Zur Entbindung bei HELLP-Syndrom

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1 Gynäkologe : 791±796 Springer-Verlag 1999 Zum Thema F. Louwen H. P.G. Schneider Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde, Westfälische Wilhelms-Universität Münster Zur Entbindung bei HELLP-Syndrom Zusammenfassung Die Laborkonstellation einer Hämolyse, erhöhter Leberenzyme und einer Thrombozytopenie tritt in der Schwangerschaft plötzlich auf, klassische klinische Auffälligkeiten sind Oberbauchbeschwerden und intrauterine Wachstumsretardierung. Das HELLP-Syndrom hat eine hohe Koinzidenz mit den Symptomen der Präeklampsie. Die erhöhte Komplikationsrate und die Beobachtung, daû die das HELLP-Syndrom charakterisierenden Laborparameter nach einer Schnittentbindung rasch in den Normalbereich zurückkehren hat über mehr als eine Dekade zu der Forderung geführt, Patientinnen mit HELLP-Syndrom rasch zu entbinden. Die Tatsache, daû aber ein HELLP-Syndrom auch bis zu 1 Woche postpartal noch auftritt und die Ergebnisse der Studien zur Prolongation der Schwangerschaft stellen das frühere Behandlungskonzept der raschen Entbindung in Frage, zumal die Sectio caesarea im akuten HELLP-Schub mit einer deutlichen Erhöhung hämostasiologischer Komplikationen einher geht. Da die Komplikationen des HELLP- Syndroms mit denen einer schweren Präeklampsie korrelieren, sollte die Indikation zur Entbindung abhängen von den Erfahrungen bei schwerer Präeklampsie und den Verlaufsbeobachtungen bei betroffenen Patientinnen. Bisherige Ergebnisse einer Prolongation lassen diese Option zu. Schlüsselwörter HELLP-Syndrom Präeklampsie Schwangerschaftsverlängerung Entbindung Fetale und maternale Morbidität und Mortalität Mit der Einführung des Acronyms HELLP für die Laborkonstellation einer im Rahmen der Schwangerschaft plötzlich auftretenden Hämolyse, Leberenzymwerterhöhung und Thrombozytenverminderung war initial die Forderung verknüpft, die Schwangerschaft aus mütterlicher Indikation zur Vermeidung weiterer Komplikationen zu beenden [35]. Die Laborkonstellation war zu diesem Zeitpunkt bekannt [29], wie auch auf assoziierte Komplikationen sowohl in Fallbeschreibungen als auch in Sammelstatistiken verwiesen worden war. Obgleich die Bezeichnung HELLP nicht mit erhöhten bzw. verminderten Laborgrenzwerten einheitlich definiert wurde, stieg die Zahl der publizierten Arbeiten und diagnostizierten HELLP- Syndrome im Verlauf der folgenden Dekade exponentiell an. Die initiale Annahme, daû das HELLP-Syndrom durch die Schwangerschaftsbeendigung therapierbar sei, wurde nur selten in Frage gestellt, eine resultierende Frühgeburtlichkeit werde in Abwägung maternaler gegenüber neonatalen Risiken ebenso als unabänderlich in Kauf genommen wie auch die maternalen hämostasieologischen Komplikationen bei und nach einer Schnittentbindung. Behandlungsoptionen Wesentlicher Inhalt der publizierten Studien zum HELLP-Syndrom blieb der Vergleich maternaler und perinataler Morbidität und Mortalität bei vorgegebenem Behandlungsschema. Gegenstand der Untersuchungen zur Risikostratifizierung wurde die Abweichung der das HELLP-Syndrom charakterisierenden Laborwerte, ethnische Zugehörigkeit oder gar die Minuten umfassende Zeitspanne von der initialen Labordiagnose bis zur Sectio caesarea. Einige Autoren verwiesen bei geringerer maternaler und perinataler Morbidität und Mortalität auf eigene Zahlen, ohne das mittlere Schwangerschaftsalter bzw. das Ausmaû der Frühgeburtlichkeit oder die Einschluûkriterien differenter Studien zu berücksichtigen. Dabei bleibt bis heute in den meisten Arbeiten die Annahme bestehen, daû das HELLP-Syndrom eine besonders schwere Form der Präeklampsie darstellt, auch wenn bereits früh auf eine zwar hohe Koinzidenz aber auch bis zu 40% solitäre HELLP-Syndrome ohne Hinweis auf schwangerschaftsinduzierte Hypertonie und Proteinurie hingewiesen wurde [13, 26]. Andererseits gelang es in einer Gegenüberstellung von Patientinnen mit und ohne assoziiertem HELLP-Syndrom im Rahmen eines konservativen Behandlungsschemas nicht, signifikante Unterschiede bezüglich maternaler und perinataler Morbidität und Mortalität festzustellen [34]. Da das HELLP-Syndrom zwar im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft auftritt, bis zu 30% der HELLP- Dr. F. Louwen Klinik und Poliklinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde, Westfälische Wilhelms- Universität, Albert Schweitzer-Straûe 33, D Münster Der Gynäkologe

2 Gynäkologe : 791±796 Springer-Verlag 1999 F.Louwen H.P.G. Schneider Delivery and HELLP-Syndrom Summary The laboratory findings of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets are signs of an acute pregnancy complication often associated with abdominal pain and intrauterine growth retardation. A high coincidence with symptoms of preeclampsia is observed. The high rate of complications and the restitution of laboratory findings to normal values following cessation of pregnancy have led to the general recommendation of immediate delivery for about a decade. However, the fact that HELLP syndrome can also occur for up to 1 week post-partum and the results of studies on prolongation of pregnancy call this former concept of management into question, in particular, since there is a high rate of hemostasiological complications after cesarean section in acute HELLP syndrome. Because of the correlation of complications of HELLP syndrome with those of severe preeclampsia, the indication for delivery should be based on the signs of preeclampsia and additional clinical features. The results of studies on prolongation of pregnancies in HELLP syndrome and severe preeclampsia support this concept. Key words HELLP syndrome Preeclampsia Prolongation of pregnancy Delivery Fetal and maternal morbidity and mortality Zum Thema Schübe allerdings auch postpartal wie auch bei intrauterinem Fruchttod beobachtet werden, muûte der Stellenwert der Entbindung für den Verlauf der HELLP-Laborparameter in Frage gestellt werden; gleichzeitig galt es aber, eine Risikogruppenzuordnung vorzunehmen unabhängig von den bislang im Rahmen der sofortigen Schnittentbindung ermittelten Differenzierungen. In einer von 1993±1998 durchgeführten prospektiven Erhebung wurde bei 140 Patientinnen mit HELLP-Syndrom unter strengen Eingangskriterien der Laborverlauf bei Prolongation, bei intrauterinem Fruchttod, bei HELLP-Syndrom unter der Geburt mit und ohne Sectio und postpartum verglichen. Kontinuierlich wurde über den Studienverlauf berichtet [13±17]. Dabei konnte ein Einfluû der RDS-Prophylaxe mit Celestan auf den Laborverlauf nicht nachgewiesen werden. Als unabhängige Risikofaktoren für maternale Komplikationen zeigten sich bereits in den ersten Jahren eine koinzidente Präeklampsie, für neonatale Komplikationen die Frühgeburtlichkeit. Weder die Anzahl der präpartal rezidivierend aufgetretenen HELLP- Schübe, noch das Ausmaû der Laborparameterabweichung zeigt eine Korrelation zur maternalen oder perinatalen Morbidität und Mortalität (Abb. 1, 2). Bezüglich der konservativen Behandlungsoption bei HELLP-Syndrom wird auf den Beitrag von Fischer T.u. Wildt L. in dieser Ausgabe verwiesen. Zur Betrachtung der Behandlungsoptionen und Entbindungsindikationen muû derzeit auf Daten zurückgegriffen werden, die nicht diese Fragestellung untersuchten, sondern im Rahmen von im deutschen Sprachraum sog. ¹aggressivenª und konservativen Behandlungsstrategien des HELLP-Syndroms bzw. der Präeklampsie generiert wurden. Keine Unterschiede lassen sich für die maternale Morbidität und Mortalität in den Vergleichsgruppe Präeklampsie und HELLP-Syndrom vs. Präeklampsie ohne HELLP-Syndrom nachweisen [34]. Die Behandlungsoptionen orientieren sich demnach zunächst an den gröûeren Erfahrungen mit Präeklampsie. Voraussetzung für die Behandlung einer Patientin mit HELLP-Syndrom wie auch mit schwerer Präeklampsie ist ein optimales Monitoring von Mutter und Kind in einer entsprechend ausgerüsteten geburtshilflichen Einrichtung, wie z. B. einem Perinatalzentrum [23]. Da bislang die Ursache des HELLP-Syndroms wie auch der Präeklampsie nicht geklärt ist, erfolgt analog zur Präeklampsie eine symptomorientierte Behandlungsstrategie. Diese schlieût insbesondere die Komplikationen der Präeklampsie wie Lungenödem und Niereninsuffizienz ein. Behandlungskonzepte neurologischer Komplikationen der Präeklampsie schlieûen derzeit eine Magnesiumsulfatprophylaxe ein. Die ¾tiologie neurologischer Symptome bei Präeklampsie ist bislang nicht vollständig geklärt. Mitte der 90 er Jahre wurde die Beobachtung einer gesteigerten zerebralen Fluûgeschwindigkeit bei Präeklampsiepatientinnen, insbesondere aber bei Patientinnen mit Eklampsie mitgeteilt; dies gilt jedoch nicht für Patientinnen mit HELLP-Syndrom ohne Präeklampsiesymptomatik [36, 37]. Weitere Untersuchungen legen die Vermutung nahe, daû sich mit der transkraniellen CW-Dopplersonographie in der maternalen A. cerebri media Risiken für spätere neurologische Komplikationen im Zusammenhang mit der Präeklampsie vorhersagen lassen [6, 20]. Die CW-Dopplersonographie scheint im maternalen zerebralen Gefäûsystem zukünftig sowohl Prädiktor als auch Instrument zur pathophysiologischen Aufklärung neurologischer Komplikationen der Präeklampsie zu sein. Komplikationen Bislang wurden 12 Studien mit 330 Patientinnen zur konservativen Behandlung des HELLP-Syndroms veröffentlicht [1, 5, 7, 10, 11, 18, 19, 28, 30, 32±34], über Ergebnisse unserer prospektiv und von 1993±1998 durchgeführten Münsteraner Studie zur konservativen Behandlung des HELLP-Syndroms wurde wiederholt berichtet [13±17]. Unsere Daten zeigen bei 140 konsekutiv konservativ behandelten Patientinnen keinen Unterschied im Laborverlauf des HELLP-Syndroms in den Gruppen von Patientinnen mit Entbindung, intrauterinem Fruchttod oder persistierender intakter Schwangerschaft. Eine signifikant erhöhte maternale Morbidität findet sich unter Patientinnen mit assoziierter Präeklampsie sowie solchen mit Sectio im akuten HELLP-Schub. Eine maternale Mortalität wurde sowohl in 792 Der Gynäkologe 10 99

3 Abb. 1 ~ Singulärer HELLP-Schub mit Prolongation. 27 jährige GI, stationäre Aufnahme in der 20. SSW mit HELLP-Syndrom. Aufnahmelabor: GOT 1900 U/l, LDH 3850 U/l, Bilirubin gesamt 4,3 mg/dl, Haptoglobin 12 mg/dl, Thrombozyten /mm 3, D-Dimere 8 mikrog/dl, AT III 45 %, Fibrinogen 120 mg/dl; keine Präeklampsie, ZVD und Urindiagnostik o. B. Kiellandforceps wegen Geburtsstillstand in der Austreibungsperiode in der 38. SSW; Kindliche Daten: 2740 g, Aprag 9/10/10; ph 7,36, keine maternale oder perinatale Morbidität/Mortalität den bislang publizierten Arbeiten als auch in unserem Patientinnenkollektiv nicht festgestellt. Die perinatale Mortalität und neonatale Morbidität ist in den Gruppen HELLP und Präeklampsie vs. Präeklampsie ohne HELLP-Syndrom bei konservativem Behandlungsansatz nicht different [34]. Bezüglich der neonatalen Morbidität und Mortalität läût sich in den Gruppen HELLP-Syndrom, partielles HELLP-Syndrom und Präeklampsie ohne HELLP-Syndrom kein signifikanter Unterschied nachweisen. Wie zu erwarten ist bei zunehmender Schwangerschaftsdauer eine signifikante Abnahme der Morbidität und Mortalität nachweisbar [2]. In einer groûen Untersuchungsgruppe von 442 Schwangerschaften wurde eine schwere mütterliche Morbidität bei HELLP-Syndromen mit DIC (21%), Abruptio placentae (16%), akutem Nierenversagen (7,7 %), Lungenödem (6%) und Leberkapselhämatom (0,9 %) sowie Netzhautablösung (0,9 %) beobachtet. Abruptio placentae war streng korreliert mit der Entwicklung von disseminierter intravasaler Gerinnung (p < ), akutem Nierenversagen (p < 0.001) und Lungenödem (p < 0.01). Darüber hinaus bestand eine strenge Korrelation zwischen Lungenödem und Nierenversagen. Es gab keine Differenz der Laborergebnisse bei HELLP-Syndrom prä- oder postpartal; Patientinnen mit postpartaler HELLP-Erkrankung hatten eine signifikant höhere Inzidenz von Lungenödem und Nierenversagen [26]. Eine trotz adäquater Therapie fortbestehende Anurie oder signifikante Zunahme des Kreatinin oder das therapieresistente Lungenödem stellen eine Indikation zur Schwangerschaftsbeendigung dar. Keine verfügbaren Daten stützen die generelle Hypothese, nach der das Vollbild des HELLP-Syndroms mit disseminierter intravasaler Gerinnung zwar nicht das Leitsymptom aber die Konsequenz der verzögerten Diagnose oder Therapie der Primärerkrankung ist [21]. Vielmehr zeigt sich ein Anteil von bis zu 21 % DIC bei HELLP- Syndrom vorwiegend unter Patientinnen mit assoziierten Blutungen [26]. Weder in der Erlangener noch in der Münsteraner Arbeitsgruppe läût sich im Rahmen der Prolongation eine disseminierte intravasale Gerinnung häufiger nachweisen als primär im akuten HELLP-Schub; dabei dienen als Laborindikatoren die D-Dimere, AT III, Fibrinogen, Thrombozyten und die PTT. Auch läût sich über eine Klassifikation des HELLP-Syndroms nach Schweregraden keine Beziehung zwischen einer Abweichung der definierenden Laborparameter und der weiteren Dauer der Schwangerschaft, der Anzahl von rezidivierenden HELLP-Schüben oder gar zur maternalen oder perinatalen Morbidität oder Mortalität herstellen. Vertreter eines aggressiven Managements ohne Erfahrungen mit der Prolongation des HELLP-Syndroms gehen davon aus, daû die Dynamik des Thrombozytenabfalls und der Haptoglobinspiegel eher die Progredienz der Erkrankung widerspiegelt [9]. Sowohl unter Patientinnen mit Präeklampsie als auch mit HELLP-Syndrom läût sich hinsichtlich maternaler Abb. 2 ~ Rezidivierende HELLP-Schübe mit Prolongation. 22 jährige G1 in der SSW, biamniote Bigemini, Präeklampsie, intrauterine Wachstumsretradierung des 2. Geminus (±3 SSW). Spontanpartus am 17. Tag der Prolongation in der 35. SSW. Keine maternale oder perinatale Morbidität/ Mortalität Der Gynäkologe

4 oder neonataler Komplikationen keine Beziehung herstellen zu ausgeprägter, moderater oder keiner Zunahme der Proteinurie während der Schwangerschaft [24]. Bei vorbestehender Niereninsuffizienz ergibt sich auch ohne assoziiertes HELLP-Syndrom eine erhöhte Frühgeburtlichkeitsrate ( < 37. SSW) von 59% und eine ebenso hohe Sectiorate, in die zu 30 % die mütterliche Indikation eingeht. Während aber die Hypertension im 3. Trimenon mit höherer Frühgeburtsrate korreliert war (p < 0,02), lieû sich keine Korrelation bei höhergradiger Proteinurie ermitteln [12]. Die als Komplikation des HELLP- Syndroms gefürchteten Leberrupturen treten auch nach Schnittentbindung ohne hämodynamische oder laborchemische Frühsymptome auf [22]. Unter der Prolongation entwickelte Leberkapselhämatome sind weder unter bislang veröffentlichten noch den eigenen Verläufen zu finden. Vertreter der sofortigen Entbindung formulieren differente Ziele der aggressiven bzw. konservativen Behandlungsschemata: Ziel des aggressiven Vorgehens mit vorzeitiger Beendigung der Schwangerschaft entweder unmittelbar nach Diagnosestellung (HELLP-Syndrom) oder nach Induktion der Lungenreifung mit Kortikosteroiden sei vor allem die Vermeidung schwerer mütterlicher Komplikationen, Ziel der Prolongation der Schwangerschaft die Senkung der neonatalen Frühmorbidität [9]. Diese Vorstellungen lassen sich vor dem Hintergrund einer reduzierten maternalen Morbidität und Mortalität bei konservativer Behandlung des HELLP-Syndroms nicht aufrecht halten. Veröffentlichte Daten zu hämostasiologischen Komplikationen nach Sectio im HELLP-Schub mit Überlegungen zum prinzipiell sekundären Wundverschluû verdeutlichen vielmehr die erhöhte maternale Komplikation [4]. Eine Rate von 9±27 % klinisch bedeutsamer Wundheilungsstörungen wird in Abhängigkeit vom Zugang über die vertikale Incision bzw. den Pfannenstielquerschnitt berichtet [25]. Münsteraner Kriterien Sibai formuliert in einer Übersicht absolute Indikationen zur sofortigen Entbindung: Diese sei indiziert bei Eklampsie, Multiorganversagen, intrauteriner Asphyxie oder wenn sich die schwere Zum Thema Präeklampsie nach der 34. SSW entwickelt [27]. Nicht eingeschlossen sind das HELLP-Syndrom oder die Komplikationen der Präeklampsie, die Niereninsuffizienz und das Lungenödem. Im Münsteraner Studienprotokoll wird unter strikten Eingangskriterien (Tabelle 1) zunächst der maternale und fetale Zustand erfaût. Die initiale maternale Diagnostik umfaût neben der Feststellung von Hämolyse, Transaminasen und Thrombozytopenie eine hämatologische (aus Studiengründen zusätzlich Zellausstrich) und hämostasiologische (inklusive ATIII und D-Dimere) Diagnostik, eine Überprüfung der Leber-, Pankreasund Nierenfunktion sowie eine Elekrolytbestimmung. Eine Präeklampsiediagnostik schlieût die Anlage eines zentralen Venenkatheters ein, bei Lungenödem erfolgt gegebenfalls ein Swan- Ganz-Katheter-vermitteltes hämodynamisches Monitoring (PCWP/SVR) zur Differenzierung und adäquaten diagnoseorientierten Behandlung; bei Niereninsuffizienz werden eine Kreatininclearance sowie eine Polyacrylamid- Gelelektrophorese eingeschlossen. Die neurologische Initialdiagnostik schlieût eine transkranielle CW-Dopplersonographie ein. Zur orientierenden Abdominalsonografie gehört eine Beurteilung der Leber und gegebenfalls das Vorhandensein von Aszites. Die fetale Diagnostik umfaût neben einer Fetometrie eine spezielle sonographische Differentialdiagnostik zum Ausschluû fetaler Fehlbildungen bzw. Auffälligkeiten, gegebenfalls wird bei Prolongation nach HELLP-Schub eine Karyotypisierung zum Ausschluû fetaler Aneuploidien durchgeführt. Die PW-Duplexsonographie wird aus Studiengründen in der A. uterina (beidseits), zur fetalen Zustandsdiagnostik in der A. umbilicalis, der fetalen A. cerebri media und in Ductus venosus und V. cava inferior durchgeführt. In zahlreichen Untersuchungen fand man bei wachstumsretardierten Feten mit pathologischen Dopplerfluûparametern in der A. umbilicalis einen deutlich höheren Anteil von Müttern mit erhöhten Blutdruckwerten. Bereits Mitte der 80 er Jahre zeigte die Gruppe von Trudinger die Korrelation zwischen auffälligem Meûergebnis und erhöhten Widerstand im plazentaren Gefäûbett einerseits, sowie schlechter perinataler Prognose andererseits [8, 31]. In einer Metaanalyse konnte mittlerweile gezeigt werden, daû Patientinnen mit Hochrisikoschwangerschaften hinsichtlich der antenatalen Aufnahme, der Geburtsinduktion, der Sectiorate sowie der perinatalen Mortalität signifikant von einer Diagnostik in der A. umbilicalis profitieren [3]. Eine Kardiotokographie ist für die Eingangsdiagnostik obligat. Nach erfolgter maternaler und perinataler Zustanddiagnostik wird im Falle einer neonatalen Versorgungsmöglichkeit des Feten das weitere Vorgehen im Konsenz mit den Eltern besprochen. In Anlehnung an Sibai [27] definieren wir als absolute Indikationen zur Entbindung (Tabelle 2): Unabhängig vom klinischen Krankheitszustand und vom Ergebnis der laborchemischen, neurologischen oder bildgebenden Diagnostik muû eine Therapie des HELLP-Syndroms in einem entsprechend ausgerüsteten Perinatalzentrum erfolgen. Die schwere Präeklampsie und das HELLP-Syndrom gehören nach übereinstimmender Expertenmeinung in die Betreuung erfahrener Zentren. Die Indikation zur Entbindung orientiert sich u. E. am klinischen Bild. Die Erfahrungen des Schwangerschaftsverlaufs und die Kenntnis der maternalen und perinatalen Morbiditäts- und Mortalitätsrisiken bei Präeklampsie stehen im Vordergrund einer Therapieentscheidung. Der fehlende Nachweis eines positiven Effektes der sofortigen Entbindung bei HELLP-Syndrom auf die das HELLP- Syndrom charakterisierenden Laborparameter erfordert eine kritische Betrachtung der sofortigen operativen Schwangerschaftsbeendigung allein aus Tabelle 1 Einschluûkriterien HELLP-Syndrom im Rahmen der prospektiven Münsteraner Prolongationsstudie w Präeklampsie: SIH > 90 mmhg diastolisch; Proteinurie > 0,3 g/24 h oder > 0,3 mg/dl (Korotkoff 5) w HELLP-Syndrom: Bilirubin ges. > 1,0 mg/dl; LDH > 500 U/I; Haptoglobin < 50 mg/dl; GOT > 70 U/I; Thrombozyten < /mm Der Gynäkologe 10 99

5 Tabelle 2 Indikationen zur Entbindung beim HELLP-Syndrom im Rahmen der prospektiven Münsteraner Prolongationsstudie w Eklampsie, nachfolgend kranielles Computertomogramm zum Ausschluû intrakranieller Blutungen w Abruptio placentae, nachfolgend kontinuierlicher Ausschluû einer disseminierten intravasalen Gerinnung (Cave: Apoplexia uteroplacentaris, Couvelaire-Syndrom) w Multiorganversagen w Verdacht auf akute Schwangerschaftsfettleber w Therapieresistente Niereninsuffizienz w Therapieresistentes Lungenödem w Drohende intrauterine Asphyxie bei lebensfähigem Kind w Allgemeine geburtshilfliche Indikationen w Abortinduktion nach Stabilisierung bei intrauterinem Fruchttod w Geburtsinduktion nach 35. SSW auûerhalb eines HELLP-Schubes w Vaginale Entbindung bei Patientinnen unter der Geburt auch im akuten HELLP-Schub, gegebenenfalls mit Substitution von Thrombozytenkonzentraten und FFP der Diagnose HELLP-Syndrom. Die hämostasiologischen Komplikationen bei Sectio im akuten HELLP-Schub sind in der Literatur vielfach bestätigt. Insbesondere sollten im Vergleich differenter Studien die Daten vor dem Hintergrund differenter Cut-off-Kriterien [34], unterschiedlicher Koinzidenz der Präeklampsie mit ihren assoziierten Komplikationen [13, 14] und bezüglich der perinatalen und neonatalen Morbidität und Mortalität das Schwangerschaftsalter [34] in die Betrachtung einbezogen werden. Literatur 1. Aarnoudse JG, Houthoff HJ, Weits J, Vellenga E, Huesejes HJ (1986) A syndrome of liver damage and intravascular coagulation in the last trimester of normotensive pregnancy: A clinical and histopathological study. Br J Obstet Gynecol 92: 145± Abramovici D, Friedman SA, Mercer BM, Audibert F, Kao L, Sibai BM (1999) Neonatal outcome in severe preeclampsia at 24 to 36 weeks' gestation: does the HELLP syndrome matter? 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