Epidemiologie der dialysepflichtigen Niereninsuffizienz im Alter

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1 Leitthema Nephrologe : DOI /s Online publiziert: 9. April 2010 Springer-Verlag 2010 Redaktion D. Fliser, Homburg/Saar M.K. Kuhlmann Klinik für Innere Medizin Nephrologie, Vivantes Klinikum im Friedrichshain, Berlin Der ältere multimorbide Patient mit präterminaler Niereninsuffizienz Dialyse oder konservatives Management? Die Zahl dialysepflichtiger Patienten ist in den letzten Jahren kontinuierlich gestiegen, derzeit werden etwa Patienten mit Hämodialyse oder Peritonealdialyse behandelt, jährlich wird bei etwa Patienten eine Dialysebehandlung neu eingeleitet. Die über 65-Jährigen machen heute unter den neu an die Dialyse kommenden Patienten in Deutschland und auch international die am schnellsten wachsende Altersgruppe aus. Dies liegt an der allgemein gestiegenen Lebenserwartung, jedoch auch am verbesserten Management kardiovaskulärer Komplikationen bei Diabetes- und Hypertoniepatienten, die dadurch vermehrt fortgeschrittene Stadien ihrer diabetischen oder vaskulären Nephropathie erleben. Neben einer steigenden Zahl dialysepflichtiger Patienten hat in noch stärkerem Maß die Zahl an Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz in den CKD-Stadien 3 und 4 zugenommen. Mit dem Alter steigt auch die Zahl an Begleiterkrankungen. Angesichts dieser Entwicklungen werden sich Nephrologen in Zukunft vermehrt mit der Frage auseinandersetzen müssen, ob die Einleitung einer Nierenersatztherapie bei älteren multimorbiden Patienten mit präterminaler Niereninsuffizienz eine therapeutische Option darstellt, die dem Patienten empfohlen werden soll. Im Folgenden soll diese Frage anhand verschiedener Aspekte der Dialyse im Alter beleuchtet werden. Epidemiologie der dialysepflichtigen Niereninsuffizienz im Alter Alter Median (Jahre) Inzidenzalter Versterbealter Im Jahre 2006, dem letzten Jahr, für das epidemiologische Daten der QuaSi-Niere (Qualitätssicherung Nierenersatztherapie) vorliegen, wurde in Deutschland bei Patienten eine Dialysetherapie eingeleitet [1]. Im Vergleich zu 1996, als Patienten neu an die Dialyse kamen, bedeutet dies eine deutliche Zunahme der Inzidenz der dialysepflichtigen Niereninsuffizienz in den letzten Jahren. Besonders stark hat sich in diesem Zeitraum das Alterspektrum inzidenter sowie prävalenter Dialysepatienten verändert. Bei prävalenten Dialysepatienten stieg der Altersmedian von 59 im Jahr 1996 auf 66 Jahre in 2006 an, bei inzidenten Patienten sogar von 63 auf 70 Jahre. Im Jahr 2006 waren 55% der prävalenten Dialysepatienten älter als 65; damit ist die Gruppe der über 65-Jährigen die am schnellsten wachsende Altersgruppe. Unter allen inzidenten Patienten des Jahres 2006 waren bereits 69%, über Patienten, älter als 65 Jahre, und die Hälfte dieser Patienten sogar älter als 75 mit steigender Tendenz (. Abb. 1). Ähnliche Daten werden aus den USA be- Prävalenzalter Abb. 1 8 Entwicklung des medianen Alters inzidenter, prävalenter und verstorbener Dialysepatienten in Deutschland zwischen 1997 und (Mod. nach [1]) 202 Der Nephrologe

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3 Leitthema Tab. 1 Entwicklung der mittleren Lebenserwartung älterer Dialysepatienten, bei denen in zwei Zeiträumen zwischen 1990 und 1999 die Dialyseeinleitung erfolgt war. (Mod. nach [3]) Alter bei Dialyseeinleitung (Jahre) Mittlere Lebenserwartung (Jahre) ,68 4, ,09 3, ,73 3, ,14 2,59 Tab. 2 Mortalität älterer Dialysepatienten: unabhängige Prädiktoren Diabetes mellitus Ischämische Herzerkrankung Periphere arterielle Verschlusskrankheit Herzinsuffizienz Anzahl der Komorbiditäten Körperliche Funktionalität Karnofsky-Index Mobilität/Immobilität Ernährungszustand (BMI) Fettfreie Körpermasse Maligne Erkrankung Späte Zuweisung zum Nephrologen Tab. 3 REIN-Score. Abschätzung des 6-Monats-Mortalitätsrisikos von Dialysepatienten, die bei Dialysebeginn älter als 75 Jahre sind. (Mod. nach [8]) Risikofaktor Punkte BMI <18,5 kg/m 2 2 Diabetes mellitus 1 Herzinsuffizienz NYHA III IV 2 pavk Stadium III IV 2 Herzrhythmusstörung 1 Maligne Erkrankung 1 Psychische oder kognitive 2 Störung Immobilität 3 Unvorbereiteter Dialysebeginn 2 Mortalitätsrisiko (%) Summe der Punkte richtet, dort hat sich die Zahl inzidenter Dialysepatienten zwischen 1995 und 2005 von auf erhöht, der Altersmedian ist in diesem Zeitraum von 74,9 auf 77 Jahre gestiegen [2]. Bei den der dialysepflichtigen Niereninsuffizienz zugrundeliegenden Nierenerkrankungen stand 2006 bei den inzidenten Patienten mit 34% die diabetische Nephropathie an erster Stelle, gefolgt von der vaskulären Nephropathie mit 24%. Eine entsprechende Entwicklung wird in ähnlichem Ausmaß auch aus den USA berichtet (40,1 und 36,2%). Gleichzeitig wird auch eine deutliche Zunahme der Komorbidität in Gruppe der über 65-Jährigen beschrieben. Unter den Begleiterkrankungen, die zum Zeitpunkt der Dialyseeinleitung vorliegen, haben kardiovaskuläre Erkrankungen, Herzrhythmusstörungen, Diabetes und obstruktive Lungenerkrankungen (COPD) in den letzten zehn Jahren besonders stark zugenommen, insbesondere auch die Kombination verschiedener dieser Begleiterkrankungen, also die Multimorbidität. Abzusehen ist, dass die Zahl älterer multimorbider Patienten mit präterminaler Niereninsuffizienz im CKD-Stadium 5 in Deutschland weiter stark zunehmen wird. Mortalitätsrisiko älterer Dialysepatienten Dialysepatienten haben allgemein ein stark erhöhtes Mortalitätsrisiko, das immer wieder mit dem von Karzinompatienten auf eine Ebene gestellt wird. Erfreulicherweise konnte das Mortalitätsrisiko für Dialysepatienten in fast allen Industrieländern in den letzten Jahren zum Teil deutlich gesenkt werden, auch das älterer Dialysepatienten. Zwar haben ältere inzidente Dialysepatienten allein schon aufgrund ihres Alters ein erhöhtes Mortalitätsrisiko, dennoch konnte die mittlere Lebenserwartung in den verschiedenen Altersuntergruppen trotz gleichzeitiger Zunahme der Komorbidität zwischen 1990 und 2000 um ein halbes bis ein ganzes Jahr verbessert werden (. Tab. 1; [3]). E Alter und Mortalitätsrisiko sind zwar eindeutig assoziiert, doch anders als Komorbidität ist Alter kein unabhängiger Risikofaktor. Es wurde bislang eine Reihe Risikofaktoren für die Mortalität älterer Dialysepatienten beschrieben (. Tab. 2; [4, 5, 6]), die sich grob in drei Kategorien einteilen lassen: I. kardiovaskuläre Komorbidität, II. körperliche Funktionalität und III. Ernährungszustand. Darüber hinaus spielt wohl auch der Zeitpunkt der Zuweisung zum Nephrologen eine bedeutende Rolle für das Überleben. Patienten, die bereits einige Wochen bis Monate vor der Dialyseeinleitung von einem Nephrologen betreut wurden, zeigen in den meisten Untersuchungen ein längeres Überleben, was dadurch erklärt wird, dass eine notfallmäßige Dialyseeinleitung vermieden werden kann, die in fast allen Untersuchungen mit einem schlechteren Überleben verbunden ist. Qualitätsparameter der Dialysebehandlung, wie Kt/V, Dialysezeit oder Hämoglobinwerte haben nach bisheriger Datenlage keinen prädiktiven Wert für die Mortalität älterer Dialysepatienten [5]. Die in. Tab. 2 aufgeführten Risikofaktoren haben gemeinsam, dass sie meist bereits zum Zeitpunkt der Dialyseeinleitung oder sogar früher vorliegen und sich nur schwer durch Modifikation der Dialysebehandlung beeinflussen lassen. Bei Multimorbidität ist die Lebenserwartung älterer Dialysepatienten besonders deutlich eingeschränkt. In einer englischen Untersuchung aus dem Jahr 2000 lag das Einjahresüberleben von über 70- jährigen Dialysepatienten bei Fehlen einer relevanten Begleiterkrankung immerhin noch bei 85%, während es bei einer Begleiterkrankung bereits auf 65% und bei zwei oder mehr (also Multimorbidität) sogar unter 60% abfiel [4]. Dem Vorliegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit wurde in dieser Studie eine besonders bedeutsame Rolle als Risikofaktor zugewiesen. Auch andere Studien konnten einen klaren Zusammenhang zwischen der Zahl der Begleiterkrankungen und dem Überleben zeigen. In einer Untersuchung von Joly et al. [7] hatten diejenigen Patienten das höchste Mortalitätsrisiko, die dem Nephrologen erst kurz vor der Dialyseeinleitung mit einem schlechten Ernährungszustand, d. h. einem BMI ( body mass index ) um 18 kg/m 2, und einem niedrigen Karnofsky-Index (<40) zugewiesen worden waren. Das beste Überleben hatten hingegen Patienten mit deutlich höherem BMI (um 22 kg/m 2 ) und Karnofsky-In- 204 Der Nephrologe

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5 Leitthema dex (>40) bei frühzeitiger Zuweisung zum Nephrologen. Ein niedriger Karnofsky-Index war auch dann, wenn der BMI >22 kg/m 2 lag oder die Zuweisung zum Nephrologen frühzeitig erfolgte, ein Prädiktor für ein geringeres Überleben. Hohe Komorbidität und schlechter Allgemeinzustand bei Dialyseeinleitung scheinen also gute Indikatoren für ein deutlich erhöhtes Mortalitätsrisiko älterer Dialysepatienten zu sein. REIN-Score Das Mortalitätsrisiko kann bereits vor Dialyseeinleitung anhand eines kürzlich publizierten Scoring-Systems abgeschätzt werden. Neun unterschiedlich gewichtete Parameter gehen in den REIN-Score ein (. Tab. 3), der mit drei Punkten am höchsten gewichtete Parameter ist Immobilität, die definiert ist als komplette Abhängigkeit von Krankentransporten. Parameter von mittlerer Relevanz sind ein schlechter Ernährungszustand (BMI <18,5 kg/m 2 ), psychische oder kognitive Einschränkung, kardiovaskuläre Komorbidität sowie ein unvorbereiteter Dialysebeginn. Das Alter geht in den REIN- Score nicht als eigenständiger Faktor ein. Das höchste Mortalitätsrisiko von >70% innerhalb von 6 Monaten (!) zeigen Patienten mit einem Score 9, dagegen liegt das Mortalitätsrisiko bei einem Score zwischen 0 und 4 Punkten lediglich zwischen 8 und 21% [8]. Es kann also gefolgert werden, dass das Mortalitätsrisiko älterer Dialysepatienten nicht in erster Linie vom Alter, sondern vom Ausmaß der Komorbidität abhängt. > In erster Linie hängt das Mortalitätsrisiko älterer Dialysepatienten vom Ausmaß der Komorbidität ab Doch woran versterben diese Patienten? Im Gegensatz zu anderen europäischen Ländern gibt es zu den Todesursachen älterer Dialysepatienten aus Deutschland leider keine Daten. Anders ist das für Großbritannien und Frankreich, dort wird jeweils der aktive Dialyseabbruch als häufigste Todesursache bei älteren Dialysepatienten angegeben [6, 9]. Dies ist überraschend, geht man doch eigentlich heute davon aus, dass plötzlicher Herztod und kardiovaskuläre Komplikationen die meisten Tode verursachen, zumindest in der Gesamtpopulation aller Dialysepatienten. Aus Deutschland liegen bislang keine Zahlen zur Häufigkeit eines Dialyseabbruchs bei älteren Dialysepatienten vor. Herzinsuffizienz und andere kardiovaskuläre Ursachen stehen in beiden Ländern an zweiter Stelle der Todesursachen, gefolgt von Kachexie und Infektionen. Die hohe Rate an Dialyseabbrüchen sowie die Bedeutung der Kachexie als Todesursache lassen darauf schließen, dass sich der Allgemein- und Ernährungszustand vieler älterer multimorbider Dialysepatienten im Verlaufe der Zeit zunehmend verschlechtert, sodass Ärzten, Patienten und Angehörigen letztendlich ein Therapieabbruch gerechtfertigt erscheint. Dass es bei körperlich bereits stark beeinträchtigten Patienten nach Dialyseeinleitung sogar zu einem rapiden körperlichen Verfall kommen kann, belegt eine kürzlich veröffentlichte Studie aus den USA, in der retrospektiv das Überleben und der Verlauf der körperliche Funktionalität bei allen 3700 Patienten untersucht wurde, die in den Jahren 1998 bis 2000 zum Zeitpunkt der Dialyseeinleitung bereits in einem Pflegeheim untergebracht waren [10]. Bereits in den drei Monaten vor Dialysebeginn war bei diesen Patienten ein deutlicher Abfall der körperlichen Funktionalität zu verzeichnen, in relativ kurzer Zeit nach Dialyseeinleitung sogar noch stark akzeleriert. Die körperliche Funktionalität dieser Patienten verschlechterte sich dramatisch, innerhalb weniger Monate nach Dialysebeginn. Nur bei 13% dieser Patienten blieb die funktionelle Kapazität innerhalb des ersten Jahres stabil, eine Verbesserung der körperlichen Funktionalität ein klassisches Argument zur Begründung der Einleitung einer Dialyse wurde bei keinem einzigen der pflegebedürftigen Patienten beobachtet. Die Mortalitätsrate nach 6-Monaten lag bei 41%, nach einem Jahr sogar bei 58%. Diese Daten werden nun dahingehend diskutiert, ob die Dialyse in der älteren Population generell eher negative denn positive Folgen haben könnte. Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass die untersuchte Population von 3702 Pflegeheimpatienten nur 4,1% aller inzidenten Dialysepatienten in diesem Zeitraum entspricht [11] und dass es sich bei dieser Population um diejenige handelt, die sicherlich die höchste Komorbidität aufweist. Würde man den REIN-Score auf diese Population anwenden, wäre die hohe Mortalitätsrate von 58% im ersten Jahr wahrscheinlich nicht überraschend. Sind diese Daten auf Deutschland übertragbar? Zumindest hinsichtlich der Pflegebedürftigkeit von Dialysepatienten sind sie es: In 2006 waren auch in Deutschland etwa 5% aller prävalenten älteren Dialysepatienten als schwerstpflegebedürftig eingestuft (Pflegestufe 3), 17% der 65- bis 74-jährigen und 26% der über 75-jährigen Dialysepatienten der Pflegestufe 1 und 10 bzw. 17% der Pflegestufe 2 zugeordnet waren [1]. Zu inzidenten Dialysepatienten liegen hierfür keine Daten vor. Pflegebedürftige Patienten, die nach den vorliegenden Daten wohl kaum von einer Dialyseeinleitung profitieren dürften, stellen somit auch in Deutschland eine recht kleine und für die Gruppe der älteren Dialysepatienten sicher nicht repräsentative Minderheit in der Gesamtpopulation dar. > Die Behandlung älterer multimorbider Patienten sollte auf die qualitative Lebensverlängerung fokussieren Eine bedeutende Einbuße der körperlichen Funktionalität und Unabhängigkeit wird auch von über 80-jährigen Patienten berichtet, die zum Zeitpunkt der Dialyseeinleitung noch selbständig oder mit Unterstützung zuhause lebten. Sechs Monate nach Dialysebeginn hatte sich die körperliche Funktionalität dieser 76 Patienten so verschlechtert, dass mehr als 30% entweder häusliche Hilfe benötigten oder in einem Pflegeheim untergebracht worden waren [12]. Diese Daten sollten Anlass dazu geben, bei der Bewertung des tatsächlichen oder möglichen Erfolges einer Nierenersatztherapie neben Mortalität auch Lebensqualität und körperliche Funktionalität zu berücksichtigen. Im Gegensatz zu jüngeren Patienten, bei denen die quantitative Lebensverlängerung an oberster Stelle der Behandlungsziele steht, sollte bei älteren multimorbiden Patienten 206 Der Nephrologe

6 Zusammenfassung Abstract eher die Erhaltung oder die Verbesserung der Lebensqualität, also die qualitative Lebensverlängerung, gegenüber der rein quantitativen im Vordergrund stehen. Konservatives Management Angesichts der hohen Mortalitätsraten und des Verlustes an körperlicher Funktionalität bei multimorbiden älteren Dialysepatienten stellt sich allerdings auch die Frage, ob die Dialyse für diese Patienten überhaupt lebensverlängernd ist. Hierzu gibt es zwar keine prospektiven Studien, doch Erfahrungsberichte aus einzelnen Zentren. In Großbritannien gibt es bereits seit mehreren Jahren spezielle multidisziplinäre Prädialyseprogramme für Patienten mit fortgeschrittener oder präterminaler Niereninsuffizienz. In mehreren Sitzungen mit einem multidisziplinären Team (Ärzte, Pflegepersonal, Sozialarbeiter und Ernährungsberater) werden Patienten und ihre Angehörige hinsichtlich bestehender Therapieoptionen medizinisch, psychologisch und soziologisch evaluiert und beraten. Das multidisziplinäre Team entwickelt zunächst eine Behandlungsempfehlung für den Fall der Dialysepflichtigkeit, die dann mit dem Patienten und seinen Angehörigen besprochen wird. Nach eingehender Aufklärung wird anschließend zusammen mit dem Patienten festgelegt, welche Option Dialyse oder konservative Therapie im Falle einer terminalen Niereninsuffizienz gewünscht wird. Bei der letztendlichen Entscheidung über das Procedere wird immer streng nach dem Willen des Patienten gehandelt. Im Prädialysestadium umfasst die medizinische Behandlung unabhängig von der Entscheidung der Patienten das gesamte Therapiespektrum im CKD-Stadium 5 einschließlich Erythropoetin. Ist für ein konservatives Vorgehen entschieden worden, wird dieses intensive konservative Behandlungskonzept auch dann weitergeführt, wenn eine nominell dialysepflichtige Niereninsuffizienz eingetreten ist. Entscheidet sich der Patient für die Dialyse, wird der Zeitpunkt der Dialyseeinleitung anhand klinischer und laborchemischer Parameter bestimmt. Aus diesem Vorgehen ergeben sich vier miteinander vergleichbare Patientenkollektive, eine erste Gruppe, die der Dialy- Nephrologe : Springer-Verlag 2010 DOI /s M.K. Kuhlmann Der ältere multimorbide Patient mit präterminaler Niereninsuffizienz. Dialyse oder konservatives Management? Zusammenfassung Über 65-jährige Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen stellen die am schnellsten wachsende Altersgruppe in der deutschen Dialysepopulation dar. Im Gegensatz zu 80- und 90-Jährigen mit nur geringer Komorbidität, bei denen durch die Dialyse durchaus eine signifikante Lebensverlängerung erreicht werden kann, profitieren stark multimorbide ältere Patienten mit eingeschränkter körperlicher Funktionalität oft gar nicht oder nur sehr wenig von einer Dialyseeinleitung. Bei dieser Patientengruppe und auch bei Patienten, die sich in einer Patientenverfügung gegen eine Dialyse ausgesprochen haben, stellt ein intensives konservatives Management eine durchaus adäquate Alternative zur Dialyseeinleitung dar. Das Spektrum des konservativen Managements sollte neben der notwendigen medikamentösen Therapie einschließlich Erythropoetin zur Behandlung der renalen Anämie immer auch physiotherapeutische und ernährungsmedizinische Aspekte beinhalten. Schlüsselwörter Niereninsuffizienz Dialyse Alter Komorbidität Mortalität Elderly patients with preterminal chronic kidney disease. Preferred management Abstract Patients aged 65 years and older with multiple comorbidities represent the most rapidly growing group of dialysis patients in Germany. In contrast to octo- and nonagenarians with little comorbidity and whose life expectancy clearly benefits from dialysis treatment, those elderly patients with complex comorbidity and impaired physical function show little or no benefit from dialysis. Such patients and those who refuse dialysis treatment benefit from intensive conservative management as a valid alternative. Besides the specific medications required to manage advanced chronic kidney disease, including erythropoietin, the course of conservative management should always include nutritional and physiotherapeutic aspects. Keywords Chronic kidney disease Dialysis Age Comorbidity Mortality Der Nephrologe

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8 seempfehlung zustimmt, eine zweite, die anstelle der empfohlenen Dialyse ein konservatives Vorgehen präferiert, eine dritte, die der Empfehlung eines konservativen Vorgehens folgt, und eine vierte Gruppe, die anstelle des empfohlenen konservativen Procedere die Dialyse wählt. Das Outcome dieser Patienten wurde von einzelnen Gruppen beschrieben und kann Hinweise darauf geben, ob die Dialyse bei multimorbiden älteren Patienten eine lebensverlängernde Wirkung haben kann. > Eine Lebensverlängerung durch Hämodialyse geht mit einer starken Medikalisierung einher Im Lister Hospital im englischen Stevenage wurden zwischen 1996 und 2000 insgesamt 321 Patienten (Alter 61,5±15 Jahre) in solch einem Prädialyseprogramm betreut. Ein konservatives Vorgehen wurde 63 (19,6%) Patienten empfohlen, diese waren signifikant älter, hatten häufiger Diabetes, eine höhere Komorbidität und einen niedrigeren Karnofsky-Index als die Patienten, denen eine Dialyse empfohlen wurde. Elf der 63 Patienten nahmen die Empfehlung nicht an und entschieden für eine Dialysetherapie, die dann bei 10 Patienten auch eingeleitet wurde. Bei 26 der verbliebenen 52 Patienten, die sich für eine konservative Behandlung ausgesprochen hatten, fiel die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) unter eine definierte Grenze der Dialysepflichtigkeit (GFR <10 ml/ min). Das mediane Überleben der 10 dialysierten Patienten lag bei 8,3 Monaten und war nicht signifikant unterschiedlich zu der mittleren Überlebenszeit von 6,3 Monaten bei den 26 konservativ behandelten Patienten. Die anderen Patienten, bei denen eine Dialysebehandlung empfohlen und eingeleitet worden war, zeigten eine wesentlich geringere Mortalität mit einer Vierjahresüberlebensrate von mehr als 80%. Die Autoren schließen, dass die Einleitung einer Dialyse bei multimorbiden älteren Patienten, bei denen aus medizinischer Sicht eine palliative Therapie präferiert wurde, nicht zu einer Lebensverlängerung führt [13]. Murtagh et al. [14] berichten über 129 Patienten im CKD-Stadium 5 jenseits des 75. Lebensjahres, die in einer Prädialysesprechstunde betreut wurden und von denen sich 77 für den Fall des Eintritts einer terminalen Niereninsuffizienz für ein konservatives Vorgehen und 52 für eine Dialyse entschieden hatten. Um das Überleben dieser beiden Gruppen vergleichen zu können, wurde als Beginn des Follow-up der Zeitpunkt gewählt, an dem die ermittelte glomeruläre Filtrationsrate (egfr) 15 ml/min betrug. Über einen Zeitraum von knapp 5 Jahren war die Mortalität der rein konservativ behandelten Patienten (48%) deutlich höher als die der Dialysekandidaten (23%). Bei genauerer Betrachtung von Patienten mit höherer Komorbidität oder ischämischer Herzerkrankung fand sich allerdings kein signifikanter Überlebensvorteil mehr für die Patienten, die sich für eine Dialyse entschieden hatten. Bemerkenswert ist, dass eine Dialyse tatsächlich nur bei 28 der 52 dialysewilligen Patienten eingeleitet worden war, 8 Patienten starben vor Dialyseeinleitung, die übrigen 16 waren zum Zeitpunkt der Auswertung noch nicht dialysepflichtig und wurden noch konservativ behandelt. Das bedeutet, dass allein die Entscheidung für eine spätere Dialysetherapie mit einem besseren Überleben verbunden war und der Überlebensvorteil der Dialysegruppe zu einem großen Teil auch auf die Fremd- und Eigeneinschätzung des Gesundheitszustandes, die ja für die Zuordnung zu den Gruppen ausschlaggebend war, und nicht auf die Dialyse selber zurückführbar sein könnte. Dies wird auch dadurch deutlich, dass der Anteil der über 85-Jährigen mit 37,7% in der konservativen Gruppe deutlich höher lag als in der Dialysegruppe (9,6%). In einer aktuellen monozentrischen Untersuchung [15] werden erstmals auch Aspekte der Lebensqualität zwischen dialysierten und konservativ behandelten Patienten verglichen. Untersucht wurden 173 Patienten über 70 Jahre, bei denen eine Dialyse eingeleitet, und 29 Patienten, bei denen trotz Unterschreiten einer GFR von 10,8 ml/min eine maximale konservative Therapie (MKT) weitergeführt wurde. Diese beiden Gruppen unterschieden sich statistisch lediglich hinsichtlich des Durchschnittsalters, das in der MKT- Gruppe (81,6 Jahre) etwas höher war als in der Dialysegruppe (76,4 Jahre), nicht jedoch in der Geschlechtsverteilung, der Diabetesprävalenz und dem Ausmaß der Komorbidität. Das Überleben in der MKT-Gruppe war dennoch signifikant kürzer als in der Dialysegruppe. Nach Ausschluss der Frühsterblichkeit der ersten 90 Tagen nach Dialyseeinleitung lag die mediane Überlebenszeit in der MKT- Gruppe bei 14,8, in der Dialysegruppe bei 41,9 Monaten. In zwei vergleichbar multimorbiden Gruppen konnte also die Lebenserwartung durch die Dialyse deutlich verlängert werden. Doch wie steht es mit Aspekten der Lebensqualität? Zunächst war die Hospitalisierungsrate in der Dialysegruppe deutlich höher als in der MKT-Gruppe, des Weiteren verstarben MKT-Patienten auch wesentlich häufiger zu Hause, was manche als good death bezeichnen. Darüber hinaus verbrachten MKT-Patienten pro Jahr durchschnittlich nur 16 Tage im Krankenhaus oder einer Arztpraxis, wohingegen Hämodialysepatienten auf beeindruckende 173 Tage pro Jahr kamen (die Dialysetage sind hierbei berücksichtigt). Der Zugewinn an Lebenszeit in der Hämodialysegruppe ging also nahezu vollständig in Krankenhaustagen auf, während der Zugewinn an ganz zu Hause oder im Kreis der Familie verbrachten Tagen nahezu identisch war zur MKT-Gruppe. Die Verlängerung des Lebens durch die Hämodialyse geht also mit einer starken Medikalisierung der gewonnenen Lebenszeit einher, was als erhebliche Einschränkung der Lebensqualität betrachtet werden kann. Dialyse oder konservatives Management bei multimorbiden älteren Patienten? Was soll man älteren multimorbiden Patienten im CKD-Stadium 5 also empfehlen? Aus den oben angeführten Daten geht hervor, dass Patienten umso weniger von der Dialyse zu profitieren scheinen, je höher deren Komorbidität und je geringer deren körperliche Funktionalität zum Zeitpunkt der Dialyseeinleitung ist. Andererseits kann man die Dialysebehandlung, unabhängig davon, ob Hämodialyse oder Peritonealdialyse, auch bei Älteren, sogar bei über 80- und 90-Jährigen, als lebensverlängernd betrachten [16, 17]. Es scheint jedoch einen Punkt zu geben, an dem die positiven Aspekte der Nierenersatztherapie von den negativen übertroffen wer- Der Nephrologe

9 Leitthema den. Dieser Punkt ist definitiv nicht am Alter des Patienten allein auszumachen, sondern kann nach dem derzeitigen Stand wohl recht gut anhand des REIN- Scores abgeschätzt werden. Multimorbide ältere Patienten mit einem nach REIN- Score deutlich erhöhten Mortalitätsrisiko scheinen nur sehr selten, wenn überhaupt, von einer Dialysebehandlung zu profitieren. In Anbetracht dieser Situation sollten solchen Patienten neben einer Nierenersatztherapie alternativ auch ein intensives konservatives Management ohne Dialyseeinleitung angeboten werden. Patienten und Ärzte müssen verstehen, dass die Alternative zur Ablehnung einer Dialysebehandlung nicht ein therapeutischer Nihilismus ist, sondern ein individuell an die Bedürfnisse jedes einzelnen Patienten angepasstes konservatives Management, das sich zumindest hinsichtlich der qualitativen Lebensverlängerung durchaus mit der Dialyse messen kann. > Älteren multimorbiden Patienten sollte alternativ zur Nierenersatztherapie auch ein intensives konservatives Management angeboten werden Schwierig wird die Frage bei Patienten, die eine mäßig eingeschränkte, körperliche Funktionalität und ein nach dem REIN- Score mittleres Mortalitätsrisiko aufweisen. Auch bei diesen Patienten konnte bislang oft nicht der gewünschte Erfolg einer Dialyseeinleitung nachgewiesen werden, da sich die körperliche Funktionalität eher zu verschlechtern denn zu verbessern scheint. Diese Tatsache ist bei genauer Betrachtung gar nicht überraschend, da eine Dialyse per se keine geeignete Maßnahme zur Steigerung der körperlichen Funktionalität darstellt. Ganz im Gegenteil: Eine regelmäßige Dialysebehandlung, während der die Patienten traditionell immobilisiert sind, trägt sogar eher zu einem Verlust der körperlichen Funktionalität bei. Gerade ältere Patienten vertragen die Dialysebehandlung oft nicht gut und leiden häufiger unter intradialytischer Hypotonie und postdialytischer Abgeschlagenheit, was zu einer verminderten Nahrungszufuhr an Dialysetagen führt mit den Folgen einer Mangelernährung, eines weiteren rapiden Verlustes an Muskelmasse und einer Kachexie. Hieraus resultiert eine weiter zunehmende Immobilität, sodass ältere Patienten auch zuhause oft nur noch im Bett liegen und Haus oder Wohnung nur noch zu den Dialysebehandlungen verlassen, meist per Liegendtransport. Was hier skizziert wird ist ein Circulus vitiosus, den viele Nephrologen in Praxen oder Kliniken nahezu täglich beobachten können. Genau an diesem Punkt sollte die spezifische nephrologische Behandlung älterer multimorbider Patienten zukünftig ansetzen. E Bereits im CKD-Stadium 5, noch vor geplanter Dialyseeinleitung, sollte eine physikalische Rehabilitation aktiv anstrebt werden. Von der klinischen Geriatrie kann die Nephrologie lernen, dass eine deutliche Verbesserung der körperlichen Funktionalität durch intensive interdisziplinäre Bemühungen eines Teams bestehend aus Ärzten, Pflegepersonal, Physiotherapeuten, Ernährungsberatern und Sozialarbeitern durchaus erreicht werden kann. Dass dies auch bei Dialysepatienten möglich ist, zeigen Berichte aus einem krankenhausbasierten geriatrisch/nephrologischen Rehabilitationsprogramm in Toronto, das speziell auf Hämodialysepatienten ausgerichtet ist, bei denen ein akuter Verlust der körperlichen Selbständigkeit aufgetreten ist [18]. Das Rehabilitationsziel, Wiederherstellung der Selbständigkeit, wird in Toronto bei nahezu 70% aller zugewiesenen Patienten erreicht. Ein spezielles interdisziplinäres Rehabilitations- und Ernährungsprogramm in Kombination mit adäquater Dialysebehandlung könnte für multimorbide ältere Patienten, denen noch ein gewisses Rehabilitationspotenzial zugesprochen wird, eine vielversprechende Option darstellen. Für ältere multimorbide Patienten mit starker Einschränkung der körperlichen Funktionalität und geringem Rehabilitationspotenzial oder für Patienten, die im Rahmen einer Patientenverfügung eine Dialyse ablehnen, kann ein maximales konservatives Management eine adäquate Alternative darstellen. So, wie es in England praktiziert wird, sollte dies jedoch nur nach ausführlicher Aufklärung und Einholen der Zustimmung des Patienten und seiner Angehörigen erfolgen. Konservatives Management bedeutet, dass Therapieziele für jeden Patienten individuell festgelegt werden, wobei sich die Ziele deutlich von den Therapiezielen bei jüngeren Patienten unterscheiden können. Fällt die Entscheidung zu einer der beiden Optionen Arzt oder Patient schwer, bietet sich ein mit dem Patienten abgesprochener befristeter Dialyseversuch als Alternative an. Nach einem vorher vereinbarten Zeitraum kann der Erfolg der Dialysebehandlung evaluiert und das weitere Vorgehen festgelegt werden [19]. Allerdings sollten auch in diesen Fällen Ernährungsberater und Physiotherapeuten möglichst unverzüglich in die Behandlung einbezogen werden. Fazit für die Praxis Angesicht einer immer stärker wachsenden Gruppe älterer und sehr alter Patienten im CKD-Stadium 5 oder mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz steht die Nephrologie vor der Herausforderung, ihre Behandlungskonzepte an die Bedürfnisse multimorbider älterer Patienten anzupassen. Eine nach traditionellem Muster durchgeführte reine Dialysebehandlung kann bei diesen Patienten zu einer weiteren Abnahme der körperlichen Funktionalität beitragen, wenn die Behandlung nicht durch intensive physiotherapeutische und ernährungsmedizinische Maßnahmen unterstützt wird. Im Hinblick auf eine unerwünschte Medikalisierung der letzten Lebensphase durch eine regelmäßige Hämodialyse kann die Peritonealdialyse gerade bei älteren multimorbiden Patienten zukünftig an Bedeutung gewinnen. Ein rein konservatives Management kommt vor allem bei physisch stark eingeschränkten Patienten mit hoher Komorbidität oder bei Patienten, die sich im Rahmen einer Patientenverfügung gegen eine Dialysebehandlung ausgesprochen haben, in Betracht. Dabei sollten neben der klassischen, medikamentösen Therapie im CKD-Stadium 5 auch physiotherapeutische und ernährungsmedizinische Aspekte berücksichtigt werden. 210 Der Nephrologe

10 Korrespondenzadresse Prof. Dr. M.K. Kuhlmann Klinik für Innere Medizin Nephrologie, Vivantes Klinikum im Friedrichshain, Berlin Landsberger Allee 49, Berlin Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Frei U, Schober-Halstenberg HJ (2006/2007) Nierenersatztherapie in Deutschland, Bericht Bericht_ pdf 2. Mau LW, Liu J, Qiu Y et al (2010) Trends in patient characteristics and first year medical costs of older incident hemodialysis patients, ; Am J Kidney Dis 3. Jassal SV, Trpeski L, Zhu N et al (2007) Changes in survival among elderly patients initiating dialysis from 1990 to CMAJ 177(9): Lamping DL, Constantinovici N, Roderick P et al (2000) Clinical outcomes, quality of life and cost in the North Thames Dialysis Study of elderly people on dialysis: a prospective cohort study. Lancet 356: Chauveau P, Combe C, Laville M et al (2001) Factors influencing survival in hemodialysis patients aged older than 75 years: a 2.5-year outcome study. Am J Kidney Dis 37(5): Munshi SK, Vijayakumar N, Taub NA et al (2001) Outcome of renal replacement therapy in the very elderly. Nephrol Dial Transplant 16: Joly D, Anglicheau D, Alberti C et al (2003) Octogenarians reaching end-stage renal disease: cohort study of decision-making and clinical outcomes. J Am Soc Nephrol 14: Chouchoud C, Labeeuw M, Moranne O et al (2009) A clinical score to predict 6-month prognosis in elderly patients starting dialysis for end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 24: Birmelé B, Francois M, Pengloan J et al (2004) Death after withdrawal from dialysis: the most common cause of death in a French dialysis population. Nephrol Dial Transplant 19: Kurella MT, Covinsky KE, Chertow GM et al (2009) Functional status od elderly adults before and after initiation of dialysis. N Engl J Med 361(16): Mau L-W, Liu J, Qiu Y et al (2010) Trends in patient characteristics and first year medical costs of older incident hemodialysis patients, Am J Kidney Dis 12. Jassal SV, Chiu EB, Hladunewich M (2009) Loss of independence in patients starting dialysis at 80 years of age or older. N Engl J Med 361(16): Smith C, Da Silva-Gane M, Chandna S et al (2003) Choosing not to dialyse: evaluation of planned non-dialytic management in a cohort of patients with end-stage renal failure. Nephron Clin Pract 95:c40 c Murtagh FEM, Marsh JE, Donohoe P et al (2007) Dialysis or not? A comparative survival study of patients over 75 years with chronic kidney disease stage 5. Nephrol Dial Transplant 22: Carson RC, Juszczak M, Davenport A, Burns A (2009) Is maximum conservative management an equivalent treatment option to dialysis for elderly patients with significant comorbid disease? Clin J Am Soc Nephrol 4: Kurella M, Covinsky KE, Collins AJ, Chertow GM (2007) Octogenarians and nonagenarians starting dialysis in the United States. Ann Intern Med 146: Winkelmayer WC, Glynn RJ, Mittleman MA et al (2002) Comparing mortality of elderly patients on hemodialysis versus peritoneal dialysis: a propensity score approach. J Am Soc Nephrol 13: Li M, Porter E, Lam R, Jassal SV (2007) Quality improvement through the introduction of interdisciplinary geriatric hemodialysis rehabilitation care. Am J Kidney Dis 50(1): Levine DZ (2001) Shared decision-making in dialysis. The new RPA/ASN guideline on appropriate initiation and withdrawal of treatment. Am J Kidney Dis 37(5):