Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz (UVG)

Transkript

1 Antrg uf Gewährung von Leistungen nh em Unterhltsvorshussgesetz (UVG) - Eingngsstempel - em Mont er Antrgstellung 1 Mont rükwirken ( Angen unter Nr. 16 erforerlih) Bitte zugehöriges Merkltt sorgfältig urhlesen. Antrg un Frgeogen eutlih lesr usfüllen un untershreien. Bitte lle Frgen mit j oer entworten, zw. Zutreffenes nkreuzen oer usfüllen. Flls eine er erforerlihen Angen niht gemht weren knn, ist uneknnt einzutrgen. In Zweifelsfällen oer ei Frgen ist Ihnen ie zustänige Unterhltsvorshussstelle gerne Lnrtsmt Würzurg UVG-Stelle / Jugenmt Zeppelinstr Würzurg Die von Ihnen eretenen Angen sin für ie Entsheiung üer Ihren Antrg erforerlih. Die Dten weren gemäß 67 Zehntes Buh Sozilgesetzuh (SGB X) un en Vorshriften es UVG erhoen. Wer Unterhltsvorshussleistungen entrgt ist verpflihtet, lle Auskünfte ie zur Durhführung es UVG erforerlih sin zu erteilen un n er Feststellung er Vtershft un es Aufenthlts es neren Elternteils mitzuwirken ( 1 As. 3 UVG) sowie ie verlngten Nhweise vorzulegen ( 60 Erstes Buh Sozilgesetzuh - SGB I). 1 Die Leistungen weren entrgt für s Kin Geurts- zw. Astmmungsurkune oer Fmilienuhuszug eifügen Fmiliennme Ggf. weihener Geurtsnme Vornmen (itte Rufnmen unterstreihen) Geurtstum Geurtsort (Gemeine) Sttsngehörigkeit Strße, Husnummer PLZ, Wohnort Meleestätigung eifügen Ds Kin let seit ei seiner Mutter ei seinem Vter Bei Zuzug: vorherige Anshrift es Kines in einem Heim/Internt in einer Pflegestelle tgsüer Tg u. Nht ei ort wohnhft is: Wir s Kin regelmäßig uh vom neren Elternteil etreut? j (itte wöhentlihe Betreuungszeit ngeen), Bei Kinern mit uslänisher oer ohne Sttsngehörigkeit: Ds Kin let im Bunesgeiet seit Eine Nieerlssungserlunis wure erteilt: j, erteilt m Eine Aufenthltserlunis, ie zur Erwerstätigkeit erehtigt oer erehtigt ht, wure erteilt: j, erteilt m Nhweis eifügen Sonstige Aufenthltserlunis wure erteilt: j, erteilt m Art: e Flls Spätussieler/in: Anerkennung entrgt m ei Vertrieenenusweis/Besheinigung nh 15 BVFG stets eifügen; sofern noh niht erteilt: Registriershein oer Aufnhmeeshei 2 Gesetzliher Vertreter es Kines ist ( Sorgeerklärung oer Gerihtsentsheiung eifügen) ie Mutter er Vter ie Eltern gemeinsm er Vormun Nme, Anshrift StMAS UVG Antrg - Merkltt; Stn:

2 3 Bei Kinern, eren Eltern niht miteinner verheirtet sin oer wren Die Vtershft wure nerknnt oer festgestellt mit Urkune oer Urteil vom Geriht, Behöre, Aktenzeihen Urkune oer Urteil eifügen Geriht, Behöre, Aktenzeihen Ein Vtershftsfeststellungsverfhren läuft ei Vtershft ist niht feststellr, weil Behöre, Aktenzeihen Beistnshft esteht ei 4 Für s Kin wir gezhlt Kinergel j entrgt eine nere kinergelähnlihe Leistung j entrgt ei Ds Kinergel/Die kinergelähnlihe Leistung erhält er Elternteil, ei em s Kin let er Elternteil, ei em s Kin n i h t let ein Dritter, nämlih Nme, Anshrift 5 Für s Kin wuren ereits Leistungen nh em Unterhltsvorshussgesetz gewährt oer entrgt Bewilligungs-/Einstellungseshei eifügen j, vom Jugenmt für ie Zeit vom is Jugenmt für ie Zeit vom is Jugenmt für ie Zeit vom is Wure ereits ein Antrg uf Unterhltsvorshussleistungen gestellt? j, eim Jugenmt m Dieser Antrg wure zurükgenommen noh niht vereshieen gelehnt. 6 Ds Kin erhält Nhweis eifügen Nme, Anshrift, Aktenzeihen Leistungen nh em SGB II Sozilhilfe nh em SGB XII j entrgt Joenter j entrgt Sozilmt / Amt für Soziles Leistungen er Jugenhilfe j entrgt Jugenmt Leistungen nh em Unterhltssiherungsgesetz oer sonstige Leistungen zur Dekung es Unterhlts j entrgt Zustänige Stelle 7 Ein Eltern- oer Stiefelternteil ist verstoren Steretum: Stereurkune eifügen Ds Kin erhält Wisenezüge us er Versiherung es verstorenen Eltern- zw. Stiefelternteils oer Shenerstzleistungen Nhweis eifügen Rentenversiherungsträger in Höhe von montlih seit j, von Einmlige Afinung in Höhe von für ie Zeit vom is, Antrg wure gelehnt. Beshei eifügen Derrtige Leistung wure ei entrgt, er noh kein Beshei erteilt. StMAS UVG Antrg - Merkltt; Stn:

3 8 Elternteil, ei em s Kin let Fmiliennme (ggf. uh mit Ehenmen geileter Doppelnme) Vornmen (itte Rufnmen unterstreihen) Ggf. weihener Geurtsnme Geurtstum Geurtsort (Gemeine) Sttsngehörigkeit Strße, Husnummer Meleestätigung eifügen PLZ, Wohnort Telefon/Hny Flls Elternteil mit uslänisher oer ohne Sttsngehörigkeit: Der Elternteil let im Bunesgeiet seit Eine Nieerlssungserlunis wure erteilt: j, erteilt m Eine Aufenthltserlunis, ie zur Erwerstätigkeit erehtigt oer erehtigt ht, wure erteilt: j, erteilt m Nhweis eifügen Flls eine Aufenthltserlunis erteilt wure: Als Sisonreiter/in oer Werkvertrgsreitnehmer/in tätig? j Als Areitnehmer/in zur vorüergehenen Dienstleistung vom im Ausln nsässigen Areitgeer nh Deutshln entsnt? j Sonstige Aufenthltserlunis wure erteilt: j, erteilt m Art: Als Angehörige/r er NATO-Streitkräfte oer es zivilen Gefolges im Bunesgeiet sttioniert? j Flls Spätussieler/in: Anerkennung entrgt m ei Vertrieenenusweis/Besheinigung nh 15 BVFG stets eifügen; sofern noh niht erteilt: Registriershein oer Aufnhmeeshei e Fmilienstn leig seit verheirtet in eingetrgener Leensprtnershft zusmmen leen seit geshieen verwitwet Sheiungsurteil, Stereurkune, sonstige Nhweise eifügen uern getrennt leen vom Ehegtten neren Elternteil eingetrgenen Leensprtner Nme, Vornme, Geurtstum Antrg uf Ehesheiung Auflösung er eingetrgenen Leensprtnershft wure gestellt ei: Geriht, Az. Bevollmähtigter Rehtsnwlt weil ieser für vorussihtlih minestens 6 Monte in einer Anstlt let. Grun Nme, Anshrift er Anstlt/es Krnkenhuses Krnkenhusufenthlt Inhftierung sonstiger Grun: Lohnsteuerklsse f Sin Sie zur Lohnsteuer vernlgt? j, itte kreuzen Sie n, welhe Steuerklsse esteht: I II III IV V VI StMAS UVG Antrg - Merkltt; Stn:

4 Die Nummer 9 ist nur uszufüllen für Kiner zwishen 12 un 17 Jhren, wenn für s Kin Leistungen nh em SGB II ezogen weren (vgl. Angen ei Nummer 6) 9 Der Elternteil, ei em s Kin let, erhält Leistungen nh em SGB II (Areitslosengel II, Sozilgel). Zuletzt eknntgegeenen SGB II-Beshei eifügen Flls noh keine Leistungen nh em SGB II ezogen weren: Wuren Leistungen nh em SGB II eim Joenter entrgt? j Nme, Anshrift es Joenters sowie - soweit eknnt - s Aktenzeihen ngeen Buhste un sin nur uszufüllen, wenn vom Elternteil keine Leistungen nh em SGB II ezogen weren oer entrgt sin: sonstige Sozilleistungen Nme, Anshrift er zustänigen Stelle sowie soweit eknnt s Aktenzeihen ngeen un Nhweise eifügen eigene Einkünfte (z.b. Einkünfte us nihtselstäniger Areit, Einkünfte us Vermietung un Verphtung) Hinweis: Es wir empfohlen, sih ei er Unterhltsvorshussstelle zu informieren, welhe Nhweise eizuringen sin. Die Nummern 10 un 11 sin nur uszufüllen, wenn s Kin zwishen 15 un 17 Jhre lt ist 10 Ds Kin esuht eine llgemeinilene Shule (siehe Erläuterungen m Antrgsene) j, s Ashlusszeugnis wir vorussihtlih erteilt im (Mont) (Jhr) Nummer 11 usfüllen Nummer 11 ist niht uszufüllen Shulesheinigung eifügen 11 Ds Kin esuht keine llgemeinilene Shule un erzielt zw. erhält eine Ausilungsvergütung (Einkünfte us nihtselstäniger Areit) sonstige Einkünfte us nihtselstäniger Areit (z.b. Areitslohn, Minijo) Sonstige Einkünfte us selstäniger Areit Gewereetrie Lohn- un Gehltsesheinigungen es Areitgeers un vollstänigen Ausilungsvertrg eifügen Lohn- un Gehltsesheinigungen es Areitgeers un Areitsvertrg eifügen Ln- un Forstwirtshft Kpitlvermögen Vermietung un Verphtung Hinweis: Es wir empfohlen sih ei er Unterhltsvorshussstelle zu informieren, welhe Nhweise eizuringen sin. Nhweis eifügen keine Einkünfte. Ist eine Ausilung für s Kin geplnt? j, vorussihtliher Ausilungseginn: (Mont) (Jhr) StMAS UVG Antrg - Merkltt; Stn:

5 12 Weitere gemeinsme Kiner mit em Elternteil, ei em s Kin n i h t let Nme, Vornme Geurtstum Anshrift 13 Elternteil, ei em s Kin n i h t let Zusätzlih zu en Angen unter Nummer 13 ist er nh Nummer 17 folgene Frgeogen vollstänig uszufüllen sowie entsprehene Nhweise eizufügen. Fmiliennme (ggf. uh mit Ehenmen geileter Doppelnme) Vornmen (itte Rufnmen unterstreihen) Ggf. weihener Geurtsnme Geurtstum Geurtsort (Gemeine) Sttsngehörigkeit Strße, Husnummer PLZ, Wohnort Telefon/Hny Meleestätigung eifügen Fmilienstn leig seit verheirtet in eingetrgener Leensprtnershft zusmmen leen seit geshieen uern getrennt leen verwitwet Als Angehörige/r er NATO-Streitkräfte oer es zivilen Gefolges im Bunesgeiet sttioniert? j 14 Montlihe Unterhltszhlungen es Elternteils, ei em s Kin n i h t let Ds Kin erhält von em Elternteil, ei em es n i h t let keinen Unterhlt seit weil unregelmäßig Unterhlt m m m m Höhe er Zhlung regelmäßig Unterhlt seit in Höhe von mtl. Voruszhlungen wuren geleistet i. H. v. für ie Zeit vom is e Auf Unterhltszhlungen wure verzihtet für ie Zeit vom is 15 Der nere Elternteil wure von er Unterhltspfliht freigestellt für ie Zeit vom is Grun: gerihtliher Vergleih ußergerihtlihe Vereinrung Nhweis eifügen Der Elternteil, ei em s Kin n i h t let, wure urh Gerihtsurteil, -eshluss oer -vergleih oer urh sonstige Urkune zur Zhlung von Unterhlt n s Kin verpflihtet j Nhweis eifügen Antrg uf gerihtlihe Festsetzung es Unterhlts gegen iesen Elternteil wure erhoen j, ei Geriht urh en evollmähtigten Rehtsnwlt urh en Beistn Anshrift, Az. 16 Flls Unterhltsvorshussleistungen rükwirken entrgt weren: Wuren für s Kin vor er Antrgstellung Bemühungen um Unterhltszhlungen es Elternteils, ei em es n i h t let, vorgenommen?, weil j, m Art er urhgeführten Mßnhme(n): Zhlungsufforerung urh Titel entrgt Pfänung Anzeige wegen Unterhltspflihtverletzung Sonstiges: Nhweis eifügen StMAS UVG Antrg - Merkltt; Stn:

6 17 Die Unterhltsvorshussleistungen sollen uf folgenes Konto üerwiesen weren IBAN (z.b. DE ) BIC Gelinstitut un Ort Nme er Kontoinherin/es Kontoinhers Ih erkläre mih mit einverstnen, ss ie Unterhltsvorshussstelle vorgennnte Bnkverinung em Unterhltspflihtigen zu gegeener Zeit zum Zweke er Begleihung es lufenen Unterhlts mitteilen rf. j Erläuterungen zu Nummer 10 Um eine llgemeinilene Shule in Byern hnelt es sih u.. ei folgenen Shulen: Mittelshule Relshule Wirtshftsshule Shulen es Zweiten Bilungsweges (z.b. Aenrelshule, Aengymnsium, Kolleg) Gymnsium Fhoershule Berufsoershule Allgemeinilene Förershulen Erklärung Die Unterhltsvorshussstelle wir von mir unverzüglih unterrihtet, wenn er lleinerziehene Elternteil heirtet, uh wenn er Ehegtte niht er Elternteil es Kines ist, er lleinerziehene Elternteil mit em neren Elternteil zusmmen zieht, er lleinerziehene Elternteil eine eingetrgene Leensprtnershft nh 1 As.1 LPrtG egrünet, s Kin niht mehr oer niht mehr im erforerlihen Umfng eim lleinerziehenen Elternteil let, s Kin oer er lleinerziehene Elternteil umzieht oer eie gemeinsm umziehen (uh ins Ausln), sih er Betreuungsumfng es Kines urh en neren Elternteil niht nur geringfügig erhöht, ein weiteres gemeinsmes Kin zum neren Elternteil zieht, er Berf es Kines urh Leistungen nh em Ahten Buh Sozilgesetzuh (SGB VIII) geekt wir, ie Vtershft zu em Kin festgestellt ist, er nere Elternteil urh gerihtlihen oer ußergerihtlihen Vergleih von er Unterhltspfliht freigestellt wir, er nere Elternteil Unterhlt für s Kin zhlt oer wenn Unterhlt für s Kin gepfänet wir, für s Kin ein Unterhltstitel geshffen wure, er isher uneknnte Aufenthlt es neren Elternteils eknnt wir, er nere Elternteil en freiwilligen Wehrienst leisten wir, für s Kin Hlwisenrente entrgt oer gewährt wir, s nspruhserehtigte Kin oer er nere Elternteil verstoren ist, für s Kin kein Kinergel mehr gezhlt wir, s Kin keine llgemeinilene Shule mehr esuht, s Kin eine Berufsusilung eginnt, s Kin keine llgemeinilene Shule mehr esuht un Änerungen eim Einkommen un Vermögen es Kines eintreten. In Kenntnis, ss whrheitswirige Angen zw. s Vershweigen von entsheiungserhelihen Ttshen strfrehtlih verfolgt oer mit Bußgel gehnet weren können un zu Unreht empfngene Unterhltsvorshussleistungen ersetzt zw. erstttet weren müssen, wir versihert, ss ie vorstehenen Angen rihtig un vollstänig sin. Die für ie Auszhlung er Leistungen nh em UVG erforerlihen Dten weren uf Dtenträger gespeihert. Mit einer Üermittlung er Angen n ie Stellen, ie sie zur rehtmäßigen Erfüllung er in ihrer Zustänigkeit liegenen Aufgen enötigen, erkläre ih mih einverstnen. Ds Merkltt zum Unterhltsvorshussgesetz un ie Mitteilungspflihten he ih gelesen un verstnen. 18, Ort, Dtum Untershrift StMAS UVG Antrg - Merkltt; Stn: