Angiologie Gefäßmedizin Teil I

Transkript

1 Kardiovaskuläres Modul: Hauptvorlesung Kardiologie und Angiologie Angiologie Gefäßmedizin Teil I Prof. Dr. Holger Reinecke Abteilung für Angiologie Department für Kardiologie und Angiologie Universitätsklinikum Münster

2 Teil I: Agenda (I) periphere arterielle Verschlußkrankheit - Einführung - Epidemiologie - Pathophysiologie - Klinik Teil II: (Fortsetzung) periphere arterielle Verschlußkrankheit - Diagnostik - Therapie Erkrankungen der Lymphgefässe - Klinik - Diagnostik - Therapie

3 Agenda (II) Teil III: Venenerkrankungen - Varikosis - chronisch venöse Insuffizienz - Thrombose - (Lungenembolie)

4 Einführung

5 Wieviel % der deutschen Bevölkerung (>65 Jahre) haben eine bekannte oder unbekannte pavk? 1. 1% 2. 5% 3. 10% 4. 20% 5. 50% 28% 44% 28% 0% 0%

6 Prävalenz (%) pavk: Problem Epidemiologie Get-ABI-Studie (Deutschland 2002) n = Patienten (älter als 65 Jahre) wurden auf Manifestationen der KHK, CVD und AVK untersucht Ergebnisse: ,2 Atherothrombose gesamt 9,2 Ca. jeder zehnte über 65 jährige hat klinische Zeichen einer pavk 19,2 8,9 AVK KHK zerebrale Ischämie

7 Welche der nachfolgenden Patientengruppen hat die schlechteste 5-Jahresprognose? 1. Brustkrebs 67% 2. Nach Herzinfarkt 3. Nach Herzinfarkt mit Diabetes 4. pavk 27% 5. Hodgkin Lymphome 3% 0% 3%

8 Problem Prognose Patienten (%) Die Überlebensrate für Patienten mit Claudicatio beträgt 72% nach 5 Jahren 50% nach 10 Jahren Kontroll-Patienten haben eine Überlebensrate von 90% nach 5 Jahren 6, , Postinfarkt 3) Brust Krebs 1) Morbus Hodgkin 1) Diabetes und MI 3) AVK 2) Patienten mit einer pavk haben eine schlechte Prognose! 1) American Cancer Soc. Cancer Facts and Figures 1997, 2) Kampozinski RF in : Vascular Surgery (Rutherford RB ed.) Philadelphia, 1989 chap 53 3) Haffner SN NEJM 339:229, 1998

9 Leitlinien pavk: Prognose Die Bedeutung der PAVK wird von Ärzten und Patienten unterschätzt. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2) Patienten mit PAVK sind hinsichtlich ihrer Risikofaktoren und Begleiterkrankungen unterbehandelt. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1) Patienten mit kritischer Extremitätenischämie haben eine schlechte Prognose hinsichtlich Beinerhalt, Überleben und amputationsfreies Überleben S3 Leitline der pavk, AWMF 2009, online

10 Epidemiologie

11 Epidemiologie Zerebrovaskuläre Erkrankung Koronare Herzerkrankung 24,6% 3,8% 7,3% 3,3% 11,9% 29,9% (n = ) 19,2% Periphere arterielle Verschlußkrankheit CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348 (9038):

12 Epidemiologie n = 564 n = 346 n = 218 Ärzte mit Bewusstsein einer pavk in % ,7 71,3 22,8 77,2 38,1 61,9 10 * p<0,001 0 alle Patienten mit pavk Patienten mit alleiniger pavk* Bewusstsein für pavk kein Bewusstsein für pavk Pat. mit pavk u. kardiovask. Erkrankung* In der PARTNERS-Subanalyse war nur 49% aller Ärzte das Vorliegen einer pavk bei ihren Patienten bewusst! Weitz J.I. et al, Circulation 1996; 94:

13 Epidemiologie Patienten mit Gehschmerzen Prognose pavk Gesamtsterblichkeit 16 % Verschlechterung 7 % Bypass-OP 4 % Major-Amputation 20 % nicht tödlicher MI* oder Schlaganfall 30 % 5-Jahres- Sterblichkeit 26 % erneute Revaskularisatio n 20 % Amputation 75 % kardiovaskuläre r Tod 25 % nicht-kardiovaskulärer Tod * MI = Myokardinfarkt Weitz J.I. et al, Circulation 1996; 94:

14 Wieviele Patienten mit fortgeschrittener pavk sind nach einem Jahr amputiert? 1. 5% 2. 10% 3. 20% 4. 30% 5. >40% 23% 45% 23% 10% 0%

15 Amputationen Akut-Behandlung Nach 1 Jahr Revascularization 50% Primary amputation 25% Medical treatment only 25% Continuing CLI 20% CLI resolved 25% Alive amputated Dead 30% 25% TASC II Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:1-75

16 Pathophysiologie

17 Pathophysiologie Arteriosklerose (>95%) Nikotinkonsum Diabetes mellitus Arterielle Hypertonie Fettstoffwechselstörungen Rezidivierende Thomboembolien Schlechte Prognose Entzündliche Erkrankungen Thrombangiitis obliterans (junge Männer und Frauen!! + Nikotin) Vasospastische Erkrankungen (Raynaud Phänomen/Syndrom) Ausschluß Grunderkrankung

18 Thrombangitis obliterans* Histologie zum Zeitpunkt der Beinamputation: Thrombus und inflammatorische Zellinfiltrate Masson Trichrom Hämatoxylin & Eosin Hämatoxylin & Eosin * früher: Morbus Winiwarter-Bürger

19 Pathophysiologie Struktureller Zusammenbruch der fibrozellulären Kappe 1 der Läsion, die den atheromatösen 2 Kern vom Lumen der Arterie trennt. 1 Kappen-Defekt / Lücke Ruptur, Fissur, Bruch, Riss nicht nur fehlendes Endothel 2 lipid-reich athere (griech.), Grütze (weich) Die Ruptur ist ein spätes Stadium arteriellen Remodelings Lipid kern Ruptur Thrombus M. Davies, 1998

20 pavk: Pathophysiologie

21 Pathophysiologie Fatty streak Fibröse Plaque Atheromatöse Plaque Plaqueruptur und Thrombusbildung Normalbefund Myokardinfarkt Ischämischer Schlaganfall Asymptomatisch Zunehmendes Alter Angina pectoris TIA Claudicatio Vaskulärer Tod Kritische Extremitätenischämie

22 Symptomatik

23 Symptome Intermittierende, belastungsabhängige Beschwerden - Claudicatio intermittens, Schaufensterkrankheit Symptom der chronischen Ischämie - Ruheschmerzen, Ulzera, Gangrän

24 Symptome Schmerzverstärkung durch Hochlagerung der Extremität, v.a. - nachts im Bett - auf der Untersuchungsliege Kältegefühl in den Akren trophische Störungen der Haut und Hautanhangsgebilde

25 Symptome Meist untere Extremität (> 90%)! Ein- oder Mehretagenerkrankung Beckentyp (20-30%) - Aorta abdominalis/ A. iliaca communis + externa - fehlende/ abgeschwächte Leistenpulse - Schmerzen im Gesäß/ Oberschenkel Oberschenkeltyp (40-50%) - A. femoralis/ A. poplitea - fehlende/ abgeschwächte Pulse ab A. poplitea - Schmerzen in der Wade (Schaufensterkrankheit) Peripher-akraler Typ (20%) - Diabetiker - Unterschenkel/ Fußarterien - fehlende/ abgeschwächte Fußpulse - Schmerzen in der Fußsohle/ Akren - Ulzera, Gangrän

26 Symptome Restdurchblutung ist abhängig von: - Stenosegrad (relevant erst ab 80%!) - Dauer der Stenoseentwicklung und Kollateralisierung - Blutviskosität (Hämatokrit, Fibrinogen) Steigerung der Durchblutung durch Dilatation der präkapillären Gefäße stärkere O2-Ausschöpfung, anaerober Stoffwechsel, Adaptation

27 Einteilung nach Fontane Stadium I: Beschwerdefreiheit gute Kollateralisierung lange beschwerdefrei Stadium II: Belastungsschmerz belastungsabhängiger ischämischer Muskelschmerz distal der Stenose = Claudicatio intermittens II a: Gehstrecke >200m; II b: < 200m Stadium III: Ruheschmerz distal der Stenose lokaler Ruheschmerz, vor allem nachts und bei Anheben der Extremität Stadium IV: Nekrose/ Gangrän/ Ulkus vor allem an Druckstellen der Akren, Superinfektion

28 Diagnostik

29 Welche Methodik hat den höchsten Stellenwert bei der Diagnostik einer pavk? 1. Anamnese und Untersuchung 38% 35% 2. Doppler 3. Farb-Duplex 23% 4. Kapillarmikroskopie 5. CT 6. MR 7. Angiographie 4% 0% 0% 0%

30 Diagnostik

31 Symptome Inspektion: - Haut-Farbe - Temperatur - trophische Störungen, Haarausfall ( Beinglatze ) - Nekrosen/ Gangrän Pulsstatus - abgeschwächte/nicht palpable Pulse Auskultation - Strömungsgeräusche (iliacal, femoral, Adduktorenkanal) Gehtest - z.b. mittels Laufband, Gehstrecke bis zum Auftreten von Schmerzen

32 Pulsstatus

33 Verschlußdruckmessung Dopplerdruckmessung (in Ruhe) an beiden Oberarmen u. Unterschenkel Dopplerindex: Knöchel/Oberarmdruck > 1 Index < 0.5 kritische Ischämien zu erwarten Druck von mmhg Nekrosegefahr Messung nach 15 min Ruhephase, sonst zu niedrig bei Diabetes (Mediasklerose) können Drucke falsch hoch sein

34 Verschlußdruckmessung ABI = Ankle-Branchial-Index (Knöchel-Arm-Index) 120 mmhg A. tib. posterior A. dorsalis pedis 130 mmhg 115 mmhg 90 mmhg 130 mmhg 120 mmhg = mmhg 120 mmhg = 0.75

35 Verschlußdruckmessung: Prognose Überleben (%) ABI > 0.85 ABI ABI < Jahr McKenna M, et al. Atherosclerosis. 1991;87:

36 Oszillographie Erfasst werden mittels der Oszillographie pulssynchrone Volumendehnungskurven, die in Höhe des gewählten Extremitätensegmentes auf luftgefüllte zirkulär angelegte Manschetten übertragen werden. Pathologische Oszillogramme mit Amplitudenreduktion und fehlendem frühdiastolischen Reflux lassen sich bei vorgeschaltetem oder direkt unter der Manschette befindlichem Strombahnhindernis ableiten.

37 Oszillographie

38 Oszillographie Ruhe-Oszillogramm Belastungs-Oszillogramm Akrales Oszillogramm Provokations-Oszillogramm (Kälte/Wärme) Haltungsabhängiges Oszillogramm

39 Oszillographie