Das pseudophakiebedingte zystoide Makulaödem

Transkript

1 Das pseudophakiebedingte zystoide Makulaödem Pseudophakic Cystoid Macular Oedema Autoren T. Bertelmann 1, M. Witteborn 1, S. Mennel 2 Institute Schlüsselwörter " intraokulare Entzündungen " Katarakt " Retina " Glaskörper " Pseudophakie Makulaödem " Key words " intraocular Inflammation " cataract " retina " vitreous " pseudophakia macular oedema " eingereicht akzeptiert Bibliografie DOI /s Online-Publikation: Klin Monatsbl Augenheilkd Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Dr. Thomas Bertelmann Augenklinik, Universitätsklinikum Giessen und Marburg GmbH, Standort Marburg Baldingerstraße Marburg Tel.: ++ 49/64 21/ Fax: ++ 49/64 21/ thomas.bertelmann@staff.unimarburg.de 1 Augenklinik, Universitätsklinikum Giessen und Marburg GmbH, Marburg, Deutschland 2 Augenheilkunde, Landeskrankenhaus Feldkirch, Österreich Zusammenfassung Das pseudophakiebedingte zystoide Makulaödem bleibt trotz der enormen Fortschritte in der modernen Kataraktchirurgie aufgrund der hohen Anzahl an jährlichen Operationen weiterhin ein Krankheitsbild mit immenser klinischer Relevanz, da auch nach unkomplikativer Operation eine bedeutsame und permanente Visusreduktion auftreten kann. Pathophysiologisch spielen in der Entstehung 4 intraokuläre Vorgänge eine entscheidende Rolle: 1. die operationsbedingte intraokuläre Freisetzung verschiedener Entzündungsmediatoren in die vordere Augenkammer; 2. die Entfernung der linsenbedingten Barriere mit einer konsekutiven Erhöhung der Diffusion zwischen vorderem und hinterem Augenabschnitt; 3. die Entstehung eines zystoiden Makulaödems durch die lokale Wirkung der Entzündungsmediatoren auf die Makula und 4. die vitreoretinale Traktion durch den nach anterior ziehenden Glaskörper. Zur Prävention werden die optimale präoperative Einstellung von systemischen und okulären Grunderkrankungen sowie die Risikobewertung des einzelnen Patienten empfohlen. Eine möglichst atraumatische Operationstechnik kann zusätzlich das Risiko des Auftretens eines postoperativen Makulaödems deutlich reduzieren. Zur Diagnostik des pseudophakiebedingten zystoiden Makulaödems stehen neben der subjektiven Beschwerdesymptomatik des Patienten die Durchführung von Funduskopie, Fluoreszenzangiografie und optischer Kohärenztomografie zur Verfügung. Präventive und therapeutische medikamentöse Leitlinien der Fachgesellschaften gibt es aktuell noch nicht. In einer Zusammenschau der Literatur wird für die Therapie ein Stufenschema, welches verschiedene Kombinationen aus medikamentösen und chirurgischen Therapieoptionen vorschlägt, empfohlen. Hier spielen die topische Gabe von nicht steroidalen Antiphlogistika, Kortikosteroiden und Abstract Pseudophakic cystoid macular oedema is still a relevant clinical disease entity although major progress in modern cataract surgery has been made within the last decades. The relevance is attributed to the large number of cases that are performed each year. Even after uneventful surgery, a pseudophakic cystoid macular oedema can develop and may lead to severe and lasting visual impairments. In respect to the pathophysiology, four consecutive steps have to be considered: (i) surgical procedure-related induction and release of various inflammation mediators into the anterior chamber; (ii) removal of the physiological lens barrier between the anterior and posterior segments of the eye, leading consecutively to an increase in diffusion rate in either direction; (iii) local action of the inflammation mediators towards the macular area; and (iv) increased vitreoretinal traction due to the anteriorly oriented drive of the vitreous. To prevent the development of a pseudophakic cystoid macular oedema, systemic and ocular pathologies should be treated consequently prior to surgery. Furthermore, an individual risk profile of each patient needs to be evaluated to define the best pre- and postsurgical medical treatment. A less traumatic surgical approach can help to prevent macular oedema development additionally. The diagnosis is made by performing biomicroscopy, fluorescence angiography and optical coherence tomography as well as by evaluating the patients' major complaints. Standard operation procedures or recommended guidelines by the specialised eye associations to prevent and treat pseudophakic cystoid macular oedema are not available up to date. A synopsis of recommendations in the literature suggests a step-wise treatment regimen, including topical medical treatment on the one hand and a surgical approach on the other hand as well as a combination of both, if needed. Topical medical

2 Karboanhydrasemmern sowie chirurgische Interventionsmöglichkeiten im Rahmen einer Vitrektomie eine wichtige Rolle. treatment options include the use of non-steroidal, corticosteroid and/or carbonic anhydrase inhibitor eye drops. Surgical interventions include pars plana vitrectomy. Einleitung S. Rodman Irvine stellte dem Auditorium der siebten Francis I. Proctor Lecture im Jahre 1952 erstmals ein neues und bisher nicht beschriebenes Krankheitsbild nach einer erfolgten Kataraktoperation vor [1]. Hier beschrieb Irvine im Rahmen des Irvine-Gass-Syndroms den Zusammenhang zwischen der intraoperativen Ruptur der vorderen Glaskörpergrenzmembran und dem konsekutiven Glaskörperprolaps in die vordere Augenkammer in aphaken Augen, der zu Adhäsionen von Glaskörpersträngen mit den anatomischen Strukturen der Vorderkammer und zu einem Prolaps von Glaskörper in die angelegte chirurgische Wunde führen kann. Der hierdurch induzierte anteriore Zug des Glaskörpers wurde von Irvine für die postoperativen Makulaveränderungen und die ultimative Reduktion des Sehens verantwortlich gemacht [1]. Die hier erstmals präsentierten Hypothesen konnten von Gass und Norton 1966 dann erstmals biomikroskopisch und angiografisch untermauert werden [2]. Durch die Entdeckung, dass Linsenchirurgie zur Ausbildung von Makulaveränderungen führen kann, wurde dieser Zusammenhang ebenfalls in pseudophaken Augen nach erfolgter Kataraktoperation untersucht [2, 3]. Auch hier konnte im Rahmen des pseudophakiebedingten zystoiden Makulaödems (pseudophakic cystoid macular edema, PCME) ein Zusammenhang zwischen der chirurgischen Linsenentfernung und der Ausbildung eines zystoiden Makulaödems (ZMÖ) dargestellt werden [2, 3]. Nach weiteren 60 Jahren intensiver Forschung sind aktuell die Pathomechanismen des PCMEs weitestgehend verstanden. Dies ist umso wichtiger, da ein chronisch-zystoides Makulaödem weiterhin eine häufige Ursache für eine Visuseinschränkung und somit für eine Minderung des Operationserfolgs nach erfolgter, oftmals auch unkomplizierter, Kataraktoperation sein kann [4]. Auch wenn die heutige Technik der Phakoemulsifikation ein deutlich verringertes Risiko für die Entstehung eines PCMEs bedeutet, ist aufgrund der großen Anzahl an durchgeführten Kataraktoperationen letzteres weiterhin von immenser klinischer Relevanz [5]. Die vorliegende Arbeit soll zusammenfassend den aktuellen Wissensstand in Bezug auf das pseudophakiebedingte zystoide Makulaödem darstellen. Epidemiologie/Verlauf In Deutschland werden jährlich etwa Kataraktoperationen durchgeführt [6]. Legt man die Inzidenz eines klinisch relevanten PCMEs nach erfolgter Phakoemulsifikation und Implantation einer faltbaren Hinterkammerlinse von 1 2 % zugrunde [7], so entstehen in Deutschland pro Jahr etwa behandlungsbedürftige Fälle. Dieses tritt typischerweise 4 10 Wochen nach erfolgter Kataraktoperation auf [8, 9]. Ausnahmen nach 3 und 16 Jahren wurden allerdings auch in Einzelfällen berichtet [5]. Patienten jünger als 65 Jahre zeigen hierbei ein um bis zu 20 % erhöhtes Risiko, ein zystoides Makulaödem (ZMÖ) zu entwickeln [10]. Es muss zwischen einem angiografischen zystoiden Makulaödem (ZMÖ), welches in 3 70 % [5, 8, 11 13] auftreten kann, und einem klinisch signifikanten ZMÖ, welches in 0 13 % [14] auftreten kann, unterschieden werden. Ein angiografisches ZMÖ kann bei subjektiv asymptomatischen Patienten auftreten [5]. Nach ICCE wird das Auftreten eines ZMÖs in % und nach ECCE in % der operierten Patienten berichtet [5, 14, 15]. Nach komplikationsloser Phakoemulsifikation und Implantation einer faltbaren Hinterkammerlinse konnte in % angiografisch [13] sowie in 1 2 % klinisch [7] der Nachweis eines PCMEs erbracht werden. Hat sich nach erfolgter Kataraktoperation ein ZMÖ ausgebildet, so kommt es im weiteren Krankheitsverlauf oftmals zu einer spontanen klinischen Verbesserung ( natürlicher Verlauf ) innerhalb der ersten 6 Monate [16], sodass nach 6 Monaten infolge eines Rückgangs bis hin zur Austrocknung des ZMÖs in bis zu 90 % der Fälle [15] ein verbesserter Visus in % nachgewiesen werden kann [14]. Bei irisfixierten Linsen werden weniger Spontanremissionen beobachtet. Hier liegt die Rate bei %. Einige Patienten hingegen entwickeln ein chronisches ZMÖ, welches definitionsgemäß länger als 6 Monate persistiert [5] und eine schwerwiegende Visusbeeinträchtigung zur Folge haben kann [14]. Hier erreichen 44 % der Patienten einen Endvisus von weniger als 0,5 [10]. Das pseudophakiebedingte zystoide Makulaödem ist daher nicht in allen Fällen eine gutartige und selbstlimitierende Erkrankung [10]. Diese Zahlen machen deutlich, dass eine schnelle Behandlung eines ZMÖs notwendig ist, da ein über Monate bestehendes ZMÖ zu irreversiblen Makulaveränderungen führen und somit dauerhaft eine schwere Visusbeeinträchtigung zur Folge haben kann [17]. Auch wenn hier ein kompletter Rückgang des Makulaödems erreicht werden kann, bleibt der Visus oftmals unbefriedigend [18]. Pathologie In der Entstehung des pseudophakiebedingten zystoiden Makulaödems spielen 4 pathomorphologische Gegebenheiten eine entscheidende Rolle. 1. Im Rahmen der durchgeführten Kataraktoperation kommt es durch das operationsbedingte chirurgische Trauma im vorderen Augenabschnitt zu einer intraokulären Ausschüttung verschiedenster Entzündungsparameter, die zu einer ausgeprägten Schrankenstörung führen können. 2. Durch die Entfernung der physiologischen linsenbedingten Barriere zwischen dem vorderen und dem hinteren Augenabschnitt kommt es zu einer vermehrten Diffusion der freigesetzten Entzündungsmediatoren aus dem vorderen in den hinteren Augenabschnitt. 3. Im Bereich der Makula induzieren diese einen Zusammenbruch der Blut-Netzhaut-Schranke (BRB) und führen somit konsekutiv zur Ausbildung eines ZMÖs. 4. Antero-posteriore und tangentiale Zugkräfte der hinteren Glaskörpergrenzmembran auf die neurosensorische Netzhaut im Bereich der Makula fördern die Entstehung und die Chronifizierung des ZMÖs ( " Abb. 1). 1. Intraokuläre Freisetzung von Entzündungsmediatoren durch eine Kataraktoperation Jede intraokuläre Chirurgie führt zu einem Zusammenbruch der Blut-Augen-Schranke. Bereits die Anlage einer Parazenthese zu Beginn einer Kataraktoperation kann zu einer intraokulären Aus-

3 Abb. 1 Intraokuläre Verhältnisse vor (oben) und nach (unten) erfolgter Kataraktoperation. Abb. 2 Freisetzung von Entzündungsmediatoren durch die chirurgische Manipulation (Parazentese, Druckschwankungen), durch Mikrotraumen aus dem Irisgewebe, durch verbliebene Linsenepithelzellen sowie durch chronische mechanische Irritationen des Sulkus und des Ziliarkörpers durch die implantierte Linse. schüttung von Entzündungsmediatoren und zu einer passageren Störung der Blut-Augen-Schranke führen [19]. Durch die intraokuläre Manipulation während einer Kataraktoperation kommt es immer zu Mikrotraumen im Bereich der Iris [9]. Auch intraoperative Druckschwankungen und Verformungen des Auges können in Mikrotraumen resultieren [20]. Hierdurch wird eine erhöhte Synthese und Freisetzung einer Vielzahl an Entzündungsmediatoren in die Vorderkammer bedingt [16, 21, 22] ( " Abb. 2). Kommt es im Rahmen einer Kataraktoperation zu Mikrotraumen der Iris, so findet im Irisgewebe die Aktivierung der Phospholipase A2 statt. Diese wandelt Zellmembranphospholipide in Arachidonsäure um. Diese wird über die 15-Lipoxygenase in verschiedene Lipoxine, über die 5-Lipoxygenase in verschiedene Leukotriene und über die Zyklooxygenase 1 und 2 in verschiedene Prostaglandine sowie in Thromboxan umgewandelt [22, 23] ( " Abb. 3). Zusätzlich wird der Platelet activating factor (PAF), welcher der stärkste zurzeit bekannte Inflammationsmediator ist, gebildet und in die Vorderkammer sezerniert [22, 23]. Die freigesetzten Entzündungsparameter führen zu einer Dilatation der Irisgefäße sowie der Gefäße des Ziliarkörpers (besonders durch die Prostaglandine) und bedingen die Ausschüttung weiterer Chemokine und Entzündungsmediatoren. Zusätzlich werden auf der zellulären Ebene Leukozyten (besonders neutrophile Granulozyten) und Makrophagen aktiviert. Durch die induzierte Leukozytenmigration, -infiltration und Aktivierung kommt es zu einer konsekutiven Zerstörung der Blut-Augen-Schranke [5]. Wichtige chemische Mediatoren sind die verschiedenen Interleukine (besonders IL-6), Interferone und die Isoformen des vascular endothelial growth factor (VEGF) [20, 24], Histamin, Acethylcholin, Bradykinin, Serotonin und weitere Peptide sowie Stickstoffmonoxid und Endothelin [24]. Es kommt es zu einem komplexen Geflecht zwischen den Interakteuren, die sich gegenseitig stimulieren und somit eine ausgeprägte Entzündungsreaktion mit Zerstörung der Blut-Augen-Schranke durch die Freisetzung von freien Sauerstoffradikalen und proteolytischen Enzymen bedingen [5]. Zusätzlich kommt es zu einer Aktivierung des Komplementsystems [24]. Als Folge der durch diese Vorgänge induzierten Schrankenstörung zeigt sich eine Proteinexsudation (Serumproteine besonders Albumin) in die Vorderkammer [12, 20]. Die oben bereits erwähnten intraoperativen Druckschwankungen und Verformungen des Augapfels können zudem die Durchblutung reduzieren, was wiederum über die Induktion einer Entzündungsreaktion zur weiteren Freisetzung von o. g. Entzündungsmediatoren führt [20]. Während einer Kataraktoperation kommt es zudem zu einem Trauma der Linsenepithelien, was wiederum die Freisetzung von Entzündungsmediatoren induziert [5]. Kommen nach der Linsenimplantation verbliebene Linsenepithelzellen mit dem IOL-Material in Kontakt, führt dies zu einer Pseudometaplasie der Epithelzellen, was wiederum die Freisetzung von Prostaglandinen und Zytokinen zur Folge hat [5, 24]. Auch chronische mechanische Irritationen des Sulkus sowie des Ziliarkörpers durch die implantierten Linsen führen zu einer vermehrten Freisetzung an Entzündungsmediatoren [25] ( " Abb. 2). Die in die Vorderkammer sezernierten Prostaglandine sind bereits min nach durchgeführter Kataraktoperation stark erhöht und auch nach mehr als einer Woche sind deutlich erhöhte Prostaglandinkonzentrationen nachweisbar [24]. Weitere erhöhte Konzentrationen an Entzündungsparametern konnten für mehrere Wochen nach Kataraktoperation nachgewiesen werden. Hierbei liegen die Konzentrationen der wesentlichen Entzündungsmediatoren um ein Vielfaches höher im Vergleich zum Normalwert [20]. Dies bedingt nicht nur eine kurzzeitige, sondern eine protrahierte Permeabilitätssteigerung der Blut-Augen- Schranke [22]. Diese protrahierte Permeabilitätsstörung wird zusätzlich dadurch unterstützt, dass intraokuläre Entzündungsreaktionen den aktiven Transport von Prostaglandinen ( Bito-Pumpe ) aus dem Auge über Monate hemmen und somit eine längerfristige intraokuläre Akkumulation triggern. Eine verringerte Funktion der Bito-Pumpen, die im Pigmentepithel der Iris und in den Ziliarfortsätzen nachgewiesen werden konnten, konnte zusätzlich in aphaken und pseudophaken Augen nachgewiesen werden [21, 26]. 2. Entfernung der physiologischen linsenbedingten Barriere zwischen vorderem und hinterem Augenabschnitt Durch die chirurgische Entfernung der Linse kommt es zu geometrischen Veränderungen der intraokulären Räume [20]. In phaken Augen besitzen die Linse und die anteriore Glaskörpergrenzschicht eine gewisse Barrierefunktion zwischen dem vorderen und dem hinteren Augenabschnitt [5]. Wird im Rahmen einer

4 Abb. 3 Aktivierung der Phospholipase A2 und Entstehung der verschiedenen Entzündungsparameter. Abb. 4 Reduktion der Barrierefunktion in einem pseudophaken Auge und vermehrte Diffusion zwischen vorderem und hinterem Augenabschnitt. Kataraktoperation die linsenbedingte Barriere chirurgisch entfernt, resultiert hieraus eine verbesserte Diffusion zwischen vorderem und hinterem Augenabschnitt in beide Richtungen [22, 27]. Es konnte eine 10-fach erhöhte Diffusion bei intakter hinterer Linsenkapsel nachgewiesen werden [20], die durch eine intraoperative Hinterkapselruptur zusätzlich erhöht wird [5]. Hierdurch gelangen die während einer Kataraktoperation in die Vorderkammer sezernierten Entzündungsmediatoren aus der Iris und dem Ziliarkörper leichter in den Glaskörperraum und konsekutiv in den Makulabereich [28]. Diese führen an den retinalen Gefäßen zu einem Zusammenbruch der BRB und induzieren hierdurch ein ZMÖ [11, 22, 26, 28, 29] ( " Abb. 4). 3. Die Entstehung des zystoiden Makulaödems (ZMÖ) Die Entstehung eines ZMÖs sowohl generell als auch im Speziellen beim pseudophakiebedingten zystoiden Makulaödem resultiert aus dem Zusammenbruch der zuvor intakten Blut-Netzhaut- Schranke [31 35]. Die innere BRB wird durch verschiedene interzelluläre Adhäsionen zwischen benachbarten Endothelzellen der retinalen Gefäße gebildet. Neben Zonulae adherentes und Maculae adherentes bedingen besonders die Zonulae occludentes ( tight junctions ) eine physiologische Trennung zwischen dem intravasalen Milieu der retinalen Gefäße einerseits und dem Milieu im Glaskörperraum und der neurosensorischen Netzhaut andererseits [25, 36]. Unter physiologischen Bedingungen wird der Austritt von Flüssigkeit und Plasmaproteinen aus den retinalen Gefäßen in das retinale Interstitium und den Glaskörperraum unterbunden, um dort die notwendigen physiologischen Gegebenheiten aufrechtzuerhalten [25]. Besonders sensibel reagiert die Makula auf Veränderungen dieses homöostatischen Gleichgewichts, da hier die Region mit der höchsten retinalen metabolischen Aktivität lokalisiert ist und zudem im Bereich der fovealen avaskulären Zone (FAZ) retinale Gefäße fehlen, die eine Resorption von intraretinaler Flüssigkeit im Rahmen eines ZMÖs fördern könnten. Dies führt zu einer schnelleren Dekompensation im Vergleich zu anderen Netzhautarealen [16]. Durch den hohen metabolischen Bedarf der Fovea centralis ist eine gute Durchblutung des fovealen Randschlingennetzes am Rand der FAZ notwendig. Hierdurch ergibt sich für die im Rahmen einer Kataraktoperation freigesetzten und in den Makulabereich diffundierten Entzündungsmediatoren besonders hier die Möglichkeit, durch die Störung der BRB ein ZMÖ auslösen zu können. Es konnte gezeigt werden, dass sich die Leckagen innerhalb der Makula, aber außerhalb

5 Abb. 5 Entstehung eines zystoiden Makulaödems: Wirkung von VEGF auf die Gefäßendothelzellen mit Steigerung des trans- und parazellulären Flüssigkeitstransports. der 1000 µm der FAZ befinden [37]. Ist es im fovealen Randschlingennetz zu einem Zusammenbruch der BRB gekommen, so werden erneut viele verschiedene Entzündungsmediatoren ausgeschüttet, die zu einem weiteren Zusammenbruch der BRB und zu einer Verstärkung der intraretinalen Flüssigkeitsansammlung im Rahmen eines ZMÖs führen (Circulus vitiosus) [5, 16]. Die Störung der Intaktheit der BRB bedingt eine Leckage der perifovealen Kapillaren. Hierdurch kommt es zu einem Übertritt aller Serumproteine aus den retinalen Gefäßen in die neurosensorische Netzhaut und den Glaskörperraum [12, 38]. Aufgrund des osmotischen Gradienten folgt Flüssigkeit, die zur Ausbildung eines extrazellulären ZMÖs führt [39]. Ursächlich hierfür sind defekte Zonulae occludentes sowie ein erhöhter trans- und parazellulärer Flüssigkeitstransport [36, 40] ( " Abb. 5). Histopathologisch konnten Dilatationen und perivaskuläre Entzündungsreaktionen der retinalen Kapillaren sowie zystoide intraretinale Räume mit seröser Flüssigkeit in der äußeren plexiformen, der inneren Körnerschicht und der Henle-Schicht in der Fovearegion nachgewiesen werden [41]. Dabei finden sich diese Veränderungen zentral eher in der Henle- Schicht und äußeren plexiformen Schicht sowie peripher eher in der inneren Körnerschicht [5]. Unterhalb der zystoiden Veränderungen konnte eine verringerte Anzahl an Photorezeptoren nachgewiesen werden [38]. Ein länger bestehendes ZMÖ fördert zudem durch eine chronische Zugwirkung das Auseinanderweichen der intraretinalen Neurone, was wiederum zu einer Apoptoseinduktion der verschiedenen retinalen Zellen und somit zu einem Visusverlust führt [14]. Ursächlich für den Zusammenbruch der Blut-Netzhaut-Schranke sind die im vorderen Augenabschnitt freigesetzten Entzündungsmediatoren. Neben den Prostaglandinen und anderen Entzündungsmediatoren (s. o.) spielt hier besonders VEGF eine entscheidende Rolle [14, 22]. Verschiedene VEGF-Rezeptoren (VEGFR1 bis VEGFR3) befinden sich auf den retinalen Kapillarendothelien [39]. Diese werden durch die 5 verschiedenen VEGF-Isoformen in unterschiedlichem Maß aktiviert [9], was zu einem Öffnen der Zonulae occludentes, einer Steigerung des trans- und parazellulären Transports und somit zur Ausbildung eines ZMÖs führt [14] ( " Abb. 5). Dabei ist VEGF fach potenter als Histamin [39]. Zusätzlich induzieren viele proinflammatorische Zytogene wie Adenosin, Histamin, IGF1beta, TNF alpha, IL1 alpha und beta sowie besonders die freigesetzten Prostaglandine und IL-6 die VEGF-Produktion und Freisetzung [22, 24, 42]. Aktivierte Lymphozyten sezernieren zusätzliche Interleukine. Zudem sind die Produktion und Freisetzung von PAF sowie der verschiedenen Interleukine und Prostaglandine unmittelbar voneinander abhängig. Endothelin wiederum aktiviert die Arachidonsäurekaskade [24]. Die während einer Kataraktoperation auftretenden Bulbushypotonien [43, 44] und intra- sowie postoperativ induzierte UV- Licht-Schäden [37, 45, 46] können zusätzlich zur Entstehung eines ZMÖs beitragen. Die während einer Kataraktoperation auftretenden Druckschwankungen mit Phasen der Bulbushypotonie werden zusätzlich für die Entstehung von Mikroläsionen der Bruch-Membran verantwortlich gemacht und führen konsekutiv zur Freisetzung von Entzündungsparametern und Wachstumsfaktoren. Eine hierdurch bedingte Schrankenstörung der äußeren BRB ist allerdings nicht beschrieben. 4. Die Rolle des Glaskörpers Der Glaskörper spielt in der Entwicklung und der Persistenz eines pseudophakiebedingten zystoiden Makulaödems genauso wie bei anderen vitreoretinalen Erkrankungen mit begleitendem Makulaödem (z. B. bei exsudativer AMD [46, 47] und bei retinalen Venenverschlüssen [48]) eine wichtige Rolle [49 61]. Nicht zuletzt hierdurch wird oftmals auch vom vitreous-tug-syndrom gesprochen [5]. Physiologischerweise bestehen zwischen der hinteren Glaskörpergrenzmembran und der Ora serrata, der Makula inklusive der großen Gefäßbögen und der Papille feste Adhäsionen, während diese im Bereich der peripheren Netzhaut geringer ausgeprägt sind [38]. Ursächlich für diese feste vitreoretinale Adhärenz sind parallel zur ILM verlaufende Kollagenfasern der hinteren Glaskörpergrenzmembran, die über verschiedene Adhäsionsmoleküle ( Kittsubstanz ) wie Laminin, Fibronektin und Proteoglykane mit der ILM verbunden sind [62]. Daher sind diese Stellen für eine chronische retinale Traktion bei Glaskörperveränderungen prädisponiert [63]. Nach einer unkomplikativen Kataraktoperation kommt es zu einer Vergrößerung des Glaskörperraumes. In phaken Augen wölbt sich die Linse besonders nach posterior in den Glaskörperraum hinein. Nach Entfernung der

6 Katarakt und der Implantation einer flachen Kunstlinse mit weniger Volumen wird somit der Glaskörperraum vergrößert, was zu einer anterioren Bewegung des gesamten Glaskörpers führt. Dies wiederum erhöht die vitreoretinale Traktion auf o. g. Stellen fester vitreoretinaler Adhärenz [63]. Auch extrafoveale Traktionen mit begleitendem Netzhautödem, welches mit dem zentralen ZMÖ in Verbindung steht, konnten mittels OCT dargestellt werden [61]. Insgesamt ist die Fläche des Makulaödems größer als die Fläche der vitreomakulären Traktion [54]. Auch die während einer Kataraktoperation freigesetzten Entzündungsmediatoren führen, wenn sie in den Glaskörperraum gelangen, zu einer Glaskörperkontraktion, und können hierdurch die Glaskörpertraktion auf die neurosensorische Netzhaut noch verstärken [64]. Bei komplikativen Kataraktoperationen mit hinterer Kapselruptur, oder auch wenn diese chirurgisch gewollt oder mittels YAG- Kapsulotomie durchgeführt wird, erhöht sich die vitreoretinale Traktion zusätzlich und somit die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines ZMÖs deutlich [41]. Kommt es zusätzlich zur Ruptur der vorderen Glaskörpergrenzmembran mit Glaskörperverlust in die Vorderkammer oder einer Glaskörper- oder Irisinkarzeration in den kornealen Tunnel, so ist das Risiko der Entstehung eines PCMEs aufgrund des verstärkten Glaskörperzugs um % erhöht [27, 56, 63, 65]. Die Durchführung einer Kataraktoperation führt zu profunden Alterationen in der Zusammensetzung und dem retinalen Anheftungsstatus des Glaskörpers [5, 66]. Eine Kataraktoperation verursacht Turbulenzen im Glaskörperraum und kann hierdurch die Induktion einer hinteren Glaskörperabhebung (PVD) fördern [66]. Weiterhin kommt es nach erfolgter Entfernung der Linse zu einer Reduktion der vitrealen Hyaluronsäurekonzentration. Die hierdurch bedingte Verflüssigung des Glaskörpers (Syneresis) kann ebenfalls zu einer verstärkten vitreomakulären Traktion und/oder der Induktion einer PVD führen [67]. Es konnte gezeigt werden, dass sich nach einer Kataraktoperation eine signifikante Veränderung der Gesamtproteinzusammensetzung des Glaskörpers ergibt. Zudem dreht sich der Viskositätsgradient zwischen anteriorem und posteriorem Glaskörper um. Nach erfolgter Kataraktoperation finden sich im posterioren Glaskörper nahe der Netzhaut signifikant weniger Proteine als vor der Operation. Diese Alterationen werden für die Entstehung verschiedener Makulaerkrankungen verantwortlich gemacht [66]. Durch eine hierdurch induzierte verstärkte Diffusion entlang des Proteingradienten der im vorderen Augenabschnitt freigesetzten Entzündungsmediatoren nach posterior können sich diese im Bereich des hinteren Augenpols ansammeln und zu einem Zusammenbruch der BRB und zur Ausbildung eines ZMÖs führen ( " Abb. 4). Kommt es durch den chronischen Glaskörperzug zu einem Einriss der hinteren Glaskörpergrenzmembran, so kann sich eine partielle PVD entwickeln. Gelangt nicht genug vitreale Flüssigkeit durch diesen Einriss nach retrohyaloidal und sind die spontanen Bulbusbewegungen nicht ausreichend, um eine komplette PVD zu induzieren, oder bestehen sehr feste Adhärenzen zwischen der hinteren Glaskörpergrenzmembran und der Makula, so kann eine partielle PVD die klinische Situation im Rahmen eines PCMEs noch zusätzlich verschlechtern, da hierdurch eine stärkere vitreale Traktion auf die Makula ausgeübt wird [64, 67 69]. Hier muss zwischen einer fokalen anteroseptalen Traktion an der Fovea und einem perifovealen tangentialen Zug auf den Bereich des fovealen Randschlingennetzes unterschieden werden [38, 64]. Die fokale anteroseptale Traktion auf den Bereich der Fovea centralis wird durch Glaskörperfasern hervorgerufen, die von hier aus in Richtung Glaskörperbasis ziehen [64, 70]. Dieser anteriore Zug wird durch den nach anterior drängenden Glaskörper nach erfolgter Kataraktoperation noch verstärkt [38, 64]. Posterior sind diese Glaskörperfasern über die Kittsubstanz mit der ILM verbunden. Letztere wiederum wird durch die Fußplatten der Müllerzellen gebildet [39]. Im Bereich der Fovea centralis konnte eine eher dünne und im Bereich der Perifovea eine eher dicke ILM nachgewiesen werden [38]. Hier bestehen im Bereich einer dünnen ILM besonders feste Adhäsionen zwischen den inserierenden Glaskörperfibrillen und der ILM und geringere Adhäsionen zwischen diesen beiden Strukturen in Bereichen einer dickeren ILM [38]. Somit führt jeder anteriore Zug der Glaskörperfibrillen zu einer unmittelbaren starken Zugwirkung auf die Müllerzellen im Bereich der Fovea centralis [38, 70], was wiederum zu einem Anschwellen der Müllerzellen führt und somit als erster Schritt in der Entstehung eines ZMÖs angesehen werden kann [39]. Zusätzlich werden alle Volumen- und Druckveränderungen (passagere Bulbushypotonie während einer Kataraktoperation) sowie Bewegungsveränderungen im Glaskörperraum (intravitreale Turbulenzen und anteriorer Shift des Glaskörpers während einer Kataraktoperation) durch diesen Mechanismus direkt auf die Müllerzellen weitergeleitet [46, 70]. Hier kommt es zunächst zu einer Schwellung und im weiteren Verlauf zu einer Nekrose der Müllerzellen, welche zu intraretinalen zystoiden Veränderungen der Neuroretina im Rahmen der Entwicklung eines ZMÖs führt [38]. Einige Autoren beschreiben über diesen hydraulischen Effekt hinaus die Entstehung einer fovealen Ischämie durch die traktive Abhebung der neurosensorischen Retina von der choroidalen Zirkulation [63]. Hiervon unterschieden werden muss eine schwächere tangentiale Zugwirkung des Glaskörpers auf die perifoveale Region. Diese wird auf die nach einer Kataraktoperation beobachtete verstärkte vitreale Syneresis zurückgeführt. Als Resultat kommt es zu einer zusätzlichen Ausschüttung von Entzündungsmediatoren im Bereich der Perifovea, also im Bereich des Randschlingennetzes der FAZ, was wiederum zu einer verstärkten Ausbildung eines ZMÖs führt [38, 64]. Ein anliegender oder lediglich partiell abgehobener hinterer Glaskörper kann zusätzlich als Reservoir für Entzündungsmediatoren am hinteren Augenpol angesehen werden, da Glaskörperfibrillen die Fähigkeit haben, bestimmte Mediatoren, wie z. B. VEGF, zu binden [71]. Zudem hindert ein nicht komplett abgelöster hinterer Glaskörper die Diffusion von Entzündungsmediatoren nach anterior und erschwert zusätzlich eine suffiziente retinale Oxygenierung im Bereich des anliegenden Glaskörpers [72] ( " Abb. 6). Auch eine chronische vitreo-uveale Traktion wurde nach erfolgter Kataraktoperation beschrieben und mit einer erhöhten Gefahr für das Auftreten eines PCMEs assoziiert [41]. Hierbei führt der Zug des Glaskörpers an der Iris und am Ziliarkörper zu einer Verstärkung und Förderung der Entzündungsreaktion im vorderen Augenabschnitt [5]. Risikofaktoren/Prävention Die Inzidenz eines klinisch signifikanten Makulaödems nach erfolgter komplikationsloser Kataraktoperation mittels Phakoemulsifikation und Implantation einer Hinterkammerlinse liegt aktuell zwischen 1 % und 2 % [7]. Hier spricht man definitionsgemäß von einem klinisch signifikanten Makulaödem bei einem Visus kleiner 0,5 sowie dem Vorliegen der typischen zystoiden Makulaveränderungen [12, 15].

7 Abb. 6 Die Rolle des Glaskörpers in der Entstehung des zystoiden Makulaödems: anteriore vitreoretinale Traktion, partielle hintere Glaskörperabhebung, erhöhte Ausschüttung von Entzündungsmediatoren sowie Reservoirfunktion für VEGF des partiell abgehobenen hinteren Glaskörpers. Tab. 1 Faktoren (systemisch, lokal, OP-assoziiert), welche die Entstehung eines pseudophakiebedingten zystoiden Makulaödems begünstigen. stehendes klinisch-signifikantes diabetisches Makulaödem (CSME) in 50 % angiografisch und in 34 % klinisch nach erfolgter Phakoemulsifikation ein ZMÖ [5]. Besonders wenn bereits präoperativ eine diabetische Retinopathie besteht, ist das postoperative Auftreten eines ZMÖs häufig. Dies konnte in 81 % der Patienten mit präoperativen diabetischen Veränderungen und in 32 % ohne diabetische Veränderungen nachgewiesen werden. Zusätzlich kommt es bei vorbestehenden diabetischen Veränderungen häufiger zu einer Chronifizierung eines ZMÖs [5]. Hier kann präoperativ eine suffiziente Laserkoagulation oder eine gleichzeitige intravitreale anti-vegf-behandlung angedacht werden. Kein Unterschied scheint interessanterweise zwischen ECCE und Phakoemulsifikation zu bestehen [74]. Auch Uveitispatienten zeigen nach Kataraktoperation häufiger die Ausbildung eines ZMÖs [75]. Hier kommt es in % nach erfolgter Kataraktoperation zur Ausbildung eines ZMÖs. Zusätzlich finden sich oftmals auch Uveitisrezidive. Nach erfolgter Phakoemulsifikation ist hier die Entwicklung eines ZMÖs mit 33 % seltener als nach ECCE mit 46 % [76]. Zusätzlich kommt es in Uveitispatienten in bis zu 56 % zu einer Chronifizierung des ZMÖs nach erfolgter Kataraktoperation [77]. Hier sollte präoperativ eine gute Kontrolle des intraokulären Reizzustands fokussiert und die postoperative Therapie an die zu erwartenden Risiken angepasst werden [37]. Auch bei Patienten mit epiretinaler Gliose und bei Z. n. retinalem Venenverschluss sind erhöhte Inzidenzen im Auftreten eines postoperativen ZMÖs beschrieben [41]. Besonders die Operationstechnik bzw. mögliche intraoperative Komplikationen haben einen Einfluss auf die Inzidenz eines PCMEs. Während es bei einer ICCE in 23 % zur Ausbildung eines ZMÖs kommt, ist dies nur in 15 % nach ECCE beschrieben. Bei der Durchführung einer Phakoemulsifikation ist die Häufigkeit noch weiter deutlich reduziert [5]. Der Zugangsweg in die Vorderkammer via clear cornea incision bedingt ein verringertes postoperatives Auftreten eines ZMÖs als ein sklerokornealer Zugang [78, 79]. Ebenfalls korreliert die verwendete Phakoemulsifikationsenergie mit der Inzidenz eines ZMÖs: je höher die Energie, desto häufiger das Auftreten eines ZMÖs [80]. Bei der Implantation von Vorderkammerlinsen ist die Gefahr der Entste- systemisch lokal diabetische Retino- und Makulopathie Uveitis OP-assoziiert sklerokornealer Zugang > clear cornea incision Iristrauma Alter epiretinale Gliose Iris-/Glaskörperinkarzeration Z. n. retinalem ICCE > ECCE > Phakoemulsifikation Venenverschluss arterieller Hypertonus Diabetes mellitus Prostaglandinanaloga Benzalkoniumchlorid Höhe der Phakoemulsifikationsenergie Vorderkammerlinse > sulkusimplantierte Linse >intrakapsuläre Linse irisfixierte Linse > Aphakie UV-Filter Ruptur der Hinterkapsel (komplikativ, YAG, primär chirurgisch) Glaskörperprolaps in die Vorderkammer Sowohl einige systemische und lokale okuläre Grunderkrankungen als auch Komplikationen während der Kataraktoperation sowie die angewandte Operationsmethode haben einen Einfluss auf die Häufigkeit des Entstehens eines PCMEs. Ein höheres Lebensalter zum Operationszeitpunkt scheint zusätzlich die Entstehung zu fördern [10, 73]. Grundsätzlich sollte präoperativ eine Einteilung der Patienten in jene mit normalem Risiko sowie in Hochrisikopatienten erfolgen [37]. Eine Übersicht gibt " Tab. 1. Bei bestehendem arteriellem Hypertonus ist eine erhöhte Inzidenz der Entstehung eines PCMEs beschrieben [41], sodass präoperativ eine gute Blutdruckeinstellung vorgenommen werden sollte [5]. Bei bestehendem Diabetes mellitus ist aufgrund der diabetischen Veränderungen der Augen ebenfalls eine deutliche Erhöhung der Inzidenz beschrieben. Auch hier kann durch eine gute Blutzuckereinstellung (HbA1c-Wert < 7 %) nicht nur die Progression einer diabetischen Makulo- und Retinopathie kontrolliert werden, sondern auch die Gefahr der postoperativen Verschlechterung nach Kataraktoperation deutlich reduziert werden [5, 50]. Hier zeigen etwa 50 % der Patienten ohne vorbe-

8 hung eines ZMÖs höher im Vergleich zu sulkusimplantierten Linsen. Die niedrigste Rate besteht bei intrakapsulären Implantationen [41]. Bei Durchführung einer ICCE ohne Linsenimplantation kommt es im Vergleich zur Implantation einer irisfixierten Linse zu einem verringerten Auftreten eines ZMÖs [10], da irisfixierten Linsen eine chronische Reizung des Irisgewebes zugesprochen wird [41]. Wird eine ECCE mit einer Implantation einer Hinterkammerlinse durchgeführt, so ist die Inzidenz eines ZMÖs deutlich niedriger [81]. Eine sekundäre Implantation mit sklerafixierter IOL hingegen erhöht das ZMÖ-Risiko [82]. Die Implantation einer Linse mit speziellem UV-Lichtfilter kann eventuell die Rate eines ZMÖs verringern [15]. Durch die Intaktheit der hinteren Linsenkapsel kann die Gefahr des Auftretens eines ZMÖs reduziert werden [41]. Eine hintere Kapselruptur, auch wenn diese gewollt intraoperativ chirurgisch angelegt wird oder postoperativ mittels YAG-Kapsulotomie durchgeführt wird, erhöht das Auftreten eines ZMÖs [5]. So zeigen nur 2,3 % der Patienten nach unkomplikativer ECCE und Implantation einer Hinterkammerlinse ein ZMÖ, während letzteres in 21,9 % der Fälle mit hinterer Kapselruptur und konsekutivem Glaskörperverlust und Implantation einer Vorderkammerlinse nachgewiesen werden konnte [5]. Bei Durchführung einer primären posterioren Kapsulorrhexis erhöht sich die Gefahr eines postoperativen ZMÖs von 7 auf 38 % [84]. Kommt es zu einem Glaskörperprolaps in die Vorderkammer, ist das Auftreten eines ZMÖs um % erhöht [73, 85], ebenfalls bei Iristraumen [75] oder Iris- und/oder Glaskörperinkarzerationen [41] während der Operation. Etwa 36 % der Patienten mit frühem ZMÖ entwickeln im weiteren Verlauf ein chronisches ZMÖ. Hierbei liegt die Rate bei unkomplizierter Operation bei 28 % und bei intraoperativ aufgetretenen Komplikationen wie einem Glaskörperverlust oder der Implantation einer Vorderkammerlinse bei 71 % [5]. Zudem erreichen nur 29 % der Patienten mit einem chronischen ZMÖ einen Endvisus besser als 0,5 [86]. Dies wird mit dem assoziierten Photorezeptorschaden sowie mit der möglichen Entstehung eines Makulaforamens oder einer epiretinalen Gliose begründet [15]. Kommt es im Rahmen der Kataraktoperation zu einer Hinterkapselruptur und zu einem Verlust von Linsenfragmenten in den Glaskörperraum, so ist das Auftreten eines pseudophakiebedingten Makulaödems deutlich erhöht, auch wenn im Anschluss eine Vitrektomie zur Bergung der Linsenreste durchgeführt wird. Ursächlich hierfür ist eine ausgeprägte Entzündungsreaktion auf die im Glaskörperraum befindlichen Linsenproteine [73, 87 89]. Auch die Anwendung von antiglaukomatösen Augentropfen aus der Gruppe der Prostaglandinanaloga kann das Auftreten eines ZMÖs begünstigen [2, 90 93]. Diese sollten Tage vor OP abgesetzt oder durch andere lokale oder systemische Antiglaukomatosa ersetzt werden. Allerdings werden auch dem Konservierungsmittel Benzalkoniumchlorid ähnliche Eigenschaften zugeschrieben [24]. Die Inzidenz eines ZMÖs bei Kindern ist bisher nicht abschließend geklärt. Während einige Autoren eine geringere Inzidenz im Vergleich zu Erwachsenen beschreiben, wird dies von anderen Arbeitsgruppen konträr dargestellt [94]. Zusammenfassend stellt eine möglichst atraumatische Operationstechnik die wichtigste Prävention für das Auftreten eines PCMEs dar [41]. Hierzu zählen die Durchführung einer Small-Incision- Surgery beim Zugang in die Vorderkammer, die Durchführung einer Phakoemulsifikation mit möglichst niedriger Energie, die intrakapsuläre Implantation einer Hinterkammerlinse sowie die intra- und postoperative Intaktheit der hinteren Linsenkapsel. Zusätzlich sollten allgemeinmedizinisch-internistische Grunderkrankungen (z. B. arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus) präoperativ gut eingestellt werden. Auch die Optimierung okulärer Erkrankungen (z. B. diabetische Retinopathie, Uveitis) verringert die Inzidenz eines PCMEs deutlich [5]. Klinik/Diagnostik Der typische Verlauf nach unkomplikativer Kataraktoperation wird in einer schnellen postoperativen Visusverbesserung des operierten Auges bestehen, wenn keine weiterführenden okulären Pathologika, wie z. B. eine altersbedingte Makuladegeneration usw., diesem im Wege stehen. Auch der durch eine Kataraktoperation entstehende Reizzustand wird sich zügig durch die Gabe einer topischen Kombinationstherapie aus Antibiotikum und Kortikosteroid reduzieren lassen. Typischerweise stellen sich Patienten 4 10 Wochen nach komplikationsloser Kataraktoperation mit einem PCME vor [41]. Hierbei steht die jetzt aufgetretene Visusreduktion im Vordergrund. Weitere vom Patienten geschilderte Symptome können eine persistierende Rötung (okuläre Irritation) des operierten Auges sowie das Auftreten einer Photophobie und/oder von Metamorphopsien sein. Gelegentlich wird auch über das Auftreten eines Zentralskotoms berichtet [5, 41]. Ein verringertes Kontrastsehen wird als subtilster Indikator für das Vorliegen eines PCMEs angesehen [5]. Es muss zwischen einem akuten (innerhalb von 4 Monaten nach erfolgter Operation), einem späten (später als 4 Monate) und einem chronischen PCME (länger als 6 Monate) sowie einem möglichen Rezidiv unterschieden werden [41]. Eine weitere Unterteilung nach Young unterscheidet 2 Subtypen des PCMEs: 1. Glaskörperprolaps in die Vorderkammer und/oder in die korneale Wunde; 2. kein Glaskörperprolaps in die Vorderkammer und/oder in die korneale Wunde [95]. Auch angiografisch lassen sich verschiedene Subtypen unterteilen: 1. Ödem weniger als 360 perifoveal; 2. minimales ZMÖ, aber 360 perifoveal; 3. ZMÖ assoziiert mit moderatem perifovealem Ödem und 4. schweres perifoveales Ödem [41]. Allerdings korreliert diese Stadieneinteilung nicht mit der Sehschärfe, sodass diese eher für Studienzwecke und nicht für den klinischen Alltag als nützlich erscheint [5]. Gleiches gilt für die Einteilung des PCMEs mittels ERG in 3 Subgruppen [96]. In der klinischen Untersuchung können limbale ziliäre Injektionen sowie eine milde Iritis mit Vorderkammerzellen und Tyndallphänomen sowie eine Vitritis mit Glaskörperzellen und -schlieren auffallen [5, 12, 16, 20]. Ist es intraoperativ zu Komplikationen gekommen, so kann sich eine entrundete bzw. verzogene Pupille durch mögliche Glaskörperstränge in der Vorderkammer zeigen. Diese können ebenfalls an anderen Strukturen des vorderen Augenabschnitts (z. B. Iris) oder innerhalb des transkornealen Zugangswegs darstellbar sein. Ist es intraoperativ zu einer Hinterkapselruptur oder Zonulolyse gekommen, so ist zusätzlich eine Dislokation der implantierten Linse möglich [5]. Funduskopisch kann sich im Rahmen eines PCMEs eine gelbliche Farbveränderung der Makula mit fehlendem fovealem Reflex bzw. fehlender fovealer Depression zeigen. Oftmals findet sich ein Makulaödem mit zystischen intraretinalen Veränderungen. Diese können im rotfreien Licht sowie in Retroillumination gut dargestellt werden. Oftmals finden sich zentral größere Zysten, die mit kleineren Zysten etwas peripherer wie in einem Netzwerk zusammenhängen. Auch kleine Streifenblutungen sowie

9 das Vorhandensein von epiretinalen Membranen (epiretinale Gliose) sind in bis zu 10 % beschrieben [41]. Besonders zur Beurteilung des Glaskörperstatus kann die indirekte Funduskopie herangezogen werden. Diese ist in der Beurteilung des Adhäsionsstatus dem OCT deutlich überlegen und dem B-Scan-Ultraschall in Sensitivität und Spezifität als gleichwertig anzusehen [97]. Im Rahmen einer geringfügig ausgeprägten Papillitis können sich eine Papillenschwellung sowie peripapilläre Blutungen zeigen [5, 41]. In 5 10 % der betroffenen Augen finden sich allerdings keine klinischen Auffälligkeiten in der Funduskopie [5]. Goldstandard in der Diagnostik eines PCME ist weiterhin die Fluoreszenzangiografie [5, 41]. Hier zeigen sich kapilläre Dilatationen sowie eine frühe Gefäßleckage besonders der perifovealen Kapillaren [38]. Im weiteren Verlauf kommt es zur Anfärbbarkeit der intraretinalen Zysten. Hieraus resultiert das typische petalloide Aussehen des zystoiden Makulaödems im Rahmen eines PCMEs als Zeichen des Poolings des Farbstoffs in der äußeren plexiformen Schicht. In der Spätphase lässt sich oftmals eine Leckage der den Nervus opticus umgebenden Kapillaren als Zeichen einer Papillitis darstellen [5] ( " Abb. 7). In der optischen Kohärenztomografie (OCT) finden sich zystische Räume in der äußeren Körnerschicht der Makula [37]. Die Ausprägung des bestehenden Makulaödems, gemessen an der zentralen Dicke der Fovea (central foveal thickness), korreliert hierbei mit der Sehschärfe des betroffenen Auges [5]. Oftmals ist im durchgeführten OCT zusätzlich eine ausgeprägte vitreomakuläre Traktion erkennbar ( " Abb. 8). Wird im Rahmen der Diagnostik ein Elektroretinogramm (ERG) durchgeführt, so können sich hier reduzierte Amplituden der A- und B-Welle zeigen [96]. Therapie Bereits zu Beginn der 1990er-Jahre wurde ein Stufenschema zur Behandlung des pseudophakiebedingten Makulaödems publiziert [11, 34]. Auch etwa 30 Jahre später hat sich die Therapie in den Grundzügen nicht wesentlich geändert [98]. Hier kann zwischen einer medikamentösen und chirurgischen Therapie bzw. deren Kombination unterschieden werden [98] ( " Abb. 9). Eine Empfehlung der Fachgesellschaften gibt es allerdings zurzeit noch nicht. Als Grundpfeiler in der Behandlung des zystoiden Makulaödems nach Kataraktoperation wird die topische Anwendung von nicht steroidalen Antiphlogistika gesehen (NSAR). Hier stehen verschiedene Wirkstoffe (Bromfenac, Diclofenac, Indomethacin, Ketorolac, Nepafenac) zur Verfügung. Durch die Hemmung der Zyklooxygenase werden die Umwandlung von Arachidonsäure in die verschiedenen Entzündungsmediatoren (Prostaglandine, Prostazyklin, Thromboxan) sowie die Lipoxygenase blockiert [98 100] ( " Abb. 10). Hierdurch verringern NSARs den Zusammenbruch der Blut-Netzhaut-Schranke und wirken sich positiv auf ein entstandenes zystoides Makulaödem aus [101, 102]. Es konnte gezeigt werden, dass durch den Einsatz von Ketorolac- Augentropfen eine signifikante Leckagereduktion und ein signifikanter Visusanstieg erzielt werden können [99]. Dieser Zusammenhang trifft auch auf spät auftretende ZMÖs nach erfolgter Kataraktoperation (länger als 6 Monate) zu [103]. Die topische Gabe von nicht steroidalen Antiphlogistika ist der systemischen Verabreichung überlegen, da einerseits eine gute okuläre Penetration besteht und somit lokal hohe Wirkstoffkonzentrationen erreicht werden können, und andererseits eine systemische Therapie oftmals Nebenwirkungen zeigt [5, 41]. Allerdings spielt hier auch Abb. 7 Typisches Erscheinungsbild eines pseudophakiebedingten zystoiden Makulaödems in der Fluoreszenzangiografie. Abb. 8 Typisches Erscheinungsbild eines pseudophakiebedingten zystoiden Makulaödems in der optischen Kohärenztomografie. Abb. 9 Therapeutisches Stufenschema eines pseudophakiebedingten zystoiden Makulaödems (adaptiert an [40]). der Ausgangsvisus in Bezug auf die Visusprognose eine entscheidende Rolle. Zeigt sich eine initiale Sehschärfe von mehr als 0,5, so wird die zu erzielende Visusverbesserung deutlich besser aus-

10 Abb. 10 Wirkweise von nicht steroidalen Antiphlogistika (NSAR) und Kortikosteroiden. fallen im Vergleich zu einem Ausgangsvisus von kleiner 0,1. Ein früher Behandlungsstart verkürzt die Gesamtbehandlungsdauer allerdings nicht [5]. Daher empfehlen einige Autoren, zunächst den oftmals guten Spontanverlauf abzuwarten [5]. Auch prophylaktisch eingesetzte NSARs können das Auftreten und die klinische Relevanz eines pseudophakiebedingten Makulaödems beeinflussen. Hierbei scheinen die unterschiedlichen Wirkstoffe aus der Gruppe der NSARs eine vergleichbare Wirksamkeit zu besitzen [35]. Die Studienlage zeigt in der Zusammenschau allerdings keinen klaren Vorteil einer prophylaktischen Behandlung mit NSARs [100, 104]. Diclofenac-Augentropfen können die Gefahr einer ZMÖ-Entwicklung um 50 % reduzieren [5]. Die lokale Anwendung von Flubiprofen, Indomethacin und Ketorolac zeigte einen positiven Kurzzeiteffekt bis zu 60 Tagen nach erfolgter Kataraktoperation; diese war im weiteren Verlauf der Placebogruppe allerdings nicht mehr überlegen [101]. Flubiprofen-Augentropfen können zu einem schnelleren Visusanstieg um bis zu 2 Wochen führen. Hierbei verbessert sich besonders das Kontrastsehen [105]. Ein positiver Effekt der NSARs auf den erzielten Endvisus konnte allerdings nicht nachgewiesen werden [100, 104]. Gering dosiertes und systemisch verabreichtes Indomethacin und Piroxicam hatten auf die Entstehung eines PCMEs keinen Einfluss [106]. Bei höherer Dosierung kann es zu einem verringerten Auftreten eines ZMÖs kommen. Aufgrund der systemischen Nebenwirkungen stellt dieses Verfahren allerdings keine Therapieoption dar [107]. Kortikosteroide werden ebenfalls häufig zur Behandlung eingesetzt. Hierbei können verschiedene Applikationsformen (topisch, subkonjunktival, subtenonal, periokulär, retrobulbär, intravitreal, oral und intravenös) unterschieden werden [108]. Kommt es unter einer topischen Kortikosteroidtherapie zu keiner Symptomverbesserung, kann die subkonjunktivale, subtenonale, periokuläre, retrobulbäre oder intravitreale Applikation eingesetzt werden [41]. Diese scheinen der topischen Applikation in der Wirksamkeit überlegen zu sein [5, 109], besitzen allerdings auch mehr potenzielle Risiken und Komplikationsmöglichkeiten (Bulbusperforation, Fettatrophie, retrobulbäre Blutung, Sekundärglaukom) [109]. Eine subtenonale und retrobulbäre Injektion zeigen vergleichbare Ergebnisse [41], wobei eine subtenonale Applikation deutlich risikoärmer ist. Eine intravitreale Triamcinoloninjektion zeigt gute therapeutische Effekte. Hier besteht allerdings in bis zu 33 % der behandelten Patienten die Gefahr einer sekundären Augeninnendruckerhöhung [41]. Topische Kortikosteroide sollten im Gegensatz zu lokalen NSARs frühzeitig gegeben werden, um den bestmöglichen therapeutischen Effekt zu erzielen [110]. Systemische Steroide führen zu einer deutlichen Verbesserung des Makulaödems, sollten aber aufgrund der potenziellen Nebenwirkungen nicht eingesetzt werden (Diabetes melitus, Hypertonus, Psychose, Osteoporose) [41, 111]. Zum Einsatz kommen besonders Prednisolon, Methylprednisolon, Dexamethason und Triamcinolon, die sich in der Applikationsform, der Wirksamkeit und der Wirkdauer voneinander unterscheiden [108]. Kortikosteroide inhibieren die Phospholipase A und verhindern so die Umwandlung von Phospholipiden in Arachidonsäure, wodurch es zu einer signifikanten Reduktion der bestehenden Schrankenstörung kommt [112, 113] ( " Abb. 10). Hieraus resultieren eine Reduktion des ZMÖs sowie ein konsekutiver Anstieg des Visus [114]. Ein Problem in der Behandlung eines ZMÖs mit Kortikosteroiden besteht im häufigen Auftreten eines ZMÖ-Rezidivs nach dem Absetzen der Therapie bzw. nach Ablauf der Wirkdauer der eingesetzten Präparate [113, 115]. Intravitreal appliziertes Triamcinolon führte zu einer signifikanten Reduktion der Makuladicke und zu einem signifikanten Visusanstieg nach 1 Monat. 3 Monate nach erfolgter Injektion konnte allerdings ein ZMÖ-Rezidiv mit konsekuti-