gemeinsm n er Vormun Nme, Ansch ft 3 Bei Kinern, eren Eltern nicht miteinner verheirtet sin oer wren n Die Vterschft wure nerknnt oer festgestellt mit Urkune oer Urteil vom Gericht, Behöre, Az. (>Sorgeelklärung oer Gerichtsentscheiung eifügen) >U*une oer Urteil eifügen E Ein Vterschftsfeststellungsverfhren läuft ei E Vterschft ist nicht feststellr. weil E Beistnschft esteht ei 4 Für s Kin wir gezhlt Kinergel E nein tr j n entrgt >Nchweis eifügen eine nere kinergelähnliche Leistung (2. B. Kinerzulge) [ nein tr j n entrgt ei Ds Kinergel/Die kinergelähnliche Leistung erhält! er Elternleil, ei em s Kin let Nme, A'lschrift I ein Dritter, nämlich n er Elternteil, ei em s Kinnicht let stmas UVG Antrg - Frgeogen; Stn:

2 5 Für s Kin wuren ereits Leistungen nch em Unterhltsvorschussgesetz gewährt oer entrgt n nein! j, vom Jugenmt Jugenmt Jugenmt Wure ereits ein Antrg uf Unterhltsvorschussleistungen gestellt? n nein I j, eim Jugenmt für ie Zeit vom für ie Zeit vom für ie Zeit vom Dieser Antrg wure n zurückgenommen E noch nicht vereschieen n gelehnt. 6 Ds Kin erhält >Nchweis eifügen m rs o Sozilgel nch em SGB ll Sozilhilfe nch em SGB Xll Areltsgentur / L_l nern L_l J Ll oenrrgr ARGE. Sozilmt / Amt! nein Ej Ll oenlrgl für soziles Leistungen er Jugenhilfe n nein n j I entrgt Jugenmt o Leistunge nch em U nterhltssicherungsgesetzd nein [] j Ientrgt Amt für Unterhltssicherung 7 Elternteil, ei em s Kin let Fmiliennme (ggf. uch rnit Ehenmen geileter Doppelnme) Vornmen litte Ruf nmen unterstreichen) Gof. weichener Geurtsnme Geustum Geurtso (Gemeine) Sltsngehö gkeit PLZ, Wohnort Telefon > lveleesutigung eifügen Flls Elternteil mit uslänischer oer ohne Sttsngehörigkeit: Der Elternteil Iet im Bunesgeiet seit Eine Aufenthltsgenehmigung wure erteilt: n nein n j, erteilt m E Asylewerer/in E Asylerechtigte/r Flls eine Autenthltsgenehmigung erteilt wure: Als Sisonreiter/in oer Werkvertrgsreitnehmer/in tätig? Als Areitnehmer/in zur vorüergehenen Dienstleistung vom im Ausln nsässigen Areitgeer nch Deutschln entsnt? >Nchweis eifügen n nein nj n nein nj Als Angehörige/r er NATo-streitkräfte oer es zivilen Gefolges im Bunesgeiet sttioniert? [ nein! j Flls Spätussieler/in: Anerkennung entrgt m "i _ >Vertieenenusweis/Bescheinigung nch S l5 BVFG stets eifügen; sofem noch nicht e(eilt: Registrierschein oer Aufnhmeeschei Fmilienstn n leig seit I verheirtet n in eingetrgener Leensprtnerschft zusmmen leen seit E geschieen n vemitwet >scheiungsurteir, stereurkune, sonstige Nchweise eifügen n uem getrennt leen vom D Ehegtten D neren Elternteil E eingetrgenen Leensprtner Nme, Vornme, Geurtstum! Antrg uf ü Ehescheiung E Auflösung er eingetrgenen Leensprtnerschft wure gestellt ei: Gericht, Az. gevollmächtigter Rechtsnwlt f I weil ieser für vorussichtlich minestens 6 Monte in einer Anstlt let. Grun Nme. Anschrift er Anst Ues Krnkenhuses flkrnkenhusufenthltrlnhftierung tl sonstiger Grun: Lohnsteuerkrte Besitzen Sie eine Lohnsteuerkrte? I nein f] j, itte kreuzen Sie n, welche Sleuerklsse rin eingetrgen ist: t t tvv vl ntr!ntrtr STMAS UVG Ankg - Frgeogen, Sl

3 I Weitere gemeinsme Kiner mit em Elternteil, ei em s Kin!-igl! Geunstum let 9 Elternteil, ei em s Kin!-Lq..l! let Fmiliennme (ggf. uch mit Ehenmen geileter Doppelneme) Ggf. weichener Geurtsnme Vornmen (itte Rufnmen unlerstreichen) Geurtstum Geurtsort (Gemeine) Sltsngehörigkeit PLZ, Wohnort > Meleestäti gung eif ilgen o Fmilienstn E leig seit I verheirtet n in eingetrgener Leensprtnerschft zusmmen leen seit I geschieen! uern getrennt leen n verwitwet Als Angehörige/r er NATo-Streitkräfte oer es zivilen Gefolges im Bunesgeiet sttioniert? n nein Bitte füllen Sie en qesonerten Froeoqen zu en persönlichen un finnziellen Verhältnissen es Elternteils, ei em s Kin n i c h t let, us' n j 1O Montliche Unterhltszhlungen es Elternteils, ei em s Kin!-LqLt Ds Kin erhäll von eri Elternteil, ei em es n ic h t let! keinen Unterhlt seit wetl m I unregelmäßig Unterhlt e Höhe er Zhlung I regelmäßig Unterhlt seit in Höhe von mtl. I Voruszhlungen wuren geleistet i. H. v. für re Zert vom Ü Auf Unterhltszhlungen wure verzichtet I let für ie zeit vom Der nere Eltemteil wure von er Unterhltspflicht freigestellt für ie zeit vor-i] s Grun: tr gerichtlicher Vergleich D ußergerichtliche Vereinrung >Nchweis eitüsen Zhlungen, soweit sie unmittelr zum lltäglichen Nutzen es Kines erfolgen un insoweit ls ktuelle Unterhlts- ZhlUngen zu Weften Sin (2.8. Beiträge für ie Belreuung in Kinertgeselnichtungen un Kinegespflege, [,lusikunterricht) Bezeichn!ng in Höhe von mtl... Der Elternteil, ei em s Kin n i c h t let, wure urch Gerichtsurteil, -eschluss oer -vergleich oer " urch sonstige Urkune zur Zhlung von Unterhlt n s Kin verpflichtet n nein trj D Unterhltsklge gegen iesen Elternteil wure erhoen! nein tr j, tr ei Gericht tr urch en evollmächtigten Rechtsnwlt Anschft. Az. >Nchweis eif0gen tr urch en Beistn Flls Unterhltsvorschussleistungen rückwirken entrgt weren: 12 Ds Kin ht sich vor Antrgstellung um Unterhltszhlungen es Elternteils, ei em es!-l9-h..1! let, emüht n nein, weil n j, m lrt er urcrrs-ää;;täiitrnre(n): n Zhlungsufforerung urch n Titel entrgt! Pfänun9! Anzeige wegen Unterhltspfl ichtverletzung n Sonstiges: >Nchweis eifügen STMAS UVG Anlrg Frgeogeni Stn:

4 13 Ein Ettern- oer Stiefelternteil ist verstoren o Steretum: >Stereu.kune eif ügen Ds Kin erhält wisenezüge us er versicherung es verstorenen Eltem- zw. stiefeltemteils oer Schenerstzleistungen >Nchweis eifligen Rentenversicherungsträger in Höhe von monilich seit [.l, von n Einmlige Afinung Höhe von für ie Zeit vom ls n nein, Antrg wure gelehnt. n Derrtige Leistung wure ei l4 Die Unterhltsvorschussleistungen sollen uffolgenes Konto üerwiesen r.veren Konto-Nummer Bnkleitzhl >Beschei eifügen entrgt, er noch kein Beschei erteilt. Gelinstitut un Ort NmeerKontoinherin/es Kontoinhers lch erkläre mich mit einveßtnen, ss ie ljnterhltsvorschussstelle vorgennnle gnkverinung em Unterhltspflichtigen zu gegeener zeilzum Zwecke er Begleichung es lufenen Ljnterhlts mitteiien rf. nj n nein Erklärung Die Unterhltsvorschussstelle wir yg!-lliljlyclzliglig-gelligllcg wenn t er llein stehene Eltemteil heirlet, uch wenn er Ehegtte nicht er Elternteil es Kines ist, i) er llein stehene Elternteil mit em neren Elternteil zusmmen zieht, t er llein stehene Elternteil eine eingetrgene Leensprtnerschft nch S 1 As.1 LPrtc egrünet, t s Kin nicht mehr oer nicht mehr im erforerlichen Umfng eim llein slehenen Elternteil let, '' s Kin oer er llein stehene Elternteil umzieht oer eie gemeinsm umziehen (uch ins Ausln), t sich er Betreuungsumfng es Kines urch en neren Eltemteil nicht nur geringfügig erhöht' t ein weiteres gemeinsmes Kin zum neren Elternteil zieht, t er Berf es Kines urch Leistungen nch em Achten Buch Sozilgesetzuch (SGB Vlll) geeckt wir, t ie Vterschft zu em Kin festgestellt ist, t er nere Eltemteil urch gerichtlichen oer ußergerichtlichen Vergleich von er Unterhltspflicht freigestellt wir, t er nere Eltemteil Unterhlt für s Kin zhlt oer wenn Unterhlt für s Kin gepfänet wir, t für s Kin ein Unterhltstitelgeschffen wure, t er isher uneknnte Aufenthlt es neren Elternteils eknnt wir, t) er Vter zum Grunwehr- oer Zivilienst einerufen wir, t für s Kin Hlwisenrente entrgt oer gewährt wir, t s nspruchserechtigte Kin oer er nere Elternteil verstoren ist. In Kenntnis, ss whrheitswirige Angen zw. s Verschweigen von entscheiungserhelichen Ttschen strfrechtlich verfolgt oer mit Bußgel gehnet weren können un zu Unrecht empfngene Unterhltsvorschussleistungen erseet zw. erstttet weren müssen, wir versichert, ss ie vorstehenen Angen richtig un vollstänig sin. Die für ie Auszhlung er Leistungen nch em UVG erforerlichen Dten weren uf Dtenträger gespeichert. Mit einer Üermittlung er Angen n ie Stellen, ie sie zur rechtmäßigen Erfüllung er in ihrer Zustänigkeit liegenen Aufgen enötigen, erkläre ich mich einverstnen. Ds Merkltt zum UnterhltsvorschussgeseE un ie Mitteilungspflichten he ich gelesen un verstnen- Den Frgeogen zu Nr.9 he ich usgefüllt un eigefügt. t5 Ort, Dtum Unterschrift Bitte kontrollieren Sie nochmls, o er Antrgsvorruck un er Frgeogen vollstänig usgefüllt un unterschrieen ist sowie lle erforerlichen Unterlgen eigefügt sin' St[,lAS UVG Anlfg Frgeogeni Sin:

5 Frgeogen (zu Nr. 9 es Antrgs) zu ä perjnlichen un finnziellen Verhältnissen es Elternteils, ei em s Kin 4-i-9-[! let Sollten Sie einige Frgen nicht entworten können, trgen Sie itte,,uneknnt" ein' Weitere unterhltserechtigte Personen Neme vornme lceurtstr.rm I Ve,.ry?!4!!e!e&!9l!el!!l 4 Eltern er/es Unterhltspflichtigen' (Nme, Vornme, Anschrift) erlernter Beruf usgeüter Benrf er/es U nterhltspfl ichtigen Rentenversicherung Krnkenversicherung Kin mit versichert nj! nein Unterhltspfl ichtigeh ht 2. Lohnsteuerkrte nj" n nein zustäniges Finnzmt Kfz-Kennzeichen Der/Die Unterhltspflichtige ist ezeit Areitsverhältnisse er/es Unterhltspflichtigen in en lgelglllqijgllgq Nme un Anschrift es Aöeitgeers eschäftigt von is Rentenversicherungsnummer Krnkenversicherungsn!mmer nschüle(in)/stuent(in) Ezivil-Mehrienstleistener!Areitnehmer n selstänig n reitslos n Sozilhilfeempfänger I Rentner I in Hft (vom is ) usgeschieen wegen urchschnittliches montliches Nettoeinkommen Nme un Anschrift es Areitgeers eschäftigt von is urchschnittliches montliches Nettoeinkommen usgeschieen wegen Nme un Anschrift es Areitgeers eschäftigt von is usgeschieen wegen urchschnittliches montliches Neftoeinkommen 'range freiwillig SiMAS UVGAntrg - FrgeogeniStr

6 Selstänige Tätigkeiucewereetrie er/es Unterhltspflichtigen in en lgleeliiglhiig! Nme un Anschrift er ezeitigen Firm Die Firm existiert seit urchschnittliches montliches Nettoeinkommen er/es Unterhltspflichtigen lst ie/er Unterhltspfl ichtige Geschäftsführerfin einer GmH? Weitere oer frühere Firmen? Die Firm n nein nj n nein nj existierte von is I n lufen urchschnittliches montliches Nettoeinkommen er/es Unterhltspflichtigen Wr ie/er Unterhltspfl ichtige Geschäftsführer/-in einer GmH? n nein []j Die Firm Nme, Anschift existierte von is I n lufen urchschnittliches montliches Nettoeinkommen er/es Unterhltspflichtigen Wr ie/er Unterhltspfl ichtige GeschäftsfÜhrer/-in einer GmH?! nein!j Sonstige Einkommen er/es LJnterhltspflichtigen Neenverienst ls ei Firm m. Neenverienst ls ei Firm mtl. Einkommen us Kpitlvermögen mt. Einkommen us Vermietung un Verpchtung Rente von! Deutschen Rentenversicherung, ehemls LVA, BfA, BVA, Bunesknppschft seeksse! Sonstige: Nä-e, Arschfl es Renlenversiche-unqsl gers ml. m. Einkommen us Ln- un Forstwirtschft Bezeichnung Leistungen er Areitsgentur/ARGE: ml. m[. Schulen er/es Unterhltspf lichtigen Höhe m. Grun für ie Schulen Hnelt es sich hierei um gemeinsme Schulen von lhnen un er/em Unterhltspflichtigen? n nein tr j I teilweise Vereinrung üer Schulentilgung! nein trj > itte Nchweis eifügen Lufene Pfänungen n nein [ j, in Höhe von mtl. Vermögen er,/es Unterhltspflichtigen Grunvermögen Wohnungseigentum Busprguthen Leensversicherung Bnkguthen/Depot Sonstiges >sofern eknnt, näher ezeichnen un (verkehrs-)wert ngeen Ort, Dtum Unterschrift Sit\rAS UVG Anlrg F.geog n; Sln: